CUESTIONARIO A PROVEEDORES Versión: 0

Persona Natural : Persona Jurídica : X Proveedor Extranjero :

1. FECHA :

2. INFORMACIÓN EMPRESARIAL:

Razón Social (Nombre) : MODEPSA S.A.C.

RUC : 20100247497
Dirección : CALLE DELTA Nº 185- CALLAO
Ciudad : LIMA
Cargo: Coordinadora de
Nombre Contacto 01 : SUSANA PEREZ MORE
Ventas
# Celular : Teléf. :998324415 Email : sperez@modepsa.com.pe
Nombre Contacto 02 : JESSICA ZAVALA MEDINA Cargo: ventas
# Celular : Teléf. :998364776 Email : jzavala@modepsa.com.pe
Teléfono Fijo : 203-8000
Nombre Representante Email :
SR. CARLOS DE AUBEYZON MONTOTO
Legal : sperez@modepsa.com.pe
Dirección Almacenes : Calle Delta Nº 185- Callao
Rubro (Detallar) : Fábrica de elementos de sujeción- metalmecanica
Página web : www.modepsa.com

2.1 Compañías con las que trabaja (Clientes y Proveedores):

Mencionamos algunos de nuestros Principales Clientes:

(Indicar Compañía, Contacto, Teléfono y E-mail)
- Sociedad Minera Cerro verde Sr. Marco Luque 054-381515 anexo 2834069 mluquearl@fmi.com
-Minera Yanacocha S.R.L. Sr. Jonathan Gamez +51-76-584-000 Ext. 76134 jonathan.gamez.contratista@newmont.com
- Shougang Hierro Peru S.A.C., Sra Carmen Vizcarra
-
-

Mencionamos algunos de nuestros Principales Proveedores:

(Indicar Compañía, Contacto, Teléfono y E-mail)
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2.2 Compañías subsidiarias a esta empresa:

Elaborado por : Elsa Mera Revisado por : Elsa Mera Aprobado por : Elsa Mera
Fecha : 04/Julio/2017 Fecha : 04/Julio/2017 Fecha : 04/Julio/2017
 CUESTIONARIO A PROVEEDORES Versión: 0

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2.3 Membresías, Asociaciones y Certificaciones: (Marcar con “X”)

ISO 9001:2015 NO X SI (*) (*) Adjuntar certificados

ISO 14001:2015 NO x SI (*) (*) Adjuntar certificados
OHSAS 18001:2007 NO x SI (*) (*) Adjuntar certificados
Homologación de Proveedores NO SI x (*) (*) Adjuntar certificados
Otros : (Detallar) NO SI (*) (*) Adjuntar certificados

Se adjunta certificación MEGA

3. DATOS BANCARIOS

3.1 Para Proveedores Nacionales.

Marcar con “X”:

Cta. Corriente Cta. de Ahorro

N° Cuenta Soles BCP :

N° Cuenta Dólares BCP :
Nombre Sectorista :
# Cel. : Email:

En caso de no tener cuenta en el BCP:

Marcar con “X”:

Cta. Corriente Cta. de Ahorro

Nombre del Banco :

N° Cuenta Bancaria : Soles Dólares
N° Cuenta Interbancaria : Soles Dólares
Nombre Sectorista :
# Cel. : Email:

N° Cuenta Detracción :

3.2 Para Proveedores Extranjeros.

Elaborado por : Elsa Mera Revisado por : Elsa Mera Aprobado por : Elsa Mera
Fecha : 04/Julio/2017 Fecha : 04/Julio/2017 Fecha : 04/Julio/2017
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3.2.1 Datos del Banco Beneficiario:

Nombre del Banco :

País (Country) :
Estado (State) : Ciudad (City) :
Tipo de Código (IBAN,
Código:
ABA, SWIFT, etc.)

3.2.2 Datos del Banco Intermediario (Adicional):

Nombre del Banco :

País (Country) :
Estado (State) : Ciudad (City) :
Tipo de Código (IBAN,
Código:
ABA, SWIFT, etc.)
Número de Cta. De
Tipo de Moneda:
Banco Beneficiario :

4. SOLO PARA PERSONAS NATURALES (En caso de emitir Recibos por Honorarios)

El Proveedor está sujeto a Retención de 4ta. Categoría (Marcar con “X”)

SI
NO Adjuntar formulario 1609 aprobado por SUNAT (Suspensión de 4ta. Categoría)

5. ANEXOS

Adjuntar los siguientes documentos según tipo de Razón Social:

Persona Persona Proveedor

Descripción
Natural Jurídica Extranjero

1. Cuestionario. X X X
2. Copia DNI del representante legal. X X
3. Ficha RUC (Antigüedad no mayor a 02 meses). X X
4. Carta de Presentación. X X
5. Cabecera del Estado de Cuenta Bancaria. X X

Elaborado por : Elsa Mera Revisado por : Elsa Mera Aprobado por : Elsa Mera
Fecha : 04/Julio/2017 Fecha : 04/Julio/2017 Fecha : 04/Julio/2017
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6. Copia simple de Declaración Jurada del Impuesto a la Renta.

En caso de ser empresa nueva debe presentar la última X
declaración jurada del IGV (Resumen).
7. Copia Literal (Certificación Literal o Partida Registral -
X
Antigüedad no mayor a 02 meses).
8. Certificado de Residencia u otro documento equivalente. X

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COMPRADOR JEFE LOGÍSTICA

Elaborado por : Elsa Mera Revisado por : Elsa Mera Aprobado por : Elsa Mera
Fecha : 04/Julio/2017 Fecha : 04/Julio/2017 Fecha : 04/Julio/2017