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EFICACIA COMPARATIVA DE LOS NUEVOS DISPOSITIVOS MECÁNICOS DE

IRRIGACIÓN DE IRRIGACIÓN PARA LA REMOCIÓN DE ESCOMBROS DEL
CANAL Y DEL ISTMO DE LAS RAÍCES MESIALES DE LOS MOLARES
MANDIBULARES.
Jussaro Alves Duque, MSc,* Marco Antonio Hungaro Duarte, PhD,* Lyz Cristina Furquim Canali, MSc,*
Rafaela Fernandes Zancan, MSc,* Rodrigo Ricci Vivan, PhD,* Ricardo Affonso Bernardes, PhD,† and
Clovis Monteiro Bramante, PhD*

Abstracto

Introducción: El objetivo de este estudio fue comparar la efectividad de Easy Clean (Easy Dental
Equipment, Belo Horizonte, MG, Brasil) en movimiento continuo y recíproco, irrigación pasiva ultrasónica
(PUI), sistemas Endoactivator (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza) , y el riego convencional para la
eliminación de escombros de los conductos radiculares y el istmo. Métodos: Cincuenta raíces mesiales
de molares mandibulares se incrustaron en resina EPOXY utilizando una mufla de metal; luego, los
bloques que contenían las raíces se seccionaron a 2, 4 y 6 mm del ápice. Después de la
instrumentación, las raíces se dividieron en 5 grupos (n = 10) para la aplicación del protocolo de
irrigación final utilizando Easy Clean en rotación continua, Easy Clean en movimiento alternativo, PUI,
Endoactivator y riego convencional. Se tomaron imágenes de microscopía electrónica de barrido
después de la instrumentación y después de la primera, segunda y tercera activación de la solución de
irrigación para evaluar el área de restos restantes con el software de imagen J (National Institutes of
Health, Bethesda, MD). Resultados: El protocolo de 3 activaciones de la solución de irrigación durante
20 segundos proporcionó una mejor limpieza del canal y el istmo. Al finalizar todos los procedimientos, el
análisis de los canales mostró una diferencia estadística solo de 2 mm; el Easy Clean en rotación
continua fue más eficiente que el riego convencional (P <.05). Al finalizar todos los pasos, la mayor
diferencia se observó en el istmo en el que Easy Clean en rotación continua fue más efectivo que el riego
convencional en los 3 niveles analizados y el Endoactivador a 4 mm (P <.05). El PUI promovió una
mayor limpieza que el riego convencional a 6 mm (P <.05). No hubo diferencias estadísticas entre Easy
Clean en rotación continua, Easy Clean en movimiento alternativo y PUI (P> .05). Conclusiones: Los
métodos de activación de solución de irrigación proporcionaron una mejor limpieza del canal y el istmo,
especialmente el Easy Clean utilizado en rotación continua. El protocolo de 3 activaciones de solución de
irrigación durante 20 segundos favoreció una mejor limpieza. (J Endod 2016; -: 1-6)

Palabras clave
Restos de dentina, endodoncia, microscopía electrónica de barrido, ultrasonidos.

Además de dar forma al conducto radicular, el objetivo de la preparación químico-mecánica es eliminar el

tejido vital o necrótico, los microorganismos y sus productos, y los restos de dentina resultantes de la
instrumentación (1). Sin embargo, en la mayoría de los casos, la eliminación completa es difícil de lograr
en las áreas anatómicamente complejas del sistema de conductos radiculares que con frecuencia son
inaccesibles a la acción de los instrumentos (2, 3).

Significado
Aunque Easy Clean en rotación continua no mostró diferencias
estadísticamente significativas al final de cada procedimiento
en comparación con los otros grupos que promovieron la
agitación de la solución de irrigación, Easy Clean mostró
mayores porcentajes de eliminación de desechos,
especialmente en la región del istmo en la porción apical.

Entre las áreas anatómicamente complejas, destacamos los istmos, definidos como extensiones
estrechas entre 2 canales capaces de albergar microorganismos y restos de dentina resultantes de la
instrumentación. Estas áreas son de difícil acceso, por lo que es difícil limpiarlas, y cuando esto no se
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logra, puede llevar a un fracaso del tratamiento endodóntico (4, 5). Por lo tanto, el riego juega un papel
determinante en la limpieza del canal principal y el istmo. Para esto, dos factores son importantes: la
penetración del irrigante en todas las extensiones del conducto radicular y la capacidad de penetrar en
áreas que son inaccesibles para los instrumentos endodónticos (6, 7).
El método más utilizado para el riego es el tipo convencional con el uso de una cánula de irrigación con
el extremo frontal o el lado acoplado a una jeringa. Sin embargo, este método es extremadamente
limitado para limpiar la porción apical y áreas como los istmos (5, 8). Por lo tanto, han surgido nuevos
recursos, y uno de estos dispositivos es el endoactivador sónico (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza);
este dispositivo tiene puntas de polímero flexibles con 3 diámetros diferentes (15/02, 25/04 y 35/04), con
el objetivo de promover la agitación sónica del irrigante dentro del conducto radicular para hacer la
limpieza más efectiva (9, 10).
Otro recurso es el riego ultrasónico pasivo (PUI) para la agitación de soluciones de irrigación, que utiliza
un inserto acoplado al ultrasonido e induce la formación de ondas acústicas y de cavitación, mejorando
las propiedades irrigantes y la capacidad de limpieza en áreas anatómicamente complejas (11, 12).
Recientemente, se desarrolló un nuevo instrumento de plástico (acrilonitrilo butadieno estireno) llamado
Easy Clean (Easy Dental Equipment, Belo Horizonte, MG, Brasil); es similar a un instrumento
endodóntico rotatorio, y su parte activa tiene la forma de un "ala de avión". El tamaño de este dispositivo
es 25/04, y se recomienda su uso en movimiento recíproco; ha demostrado buenos resultados en la
limpieza de las paredes del canal mesial de los molares mandibulares con la curvatura de la raíz (13).
Sin embargo, en este estudio en particular, el instrumento fue operado en movimiento alternativo y
analizado solo para limpiar la pared dentinaria del canal principal y no el interior de los istmos.
Se llevó a cabo un estudio piloto comparando 2 cinemáticas usando el sistema Easy Clean (rotación
continua y movimiento alternativo) para la eliminación de desechos de los surcos internos de los dientes
acrílicos artificiales; mostró una mayor efectividad cuando se utilizó en un movimiento giratorio a baja
velocidad. En vista de lo anterior y teniendo en cuenta la importancia de limpiar las áreas del istmo, el
objetivo de este estudio fue evaluar la capacidad de eliminación de desechos dentinarios del canal y el
istmo de la raíz mesial de los molares mandibulares proporcionados por irrigación convencional ,
Endoactivator, PUI, Easy Clean en rotación continua, y Easy Clean en movimiento alternativo. La
hipótesis nula era que no habría diferencia entre estos sistemas en la capacidad de limpiar el canal y el
istmo, y el número de activaciones no aumentaría la capacidad de limpieza.

Métodos
Estimación del tamaño de la muestra.
El tamaño de la muestra se calculó utilizando el programa G * Power v3.1 para Mac (Heinrich Heine,
Universitat Dusseldorf) y seleccionando la prueba de Wilcoxon-Mann-Whitney de la familia de la prueba
t. De los datos obtenidos en un estudio piloto con 20 dientes, se usaron la desviación media y la
desviación estándar, y se estableció el tamaño del efecto (es decir, 1,25). El error tipo alfa de 0.05, una
potencia beta de 0.80 y una relación N2 / N1 de 1 también fueron estipulados. Se indicó un total de 10
muestras por grupo como el tamaño ideal requerido para notar diferencias significativas.

Selección y preparación de dientes

Se seleccionaron cincuenta raíces mesiales de molares mandibulares que tenían una curvatura que no
excedía 5° y un ápice completamente formado. Las raíces se examinaron mediante imágenes
microtomográficas computadas (SkyScan 1174; SkyScan, Aartselaar, Bélgica) con un tamaño de vóxel
de 19- mm, 50 kV, 800 mA, tamaño de paso de rotación 0.8 y resolución 1024 X 1304 para verificar la
presencia del istmo en apical. milímetros 2, 4 y 6 para que solo se usen los tifus clasificados como tipo II
según Hsu y Kim (14). Después del acceso coronal, la longitud de trabajo se estableció insertando una
K-file #10 (Dentsply Maillefer) hasta que su punta se observó en el foramen a través de un
estereomicroscopio (Stemi 2000C; Carl Zeiss, Jena, Alemania) y disminuyó 1 mm. Después de esto, el
ápice de la raíz se selló con cera de utilidad.
Inicialmente, una mufla de metal de 2 piezas estaba hecha de aluminio de acuerdo con la metodología
de Bramante et al (15), lo que permite su desmontaje. Se colocó resina epoxídica transparente
(Redelease, São Paulo, SP, Brasil) en esta mufla, y luego se insertó el diente en la unión
amelocementaria. Después de la polimerización de la resina, se abrió la mufla, y el bloque con el diente
fue removido. Las marcas se hicieron correspondientes a 2, 4 y 6 mm desde el ápice, y luego se
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realizaron cortes transversales a través de estas áreas utilizando un disco de diamante de 0,3 mm de
espesor acoplado a un cortador Isomet (Buehler, Lake Bluff, IL). Las secciones obtenidas se pusieron en
un baño ultrasónico con agua destilada durante 7 minutos para eliminar los residuos que se originaban
del corte. Las secciones se volvieron a ensamblar en la mufla y los canales se equiparon con el sistema
Reciproc R25 (VDW GmbH, Munich, Alemania) en movimiento alternativo complementado con el sistema
Mtwo 35/04 (VDW GmbH) en rotación continua, ambos impulsados por un sistema eléctrico motor (VDW
GmbH). Durante la instrumentación, los canales fueron irrigados con 5 ml de hipoclorito de sodio al 2.5%
(Super Globo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil) usando una aguja de Navitip 30-G (Ultradent, South Jordan,
UT) insertada a la longitud de trabajo de 3 mm. Después de la preparación químico-mecánica, las
secciones se eliminaron, y las imágenes se tomaron mediante microscopía electrónica de barrido en el
modo de vacío bajo (Aspex Express; Fei Europe, Eindhoven, Países Bajos). Después de obtener las
imágenes, las secciones se montaron en la mufla y los dientes se dividieron aleatoriamente en 5 grupos
de 10 dientes cada uno de acuerdo con el sistema de agitación de irrigación:

1. El grupo endoactivador: se aplicaron 2 ml de hipoclorito sódico al 2,5% en los canales con una
jeringa con aguja Navitip 30 G y luego se activó la solución en cada canal durante 20 segundos
con la punta 25/04 del endoactivador sistema a 2 mm de la longitud de trabajo. Este
procedimiento se repitió 2 veces más con un total de 6 ml de hipoclorito de sodio y 1 minuto de
activación sónica. Posteriormente, los canales se irrigaron con 2 ml de solución salina.
2. El grupo de ultrasonido (PUI): el procedimiento fue similar al utilizado en el grupo Endoactivator,
pero la agitación se realizó a 2 mm de la longitud de trabajo con el inserto de ultrasonido Irrisonic
20/01 (Helse Dental Technology, Santa Rosa de Viterbo, SP , Brasil) acoplado a una unidad de
ultrasonido (Gnatus Medical and Dental Equipment Ltda, Ribeirao Preto, SP, Brazil)en la función
Endo y ajuste de potencia de 2 de acuerdo con las recomendaciones del fabricante.
3. Grupo Easy Clean en rotación continua: el procedimiento fue similar al utilizado en los 2 grupos
anteriores, pero la activación se realizó a 2 mm de la longitud de trabajo con el instrumento Easy
Clean tamaño 25/04 acoplado al contra-ángulo y operado con un micromotor de
aproximadamente 20,000 rotaciones por minuto (KaVo Kerr Group, Charlotte, NC).
4. El grupo de movimiento recíproco Easy Clean: el procedimiento fue similar a Easy Clean en el
grupo de rotación continua; sin embargo, se utilizó un motor eléctrico (VDW Silver, VDW GmbH)
en movimiento alternativo (función Reciproc) para agitar la solución irrigante.
5. El grupo de irrigación convencional: se aplicaron 2 ml de hipoclorito de sodio al 2.5% en cada
canal con una aguja Navitip 30-G a intervalos de 20 segundos a 2 mm de la longitud de trabajo
sin agitar la solución irrigante. Luego, se realizó el mismo procedimiento: irrigación 2 veces y al
final los canales se irrigaron con 2 ml de solución salina.

En todos los grupos estudiados, las secciones se desmantelaron después de cada agitación; las
imágenes se tomaron mediante microscopía electrónica de barrido en el modo de vacío bajo al final de
todo el procedimiento, haciendo el análisis en un total de 4 intervalos de tiempo diferentes: después de la
instrumentación y después del primer, segundo y tercer paso de agitación.

Análisis de las imágenes

Las imágenes fueron analizadas con el software Image J (National Institutes of Health, Bethesda, MD),
calculando el área total de desechos en el canal y el istmo después de la instrumentación y el valor del
área con restos de dentina presentes en el canal y el istmo después cada uno de los pasos de agitación.
Posteriormente, se calculó el porcentaje de restos que permanecen en el canal y el istmo después de
cada agitación en cada grupo, teniendo en cuenta la cantidad de desechos presentes después de la
instrumentación. Para evaluar el área de desechos del canal y el istmo, se trazaron los contornos de los
canales mesiobucal y mesiolingual y el istmo para determinar el área de desechos de las regiones
respectivas.
La prueba de Shapiro-Wilk se utilizó para verificar la normalidad de los datos, y se encontró ausencia de
normalidad entre los valores. Los resultados del porcentaje de residuos de dentina tanto en el canal
como en el istmo se compararon usando las pruebas de Kruskal-Wallis y Dunn para el análisis entre
grupos y las pruebas de Friedman y Dunn para el análisis intragrupo. El nivel de significancia se
estableció en 5%.
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Resultados.
Tabla 1. muestra en porcentajes los valores de la mediana, el mínimo y el máximo de restos remanentes
en el istmo después del primer, segundo y tercer paso de irrigación de la agitación de la solución con los
diferentes sistemas utilizados en el estudio. Ninguno de los sistemas demostró ser capaz de eliminar por
completo los restos en esta región en todas las muestras. Sin embargo, hubo una disminución en la
cantidad de desechos a medida que el número de pasos de agitación aumentó, independientemente del
nivel analizado. Al final de las 3 agitaciones, Easy Clean en rotación continua demostró ser más eficiente
que el riego convencional a 2, 4 y 6 mm; también fue mejor que el Endoactivator a 4 mm (P <.05). El
ultrasonido fue más eficiente que el riego convencional a 6 mm (P <.05) y no difirió estadísticamente del
Endoactivador y Easy Clean en rotación continua y movimiento recíproco (P> .05).

TABLA 1. Valores medianos, mínimos y máximos del porcentaje de desechos remanentes producidos
por instrumentación en el istmo después de la primera, segunda y tercera activación con diferentes
sistemas de agitación.

Diferentes letras minúsculas indican diferencia estadística entre los grupos. Diferentes letras mayúsculas indican diferencia estadística intragrupal.

Tabla 2. muestra los valores del porcentaje mediano, mínimo y máximo de restos que permanecen en el
conducto radicular después del primer, segundo y tercer paso de agitación con diferentes sistemas. A
diferencia de la situación observada en la región del istmo, a 6 mm, el grupo de ultrasonido y Easy Clean
pudieron eliminar por completo los restos después de 3 pasos de agitación en algunas muestras. Como
ocurrió en la región del istmo, hubo una reducción gradual de los desechos a medida que se realizaban
los pasos de agitación, independientemente del milímetro analizado. Al final de los 3 pasos de agitación,
se observó una diferencia estadística de solo 2 mm, donde el sistema Easy Clean en rotación continua
fue más eficiente que el riego convencional (P <.05).
Easy Clean en rotación continua, Easy Clean en movimiento alternativo, Endoactivator y PUI no
presentaron diferencias estadísticas al final de cada procedimiento (P> .05). La Figura 1 muestra
imágenes representativas después de la instrumentación y después de la primera, segunda y tercera
etapas de agitación de los diferentes sistemas utilizados.

TABLA 2. Valores medianos, mínimos y máximos del porcentaje de residuos restantes producidos por la
instrumentación en el canal después de la primera, segunda y tercera activación con diferentes sistemas
de agitación.

Diferentes letras minúsculas indican diferencia estadística entre los grupos. Diferentes letras mayúsculas indican diferencia estadística intragrupal.

Discusión
Este estudio evaluó la limpieza del canal y el istmo proporcionada por diferentes sistemas de agitación
irrigante (Easy Clean en rotación continua y movimiento alternativo, ultrasonido, endoactivador e
irrigación convencional). Con base en los resultados, la hipótesis probada fue rechazada porque había
una diferencia entre los métodos de agitación con respecto a la limpieza del canal y el istmo, hubo
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diferentes niveles de análisis, y el mayor número de pasos de agitación aumentó la limpieza de tanto el
área del canal como el istmo.
La metodología de la mufla utilizada en este estudio fue descrita por primera vez por Bramante y
colaboradores (15) y se ha utilizado en otros estudios que analizaron tanto la preparación del canal como
la limpieza. Es una metodología que permite el análisis de la misma área en diferentes etapas de
instrumentación y limpieza (16-18). El escaneo previo de los dientes mediante imágenes
microtomográficas computadas permitió emparejar los grupos para el tipo de istmo (II) y su ubicación (2,
4 y 6 mm). Otros estudios han utilizado el análisis volumétrico utilizando imágenes microtomográficas
computadas (19, 20); sin embargo, debido a que la radiopacidad de la dentina dental humana es la
misma que la de los residuos de dentina, no todos los dispositivos pueden realizar este análisis.
Algunos estudios han demostrado que las técnicas de irrigación convencionales tienen una capacidad
limitada para eliminar restos de dentina, especialmente en áreas anatómicamente complejas, lo que
corrobora los resultados de este estudio (21-23). Esto hace que sea necesario utilizar un método auxiliar
en el proceso de limpieza, con el objetivo de potenciar la eliminación de sustancias orgánicas e
inorgánicas del canal y regiones anatómicamente complejas, como el istmo.
Los resultados de limpieza del canal obtenidos en este estudio al concluir cada procedimiento mostraron
que la capacidad de eliminación de residuos fue similar para todos los sistemas, excepto en la porción de
2 mm (ápice) donde el Easy Clean en rotación continua fue más eficiente que el riego convencional ( P
<.05). Easy Clean en movimiento alternativo no mostró diferencias estadísticamente significativas con los
otros grupos estudiados en comparación con la situación recientemente observada por Kato et al (13) en
la que Easy Clean fue más eficiente que PUI. Esto puede haber ocurrido debido al tipo de análisis
realizado. Aunque Kato et al analizaron la limpieza de las irregularidades en las paredes curvadas del
conducto radicular, en este estudio solo se analizó la curvatura en el conducto radicular principal sin
curvatura. Es importante observar que el porcentaje de residuos de dentina que permanecen en el canal
después de 3 pasos de agitación fue significativamente menor que en el istmo, lo que corrobora los
resultados obtenidos por Adcock y otros (21).
Con respecto a los resultados encontrados en la región del istmo al final de cada procedimiento, el
sistema Easy Clean en rotación continua mostró una eficiencia superior en la eliminación de desechos
en comparación con el riego convencional en los 3 niveles analizados (P <.05). A pesar de que Easy
Clean en rotación continua presentó porcentajes más bajos de restos restantes que Endoactivator, PUI y
Easy Clean en movimiento alternativo, no hubo diferencia estadística entre ellos, excepto a 4 mm donde
el Easy Clean en rotación continua fue mejor que el Endoactivator (P <.05). En la literatura, no se
encontró ningún estudio que evaluara la eficacia de limpieza de Easy Clean en el istmo para permitir la
comparación con los resultados de este estudio. Sin embargo, la literatura ha demostrado la importancia
de limpiar las áreas mencionadas anteriormente, y, si esto no se logra, puede llevar al fracaso del
tratamiento endodóntico (4).
El uso del sistema Easy Clean operado en movimiento rotatorio continuo fue respaldado por un estudio
piloto que mostró una mayor efectividad que cuando el sistema Easy Clean fue operado en movimiento
alternativo. A pesar de que no se muestran resultados estadísticamente significativos entre la cinemática
utilizada con Easy Clean, se observó un menor porcentaje de restos restantes cuando se utilizó Easy
Clean en rotación continua. Esto probablemente ocurrió debido a la diferencia en la velocidad de rotación
que produjo la turbulencia de la solución de irrigación, favoreciendo la eliminación de escombros del
istmo. Además, como mostraron los resultados, la agitación se produce en todo el instrumento,
promoviendo una limpieza similar a lo largo del canal (13).
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En la literatura, no hay consenso acerca de que PUI promueva una mejor limpieza del sistema de
conducto radicular que el riego convencional. Aunque hay estudios que muestran que PUI mejoró la
limpieza del canal (23-25), otros estudios no han mostrado diferencias entre estos 2 métodos de
irrigación (26-28). Estos diferentes resultados probablemente se deben a los diferentes métodos
utilizados, así como a algunos factores importantes que deben tenerse en cuenta (p. Ej., La dirección de
oscilación del inserto ultrasónico; 29). En el presente estudio, a pesar de no mostrar una diferencia
significativa a los 2 y 4 mm, se observó un menor porcentaje de residuos de istmo remanente al final de
los 3 pasos de agitación con PUI en comparación con la irrigación convencional.
Con respecto al número de activaciones, cuando se utilizaron 3 pasos de agitación, se encontró una
mejor limpieza para todos los sistemas analizados. Estos resultados corroboran los hallazgos de van der
Sluis y otros (11), quienes encontraron la necesidad de 3 pasos de agitación de 20 segundos de
duración, con renovación de la solución irrigante para lograr una mejor limpieza tanto del canal como del
istmo, lo que indica la presencia de un efecto acumulativo.

Conclusiones
Con base en los resultados obtenidos y dentro de las limitaciones de la metodología utilizada, los autores
de este estudio concluyeron que los métodos con agitación de la solución de irrigación promovieron una
mejor limpieza del canal y el istmo, especialmente con el sistema Easy Clean utilizado en rotación
continua y a baja velocidad Es necesario realizar 3 pasos de agitación con irrigación de 20 segundos
cada uno para asegurar una mejor limpieza del canal y el istmo.
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