PACIENTE CON RETRASO PSICOMOTOR

HISTORIA CLINICA PSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACIÓN

 Información General
 Nombres y Apellidos : M. P. I. T.
 Fecha y lugar de nacimiento : 29 – 01 - 2011
 Lugar de nacimiento : Maravilca, Huancayo
 Edad : 6 años y 9 meses
 Sexo : Femenino.
 Nombre de la madre : Herminia Paula Inga Avalle (44 años)
 Nombre del padre : Martin Torres Nolgo (39 años)
 N° de hermanos : seis
 Lugar que ocupa : 6/6
 Escolaridad : Nulo
 Tiempo en Lima : 4 años aprox.
 Domicilio actual : Av. Alcides C. 250 - Santa Clara
 Lugar y fecha de entrevista : Av. Santa Clara Daniel Alcides C. 250
11/05 - 21/05 - 25/06
 Examinadores:
Vilca Chumbe Karina

II. MOTIVO DE CONSULTA

Evaluación con fines de práctica para el curso de Psicofisiológia. De esta
manera ampliar vuestros conocimientos con fuentes referentes al Retraso
Psicomotor y Coeficiente Intelectual (CI).

III. PRUEBAS APLICADAS

 TEPSI retraced psychomotor de 1- 6 años
 Antecedentes Pre-Natal
Durante los tres primeros meses de embarazo la señora Herminia Paula Inga Avalle
mantenía una relación inestable con su pareja Martin Torres Nolgo (actualmente
separada) por los diversos factores tanto económicos, sociales y afectivo
(demostraba poca preocupación en su embarazo) presentada en su vida conyugal,
así también de manera educativa para los gastos escolares de sus cinco hijos (Iván,
Fernando, Jefferson, Anahí y Brenda).
A pesar de su situación llevo en chequeo médico continuo, presentando en su
desarrollo pocos antojos (pero cumplía con su alimentación), un hecho significativo
fue que a los 5 meses tuve un susto traumático por la caída de uno de sus hijos
jugando. Un mes después (6 meses) presento severos dolores de muela y a causa de
ello consumió pastillas para disminuir el dolor sin previa consulta alguna con un
médico especialista. A raíz de todo lo que ha venido viviendo la Sra. Herminia,
presentaba leves depresiones hasta el proceso perinatal.

 Antecedentes Peri-Natal
En el proceso Perinatal la menor I.T. M.P. nace de parto normal en el hospital de
Maravilca de la provincia de Huancayo, pesando 2700gr. con una talla aprox. de 40
cm. Presentado ictericia (amarillo), explicación por el cual el médico manifestó que
se debió a la demora de la expulsión del bebe. Con todo lo establecido de acuerdo a
la ley (Partida de nacimiento, DNI, entre otros) el centro de salud le da de alta un día
después del parto.

 Antecedentes Post-Natal

Las observaciones en los primeros meses de su nacimiento fueron notables de su

dificultad y fue más notorio en percibir la Ausencia de reflejos, entre otros.
Situaciones de las cuales se le presentaba continuamente a la menor I.T. M.P. a
causa de la inestabilidad económica para un chequeo médico y necesariamente una
terapia. En su proceso de desarrollo comenzó a balbucear y gatear recién en el 1er
año aprox. Medio año después comenzó a sentarse sin ayuda e inició con sus
primeras palabras (mamá, papá, teta). En el periodo de 2 a 3 años tuvo un
tratamiento de estimulación, que le permitió poder caminar (aunque no
perfectamente), Este periodo fue clave para su desarrollo pero debido a sucesos que
pasaron (abandono del padre) no continúo con la terapia. En ese tiempo migra a
Lima con todos sus hijos gracias a la ayuda de un pariente cercano (tío) y comienza
a vivir en Av. Alcides C. 250 - Santa Clara en un cuarto alquilado (hasta la
actualidad) De tal manera que pasaron más de medio año para que la menor pueda
facilitarle correr. En el periodo de 4 años empezó a usar biberón, aunque seguía
utilizando pañal debido a la falta de control de los esfínteres, esto demora hasta que
cumplió los 5 años y medio para que comience a avisar (para ir al baño). A los 6
años aprendió a ir al baño sin ayuda y sin avisar, debido al lugar donde se encuentra
viviendo comenzó a relacionarse con los demás niños (as) de la localidad, pero le
dificulta en la pronunciación clara y correcta de algunas palabras razón por el cual
hasta la actualidad nunca ha ido a un Centro de Educación Especial.

 Antecedentes Familiares
También por parte de la familia paterna del padre presenta una prima con parálisis
de las extremidades posteriores, lo cual no le ha permitido caminar hasta la
actualidad.

IV. OBSERVACIÓN PSICOLÓGICO DURANTE LA ENTREVISTA

 Descripción Morfológica:
La evaluada es una niña de 6 años de edad que aproximadamente mide 1.20 cm,
su peso es de 30 kl. , de tez morena, contextura delgada. Su cabello es lacio y de
color negro mismo color de sus ojos. Sus extremidades superiores guardan
relación con sus extremidades inferiores Su vestimenta en las diferentes
sesiones no estuvo en buen estado, tampoco estuvo acorde al clima.

 Descripción del medio:

El ambiente donde se realizó las pruebas psicológicas se encontraba con una
adecuada iluminación y ventilación; libre de ruidos y objetos distractores. El
lugar fue un ambiente considerado por la madre de la evaluada (sala de
reunión).

 Comportamiento durante de la entrevista

Las evaluaciones se han determinado con días de anticipación, comentándole
sobre las pruebas y voluntariamente se mostraron interesadas para esta
evaluación.
 Al iniciar nuestra consulta la menor I.T.M.P. se mostraba un poco distraída
(mirada perdida) su timbre de voz no era tan fuerte, tono audible, en algunos
momentos jugaba con las manos y se balanceaba repetidamente con la silla (era
de plástico y pequeño de acuerdo a su edad) a su vez con sus mismas manos las
introducía a su boca (aparentemente era su forma de jugar). En un tiempo
determinado la menor lograba conectarse con la madre, mostrándose en
ocasiones algo nervioso debido a su dificultad de la pronunciación y claridad de
las palabras. En otras oportunidades de intervención se aplicó el test del TEPSI
nos ayudo a detectar tres áreas fundamentales de la menor como es de
coordinación, lenguaje y motricidad. En todo el proceso de la evaluación se ha
notado ciertas deficiencias como para una niña de su edad, teniendo muchas
dificultades sobre todo en el área psicomotor.

V. HISTORIA FAMILIAR

 Estructura familiar:
 Padre: Martin Torres Nolgo Edad: 39 años.
 Procedencia: Maravilca, Huancayo Ocupación: Agricultor
 Madre: Herminia Paola Avalle Inga Edad: 44 años
 Procedencia: Maravilca, Huancayo Ocupación: Comerciante.
 Carácter del padre: Forma impulsiva frente a algunas situaciones.
 Carácter de la madre: Forma pasiva con toda la familia.
 Estado civil de los padres : Actualmente separados

 Dinámica familiar:
Actualmente la niña vive con los 5 hermanos y la madre en una casa alquilada,
el padre no vive en el núcleo familiar, lleva separado desde hace 4 años
aproximadamente.

 Datos socio – económicos familiares:

 Quien consume sustancias tóxicas en la casa : Nadie en el hogar
 Cuántas familias viven en la casa : 7 integrantes
  Ingreso familiar mensual : La madre hace el soporte
junto con el hijo mayor aproximadamente 1000 soles
 Quien aporta en la economía de la casa : Madre y hermano mayor.
 Bienes materiales : Televisor, radio, muebles,
otros.
 Casa : es alquilada, y tiene 2
habitaciones.
 La casa : tiene servicios básicos como
agua, luz, desagüe.

VI. RECOMENDACIONES

 Se le recomienda integrarse a un Centro de Educación Especializado en

terapia psicomotor y de lenguaje.

 Continuar estimulando en su desarrollo, potencializando su aprendizaje, sus

habilidades e interacción con los demás.

 Es importante hacer un seguimiento profesional para evaluar de manera

continua el progreso que presenta la menor.