ADICCIÓN A OPIOIDES, UNA ENFERMEDAD

1. Concepto de dependencia

2. Consecuencias generales de la dependencia a drogas

3. Tratamiento del drogodependiente

4. Diagnóstico de la dependencia a opioides

5. Comorbilidad psiquiátrica en dependientes a opioides

1. Concepto de dependencia

En 1948, la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluyó por primera vez la

dependencia al alcohol en la Clasificación Internacional de Enfermedades, y la
Asociación Medica Americana (AMA) no aceptó el termino Toxicomanía como
una categoría diagnóstica hasta 1956.

La drogodependencia es una enfermedad crónica con reagudizaciones,

multifactorial (causada por factores genéticos y ambientales) y
multidimensional, puesto que conlleva una alteración global de la salud que
afecta a lo físico, psicológico y social, y dinámica, es decir, que evoluciona en el
tiempo y el espacio.

El proceso adictivo es un trastorno crónico y recidivante que lleva a un

comportamiento de búsqueda compulsiva de la droga, pérdida del control del
autoconsumo a pesar de los efectos perjudiciales del mismo y fenómenos de
recidiva incluso tras largos periodos de abstinencia. Esta situación conduce al
individuo a una progresiva desestructuración de todas las actividades
sociales y ocupacionales.

Los diferentes procesos que participan en los fenómenos adictivos son

complejos tanto desde un punto de vista neurobiológico de conducta y dan
lugar a toda una serie de manifestaciones que incluyen fenómenos tales como
la tolerancia, dependencia física, sensibilización y búsqueda compulsiva o
“craving”.

En cuanto a los opioides, son sustancias que tienen una gran capacidad
adictiva y su administración incontrolada produce una serie de modificaciones
en el organismo que origina la aparición de un cuadro de dependencia. Estos
procesos se desarrollan como consecuencia de los cambios adaptativos a nivel
celular y molecular que se producen en diversos sistemas neuroquímicos a
nivel del sistema nervioso central en respuesta a la presencia repetida de la
droga, y que persisten durante un largo período de tiempo incluso después de
que la administración del opioide se interrumpa.

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2. Consecuencias generales de la drogodependencia

La drogodependencia conlleva una serie de consecuencias generales sobre la

salud de las personas drogodependientes: médicas, psicológicas y/ o
psiquiátricas y sociales.

En las médicas, a su vez, existen dos grupos de consecuencias: las derivadas

de la sustancia adictiva, como intoxicación, sobredosis, abstinencia,
hepatopatía, etc., y las que se derivan de la vía de consumo o administración
de la sustancia y que da lugar a una serie de infecciones. Es el caso de la
infección por VIH a consecuencia de la administración intravenosa de la
heroína cuando los adictos comparten jeringuillas.

En cuanto a las consecuencias psicológicas, pueden ser tanto sintomáticas

(delirios, ansiedad, insomnio, etc.) como estructurales, dando lugar a
psicopatologías.

Además, a nivel social, la drogodependencia da lugar a una desestructuración

vital: ausencia de relaciones con el yo y con el entorno, vida marginal o
delictiva, etc.

3. Tratamiento del drogodependiente

Teniendo en cuenta las consecuencias generales de la drogodependencia en la

salud (médicas, psicológicas y sociales), el tratamiento del
drogodependiente debe seguir un modelo biopsicosocial, con una
asistencia integral y multidisciplinar, llevada a cabo por un equipo terapéutico
formado por un médico, un psicólogo y/ o psiquiatra y un trabajador social.

Además, el tratamiento debe ser dinámico e individualizado en el sentido de

que esté adaptado a la personalidad, nivel sociocultural, etc., del paciente, y
adaptado al momento evolutivo de la enfermedad, así como a sus recursos.

Adicción a opioides, una enfermedad 3

4. Diagnóstico de la dependencia a opioides

En el momento actual, no existen pruebas específicas para el diagnóstico de la

dependencia de heroína en concreto, de modo que una correcta anamnesia y
la exploración clínica adecuada constituyen el pilar básico del mismo. No
obstante, existen una serie de instrumentos que abordan aspectos relevantes
de esta patología, tales como la gravedad de la dependencia y la gravedad del
síndrome de abstinencia, que pueden resultar de gran ayuda al clínico a la hora
de establecer estrategias terapéuticas.

Por otra parte, la elevada prevalencia de comorbilidad psiquiátrica (sobre todo

trastornos de la personalidad) detectada en estos pacientes hace necesario un
abordaje comprehensivo de los mismos, siendo recomendable una evaluación
detallada para descartar éstas u otras patologías psiquiátricas. Asimismo, la
dependencia a la heroína se acompaña de gran discapacidad, siendo
conveniente la valoración de su impacto. Para ello, se utilizan instrumentos y
escalas validadas de valoración con propiedades psicométricas.

5. Comorbilidad psiquiátrica en dependientes a opioides

Muchos ensayos clínicos y epidemiológicos han revelado un alto grado de

comorbilidad de los trastornos por uso de sustancias y otros trastornos
psiquiátricos en sujetos con trastorno por dependencia de opiáceos. En los
distintos estudios llevados a cabo, la prevalencia de trastornos psiquiátricos se
sitúa entre 44% y 93%i. La prevalencia a lo largo de la vida de trastornos
psiquiátricos entre pacientes dependientes de opiáceos suele ser
superior al 40%, aunque algunos estudios han mostrado porcentajes
superiores al 80%.

El trastorno mental más frecuente y que muestra mayor consistencia es el

trastorno depresivo, con una prevalencia a lo largo de la vida de entre 4 y 54%i.

En referencia a los trastornos de ansiedad, la mayor parte de los estudios

proporcionan únicamente información sobre trastornos de ansiedad específicos
(trastornos de pánico, fobias sociales, etc.). Al igual que la depresión mayor, el
porcentaje de trastornos de ansiedad varía considerablemente en los diversos
estudios, tanto para trastornos actuales como a lo largo de la vida.

Adicción a opioides, una enfermedad 4

 La fobia es el trastorno de ansiedad que aparece más comúnmente entre los
pacientes dependientes de opiáceos, siendo la prevalencia a lo largo de la vida
de la fobia simple del 4% y de fobia social del 3%-6% i.

Por otra parte, la prevalencia de otros trastornos psiquiátricos mayores tales

como la esquizofrenia, el trastorno obsesivo-compulsivo y los trastornos
alimentarios, es generalmente baja y similar a la encontrada en la población
general.

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i
Monografía Opiáceos. Revista Adicciones. Volumen 17, suplemento 2 (2005)

TRATAMIENTOS DISPONIBLES PARA LA

ADICCIÓN A OPIOIDES

1. Factores que condicionan la dependencia a opioides

2. Detectar la dependencia

3. Características del tratamiento al drogodependiente

4. Abordaje actual del paciente adicto

1. Factores que condicionan la dependencia a opioides

Un opioide es un agente químico capaz de bloquear los receptores localizados en el

sistema nervioso central. Los expertos han identificado cuatro tipos de opioides:

a. péptidos opioides endógenos, producidos de forma natural por el cuerpo

b. alcaloides opiáceos, como la morfina o la codeína
c. opioides semisintéticos como la buprenorfina, la naloxona, la oxicodona o la
heroína (el opioide más adictivo)
d. opioides sintéticos como la metadona

La dependencia a opioides es una enfermedad crónica recurrente que requiere un

tratamiento a largo plazo y un programa de apoyo. La OMS define esta dependencia como
una enfermedad mental originada por cambios en el equilibrio químico del cerebro.

Los expertos han identificado algunos factores de riesgo que incrementan la aparición de
la adicción a opioides:

e. uso de sustancias que actúan rápidamente y con un efecto a largo plazo

f. factores genéticos determinantes en la forma de metabolizar la droga
g. antecedentes familiares de drogodependencia
h. personalidad de riesgo
i. alteraciones psiquiátricas previas como la depresión o la ansiedad
j. stress
 A diferencia de otras enfermedades crónicas, como la diabetes o la hipertensión, la
dependencia a opiodes está estigmatizada y alimentada por la sensación de ausencia
de moralidad del sujeto afectado. Hace tan sólo 20 años que los expertos en
drogodependencias consideraron la adicción a opiáceos como una patología que provoca
alteraciones en el cerebro a veces irreversibles.

En la actualidad, el abordaje de los pacientes adictos a opioides requiere, no sólo la

eliminación del estigma social, sino también una actuación farmacológica,
psicológica y social con el paciente.

2. Detectar la dependencia a opioides

Los expertos* consideran adicta a opioides a una persona que manifiesta al menos tres
de los siguientes comportamientos en un periodo de un año:

a. tolerancia, es decir, necesidad de dosis cada vez más elevadas de una sustancia
con el fin de obtener el efecto deseado, o por el contrario, disminución del efecto
producido tras el uso continuado de una sustancia
b. síndrome de abstinencia
c. el uso de una sustancia en grandes dosis o durante un periodo de tiempo
prolongado
d. gran esfuerzo para reducir o controlar el uso de la sustancia
e. dedicar gran parte del tiempo en adquirir la sustancia o consumirla
f. reducción de las actividades sociales, ocupacionales o de ocio habituales

* Diagnostic and statistical manual of mental disorders. American Psychiatric Association (4ª ed., 2000)

3. Características del tratamiento al drogodependiente

A corto y largo plazo, los tratamientos farmacológicos pueden ayudar a controlar los
síntomas del síndrome de abstinencia asociados a las drogodependencias.

La ausencia de consumo de opioides es, en la actualidad, sólo el primer paso en una

terapia de deshabituación: los pacientes deben aprenden a reducir el riesgo de recaída. En
este sentido, los expertos en drogodependencias abogan por ayudar a los pacientes a
desarrollar las herramientas para evitar las situaciones que pudieran poner en peligro la
terapia que están siguiendo.

Desde mitad de la década de los 70, la investigación científica ha demostrado que el

tratamiento puede ayudar a reducir las conductas destructivas en los pacientes y
eliminar, por lo tanto, el uso y abuso de sustancias adictivas.
 En este sentido, los tratamientos para la dependencia a opioides desarrollados desde
hace más de dos décadas se basan en los siguientes principios:

- deben ser accesibles y fácilmente disponibles

- deben adaptarse a las características y necesidades específicas del paciente
- deben contemplar una actuación sobre los factores médicos, sociales,
psicosociales o legales que pudieran contribuir al uso de sustancias adictivas
- las terapias de comportamiento y conductuales constituyen un elemento decisivo en
la terapia
- tras el tratamiento de desintoxicación es preciso establecer un tratamiento de
mantenimiento o estabilización a largo plazo
- los programas de tratamiento deben abordar la existencia de patologías asociadas
como la hepatitis C o el VIH

4. Abordaje actual del paciente adicto a opioides

El tratamiento farmacológico y conductual, de manera independiente o en combinación,

constituyen los aspectos básicos de un proceso terapéutico que en la mayoría de las
ocasiones comienza con una desintoxicación seguida por el tratamiento y la prevención de
la recaída.

La terapia farmacológica puede administrarse en cualquier fase del proceso de

desintoxicación, bien sea para eliminar o controlar los síntomas de síndrome de
abstinencia o para reestablecer la función cerebral, prevenir las recaídas o reducir el
impacto de la abstinencia a lo largo del tratamiento.

La metadona y la buprenorfina en combinación con naloxona (Suboxone®) son las dos

terapias farmacológicas más eficaces para el tratamiento de la dependencia a
opioides ya que, al actuar sobre los receptores específicos del cerebro, bloquean el efecto
de la sustancia adictiva, eliminan los síntomas asociados al síndrome de abstinencia.

Metadona

Es un medicamento de administración oral (líquido y comprimidos) y diaria bajo supervisión

clínica. Actúa como un agonista completo que activa los receptores opioides del cerebro,
estimulándolos para bloquear las señales de dolor y provocar sensación de euforia.

Suboxone®: Buprenorfina y naloxona

Nuevo fármaco que actúa como agonista parcial para bloquear los receptores opioides
del cerebro pero, a diferencia de la metadona, no tiene un efecto agonista completo.
Su utilización como tratamiento para la adicción a opioides se basa en la eficacia clínica de
la buprenorfina. Suboxone® ha sido diseñado para proporcionar la misma eficacia que la
buprenorfina pero con un menor potencial de uso indebido, al incorporar en su composición
la naloxona. .

La combinación de buprenorfina y naloxona permite:

- reducir el uso indebido del fármaco (su administración intravenosa no produce

ningún efecto por la naloxona)

- obtener mayor seguridad al reducirse el riesgo de sobredosis ya que cuenta con un

“efecto techo”

- facilitar el acceso del paciente al tratamiento, e incluso con la posibilidad de ser

administrado en el domicilio por el propio paciente

- ofrecer un fármaco que produce una menor dependencia física y menor nivel de
sedación

- reducir el coste asociado al seguimiento especializado a largo plazo.

Terapia psicosocial

Estas terapias pueden jugar un papel decisivo en la motivación a los pacientes para
iniciar y mantener un tratamiento farmacológico y prevenir las recaídas. En este
sentido, los especialistas optan por diversos tipos de terapias:

- prevención de la recaída, terapia cognitiva conductual diseñada para enseñar a los

pacientes las estrategias más adecuadas para mantener la abstinencia

- consejo individualizado sobre consumo de drogas, se centra en reducir o detener

el consumo de sustancias adictivas, incidiendo en la consecución de objetivos de
conducta a corto plazo. Los expertos también se centran en otras áreas de la vida del
paciente como la situación laboral, familiar o social y ayudan a los pacientes a
desarrollar herramientas que logren mantener la abstinencia.

- Terapia motivacional, impulsa a los pacientes a iniciar un cambio en la conducta

resolviendo sus dudas sobre la ausencia de consumo de drogas y los tratamientos
disponibles.

- Psicoterapia expresiva de apoyo, es una psicoterapia a corto plazo que ayuda a los
pacientes a conocer el papel de las drogas en sus comportamientos y actitudes y, por
lo tanto a conocer cómo resolver sus problemas sin recurrir a las sustancias adictivas.

- Modelo Matriz, es un tratamiento comprensivo que combina herramientas utilizadas

por otros modelos como prevención de la recaída, terapias de familia y de grupo,
formación sobre drogas y programas de auto-ayuda.