Volumen 57 Número 5 1 de Marzo de 2005

Biological
PSYCHIATRY
A Journal of Psychiatric Neuroscience

Tratamiento de la agresividad con topiramato en

pacientes con trastorno límite de la personalidad
varones: estudio controlado con placebo, doble ciego
Marius K. Nickel, Cerstin Nickel, Patrick Kaplan, Claas Lahmann, Moritz Mühlbacher, Karin Tritt,
Jakub Krawczyk, Peter K. Leiberich, Wolfhardt K. Rother, y Thomas H. Loew

Separata en español

A PUBLICATION OF THE SOCIETY OF BIOLOGICAL PSYCHIATRY

Tratamiento de la agresividad con topiramato en
pacientes con trastorno límite de la personalidad
varones: estudio controlado con placebo, doble ciego
Marius K. Nickel, Cerstin Nickel, Patrick Kaplan, Claas Lahmann, Moritz Mühlbacher, Karin Tritt,
Jakub Krawczyk, Peter K. Leiberich, Wolfhardt K. Rother, y Thomas H. Loew

Antecedentes. El trastorno límite de la personalidad (TLP) es una enfermedad mental compleja, asociada a un deterioro funcional
intenso y grave, inestabilidad afectiva y agresividad impulsiva. El objetivo de ese estudio fue comparar la eficacia de topiramato con
la de placebo en el tratamiento de la agresividad en varones con trastorno límite de la personalidad.
Métodos. Llevamos a cabo un estudio controlado con placebo, doble ciego, de 8 semanas, de topiramato en 42 varones (42 de 44)
que cumplían los criterios del DSM-IV para el TLP. Se aplicó la Structured Clinical Interview (SCID I y II). Se asignó a los individuos
aleatoriamente topiramato (n = 22) o placebo (n = 20).
Resultados. Se observaron cambios significativos en cuatro escalas de STAXI (Agresividad-Estado, p < 0,01; Agresividad-Rasgo,
p < 0,05; Agresividad hacia otros, p < 0,01; Capacidad de control de la agresividad, p < 0,01) en los individuos tratados con topi-
ramato. Se observó una diferencia no significativa en la escala Agresividad hacia uno mismo (p = 0,86). Se observó también una
pérdida de peso significativa adicional (diferencia de pérdida de peso entre los grupos de 5,0 kg, p < 0,01, intervalo de confianza
del 95% = [-6,5 a 3,4]). Todos los pacientes toleraron relativamente bien la administración de topiramato.
Conclusiones. Topiramato parece ser eficaz en el tratamiento de la agresividad en los varones con TLP. Con su uso cabe prever una
pérdida de peso leve.

de la agresividad patológica no se ha establecido aún (Fava

Palabras clave: agresividad, trastorno límite de la personalidad,
1997; Frankenburg y Zanarini 2002). No obstante, se han descri-
salud del varón, topiramato, tratamiento, pérdida de peso.
to intervenciones eficaces con topiramato en pacientes con agre-
sividad (Teter et al 2000). Topiramato es un anticonvulsivante
con una acción conocida de bloqueo de los canales de sodio y

E l trastorno límite de la personalidad (TLP) es un trastor-

no mental complejo y grave que se asocia a un deterio-
ro funcional importante, uso considerable de tratamien-
tos y una tasa elevada de mortalidad por suicidio (Skodol et al
2002a). Los dominios psicobiológicos clave son los de agresivi-
los canales iónicos del tipo ácido alfa-amino-3-hidroxi-5-metil-4-
isoxazolepropiónico/cainato y que modula positivamente los
receptores de ácido -aminobutírico (White et al 1997). Sin
embargo, hasta la fecha no se han realizado ensayos controla-
dos y las presentaciones de casos han descrito casi siempre el
dad impulsiva, asociada a una reducción de la actividad seroto-
tratamiento de mujeres (Bozikas et al 2002).
ninérgica en el cerebro, e inestabilidad afectiva, asociada a un
Nuestro objetivo fue evaluar la eficacia de la monoterapia
aumento de la respuesta del sistema colinérgico (Skodol et al
con topiramato en el tratamiento de los síntomas de agresividad
2002b). El trastorno límite de la personalidad se da en aproxi-
en pacientes varones con TLP.
madamente un 2% de la población total (Hollander 1999); los
varones constituyen tan sólo alrededor de un 25% de los pacien-
tes (Skodol y Bender 2003).
Material y métodos
La tendencia a presentar brotes de impulsividad agresiva es
un síntoma característico del TLP (Nickel et al 2004a). El trata-
Participantes
miento debe combinar las medidas psicoterapéuticas (Flewett et
Con la ayuda de otros colegas en sus consultas y en el depar-
al 2003) con las farmacológicas (Nickel et al 2003). En la actua-
tamento ambulatorio de la clínica, así como a través de anun-
lidad se utilizan fármacos antipsicóticos nuevos y antiguos, inhi-
cios publicados en la prensa local y regional, seleccionamos a
bidores de la monoamino oxidasa, inhibidores selectivos de la
varones con alteraciones del estado de ánimo, desconfianza,
recaptación de serotonina y anticonvulsivantes (Zanarini 2004).
impulsividad y relaciones difíciles y dolorosas. Un total de 59
Con las posibles excepciones de valproato y carbamazepina, la
varones aceptaron participar en el estudio. Se efectuó un exa-
eficacia de la medicación anticonvulsivante para el tratamiento
men de selección inicial a través del teléfono, para determinar
si cumplían los criterios del DSM-IV para el TLP. Se realizó tam-
bién una anamnesis médica general en el momento del primer
Department of Psychosomatic Medicine (MKN, CN, WKR) Inntalklinik, Simbach/Inn, contacto telefónico.
Alemania; University Clinic for Psychiatry 1 (MKN, PK, MM, JK) CDK, Salzburgo,
Austria; y Department of Psychosomatic Medicine (MKN, CL, KT, PKL, THL), Los varones incluidos en el estudio tenían una edad igual o
University Clinic, Regensburg, Alemania. superior a 18 años y presentaban la percepción subjetiva de que
Solicitudes de separatas: Marius Nickel, MD, Inntalklinik, 84359 Simbach am Inn, la carga excesiva causada por sus situaciones de vida les había
Alemania; E-mail: m.nickel@inntalklinik.de.
Recibido el 25 de mayo de 2004; revisado el 25 de octubre de 2004; aceptado el 30 de producido sentimientos de una agresividad constantemente cre-
noviembre de 2004. ciente. Los motivos de exclusión fueron la psicosis aguda, la
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depresión mayor grave, el trastorno bipolar, el uso actual de
topiramato u otra medicación psicotropa, o la participación en
una psicoterapia. Se excluyó también a los individuos con
enfermedades somáticas, tendencias suicidas activas o que cum-
plían en ese momento los criterios de una enfermedad adictiva.
Valoraciones
A continuación se invitó a los participantes a acudir a entre-
vistas personales. Se les explicaron detalladamente los posibles
efectos secundarios y se obtuvo su consentimiento informado
por escrito. Luego se realizó la Structured Clinical Interview
(SCID I y II) en cada individuo. Se les incluyó en el estudio si
cumplían los criterios del TLP. A continuación se realizó una
exploración física y un análisis de laboratorio.
El estudio se llevó a cabo utilizando el Cuestionario de
Expresión del estado o rasgo de hostilidad (State-Trait Anger
Expression Inventory, STAXI), que es la versión alemana de una
escala norteamericana de la agresividad desarrollada por
Spielberg (1988). Se trata de un método para medir la agresividad
y la expresión de la agresividad (alfa de Cronbach = 0,75; corre-
lación en repetición de la prueba 8 semanas después = 0,70-0,76)
y que incluye 44 ítems que forman las cinco escalas siguientes:
1. Agresividad-Estado (A-E), estado subjetivo de agresividad
en el momento de la valoración
2. Agresividad-Rasgo (A-R), tendencia a reacción con agresi-
vidad (valor normal = 18,1, DE = 5,34)
3. Agresividad hacia uno mismo (A-uM), tendencia a reprimir
la agresividad (valor normal = 16,0, DE = 4,04)
4. Agresividad hacia otros (A-hO), tendencia a dirigir la agre-
sividad al exterior (valor normal = 13,0, DE = 4,02)
5. Capacidad de control de la agresividad (C-CA), tendencia a
mantener la agresividad bajo control (valor normal = 22,4,
DE = 5,29)
Las puntuaciones de las escalas A-E y A-R van de 10 a 40 y
las de las demás escalas van de 8 a 32 (Schwenkmezger et al
1992). La escala STAXI se desarrolló para valorar diversos com-
ponentes de la agresividad en el contexto de los problemas de
personalidad y psicológicos que aparecen en el diagnóstico
diferencial. Optamos por esta escala ya que no requiere mucho
tiempo para completarla, refleja de manera sensible los diversos
componentes de la agresividad y su evolución durante el trata-
miento, y porque estábamos familiarizados con ella.
Método
El cálculo del tamaño de la muestra aleatoria se realizó utili-
zando la diferencia de los valores medios. La fórmula es la
siguiente: n = [(z1 + z2)2  (b12 + b22)] / (m1 – m2)2 (Muellner
2002), en donde z1 = 1,96 para un error de tipo I del 5%, z2 =
0,842 para una potencia del 80%, b1 = la desviación estándar del
grupo 1, b2 = la desviación estándar del grupo 2, m1 = el valor
medio (VM) del grupo 1, m2 = el valor medio del grupo 2. Los
VM correspondientes (m1 = 24,7, m2 = 21,0) y las DE corres-
pondientes (b1 = 4,5, b2 = 3,3) se obtuvieron a partir de un estu-
dio pequeño, realizado anteriormente con seis pacientes. Se
añadió un 20% adicional a esta cifra, para tener en cuenta el
posible efecto de los abandonos prematuros (Muellner 2002). El
tamaño muestral final fue, pues, de 44.
Se eligieron 48 sujetos para la participación en el estudio
según los criterios antes citados. Utilizando como base el análi-
www.elsevier.com/locate/biopsych
M.K. Nickel et al
sis de potencia estadística antes descrito, eran necesarios 44
para un ensayo con topiramato.
La asignación aleatoria fue realizada de manera confidencial
por la administración de la clínica. Optamos por un cociente de
asignación aleatoria de 1:1 para topiramato (GT, n = 22) frente a
placebo (GP, n = 22). Los participantes recibieron la medicación
con un diseño ciego, utilizando inicialmente 50 mg de topirama-
to o de un placebo idéntico. Se realizó un ajuste de la dosis de
topiramato hasta 250 mg/día en la sexta semana, y tras ello se
mantuvo constante. Los comprimidos se suministraron en reci-
pientes numerados. Ni los participantes ni los clínicos conocie-
ron la asignación de topiramato o placebo. La duración del estu-
dio fue de 8 semanas, entre Abril y Junio de 2004. Los partici-
pantes fueron visitados y examinados con la STAXI cada sema-
na. Además, se evaluaron semanalmente los posibles efectos
secundarios de topiramato utilizando un cuestionario no estruc-
turado. Durante la realización del ensayo, no se analizaron los
resultados intermedios. Después de la octava semana, se exami-
nó a los participantes de ambos grupos por última vez y se rea-
lizó una exploración física. Dos participantes del grupo placebo
no acudieron más de dos veces para las evaluaciones semanales
y fueron apartados del estudio; sus datos no se incluyeron en los
demás análisis. Así pues, se evaluó a 42 varones (42 de 44).
Según el DSM-IV, la comorbilidad se ha evaluado para los
siguientes trastornos: trastornos del estado de ánimo [GT: n = 15
(68,2%); GP: n = 14 (70,0%)], trastornos somatoformes [GT: n =
4 (18,2%); GP: n = 2 (10,0%)], trastornos de ansiedad [GT: n =
10 (45,4%); GP: n = 9 (45,0%)], y trastornos de la conducta ali-
mentaria [GT: n = 3 (13,6%); GP: n = 2 (10,0%)]. Entre los
pacientes incluidos en el estudio, se registró un uso inadecua-
do actual, pero ocasional de alcohol [GT: n = 16 (72,7%); GP: n
= 14 (70,0%)], anfetaminas [GT: n = 3 (13,6%); GP: n = 2
(10,0%)], y cannabis [GT: n = 4 (18,2%); GP: n = 4 (20,0%)].
El cuestionario STAXI fue completado de manera indepen-
diente y anónima por los pacientes. Nuestro personal revisó que
los datos fueran completos. El objetivo último del estudio se les
explicó tan sólo después de haber obtenido los datos finales de
todos los participantes. Los datos se introdujeron de manera
independiente en el ordenador en dos ocasiones y se verifica-
ron automáticamente las posibles desviaciones; un 1,2% se iden-
tificaron como entradas erróneas y se corrigieron. El estudio se
concluyó según el plan establecido.
Análisis de los datos
Dado que los datos no tenían una distribución normal, se uti-
lizó la prueba de U de Mann-Whitney para la comparación de
las variables continuas. Utilizamos las desviaciones estándar, la
diferencia en el cambio entre los dos grupos (DI) con un inter-
valo de confianza (IC) del 95% y la probabilidad (valor de p)
para presentar los resultados del tratamiento (Muellner 2002).
Para el análisis de la evolución cronológica de las puntua-
ciones, se utilizó un modelo lineal de efectos mixtos (Diggle et
al 1995). El modelo refleja, por un lado el carácter longitudinal
de los datos y, por otro, que puede existir una variación esto-
cástica entre los individuos de la muestra aleatoria en cuanto a
la conducta examinada de las puntuaciones. El modelo de efec-
tos mixtos es una regresión lineal de puntuaciones como fun-
ciones del tiempo y del tratamiento, con efectos fijos para des-
cribir la evolución cronológica media de las puntuaciones y su
dependencia del tratamiento (es decir, la interacción entre tiem-
po y tratamiento) y los efectos aleatorios para explicar la
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Tabla 1. Datos sociodemográficos de los participantes

Relación Antecedentes de tratamiento (%)

de pareja Profesión n (%)
Edada (años)/ actual Tratado con Tratado con Hospitalizados
Pesoa (kg) n (%) Manual Intelectual Autónomo psicoterapia otros psicotropos por razones psiquiátricas

GT (n = 22) 29,5/87,5 13 (59,1) 10 (45,5) 9 (40,1) 3 (13,6) 6 (27,3) 13 (59,1) 2 (9,1)

GP (n = 20) 28,6/86,8 13 (65,0) 10 (50,0) 8 (40,0) 2 (10,0) 4 (20,0) 11 (55,0) 1 (5,0)

GT, grupo tratado con topiramato; GP, grupo tratado con placebo.
aValor medio.

“estructura de agrupación” de los datos longitudinales y permi-
tir que la evolución cronológica de las puntuaciones variara
aleatoriamente en los distintos individuos. El método de mode-
los de efectos mixtos permite una valoración de las diferencias
sistemáticas (= efectos fijos) en la evolución cronológica de las
puntuaciones medias entre los tratamientos, teniendo en cuen-
ta la variabilidad de esta evolución a causa de las influencias
individuales (= efectos aleatorios). Esto se debe a que el uso de
efectos aleatorios da lugar a estimaciones más apropiadas de los
efectos fijos (en este caso para el tiempo y el tratamiento así
como para sus interacciones) y sus errores estándar. Al mismo
tiempo, los efectos aleatorios atenúan la influencia de las obser-
vaciones extremas (= posibles outliers) en las estimaciones de
los efectos fijos.
El programa estadístico utilizado fue el S-PLUS 6.0 (Data
Analysis Products, división de MathSoft, Seattle, Washington),
con la biblioteca “nlme” versión 3.3.1 para modelos de efectos
mixtos de Pinheiro y Bates (2001).
Fuente de financiación y consideraciones éticas
El estudio fue planificado y llevado a cabo cumpliendo lo
establecido en la Declaración de Helsinki y las leyes éticas rela-
tivas a la profesión médica y su diseño fue aprobado por la
Ethikkommission der ROMED Kliniken KG. Todos los partici-
pantes dieron su consentimiento informado por escrito. El estu-
dio fue realizado de manera independiente de toda influencia
institucional, no recibió financiación y no hubo ningún conflic-
to de intereses.
Resultados
En la Tabla 1 se presentan los datos sociodemográficos de los
participantes en el momento de la asignación aleatoria. En la
Tabla 2 se indican los resultados iniciales de la STAXI. Como
puede apreciarse, no se observaron diferencias importantes
entre topiramato y placebo. Al inicio del estudio, ambos grupos
presentaban un aumento claro de las puntuaciones STAXI, que
indicaba la presencia de síntomas relacionados con la agresivi-
dad.
En la Tabla 2 se resumen también las diferencias entre topi-
ramato y placebo en cuanto al cambio a lo largo de todo el estu-
dio. El grupo de topiramato experimentó una diferencia de cam-
bio significativamente superior a la del grupo placebo en todas
las escalas de STAXI, excepto la escala A-uM.
En la Figura 1 se indica el cambio cronológico de la escala
A-hO de la STAXI para los grupos de topiramato y placebo. El
análisis exploratorio de los datos longitudinales sugirió una rela-
ción no lineal entre los valores de la puntuación y el tiempo,
pero indicó que con polinomios de bajo grado del tiempo (para
los efectos fijos y los aleatorios se obtendría una aproximación
suficiente para esta relación dentro del margen de tiempo obser-
vado (una disminución mucho más rápida en el GT que la pen-
diente cuadrática estimada para A-hO(GT) = -1,19 y para A-hO(GP)
= -0,37 por unidad de tiempo con un efecto del tratamiento sig-
nificativo, p < 0,001). Topiramato se asoció generalmente al ini-
cio (de la primera a aproximadamente la cuarta semanas de tra-
tamiento) a un cambio gradual pero luego (a partir de aproxi-
madamente la quinta o sexta semanas) se asoció a un cambio
relativamente rápido en las siguientes categorías: sensación de
agresividad subjetiva (SA: pendiente cuadrática estimada para
SA(GT) = -0,71 y para SA(GP) = 0,25 por unidad de tiempo con
p < 0,001), un tipo de procesamiento de la agresividad (PA,
Figura 1) y un control de la agresividad (pendiente cuadrática

Tabla 2. Cambio en el State-Trait Anger Expression Inventory después de 8 semanas de tratamiento

Agresividad-Estado (A-E)a Agresividad-Rasgo (A-R)a Agresividad hacia Agresividad hacia Capacidad de control
uno mismo (A-uM)a otros (A-hO)a de la agresividad (C-CA)a

Valoración inicial
GT 32,0 (3,6) 31,3 (2,7) 24,7 (0,7) 25,5 (2,0) 17,8 (1,3)
GP 33,6 (3,4) 30,7 (2,5) 25,6 (0,5) 25,2 (2,0) 17,9 (1,9)
Valoración final
GT 26,7 (2,3) 26,0 (2,6) 23,8 (0,8) 19,7 (0,9) 20,3 (1,0)
GP 32,6 (3,8) 27,6 (2,2) 24,8 (1,0) 24,8 (1,6) 17,8 (0,8)
DI -4,3 -2,2 -0,1 -5,4 2,6
IC del 95% -6,5 a -2,21 -4,0 a -0,51 -0,9 a 0,61 -6,6 a 4,31 0,9 a 4,3
p (prueba de U) <0,01 <0,05 0,86 <0,01 <0,01

DI, diferencia entre los dos grupos en cuanto a la reducción de la puntuación respecto a la evaluación inicial. GT/GP y su intervalo de confianza (IC) del
95%. GT, grupo tratado con topiramato (n = 22); GP, grupo tratado con placebo (n = 20).
aMedia (DE).

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Valor de escala Agresividad 26,0
hacia otros
22,0
18,0
1 2 3 4
Examen semanal
Figura 1. Escala de expresión del estado o rasgo de hostilidad: escala de Agresividad hacia otros.
estimada para C-CA(GT) = 0,23 y para C-CA(GP) = 0,07 por unidad
de tiempo, con p < 0,001). Sólo el cambio de la escala A-uM
(otro tipo de procesamiento de la agresividad) se mantuvo con-
tinuamente en un grado moderado (ausencia de efecto signifi-
cativo del tratamiento, p = 0,74).
Además, se observó una pérdida de peso después de 8 sema-
nas de tratamiento. La reducción de peso fue más significativa
en el grupo de topiramato que en el de placebo (GT: VM de
peso inicial = 87,5 kg [DE = 3,8], índice de masa corporal [IMC]
= 27,3, VM de peso final = 82,3 kg [DE = 3,9], IMC = 25,7; GP =
VM de peso inicial = 86,8 kg [DE = 5,8], IMC = 26,8, VM de peso
final = 86,5 kg [DE = 6,5], IMC = 26,7); la diferencia de pérdida
de peso entre los grupos fue de 5,0 kg (5,5% del IMC), p < 0,01;
IC del 95% = -6,5 a - 3,4]). El modelo de regresión de efectos
aleatorios indicó un efecto significativo para la pérdida de peso
(p < 0,001): una pérdida de peso mucho más lenta que la pen-
diente cuadrática estimada para Peso(GT) = -0,67 y para Peso(GP)
= 0,12 por unidad de tiempo. Es importante señalar que no se
observaron síntomas psicóticos ni otros efectos secundarios gra-
ves, ni se produjeron conductas de automutilación ni actos sui-
cidas en los individuos de ninguno de los dos grupos durante
el estudio. En casos aislados hubo fatiga, mareo, cefalea y pares-
tesias.
Discusión
En nuestros pacientes, topiramato pareció influir en la intensi-
dad del estado subjetivo de agresividad (Agresividad-Estado,
Tabla 2) así como en la disponibilidad a reaccionar con agresivi-
dad (Agresividad-Rasgo, Tabla 2). Además, la tendencia a expre-
sar directamente agresividad al exterior (Agresividad hacia otros,
Tabla 2, Figura 1) se redujo significativamente. El análisis de la
evolución cronológica utilizando un modelo lineal de efectos
mixtos para eventos aleatorios mostró un efecto significativo del
tratamiento en la mayor parte de los parámetros evaluados. En
todos esos modelos, el coeficiente estimado del término cuadrá-
tico difiere significativamente en las dos formas de tratamiento. El
término cuadrático tiene una influencia esencial en la evolución
de las puntuaciones al alza o a la baja. Tiene especial importan-
cia el hecho de que la tendencia socialmente deseable para con-
trolar la agresividad se viera reforzada (Capacidad de control de
la agresividad, Tabla 2).
www.elsevier.com/locate/biopsych
M.K. Nickel et al
Topiramato
Placebo
5 6 7 8
Los efectos secundarios más frecuentes de topiramato con-
sisten en mareo, fatiga, somnolencia, deterioro cognitivo, pares-
tesias, reducción del apetito y pérdida de peso (Bozikas et al
2002). Estos síntomas son de carácter leve o moderado y a
menudo se producen cuando se inicia la administración de topi-
ramato o se aumentan las dosis de este fármaco (Bozikas et al
2002). Todos nuestros pacientes toleraron topiramato bien o
muy bien. Se registraron síntomas menores tan sólo en casos
aislados. Es posible que las dosis más altas de topiramato o un
aumento de la posología pudieran haber producido efectos
secundarios más importantes y de una gama más amplia
(Janowsky et al 2003). En casos aislados cabría prever un dete-
rioro cognitivo a una dosis de unos 300 mg/día (Thompson et
al 2000). Se observó una reducción del apetito y una pérdida de
peso que generalmente se consideraron beneficiosos. En la lite-
ratura médica, se han atribuido a topiramato tanto una pérdida
de peso como una estabilización del estado de ánimo (Bozikas
et al 2002; Janowsky et al 2003; Teter et al 2000). El cambio del
peso durante este ensayo confirma los resultados de la mayor
parte de otros ensayos (Bozikas et al 2002; Teter et al 2000). En
unos pocos casos, cabría prever que los pacientes con un tras-
torno límite de la personalidad que tiene problemas crónicos de
imagen corporal puedan aceptar tomar topiramato fundamen-
talmente para la reducción del peso.
Los resultados de este ensayo concuerdan con los de otros
estudios anteriores en los que se observó que las medicaciones
anticonvulsivantes eran eficaces en el tratamiento de la agresi-
vidad patológica (Markovitz y Wagner 1995; Nickel et al 2004b;
Tariot et al 1998). Se ha descrito una reducción significativa de
los síntomas de agresividad durante el tratamiento con topira-
mato (Janowsky et al 2003; Teter et al 2000). En nuestro estu-
dio, la conducta de los pacientes mejoró notablemente a lo
largo de las 6 semanas de tratamiento con topiramato. A una
dosis de al menos 250 mg/día, no hubo ningún brote de agre-
sividad (Teter et al 2000). Este resultado concuerda con nuestra
experiencia. Sin embargo, los resultados de ese estudio tiene
consecuencias más amplías que los de estudios anteriores, ya
que comparamos topiramato con placebo. En nuestro ensayo, la
influencia de topiramato sobre la agresividad en los pacientes
varones con trastorno límite de la personalidad se investigó por
primera vez en unas condiciones controladas. Los resultados de
este estudio amplían el alcance del tratamiento de los pacientes
con un trastorno límite de la personalidad. La reducción de la
M.K. Nickel et al
agresividad podría mejorar la capacidad de estos pacientes de
mantener una relación. El establecimiento de una buena rela-
ción de confianza entre médico y paciente cuando éste presen-
ta un TLP se ve dificultado por la inestabilidad emocional
(Zanarini y Frankenburg 2001). Es frecuente que se interrumpa
el tratamiento (Nickel 2004a). El tratamiento en el momento
oportuno con topiramato podría ser utilizado por los clínicos
que aplican psicoterapia y tratan a pacientes con TLP (véase
también Ryle 1997).
Globalmente, los resultados de este ensayo sugieren que
topiramato puede ser eficaz para reducir la agresividad en los
pacientes con un trastorno límite de la personalidad. Esto con-
cuerda con las conclusiones de otros estudios (Bozikas et al
2002; Janowsky et al 2003; Teter et al 2000).
Limitaciones metodológicas y perspectivas
para la investigación futura
Este estudio presenta varias limitaciones metodológicas. En
primer lugar, el tamaño muestral fue relativamente pequeño (a
pesar del análisis de potencia estadística válido). En segundo
lugar, la muestra estuvo formada por pacientes ambulatorios con
una enfermedad moderadamente grave, que no presentaban
simultáneamente un episodio depresivo mayor, abuso de sustan-
cias o toma de otras medicaciones (véase también Kisely 1998).
En tercer lugar, la duración del ensayo fue de tan sólo 2 meses,
y ello puede haber reducido el porcentaje de abandonos prema-
turos, en especial en el grupo placebo. En un estudio de 6 meses
con olanzapina, Zanarini y Frankenburg (2001) observaron un
porcentaje de abandonos prematuros claramente superior.
Serán necesarias nuevas investigaciones para determinar si
estos resultados pueden ser reproducidos y cuál es la duración
de los efectos beneficiosos a largo plazo. Serán necesarios tam-
bién estudios con la inclusión de pacientes con TLP más grave
o con trastornos psiquiátricos concurrentes. Deberá investigarse
asimismo la posible influencia de topiramato en otros síntomas
del trastorno límite de la personalidad. En resumen, topiramato
parece ser un fármaco seguro y eficaz en el tratamiento de la
agresividad y la conducta agresiva de los varones con un tras-
torno límite de la personalidad. Con su empleo cabe prever una
reducción moderada de peso. (Hollander, 1999.)
Damos las gracias a Ann Marie Ackermann, JD, por la
corrección de pruebas y la traducción de este artículo.
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