Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Contoh Permohonan Pindah Idi

    Uploaded by

    Ika Kawaii
    82 views1 page
    Dokumen ini berisi formulir permohonan surat keterangan pindah anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Cabang Kotawaringin Timur yang diisi oleh seorang dokter yang akan pindah tugas ke daerah lain. Formulir tersebut meminta informasi identitas diri dan latar belakang pendidikan serta praktik dokter pemohon beserta pernyataan bahwa saat ini tidak sedang mendapat sanksi profesi atau hukum yang dikuatkan oleh dua orang saksi

    Original Description:

    Original Title

    contoh permohonan pindah idi.docx

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    Dokumen ini berisi formulir permohonan surat keterangan pindah anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Cabang Kotawaringin Timur yang diisi oleh seorang dokter yang akan pindah tugas ke daerah lain. Formulir tersebut meminta informasi identitas diri dan latar belakang pendidikan serta praktik dokter pemohon beserta pernyataan bahwa saat ini tidak sedang mendapat sanksi profesi atau hukum yang dikuatkan oleh dua orang saksi

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    82 views1 page

    Contoh Permohonan Pindah Idi

    Uploaded by

    Ika Kawaii
    Dokumen ini berisi formulir permohonan surat keterangan pindah anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Cabang Kotawaringin Timur yang diisi oleh seorang dokter yang akan pindah tugas ke daerah lain. Formulir tersebut meminta informasi identitas diri dan latar belakang pendidikan serta praktik dokter pemohon beserta pernyataan bahwa saat ini tidak sedang mendapat sanksi profesi atau hukum yang dikuatkan oleh dua orang saksi

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 1

    IKATAN DOKTER INDONESIA

    (THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)


    CABANG KOTAWARINGIN TIMUR
    Sekretariat : RSUD Dr. Murjani Sampit, Jl. HM. Arsyad No. 065 Tlp 0531- 21010 Fax 0531- 21782
    Kalimantan Tengah

    FORMULIR PERMOHONAN
    SURAT KETERANGAN PINDAH ANGGOTA IDI

    No :
    Lamp : 1 (satu) berkas
    Hal : Permohonan Surat Keterangan Pindah Anggota IDI

    Kepada yth :
    Sejawat Ketua IDI Cabang
    Kotawaringin Timur

    Dengan ini, saya :


    Nama :
    Tempat & tanggal lahir :
    Lulusan : Dokter; FK ............. Thn ......... Spesialis; FK ........ Thn ....
    Jenis Praktik * : Dr. Umum / Dr. Spesialis ....................................................
    Anggota IDI Cabang : .............................................................................................
    NPA IDI : .............................................................................................
    Alamat rumah : .............................................................................................
    ..............................................................................................

    mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Pindah Anggota IDI, karena oleh
    karena tugas saya bermaksud untuk pindah ke ..................................................
    dan akan mendaftarkan diri menjadi anggota IDI di cabang setempat
    Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani
    sanksi profesi dan atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang
    Dokter / Sejawat sebagai Saksi
    Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan, atas perhatian dan bantuannya,
    saya ucapkan terima kasih

    ....................,.............................

    Pemohon

    (...........................................)
    Saksi pertama :
    Nama : ...........................................
    NPA IDI : ...........................................
    Alamat : ...........................................
    Tanda tangan : ...........................................

    Saksi kedua :
    Nama : ...........................................
    NPA IDI : ...........................................
    Alamat : ............................................
    Tanda tangan : ............................................

    *) Corer yang tidak perlu

    You might also like