DATA DASAR KAMPANYE IMUNISASI MR TINGKAT DESA

Jumlah Jumlah Jumlah Tenaga

No. Posyandu Pos Imunisasi/ 9 bulan - < 15 Pendukung Pelaksana/
Pos Biasa Pos Sulit Supervisor
Posyandu tahun Lainnya Vaksinator
1 2 3 4 5 6 7 8 9

TOTAL

..................,.................20............
KEPALA DINAS KESEHATAN

Nama Lengkap
NIP
 DATA DASAR KAMPANYE IMUNISASI MR TINGKAT PUSKESMAS

Jumlah Jumlah Jumlah Tenaga

No. DESA Pos Imunisasi/ 9 bulan - < 15 Pendukung Pelaksana/ Keterangan
Pos Biasa Pos Sulit Supervisor
Posyandu tahun Lainnya Vaksinator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TOTAL
 FORMAT DATA KETENAGAAN UNTUK KAMPANYE IMUNISASI MR

KAB/KOTA :
PROVINSI :

Jumlah
Jml. Pos Tenaga Vaksinator UPS, RSU dan
Sasaran Tenaga Vaksinator Puskesmas
(termasuk Proyeksi Pendidikan
No Puskesmas Total Kebutuhan Kesenjangan
pos imunisasi
9 bulan - < 15
di sekolah) Dokter Bidan Perawat Dokter Bidan Perawat
tahun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
 DATA DASAR KAMPANYE IMUNISASI MR TINGKAT KABUPATEN

Jumlah Jumlah Sasaran Jumlah Tenaga

No. Nama Puskesmas Pos Imunisasi/ 9 bulan - < 15 Pendukung Pelaksana/ Keterangan
Desa Biasa Desa Sulit Supervisor
Posyandu tahun Lainnya Vaksinator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TOTAL
 PENCATATAN KAMPANYE IMUNISASI MR
FORM 1. Pos Pelayanan (Posyandu/Sekolah)
TEMPAT/LOKASI IMUNISASI :
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
TAHUN :

NAMA ORANG
No NAMA ANAK TGL LAHIR ALAMAT (RT/RW) TANGGAL IMUNISASI KETERANGAN
TUA/WALI
1 2 3 5 6 7 8

Jumlah Pemakaian ..................,.................20............

Vaksin : Petugas Vaksinator
Pelarut :
ADS 0,5 ml :
ADS 5 ml :
Safety Box : Nama Lengkap
NIP
 PENCATATAN KAMPANYE IMUNISASI MR
FORM 1. Pos Pelayanan (Sekolah)
TEMPAT/LOKASI IMUNISASI :
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
TAHUN :

TGL LAHIR
No NAMA ANAK KELAS TANGGAL IMUNISASI KETERANGAN
Laki2 Perempuan
1 2 3 4 5 6 7

Jumlah Pemakaian ..................,.................20............

Vaksin : Petugas Vaksinator
Pelarut :
ADS 0,5 ml :
ADS 5 ml :
Safety Box : Nama Lengkap
NIP
 PENCATATAN KAMPANYE IMUNISASI MR
FORM 1. Pos Pelayanan (Sekolah)
TEMPAT/LOKASI IMUNISASI :
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
TAHUN :

TGL LAHIR
No NAMA ANAK KELAS TANGGAL IMUNISASI KETERANGAN
Laki2 Perempuan
1 2 3 4 5 6 7

Jumlah Pemakaian ..................,.................20............

Vaksin : Petugas Vaksinator
Pelarut :
ADS 0,5 ml :
ADS 5 ml :
Safety Box : Nama Lengkap
NIP