ACTUALIZACIÓN

Trastornos del humor:

trastornos depresivos
X. González Martínez, M. Martín Cabeza, M. Sánchez Pascual e I. Mirapeix Bedia
Departamento de Psiquiatría. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Depresión Las alteraciones en el estado de ánimo forman parte de la experiencia afectiva humana. La tristeza
- Trastornos afectivos puede estar presente en la mayor parte de las enfermedades médicas o determinados momentos
- Diagnóstico vitales, sin que ello constituya un trastorno depresivo. Sin embargo, la depresión clínica es una de
las enfermedades psiquiátricas más prevalentes, sin distinguir entre edad, raza o clase social. La
- Tratamiento
depresión mayor es la undécima causa mundial de discapacidad, sin olvidar la sobrecarga que su-
pone para los cuidadores de las personas afectadas. Entre el 5 y el 10% de la población española
va a sufrir depresión, y un 15% de esos casos acabarán en suicidio. A lo largo de esta actualiza-
ción se revisarán factores etiopatogénicos, manifestaciones clínicas y subtipos, las principales al-
ternativas a descartar en su diagnóstico diferencial, pronóstico, complicaciones y comorbilidad. La
actualización finaliza con una amplia perspectiva de los distintos tratamientos, según el subtipo del
cuadro depresivo y la respuesta al tratamiento inicial.

Keywords: Abstract
- Depression
Mood disorders: depressive disorders
- Affective disorders
Mood disorders are part of the human affective experience. Sadness can be present in most
- Diagnosis
medical illnesses and certain moments in life, without it constituting a depressive disorder.
- Treatment However, clinical depression is one of the most prevalent psychiatric diseases and does not
differentiate by age, race and social class. Major depression is the eleventh leading cause of
disability worldwide and represents a significant burden for the caregivers of those with the
disease. Between 5% and 10% of the Spanish population will experience depression, and 15% of
these cases end in suicide. This update will review the etiopathogenic factors, clinical
manifestations and subtypes, the main alternatives to rule out in its differential diagnosis, the
prognosis, complications and comorbidity. The update will end with an extensive perspective on
the various treatments, according to the subtype of the depression and the response to initial
treatment.

Concepto mento específico no es suficiente para diagnosticar un tras-

Las alteraciones en el estado de ánimo son comunes en los
seres humanos. Es normal sentirse triste, eufórico o irritable
de vez en cuando. A veces, estos sentimientos aparecen como
respuesta a sucesos que ocurren en nuestra vida cotidiana.
Sin embargo, sentirse de una determinada manera en un mo-
torno del humor. ¿Cuál es la diferencia entre los sentimien-
tos “normales” y un trastorno del estado de ánimo? Sólo
cuando estas reacciones tienen una intensidad o duración
excesiva e interfieren en las actividades laborales, escolares,
sociales o domésticas puede considerarse la existencia de un
trastorno del humor.

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El estado de ánimo deprimido, “sentirse triste”, está pre-
sente en la mayor parte de los cuadros psicopatológicos, así
como en otras condiciones médicas o determinados momen-
tos vitales, sin que ello constituya un trastorno depresivo,
sino que se considera una respuesta psicológica normal a
determinados sucesos1. Por este motivo, resulta de gran im-
portancia distinguir la depresión como síntoma de la depre-
sión como síndrome. El síndrome depresivo, además de la
tristeza, implica un conjunto de síntomas relacionados como
insomnio, pérdida de peso, apatía, desesperanza, alteraciones
en ritmos biológicos, etc. que alteran de manera significativa
alguna área de la vida de las personas que lo padecen, provo-
cando cambios tanto en el estado de ánimo como en el pen-
samiento y la conducta.
La depresión es una de las enfermedades psiquiátricas más
prevalentes, considerándose un gran problema de salud públi-
ca asociado con el aumento de la incapacidad funcional y la
mortalidad. Afecta a personas de todas las edades, clases socia-
les, razas y grupos étnicos. Aunque las cifras de prevalencia
varían dependiendo de los estudios, en función del tipo de
trastorno depresivo que consideren, la Organización Mundial
de la Salud (OMS) estima que en el mundo más de 350 millo-
nes de personas padecen depresión. En general, se suelen re-
coger cifras de prevalencia entre un 9 y un 20% de la pobla-
ción mundial2. En España1, la depresión es el trastorno mental
más frecuente, con una prevalencia de entre el 5 y el 10% de
la población, aunque muchos expertos estiman que podría ser
mayor, afirmando que una gran proporción de casos no están
diagnosticados. La mayor parte de los estudios coinciden en
que la prevalencia es casi el doble en la mujer que en el hom-
bre, aunque algunos trabajos cuestionan estas cifras asimétri-
cas afirmando que esta diferencia se debe a que la depresión en
el hombre es mucho menos admitida, y que su presentación
clínica es diferente. Aunque puede ocurrir a cualquier edad, es
más frecuente entre los 25 y 44 años.
Los trastornos depresivos2,3 se asocian a un importante
sufrimiento en la persona que los padece, que puede llevar al
suicidio en el 15% de los casos. De acuerdo con la OMS, la
depresión mayor es la undécima causa mundial de discapaci-
dad, y supone un elevado coste relacionado, por ejemplo, con
pérdidas en la productividad y percepción de pensiones por
discapacidad. Las consecuencias económicas anuales fueron
estimadas en 118 billones de euros en Europa en el año
20044. Asimismo, no hay que olvidar la sobrecarga que supo-
ne para los cuidadores y familiares de las personas afectadas.
Etiopatogenia
En el momento actual, se considera que la etiopatogenia de
los trastornos depresivos es de origen multifactorial. Se trata
de una enfermedad compleja en la que se ven implicados mo-
duladores internos, factores genéticos, factores ambientales y
aspectos psicológicos. El peso y la relevancia de cada uno
difieren probamente según el tipo de depresión5.
Desde el modelo biopsicosocial, se postula que la depre-
sión aparece como una respuesta a una interacción entre
unos sucesos vitales concretos con los recursos personales y
sociales de la persona. Desde este modelo se evalúan los fac-
TRASTORNOS DEL HUMOR: TRASTORNOS DEPRESIVOS
tores implicados en la predisposición (factores emocionales,
genéticos y biológicos), en la precipitación (acontecimientos
estresantes) y el mantenimiento del cuadro depresivo.
Factores biológicos
Los estudios realizados de familiares, gemelos y de adopción,
han demostrado el factor hereditario de todos los trastornos
del humor. Los familiares de primer grado presentan tres
veces más probabilidades de padecer un cuadro depresivo
que la población general6.
En los cuadros depresivos existe una desregulación de
monoaminas5,7 como la serotonina, noradrenalina (NA), ace-
tilcolina y endorfinas. Otros estudios apoyan la idea de que,
además de la desregulación de catecolaminas, existe una hi-
persensibilidad de los receptores postsinápticos ante niveles
bajos de serotonina o noradrenalina. Los neurotransmisores
que más se han relacionado con la depresión son noradrena-
lina y serotonina. Diversos estudios han comprobado que
existe una disminución de niveles del metabolito de la NA,
3 metoxi-4 hidroxifenilglicol, en sangre y orina en pacientes
depresivos, además de una disminución de los puntos de re-
ceptación de la serotonina. Se han observado, además, nive-
les bajos de 5 hidroxindolacético en pacientes con dicha sin-
tomatología. También se ha visto que la depleción de
dopamina aumenta el riesgo de depresión.
En la aparición de la depresión están también implicados
factores endocrinos como la alteración de la hipersecreción
de cortisol, la disminución de la hormona tiroidea nocturna,
alteración de la secreción de la hormona del crecimiento (ha-
llándose disminuida), hiperplasia hipofisaria y suprarrenal,
así como alteraciones en el eje hipotálamo-hipofisario-tiroi-
deo.
Se describen varias causas médicas que condicionarían la
sintomatología depresiva y que se comentarán en el apartado
del diagnóstico diferencial.
Factores psicológicos
Múltiples orientaciones psicológicas han identificado mode-
los y factores que explican la aparición y mantenimiento de
un cuadro depresivo. La consideración del entorno psicoso-
cial y de los eventos que tuvieron lugar durante la infancia
del paciente resultan fundamentales en la evaluación de un
paciente depresivo5. Desde el modelo cognitivo de Beck, la
depresión se caracteriza por un procesamiento negativamen-
te distorsionado de la realidad. En estos pacientes está pre-
sente una visión negativa del yo, del mundo y del futuro,
denominada tríada cognitiva. Todo esto sería responsable del
mantenimiento y la exacerbación de la sintomatología depre-
siva.
Los rasgos neuróticos de la personalidad se asocian con
una mayor incidencia de casos y recaídas de depresión mayor
y, probablemente, aumentan la posibilidad de desarrollar de-
presión ante los acontecimientos adversos de la vida8.
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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II)
Factores ambientales
Los principales factores estresantes y psicosociales que in-
crementan el riesgo y pueden precipitar la depresión son9:
1. Abuso (físico/psíquico/sexual/abandono) en la infan-
cia. En prepúberes el ambiente es más importante que la ge-
nética.
2. Dolor crónico o enfermedad médica.
3. Estresantes psicosociales (viudedad, divorcio, soledad,
duelo, acontecimientos vitales negativos, escasez de recursos
socioeconómicos, situación laboral).
4. Los fármacos o sustancias de abuso también incremen-
tan el riesgo de depresión: reserpina, betabloqueantes, corti-
costeroides, cocaína, anfetaminas, sedantes y alcohol.
Diagnóstico
Las principales clasificaciones actuales de enfermedades psi-
quiátricas (la Clasificación Internacional de Enfermedades
de la Organización Mundial de la Salud [CIE-10] y el Diag-
nostic and Statistical Manual of Mental Disorders de la American
Psychiatric Association [DSM-V]) clasifican los trastornos afec-
tivos según forma (unipolares, bipolares), intensidad y núme-
ro de episodios.
La nueva propuesta del DSM-V divide la anterior clasi-
ficación de trastornos del estado de ánimo en trastornos de-
presivos y trastornos bipolares.
En el DSM-V, los trastornos depresivos se consideran2:
1. Trastornos de desregulación destructiva del estado de
ánimo (diagnóstico entre los 6 y los 18 años).
2. Trastornos de depresión mayor: episodio único, episo-
dio recurrente, trastorno depresivo persistente (distimia),
trastorno disfórico premenstrual, trastorno depresivo induci-
do por sustancias/medicamentos, trastorno depresivo debido
a afección médica, otro trastorno depresivo especificado y
trastorno depresivo no especificado.
Aunque la CIE y el DSM ofrecen un conjunto de crite-
rios y síntomas a evaluar, estos requisitos diagnósticos deben
emplearse para orientar la entrevista y el juicio clínico. La
entrevista clínica es el procedimiento esencial en el diagnós-
tico de la depresión. La evaluación de la depresión debe rea-
lizarse con un enfoque amplio y no debería basarse única-
mente en el recuento de síntomas. En este sentido, se ha
descrito que ceñirse estrictamente a los criterios diagnósticos
puede condicionar un sobrediagnóstico (10-15% de falsos
positivos)10.
Por otro lado, en los trastornos depresivos se utilizan es-
calas y entrevistas con diferente grado de estructuración
como instrumentos de cribado, de medida de la gravedad de
la depresión y de su respuesta al tratamiento. Se recomienda
que los clínicos estén alerta ante la posibilidad de depresión,
especialmente en pacientes con factores de riesgo, y que ade-
más presenten síntomas como insomnio, bajo estado de áni-
mo, anhedonia e ideación suicida.
Los criterios del trastorno afectivo mayor según el
DSM-V2 son los siguientes:
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A. Presencia de al menos 5 de los siguientes síntomas
durante 2 semanas, que representan un cambio respecto a la
actividad previa, siendo al menos uno de los síntomas estado
de ánimo depresivo o pérdida de interés o placer.
1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día.
2. Marcada disminución del interés o placer en casi todas
las actividades.
3. Pérdida o ganancia de peso significativa sin hacer die-
ta, o pérdida o aumento de apetito.
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5. Agitación o enlentecimiento psicomotriz casi cada día.
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa, excesivos o ina-
propiados.
8. Disminución de la capacidad para pensar o concen-
trarse o indecisión, casi a diario.
9. Disminución de la capacidad de pensar o concentrarse.
10. Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suici-
da o tentativa de suicidio.
B. Los síntomas provocan malestar clínicamente signifi-
cativo o deterioro en las áreas sociales, laborales u otras es-
pecíficas del sujeto.
C. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos
de una sustancia o una enfermedad médica.
D. La aparición del episodio depresivo mayor no se ex-
plica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia,
trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante u otro de
espectro esquizofrénico y otros trastornos psicóticos.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.
Especificaciones del episodio depresivo mayor
actual
Según gravedad, presencia de síntomas psicóticos y grado de
remisión:
1. Leve: pocos o ningún síntoma además de los necesa-
rios para hacer el diagnóstico, ligera incapacidad laboral o en
las actividades sociales habituales y en las relaciones inter-
personales.
2. Moderado: síntomas de incapacidad funcional entre
leves y moderados.
3. Grave sin síntomas psicóticos: mayor número de sín-
tomas e importante repercusión en la realización de sus acti-
vidades habituales.
4. Grave con síntomas psicóticos: ideas delirante o aluci-
naciones: a) congruentes con el estado de ánimo: temas de
inutilidad, culpa, enfermedad, nihilismo, etc.; b) incongruen-
tes con el estado de ánimo: su contenido no incluye los temas
depresivos; c) en remisión parcial: hay algunos síntomas de-
presivos pero ya no cumplen los criterios, o hay un periodo
sin síntomas depresivos que es inferior a 2 meses y d) en re-
misión total: más de 2 meses sin síntomas depresivos.
El trastorno depresivo recurrente se da cuando el pa-
ciente tiene dos o más episodios depresivos mayores, sepa-
rados entre ellos por 2 meses en donde el paciente no cum-
ple criterios de depresión mayor. Lo más frecuente es que
la depresión venga acompañada de melancolía, anhedonia

grave, despertar matutino, pérdida de peso y sentimientos
de culpa.
El trastorno depresivo breve recidivante se caracteriza
por múltiples episodios breves (menores de 2 semanas) de
síntomas depresivos.
El trastorno depresivo persistente (distimia) se diagnostica
en pacientes que presentan un ánimo depresivo que dura la
mayor parte del día durante al menos dos años, y que se acom-
paña con al menos dos de los siguientes síntomas: aumento o
descenso del apetito, insomnio o hipersomnia, anergia, baja
autoestima, dificultades de concentración y desesperanza. Los
criterios diagnósticos del DSM-V son muy similares a los de
su predecesor, el DSM-IVTR, pero con la gran diferencia de
que se aglutinan en él tanto la depresión unipolar crónica (des-
crita en el DSM-IV-TR como un tipo de depresión mayor
unipolar) como el trastorno distímico. Se considera que ambos
cuadros tienen escasas diferencias epidemiológicas, clínicas, de
respuesta al tratamiento y de historia familiar. La mayoría de
los estudios hasta la actualidad se han realizado con los crite-
rios diagnósticos del DSM-IV-TR.
El trastorno disfórico premenstrual es la exacerbación
patológica de los cambios somáticos, emocionales y compor-
tamentales que ocurren durante la fase luteínica del ciclo
femenino normal. Estas alteraciones producen incapacidad
física y psíquica y problemas de relación familiar, laboral y
social. Esta última condición es imprescindible para conside-
rarla una enfermedad. Aparecería aproximadamente una se-
mana antes de la menstruación y desaparecería al finalizar la
misma o bien unos días después.
Manifestaciones clínicas
La depresión se manifiesta en un espectro de síntomas y de
severidad y sus manifestaciones clínicas son heterogéneas. Al
igual que ocurre con otros síndromes médicos, como el sín-
drome febril o la insuficiencia respiratoria, puede englobar
diferentes formas clínicas o subtipos depresivos concretos.
Esta heterogeneidad clínica y también etiopatogénica supo-
ne un cuestionamiento al propio diagnóstico, dado que mu-
chos autores plantean la existencia de diferentes enfermeda-
des englobadas bajo el mismo diagnóstico11.
La detección de los signos y síntomas de la depresión ha
de realizarse en el marco de una exploración general del es-
tado mental del paciente. Habrá que centrar la exploración
en las funciones cognoscitivas, el humor, la afectividad y los
sentimientos, el pensamiento, la sensoropercepción, la con-
ducta y los síntomas somáticos.
Aunque la tristeza patológica supone el síntoma nuclear
del trastorno depresivo mayor y del trastorno depresivo per-
sistente, existen otros síntomas significativos a tener en
cuenta que quedan registrados en la tabla 112,13.
Subtipos clínicos
Depresión ansiosa
Se llama así a la depresión mayor unipolar con gran compo-
nente ansioso. Alrededor del 60% de los pacientes deprimi-
TRASTORNOS DEL HUMOR: TRASTORNOS DEPRESIVOS
dos presentan síntomas ansiosos graves, y el 20-30% de las
depresiones cumplirían criterios de trastorno de angustia14.
Los síntomas5,14 suelen ser rumiaciones, preocupaciones ex-
cesivas, ansiedad generalizada y ataques de pánico. Además,
la agitación psicomotriz se puede considerar un equivalente
ansioso. Suelen ser cuadros que responden peor al trata-
miento agudo con antidepresivos y que requieren la asocia-
ción de benzodiacepinas durante más tiempo.
Depresión atípica
De acuerdo con el DSM-V, el síntoma nuclear es el humor
depresivo con reactividad emocional (a estímulos positivos)
conservada2,5. Los síntomas característicos son la letargia, la
hipersomnia y la hiperfagia. También se describen el insom-
nio de conciliación y el empeoramiento vespertino. Se asocia
a un patrón interpersonal de vulnerabilidad al rechazo y a
historia de trauma. Son más frecuentes en mujeres, en la apa-
rición precoz y en pacientes con historia familiar de depre-
sión. También son más frecuentes la comorbilidad (obesidad,
trastornos de ansiedad, abuso de sustancias, trastornos de
personalidad), las tentativas suicidas, la mayor repercusión
funcional y mayores síntomas depresivos asociados15.
Depresión melancólica
Hasta hace tres décadas, la melancolía era conocida en Euro-
pa con el término de depresión endógena, que indicaba su
origen en causas internas y genéticas. Aparece hasta en un
25-30% de los pacientes deprimidos y es más frecuente en
los cuadros graves e incluso psicóticos. De las revisiones de
Parker y sus colaboradores y de Rush y Weissanberger es
posible concluir que los aspectos definitorios de la melanco-
lía son: inhibición motora y agitación, insomnio tardío (des-
pertar precoz), pérdida de apetito y peso, cualidad distinta
del humor (con una tristeza vital para la que no existen mo-
tivos, la experiencia subjetiva es de vacío, imposibilidad de
tomar parte activa en el mundo de las emociones), variación
de la sintomatología diurna (empeoramiento matutino), cul-
pa y delirios. Además, se caracterizaría por su naturaleza
constitucional-hereditaria, la historia familiar de trastorno
afectivo, una personalidad premórbida adaptada, la existencia
de una ruptura biográfica, la tendencia a las recurrencias, la
presencia de anomalías biológicas y la respuesta a antidepre-
sivos (tricíclicos más que inhibidores selectivos de recapta-
ción de serotonina –ISRS–) y terapia electroconvuslsiva
(TEC) y virtualmente nula respuesta a placebo.
Depresión psicótica
La alteración del contenido del pensamiento, acompañada o
no de alteraciones de la sensopercepción, es la que delimita
con mayor frecuencia la depresión psicótica. Los síntomas
habitualmente son congruentes con el estado de ánimo y gi-
ran en torno a la culpa, la ruina y la desesperanza. Puede
aparecer tanto en la depresión mayor unipolar como en el
trastorno depresivo persistente.
Depresión estacional
Descrito como un trastorno afectivo estacional2 en el DSM-V.
Se trata de episodios depresivos recurrentes que se inician en
una estación particular (otoño-invierno) y remiten durante
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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II)

TABLA 1
Manifestaciones clínicas

Dimensiones del estado de ánimo depresivo Nivel bajo-moderado
Estado de ánimo general Triste, melancólico
Pérdida de interés Rechaza intereses habituales
Rechazo social Descuida quedar con amigos y
actividades sociales
Desesperanza Se pregunta si es posible una mejora
Problemas de sueño Dificultades para conciliar el sueño,
para descansar. Se levanta por las
noches
Lentitud Pensamiento, discurso y actividad
lentificados
Falta de energía
Cambios en el apetito Poco o excesivo apetito
Síntomas físicos Indigestión, gases, pesadez...
Fatigabilidad
Plano sexual Pérdida de interés por el sexo
Cambios en el estado de ánimo Mismo estado de ánimo durante el día
pero cambiante entre días
Nivel severo
Llanto frecuente
Anhedonia
Realiza pocas actividades Productividad
reducida
Evita activamente contacto social
Se muestra bastante pesimista sobre el
futuro
Insomnio por despertar precoz o
hipersomnia (atipicidad)
Apatía
Pérdida de peso
Palpitaciones, cefaleas, dificultad
respiratoria, algias inespecíficas
Problemas menstruales
Disfunciones sexuales
Cambios en el estado de ánimo en el mismo
día, mismo patrón todos los días
(empeoramiento matutino-mejoría
vespertina) y pobre concentración
Nivel grave
Profunda desesperación
Marcada anhedonia
Rechaza cualquier actividad de divertimento
Realiza muy pocas actividades obligatorias
No responde al entorno social
No ve futuro para sí mismo, con los otros, en el
mundo…
Apenas duerme
Completo estupor
Deja de comer o incrementa notablemente su
peso
Síntomas físicos muy intensos y que interfieren
con su vida
Problemas menstruales y sexuales muy intensos
y que interfieren con su vida
Cambios en el estado de ánimo en el mismo día,
mismo patrón todos los días (empeoramiento
matutino-mejoría vespertina) y nula
concentración

Concentración/plano cognitivo
Preocupación por la salud
Culpa
Ansiedad
Sentimientos de suicidio
Modificado de Pamer S13.
Dificultades para leer, seguir
coversaciones o programas de TV…
Preocupaciones leves y espontáneas
por la salud
Autorreproches
Inquieto, tenso, irritable
Siente que la vida no vale la pena
Dificultades para leer, seguir programas de Pensamiento desordenado
TV Deja de hacerlo
Despersonalización
Retraso psicomotor
Desrealización
Alteraciones sensoperceptivas
Pseudodemencia
Inhibición psicomotriz
Frecuente preocupación por la salud Conductas hipocondriacas. Ideación delirante
Percibe la depresión como castigo Ideación delirante de culpa
Miedoso, preocupado, preocupaciones Muy agitado
sobre aspectos triviales
Considera el suicidio Planea o intenta el suicidio

otra (primavera-verano). Es más frecuente en mujeres (4:1),
frecuentemente durante los periodos de maternidad. Al mar-
gen de los síntomas depresivos habituales, se describen como
frecuentes la hiperfagia, el aumento de peso y el consumo ele-
vado de carbohidratos. La mayoría de las hipótesis etiopatogé-
nicas se centran en factores circadianos (hipótesis de cambio
de fase), aunque se considera que es un trastorno complejo
debido a una combinación de múltiples factores (vulnerabili-
dad al estrés, antecedentes familiares de primer grado, latitu-
des norte). El tratamiento habitual es la luminoterapia, aunque
también son efectivos los ISRS.
Depresión con síntomas mixtos
El DSM-V recoge la posibilidad de que un episodio depresi-
vo mayor o un trastorno depresivo persistente puedan pre-
sentar síntomas de la polaridad opuesta. En este sentido,
debería presentar tanto los criterios para un episodio depre-
sivo mayor como al menos tres síntomas maniacos o hipoma-
niacos (ánimo expansivo, grandiosidad, aumento de activi-
dad, disminución de la necesidad de descanso, aumento
excesivo de las actividades placenteras de riesgo, locuacidad).
Este cuadro supone una gran diferencia con el DSM-IV-TR,
en el que los episodios mixtos se englobaban dentro del tras-
torno bipolar tipo I. En estudios prospectivos se describen
síntomas hipomaniacos subsindrómicos hasta en un 41% de
los pacientes deprimidos16.
Diagnóstico diferencial
Fármacos
Los que más frecuentemente pueden provocar o desencadenar
síntomas depresivos: amantadina, antihipertensivos, antipsicó-
ticos, antirretrovirales, citostáticos, corticoides, estrógenos,
interferón, opiáceos, propanolol, reserpina. Intoxicaciones por
plomo, quinina, mercurio, monóxido de carbono, bismuto.
Enfermedades y situaciones médicas
Pueden presentar síntomas depresivos5 que se muestran en la
tabla 2.

5068 Medicine. 2015;11(85):5064-74

 TRASTORNOS DEL HUMOR: TRASTORNOS DEPRESIVOS

Los cuadros depresivos debidos a causa médica o induci-
dos por sustancias no incluyen aquellos episodios que tuvie-
sen síntomas previos, en los que el cuadro se prolongue más
de un mes después de ceder la exposición al tóxico, aquellos
en que existen cuadros depresivos recurrentes previos o en
los que el cuadro aparece únicamente asociado a un delirium.
Los cuadros depresivos asociados a enfermedad médica ha-
bitualmente aparecen durante el primer mes desde la apari-
ción de la enfermedad.
Problemas psíquicos
Trastornos del estado de ánimo
Distinguimos:
1. Trastorno bipolar. Es importante explorar por cuadros
maniacos o hipomaniacos entre episodios depresivos.
2. Distimia. Intensidad menor y duración de más de dos
años.
Otros trastornos mentales
Son:
1. Demencia en personas mayores: implica un trastorno
cognitivo progresivo.
2. Trastorno adaptativo: la clínica depresiva es de inten-
sidad menor, no tiene entidad de trastorno depresivo mayor
y está asociada a la existencia de factor/es estresantes.
3. Trastornos de personalidad: presencia de rasgos de ca-
rácter.
4. Trastorno esquizoafectivo y esquizofrenia: la ideación
delirante y las alucinaciones pueden
aparecer y, de hecho, aparecen en au- TABLA 2
sencia de un cuadro afectivo. Enfermedades médicas en el diagnóstico diferencial del síndrome depresivo
Trastorno depresivo mayor
El trastorno depresivo mayor se diagnostica en aquellos pa-
cientes que hayan presentado al menos un episodio depresi-
vo mayor.
Cabe destacar que aquellos pacientes correctamente
diagnosticados de trastorno depresivo mayor, pueden pre-
sentar un cambio en su diagnóstico generalmente tanto a
trastorno afectivo bipolar como a trastornos del espectro
esquizofrénico. En el caso de la evolución a trastorno afec-
tivo bipolar17, es frecuente que los pacientes presenten va-
rios episodios depresivos antes de su primer cuadro mani-
forme, y se da con más frecuencia en pacientes que tengan
antecedentes familiares de trastorno bipolar, que hayan te-
nido el primer episodio depresivo en su juventud y que ha-
yan presentado síntomas psicóticos o mixtos durante los
episodios depresivos mayores. En el caso de la evolución a
esquizofrenia18, que puede ocurrir entre el 5 y el 15 % de
los casos, son factores predictivos la existencia de síntomas
depresivos similares a los síntomas negativos de la esquizo-
frenia (afecto inhibido, apatía, discurso pobre y abulia), así
como en aquellos casos en los que exista un peor funciona-
miento social.
El curso de la depresión mayor unipolar es generalmente
heterogéneo, lo que puede ser el reflejo de la existencia de
diferentes enfermedades que difieren en su patogénesis, ma-
nifestación clínica y respuesta al tratamiento.
Es frecuente que el inicio5,19 sea entre los 30-40 años, y
que alcance su pico máximo de incidencia entre los 40 y los

Tipo de patología Enfermedad no psiquiátrica Diagnóstico diferencial

Reacciones vivenciales normales
En ellas (por ejemplo, el duelo) la afec- Alteración del SNC Enfermedad de Parkinson Exploración neurológica

tación afectiva es congruente con la Esclerosis múltiple Anamnesis, RMN

Enfermedad de Wilson
circunstancia que la causa.
Enfermedad de Alzheimer estadio
precoz
Accidente vascular cerebral
Curso de la enfermedad Tumores
y pronóstico Síndrome post-contusión y
hematoma subdural
Pruebas hepáticas, Cu y ceruloplasmina en plasma y en
orina
Exploración psicopatológica y neuropsicológica. SPECT
Exploración neurológica. TC cerebral
Exploración neurológica. TC cerebral
Exploración neurológica. TC cerebral

Hidrocefalia normotensiva
El trastorno depresivo mayor y el tras- Enfermedad de Huntington
torno depresivo persistente (distimia) Demencia relacionada con sida
representan los síndromes depresivos Neurosífilis
que se distinguen por el tipo y número Disfunción endocrina Hipotiroidismo TSH basal
de síntomas que aparecen, así como Enfermedad de Cushing Cortical basal
por la duración de los mismos. Enfermedad de Addison Cortical basal
El curso de las depresiones puede Diabetes Curva de glucemia
definirse como los signos y síntomas Enfermedades del LES Pruebas reumatológicas
colágeno
que, durante toda la vida, siguen a la Otras Pruebas reumatológicas

primera manifestación del trastorno. Cardiovasculares Miocardiopatías Anamnesis. ECG. Rx de tórax

Otras Anemias de distinta etiología Hemograma, estudio de anemias
En este sentido, el estudio del curso
Síndrome carcinoide Anamnesis, exploración física, marcadores tumorales
incluye múltiples aspectos que abarcan
Fibromialgia Anamnesis, exploración física, hemograma
desde la edad de inicio, la evolución del
Carcinoma cabeza de páncreas
cuadro y la posibilidad de suicidio has-
Mononucleosis infecciosa
ta el desarrollo de alteraciones perma-
LES: lupus eritematoso sistémico; ECG: electrocardiograma; RMN: resonancia magnética nuclear; Rx: radiografía; SPECT:
nentes. tomografía computadorizada por emisión de fotón simple; TC: tomografía computadorizada.

Medicine. 2015;11(85):5064-74 5069

ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II)
60 años. Angst20 describe una mediana de edad de inicio en
los 45 años para los episodios depresivos mayores unipolares
y de 29 años para los bipolares. El inicio del primer episodio
depresivo puede realizarse de forma brusca (incluso en me-
nos de un mes), gradual (generalmente asociado a aconteci-
mientos vitales) o fluctuante y, en escasas ocasiones, precedi-
da de un trastorno de ansiedad.
La mayoría de los episodios depresivos mayores tien-
den a la remisión completa. Keller y Shapiro describen una
tasa de recuperación del 20% cada mes durante los 4 pri-
meros meses, en la que el 63% de los pacientes se habían
recuperado a los 4 meses. En la mayor parte de los episo-
dios depresivos mayores, la recuperación es rápida y gene-
ralmente inferior a las 8 semanas19. Los episodios depresi-
vos mayores con síntomas de leves a moderados suelen
mejorar en torno a las dos semanas del inicio del trata-
miento antidepresivo. La media de tiempo para la recupe-
ración, en la mayoría de los estudios, es de unas 20 sema-
nas, y la posibilidad de recuperación disminuye a medida
que el cuadro se prolonga en el tiempo, siendo más lenta
pasado el año de duración.
Existen casos en los que la respuesta a los tratamientos
habituales es baja, en depresiones resistentes, pero son un por-
centaje pequeño. Los pacientes con depresión crónica o re-
sistente en su mayoría acaban recuperándose, aunque esta
recuperación tenga lugar mucho más tarde.
Muchos autores encuentran que el 20% de los depresivos
unipolares presentan una remisión incompleta o parcial al
cabo de un año, y que se puede alcanzar el 30-40% si se in-
cluyen aquellos pacientes que no han alcanzado en nivel pre-
mórbido21. En la literatura científica, se describen varios fac-
tores de riesgo que condicionan una mejoría más lenta, como
el inicio del tratamiento tras un tiempo de evolución del
cuadro, mayor severidad de los síntomas, clínica psicótica,
mayores niveles de ansiedad, trastornos comórbidos inclu-
yendo los trastornos de personalidad, enfermedad crónica,
mayores niveles de neuroticismo, historia de maltrato en la
infancia y bajo funcionamiento psicosocial22.
El trastorno depresivo mayor tiene altas tasas de recu-
rrencia y se incrementa con cada episodio sucesivo23. El Na-
tional Institute of Mental Health (NIMH) destaca que dado
que se trata de una enfermedad crónica y recurrente, es ne-
cesario planificar un tratamiento de mantenimiento a largo
plazo en la mayoría de los casos. Autores como Angst señalan
que un 70% de los sujetos recuperados de un primer episo-
dio depresivo sufrirán dos o más episodios posteriores, aun-
que el segundo pueda suceder varios años después24,25. La
recurrencia es más frecuente en las mujeres, menores de 40
años, cuadros unipolares frente a bipolares, en aquellos cua-
dros de mayor gravedad (depresiones psicóticas, atípicas, me-
lancólicas, respuesta parcial), cuadros con historia de episo-
dios previos, comorbilidad con trastorno de personalidad,
casos con estrés psicosocial mantenido o con historia de mal-
trato en la infancia y en aquellos en los que se describan
síntomas depresivos residuales tras un primer episodio.
Sin embargo, la evolución a largo plazo del trastorno de-
presivo mayor no implica que los cuadros tiendan a ser pro-
gresivamente cada vez más frecuentes ni de mayor severidad,
ya que aquellos pacientes con clínica más grave, suelen man-
5070 Medicine. 2015;11(85):5064-74
tener el tratamiento durante más tiempo que aquellos que se
mantienen eutímicos por más tiempo26.
Trastorno depresivo persistente
En el caso del trastorno depresivo mayor persistente con
episodio depresivo mayor persistente2 (depresión mayor
crónica en el DSM-IV-TR) los pacientes cumplen todos los
criterios diagnósticos para episodio depresivo mayor y estos
persisten durante más de dos años. La mayoría de los estu-
dios con muestras representativas encuentran una tasa de
cronicidad entre el 15 y el 25% en unipolares y bipolares.
Se ha descrito que la evolución de curso crónico es más
frecuente en aquellos pacientes con presencia de neuroti-
cismo, rasgos histéricos, ansiedad y presencia de enferme-
dades médicas concomitantes. Aunque la tasa de recupera-
ción es menor que en los episodios breves, esta es posible,
y principalmente se da en aquellos cuadros con mejor nivel
funcional, ausencia de comorbilidad psiquiátrica y falta de
síntomas psicóticos. Es esencial para la evolución del cua-
dro y el manejo sintomatológico que se logre una buena
adherencia al tratamiento.
En el trastorno distímico (DSM-IV-TR), la recurrencia
es frecuente, aunque la mayoría de los episodios se resuelven.
Sin embargo, la recuperación es más lenta que en los episo-
dios agudos y la remisión es casi un tercio menos frecuente
que en los mismos. Además, es frecuente que los trastornos
distímicos presenten exacerbaciones que cumplen criterios
de episodio depresivo mayor conocidas como “doble depre-
sión” o bien trastorno depresivo persistente con episodios
depresivos mayores intermitentes (DSM-V). En estos casos,
los estudios plantean una peor evolución, con mayor tiempo
para la remisión, mayores y más rápidas recurrencias, mayor
tendencia a la cronicidad y una afectación negativa en la vida
de la persona27,28.
Complicaciones
El deterioro del funcionamiento psicosocial tiene una rela-
ción directa con la gravedad de los síntomas. La mayoría de
los episodios se asocian a una disminución del rendimiento
físico, sociolaboral y familiar y a una baja calidad de vida, real
y percibida. Los cuadros graves pueden resultar altamente
incapacitantes, e incluso comprometer severamente el auto-
cuidado. Una vez empezada la enfermedad depresiva, el 20%
del tiempo de la vida del paciente está ocupado por los epi-
sodios.
Se ha descrito con frecuencia que la depresión puede em-
peorar la salud general de los afectados. Se asocia a diabetes
mellitus, procesos atópicos y respiratorios, úlcera péptica,
enfermedad coronaria, enfermedad de Parkinson, infarto y
peor evolución de enfermedades médicas comórbidas, inclu-
yendo un mayor deterioro cognitivo en la población geriátri-
ca. La depresión se asocia con mayor mortalidad global, sin
poderse explicar completamente por la coexistencia de en-
fermedades médicas. Esta mortalidad es mayor en hombres
que en mujeres y más frecuente en la vejez29,30.

Los trastornos del estado de ánimo pueden suponer un
factor de riesgo o causal de un trastorno por abuso de sustan-
cias5. Aunque se han planteado diversas hipótesis respecto a
esta patología dual, no existen aún datos concluyentes. En
particular, se ha descrito un incremento del abuso de alcohol
asociado a la aparición de un episodio depresivo. Por otro
lado, la depresión mayor predice un pronóstico y un resulta-
do del tratamiento pobres entre los pacientes dependientes a
sustancias.
La principal complicación, por su gravedad, sería el suici-
dio12,31. La conducta suicida abarca un espectro de conductas
que va desde el suicidio consumado a los pensamientos suici-
das y las tentativas suicidas de varios grados de letalidad. Des-
de el punto de vista estadístico, puede decirse que la tasa de
intento de suicidio aumenta exponencialmente a partir de los
65 años, y que es de dos a tres veces más frecuente en varones.
Las tentativas suicidas son más frecuentes en la población jo-
ven y en mujeres (3:1). Con casi un millón de víctimas al año
más los intentos fallidos (entre 10 y 20 por cada muerte), el
suicidio se ha convertido en un importante problema de salud
pública, en gran medida prevenible. Se ha descrito, a través de
autopsias psicológicas, que hasta el 90% de las víctimas de sui-
cidio tenían un trastorno psiquiátrico y que, en un 60% de los
suicidios consumados, existía un trastorno del humor. Aunque
los pacientes con trastornos del estado de ánimo presentan
mayor riesgo suicida, la mayoría nunca comete suicidio. En
este sentido, el trastorno psiquiátrico aislado no es una expli-
cación suficiente para la conducta suicida.
Se recomienda evaluar el riesgo de suicidio en los pacien-
tes con depresión mediante la valoración de los siguientes
factores12:
1. Presencia de intentos de suicidio previos, otros trastor-
nos mentales comórbidos y abuso de sustancias.
2. Síntomas específicos como desesperanza, ansiedad,
agitación e ideación suicida.
3. Otros factores de riesgo como enfermedad física, cro-
nicidad, dolor o discapacidad, historia familiar de suicidio,
factores sociales y antecedentes de suicidio en el entorno.
Finalmente, se han descrito casos de conductas homici-
das en pacientes depresivos. Sin embargo, estas conductas
son altamente infrecuentes, y suelen verse asociadas a cua-
dros depresivos graves.
Resulta imprescindible para el clínico tanto explorar la
ideación suicida, de muerte y heterolesiva como evaluar el
riesgo individual en el paciente deprimido. El objetivo será
decidir las intervenciones clínicas y psicosociales oportunas
para prevenirlo.
Comorbilidad
Los sujetos con trastornos del ánimo tienen un mayor riesgo
de presentar trastornos asociados al eje I, siendo los más fre-
cuentes el abuso de sustancias, el trastorno de angustia, el
trastorno obsesivo compulsivo y la ansiedad social. El prime-
ro de ellos es más frecuente en hombres, mientras que la
ansiedad es más frecuente en mujeres. Los trastornos asocia-
dos al abuso de sustancias y a la ansiedad empeoran el pro-
nóstico y aumentan el riesgo de suicidio5,7,32.
TRASTORNOS DEL HUMOR: TRASTORNOS DEPRESIVOS
Tratamiento
El objetivo del tratamiento en el trastorno depresivo es bus-
car la remisión completa de los síntomas, disminuir el riesgo
de recaídas y recurrencias, minimizar el riesgo de suicidio y
restablecer el funcionamiento sociolaboral5,31,33-35.
Episodios depresivos leves y moderados
En una elevada proporción de casos, hay algún aconteci-
miento vital estresante asociado con el inicio del cuadro. No
hay estudios correctamente documentados sobre la eficacia
de ningún tratamiento en estos casos, aunque los fármacos
antidepresivos pueden resultar útiles.
Episodio depresivo grave sin síntomas
psicóticos
El tratamiento de primera elección son los antidepresivos
(tabla 3). Las recomendaciones terapéuticas para la elección
de un antidepresivo serían las siguientes:
1. Si existen antecedentes de buena respuesta a un anti-
depresivo determinado, se debe elegir el mismo.
2. Si existen antecedentes de respuesta insuficiente a un
determinado antidepresivo, se debe comprobar siempre que
este se utilizó en las dosis adecuadas y durante un periodo de
tiempo correcto.
3. El tratamiento debe iniciarse con dosis progresivas.
Entre 7 y 10 días debería estar tomando dosis terapéuticas.
4. Si a las 3-4 semanas no se produce una mejoría clara,
se debe alcanzar la dosis máxima.
5. Es importante intentar asegurar el correcto cumpli-
miento del tratamiento, informando al paciente y a algún
familiar de la naturaleza de la enfermedad, del tratamiento,
el tiempo de latencia, los efectos secundarios, la posibilidad
de aparición de “síndrome de discontinuación” con la retira-
da brusca del antidepresivo y de la importancia de seguir
tomando el tratamiento a pesar de que los síntomas hayan
remitido.
6. Se debe mantener el tratamiento 12-24 meses en el
caso de un primer episodio.
7. Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) no
están recomendados como primera elección, debido a su per-
fil de efectos secundarios, interacciones farmacológicas y a la
restricción alimentaria (dieta sin alimentos ricos en tirami-
na).
8. Indicadores de mala respuesta: depresión atípica, ca-
racterial, personalidad premórbida neurótica, histérica o hi-
pocondríaca, conflicto ambiental permanente, efectos secun-
darios intensos, ansiedad del terapeuta.
Opciones en casos de no respuesta
En el caso de que tras 6-8 semanas de tratamiento antidepre-
sivo no se observe una respuesta, se debe revisar el diagnós-
tico y el tratamiento, valorando el cumplimiento y la dosis.
En caso de que se produzca resistencia hay varias opciones:
Medicine. 2015;11(85):5064-74 5071
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II)

TABLA 3
Fármacos antidepresivos. Dosis, precauciones y criterios de selección terapéutica

Antidepresivos Dosis (mg/d) Contraindicaciones Datos complementarios

ISRS Sertralina 50-100 IMAO Mayor perfil antiobsesivo
(inhibidores de recaptación de Citalopram 20-60
serotonina)
Escitalopram 10-30 QT largo
Paroxetina 20-60 QT largo El más potente
Fluoxetina 20-60 Disminución de apetito
Fluvoxamina 100-300 Inducción del sueño
IRSN IMAO
(inhibidores de recaptación de Venlafaxina 75-375 Mayor rapidez efecto terapéutico. Aumento TA
serotonina y noradrenalina)
Desvenlafaxina 50-200 Mayor rapidez efecto terapéutico. Aumento TA
Duloxetina 60-120 Indicado en trastornos depresivos asociados a síndromes
dolorosos crónicos
IRN Reboxetina 4-12 Efecto noradrenérgico: más indicado en personas con
disminución de energía, motivación y actividad
(inhibidores de recaptación de
noradrenalina)
Cronobióticos Agomelatina 25-50 Actúa en receptores de melatonina. Resincroniza los
ritmos circadianos. Mejora calidad y conciliación del
sueño. Controles hepáticos en fase aguda y de
mantenimiento
IRND Bupropión 150-300 IMAO, trastornos comiciales, Coadyuvante en tratamiento de adicción a nicotina y
antecedentes de bulimia o anorexia deshabituación tabáquica. Alternativa en pacientes que
(inhibidorde recaptación nerviosa, cirrosis hepática grave presentan disfunción sexual
noradrenalina y dopamina)
Heterocíclicos Mirtazapina 15-45 IMAO Aumento de peso. Aumento de sueño
Trazodona 100-400 IAM Somnolencia. Indicado en estados mixtos de depresión y
ansiedad
Maprotilina 25-150 Trastornos comiciales, galucoma de Depresión endógena o mixta. Indicado en niños
ángulo derecho
Mianserina 60-90 Ligera actividad sedante y antihistaminérgica
Tricíclicos Imipramina 50-200 IAM reciente, IMAO Depresión grave con inhibición psicomotriz
Depresión, narcolepsia, eneuresis nocturna en niños
Indicado en dolor neuropático y eneuresis nocturna en
Clomipramina 25-250 QT largo congénito niños
Distimia y depresiones atípicas, episodio depresivo en
trastorno bipolar
Trimipramina 12,5-400
Amitriptilina 50-150

Nortriptilina 20-150

Doxepina 25-300
Dosulepina 75-150
Maprotilina 25-150 Glaucoma de ángulo agudo, retención de
orina
IMAO Tranilcipromina 20-60 Feocromocitoma, alimentos ricos en Interacciones con antidepresivos tricíclicos, ISRS,
tiramina, esquizofrenia buspirona, levodopa, simpaticomiméticos, triptófano,
(inhibidores de la Moclobemida 300-600 hipoglucemiantes, opiáceos
monoaminooxidasa)
IAM: infarto agudo de miocardio; TA: tensión arterial.
Fuente: Guía práctica clínica34.

1. Combinación: añadir al antidepresivo otro de perfil
bioquímico distinto.
2. Adición: añadir otra sustancia que no sea propiamente un
antidepresivo: litio (dosis entre 400-800 mg/día, para alcanza
litemias entre 0,3-0,6 mEq/l), antipsicóticos (evidencia con
olanzapina, quetiapina y aripiprazol), metilfenidato, hormonas
tiroideas: añadir T3 (25-50 mcg/día) o T4 (50-150 mcg/día).
3. Sustitución: cambiar de antidepresivo por otro de dis-
tinto perfil bioquímico.
Mantenimiento y profilaxis
El tratamiento se debe mantener al menos 12 meses (prefe-
riblemente 24), manteniendo la misma dosis de medicación,
y la retirada de la medicación debe hacerse de manera pro-
gresiva para evitar síntomas de discontinuación.
Episodio depresivo grave con síntomas
psicóticos
El tratamiento de primera elección es el uso de antidepresi-
vos y antipsicóticos, sobre todo los de segunda generación.
En caso de resistencia está indicada la utilización de TEC. La
TEC será de primera elección en casos con alto riesgo de
suicidio, inhibición intensa, ansiedad y/o agitación severa,
buena respuesta a la TEC en episodios previos, grave inani-
ción, pseudodemencia depresiva, en los 3 primeros meses de
gestación y en la contraindicación grave de antidepresivos.
Se debe mantener la misma dosis de antidepresivo durante
12-24 meses, el antipsicótico se puede ir reduciendo a medi-
da que cedan los síntomas psicóticos.

5072 Medicine. 2015;11(85):5064-74

 TRASTORNOS DEL HUMOR: TRASTORNOS DEPRESIVOS

Depresión atípica gastrointestinales, síntomas pseudogripales, alteraciones del

sueño, irritabilidad, ansiedad, alteración del sueño. El trata-
miento es sintomático y se recomienda reintroducir el anti-
En este tipo de depresión, los fármacos que obtienen mejores
depresivo y, en el caso de suspenderlo, hacerlo de manera
resultados son los IMAO. Sin embargo, debido a los efectos
paulatina.
secundarios y a la incompatibilidad medicamentosa y dieté-
tica, se considera a los ISRS como primera opción terapéuti-
Pacientes con insuficiencia hepática y renal
ca. Se puede añadir alguna benzodicepina para reducir la
Se debe ajustar la dosis según la ficha técnica de fármaco.
ansiedad y facilitar la conciliación del sueño.
Disfunción sexual
La mayoría de los antidepresivos tienen como efecto secun-
Trastorno depresivo recurrente dario la disfunción sexual; asimismo, una parte de los pacien-
tes con síntomas depresivos tienen disminución de la libido
El tratamiento antidepresivo de un primer episodio se debe
y alteraciones a nivel sexual. En el caso de que la disfunción
mantener de 12 a 24 meses. Si tiene un segundo episodio
sexual se asocie a un antidepresivo, habrá que valorar el dis-
depresivo implica mantener el tratamiento durante 3-5 años,
minuir la dosis o cambiar de antidepresivo.
o mantenerlo de manera indefinida en el caso de mayores de
65 años. En el supuesto de un tercer episodio depresivo está
Depresión en la embarazada
indicado el tratamiento de manera indefinida.
La norma general es no administrar ningún fármaco, salvo
que sea estrictamente necesario; sin embargo, en los recién
nacidos de madres deprimidas se ha observado una mayor
Distimia incidencia de abortos espontáneos, bajo peso al nacer u hos-
pitalizaciones. Asimismo, después del parto, se dificulta el
El tratamiento psicofarmacológico es el mismo que el indi-
vínculo madre-hijo. Por lo que es importante valorar de ma-
cado en episodios depresivos leves y moderados, aunque el
nera individualizada cada caso, así como informar a las pa-
periodo de mantenimiento será mayor.
cientes del riesgo/beneficio de la toma de la medicación en
el caso de ser necesaria.
Interacciones
El citocromo 450 se encuentra en los hepatocitos y está for-
Otros tratamientos
mado por diversas isoenzimas que se encargan de metaboli-
Psicoterapia
zar numerosas sustancias exógenas y endógenas. La mayoría
Una parte fundamental en el tratamiento de los trastornos
de los antidepresivos son metabolizados o inhiben alguna de
del humor es el abordaje psicoterapéutico. Existen varios en-
estas isoenzimas.
foques que han demostrado su eficacia para reducir los sín-
La isoenzima 2D6 se encarga de metabolizar gran parte
tomas depresivos. La elección de la intervención, por tanto,
de los antidepresivos, antipsicóticos y antiarrítmicos 1C. Es
debe realizarse en función de la duración y el curso del epi-
inhibida por parotexina, sertralina y fluoxetina, por lo que la
sodio depresivo, la respuesta a tratamientos previos, la adhe-
toma de estos antidepresivos está asociada con un aumento
rencia al tratamiento y la preferencia del paciente. No hay
de las concentraciones plasmáticas de AD tricíclicos y antip-
evidencia para realizar la elección del tratamiento en función
sicóticos.
del subtipo de depresión ni por características personales.
Fluvoxamina inhibe la isoenzima 1A2 que provoca que
Una vez lograda cierta mejoría clínica, debe tenerse en cuen-
aumenten las concentraciones de teofilina, cafeína, fenaceti-
ta el tratamiento de mantenimiento para la prevención de
na y tacrina.
recaídas31.
Fluoxetina y sertralina inhiben la subfamilia de las isoen-
Los médicos de Atención Primaria se encargan de la may-
zimas 2C, por lo que aumentan las concentraciones de ome-
oría de los episodios depresivos leves-moderados. Las op-
prazol, fenitoína, warfarina, imipramina, citalopram, tolbuta-
ciones de tratamiento para la depresión leve comprenden tan-
mida y algunos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
to la actitud expectante como la psicoterapia o el tratamiento
Los IMAO interaccionan con fármacos simpaticomimé-
combinado con fármacos. Las intervenciones psicoterapéuti-
ticos y con alimentos ricos en tiramina, llegando a producir
cas pueden, además, prevenir la progresión de los episodios
crisis hipertensivas graves.
depresivos y mejorar la sintomatología somática asociada34.
Para los episodios depresivos mayores leves o modera-
Aspectos especiales del uso de antidepresivos dos, se recomienda inicialmente un abordaje psicoterapéuti-
co y no farmacológico pues, aunque al final del tratamiento
Síndrome de discontinuación los efectos de ambas intervenciones son comparables, a largo
Aparece al retirar o disminuir dosis de antidepresivos. Es más plazo la persistencia de los efectos es superior con la psico-
frecuente con paroxetina y venlafaxina. Se desarrolla entre terapia que con los antidepresivos33.
las 24-72 horas y los efectos perduran 7-14 días. Los sínto- Para los pacientes con depresión mayor grave, se
mas más frecuentes son: alteración del equilibrio, síntomas recomienda la combinación desde el inicio de psicoterapia y

Medicine. 2015;11(85):5064-74 5073

ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II)
farmacoterapia, pudiendo de nuevo elegir entre los distintos
abordajes psicoterapéuticos mencionados anteriormente.
Terapia electroconvulsiva
La TEC es un tratamiento biológico que consiste en inducir
una convulsión tonicoclónica generalizada. La técnica se rea-
liza de forma controlada y mediante la administración de un
estímulo eléctrico superior al umbral convulsivo.
Las indicaciones de la TEC se han definido mediante
ensayos aleatorizados y controlados en los que se comparaba
con intervenciones simuladas o con alternativas terapéuticas,
y mediante ensayos similares donde se comparaban modifi-
caciones en la técnica de la TEC. Estas indicaciones también
se han corroborado mediante comunicaciones de series clíni-
cas no controladas, estudios de casos y encuestas de expertos
de opinión.
La decisión de recomendar el uso de la TEC se deriva de
un análisis del riesgo/beneficio para cada paciente en par-
ticular. Este análisis considera el diagnóstico del paciente y la
gravedad de la enfermedad presente, la historia clínica del
paciente, la rapidez de acción y la eficacia prevista para la
TEC, los riesgos médicos y los efectos adversos previstos, y
la probable rapidez de acción, eficacia y seguridad de los
tratamientos alternativos36.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
t Importante tt Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
1. Belloch A, Sandín B, Ramos F. Manual de psicopatología. Madrid: Mc-
GrawHill; 2008.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). Arlington, VA: American Psy-
chiatric Association; 2013.
✔3. Mitchell AJ, Vaze A, Rao S. Clinical diagnosis of depression in primary
care: a meta-analysis. Lancet. 2009;374:609.
✔4. Valladares A, Dilla T, Sacristán JA. La depresión: una hipoteca social. Úl-
timos avances en el conocimiento del coste de la enfermedad. Actas Espa-
ñolas de Psiquiatría 2009;37(1):49-53.
5. Vallejo Ruiloba J, Leal Cercos C. Tratado de Psiquiatría. Madrid: Ed.
Marban; 2012.
✔6. Sullivan PF, Neale MC, Kendler KS. Genetic epidemiology of major de-
pression: Review and meta-analysis. Am J Psychiatry. 2000;157(10):1552-
62.
7. Stein DJ, Kupfer DJ, Schatzberg AF. Textobook of mood disorders. The
American Psychiatric Publishing. 2005.
✔8. Gotlib IH, Hammen C. Psychological aspects of depression. Toward a
cognitive-interpersonal integration. Chichester: John Wiley&Sons; 1992.
✔9. Durisko Z, Mulsant BH, Andrews PW. An adaptationist perspective on
the etiology of depression. J Affect Disord [Internet]. 2014;172C:315-23.
[consultado 23 de Marzo 2015].
✔
10. Roca M, Gili M, García-García M, Salva J, Vives M, Garcia Campayo J,
et al. Prevalence and comorbidity of common mental disorders in pri-
mary care. J Affect Disord. 2009;119:52.
5074 Medicine. 2015;11(85):5064-74
✔
11. Fried EI, Nesse RM. Depression is not a consistent syndrome: An inves-
tigation of unique symptom patterns in the STAR*D study. J Affect Di-
sord. 2014;172C:96.
✔
12. t de la Torre Martí M. Protocolo para la detección y manejo inicial
de la ideación suicida. Centro de Psicología Clínica Aplicada. Ma-
drid: UAM; 2013.
13. Palmer, S. (comp.) (2007). Suicide: strategies and interventions for reduc-
tion and prevention. New York: Ed. Routledge; 2007.
✔
14. Lamers F, van Oppen P, Comijs HC, Smit JH, Spinhoven P, van Balkom
AJ, et al. Comorbidity patterns of anxiety and depressive disorders in a
large cohort study: the Netherlands Study of Depression and Anxiety
(NESDA). J Clin Psychiatry. 2011;72:341.
✔
15. Rakofsky JJ, Schettler PJ, Kinkead BL, Frank E, Judd LL, Kupfer DJ, et
al. The prevalence and severity of depressive symptoms along the spec-
trum of unipolar depressive disorders: a post hoc analysis. J Clin Psychia-
try. 2013;74:1084.
✔
16. Koukopoulos A, Sani G. DSM-5 criteria for depression with mixed featu-
res: a farewell to mixed depression. Acta Psychiatr Scand. 2014;129:4.
✔
17. Fiedorowicz JG, Endicott J, Leon AC, Solomon DA, Keller MB, Coryell
WH. Subthreshold hypomanic symptoms in progression from unipolar
major depression to bipolar disorder. Am J Psychiatry. 2011;168:40.
✔
18. Bromet EJ, Kotov R, Fochtmann LJ, Carlson GA, Tanenberg-Karant M,
Ruggero C, et al. Diagnostic shifts during the decade following first ad-
mission for psychosis. Am J Psychiatry. 2011;168:1186.
✔
19. Coryell W, Akiskal HS, Leon AC, Winokur G, Maser JD, Mueller TI, et
al. The time course of nonchronic major depressive disorder. Uniformity
across episodes and samples. National Institute of Mental Health Colla-
borative Program on the Psychobiology of Depression--Clinical Studies.
Arch Gen Psychiatry. 1994;51:405.
✔
20. Angst J, Kupfer DJ, Rosenbaum JF. Recovery from depression: risk or
reality? Acta Psychiatr Scand [Internet]. 1996;93(6):413-9.
✔
21. Keller MB, Lavori PW, Mueller TI, Endicott J, Coryell W, Hirschfeld
RM, et al. Time to recovery, chronicity, and levels of psychopathology in
major depression. A 5-year prospective follow-up of 431 subjects. Arch
Gen Psychiatry. 1992;49(10):809-16.
✔
22. Paykel ES, Ramana R, Cooper Z, Hayhurst H, Kerr J, Barocka A. Resi-
dual symptoms after partial remission: an important outcome in depres-
sion. Psychol Med. 1995;25(6):1171-80.
✔
23. Goodwin FK, Jamison KR. Manic-depressive illness: bipolar disorders
and recurrent depression. 2ª ed. New York: Oxford University Press;
2007.
✔
24. Bulloch A, Williams J, Lavorato D, Patten S. Recurrence of major depres-
sive episodes is strongly dependent on the number of previous episodes.
Depress Anxiety. 2014;31:72.
✔
25. Mueller TI, Leon AC, Keller MB, Solomon DA, Endicott J, Coryell W,
et al. Recurrence after recovery from major depressive disorder during 15
years of observational follow-up. Am J Psychiatry [Internet]. 1999;156(7):
1000-6.
✔
26. Coryell W, Endicott J, Winokur G, Akiskal H, Solomon D, Leon A, et al.
Characteristics and significance of untreated major depressive disorder.
Am J Psychiatry. 1995;152:1124.
✔
27. Klein DN, Shankman SA, Rose S. Ten-year prospective follow-up study
of the naturalistic course of dysthymic disorder and double depression.
✔
Am J Psychiatry. 2006;163:872.
28. McCullough JP Jr, Klein DN, Borian FE, Howland RH, Riso LP, Keller
MB, et al. Group comparisons of DSM-IV subtypes of chronic depres-
sion: validity of the distinctions, part 2. J Abnorm Psychol. 2003;112:614.
✔
29. Evans DL, Charney DS, Lewis L, Golden RN, Gorman JM, Krishnan
KR, et al. Mood disorders in the medically ill: scientific review and re-
commendations. Biol Psychiatry. 2005;58:175.
✔
30. Angst F, Stassen HH, Clayton PJ, Angst J. Mortality of patients with
mood disorders: follow-up over 34-38 years. J Affect Disord. 2002;68:167.
✔ tt
31. American Psychiatric Association. Practice guideline for the
treatment of patients with major depressive disorder. 3th ed. Am J
Psychiatry. 2010;167Suppl:1.
✔
32. Roca M, Gili M, García-García M, Salva J, Vives M, Garcia Campayo J,
et al. Prevalence and comorbidity of common mental disorders in pri-
mary care. J Affect Disord. 2009;119:52.
✔ tt
33. National Institute of Health and Clinical Excellence. Depres-
sion: The treatment and management of depression in adults. Na-
tional Clinical Practice Guideline 90. Disponible en: http://www.
nice.org.uk/
✔ tt
34. The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry. 11th ed,
Abril 2012. Taylor D, Paton C, Kapur S, editors.
✔ tt
35. Guía de práctica clínica sobre el manejo de la depresión en el
adulto. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Dispo-
nible en: www.guiasalud.es
36. Protocolo de terapia electro convulsiva. Servicio de Salud Mental. Com-
plejo Hospitalario Universitario de Albacete. 2007.