Este artigo descreve estudos que avaliaram o desempenho do Índice Periodontal Comunitário (CPI) e outros métodos de exame parcial da boca na determinação da condição periodontal. A maioria dos estudos encontrou boa concordância entre exames parciais e totais para gengivite, mas sete de dez estudos indicaram que o CPI subestimou bolsas periodontais. Conclusões sobre o desempenho do CPI requerem métodos de exame e análise padronizados em futuras pesquisas.
Este artigo descreve estudos que avaliaram o desempenho do Índice Periodontal Comunitário (CPI) e outros métodos de exame parcial da boca na determinação da condição periodontal. A maioria dos estudos encontrou boa concordância entre exames parciais e totais para gengivite, mas sete de dez estudos indicaram que o CPI subestimou bolsas periodontais. Conclusões sobre o desempenho do CPI requerem métodos de exame e análise padronizados em futuras pesquisas.
Este artigo descreve estudos que avaliaram o desempenho do Índice Periodontal Comunitário (CPI) e outros métodos de exame parcial da boca na determinação da condição periodontal. A maioria dos estudos encontrou boa concordância entre exames parciais e totais para gengivite, mas sete de dez estudos indicaram que o CPI subestimou bolsas periodontais. Conclusões sobre o desempenho do CPI requerem métodos de exame e análise padronizados em futuras pesquisas.
DESEMPENHO DO ÍNDICE PERIODONTAL COMUNITÁRIO (CPI) NA DETERMINAÇÃO DA CONDIÇÃO PERIODONTAL: ENFOQUE NO EXAME PARCIAL PERFORMANCE OF THE COMMUNITY PERIODONTAL INDEX (CPI) ON PERIODONTAL STATUS DETERMINATION: FOCUS ON PARTIAL RECORDING
Loliza Luiz Figueiredo Chalub1, Adriana de Castro Amédée Péret2
1 Mestranda em Saúde Coletiva pela FO/UFMG 2 Professora da Disciplina de Periodontia do Departamento de Odontologia da PUC Minas ______________________________________________________________________ RESUMO - O objetivo deste trabalho foi descrever estudos que empregaram o Índice Periodontal Comunitário (CPI), preconizado pela OMS, nos exames periodontais, assim como verificar a representatividade de exames parciais da boca, como a seleção de Ramfjord e os dez dentes-índices do CPI. Analisando-se artigos indexados nas bases de dados MEDLINE, LILACS e BBO, nos últimos 22 anos, verificou-se que a maioria indica boa concordância entre exames parciais e totais para gengivite. De 10 estudos que avaliaram o desempenho do CPI, sete indicaram que bolsas periodontais foram subestimadas, entretanto dois trabalhos encontraram que essa condição foi superestimada. Com relação aos outros métodos de exames parciais os resultados encontrados pelos estudos foram divergentes. Alguns verificaram que a doença foi subestimada enquanto outros sugeriram alta correlação entre exames totais e parciais. Contudo, para que conclusões a respeito do desempenho do CPI na determinação da condição periodontal sejam feitas, sugere-se o emprego de métodos de exame e análises padronizados em pesquisas futuras.
O Índice Periodontal Comunitário parcial” para busca. Também foram (CPI) é preconizado pela Organização incluídos estudos relacionados ao Mundial de Saúde (OMS) para avaliar a CPITN – Índice Periodontal condição periodontal de populações em Comunitário de Necessidades de pesquisas epidemiológicas1. A avaliação Tratamento, pois o CPI foi originado periodontal é realizada pelo exame deste índice1. Ao utilizar referências parcial da boca, empregando-se 10 sobre o CPITN, esta revisão estará dentes-índices2. O desempenho do CPI abordando as características do exame e de outros exames parciais na clínico, que são as mesmas para os dois determinação da condição periodontal índices. tem gerado resultados conflitantes. Alguns estudos demonstraram que a REVISÃO DA LITERATURA doença é subestimada3,4, enquanto O Índice Periodontal Comunitário outros encontram boa correlação entre (CPI) exames parciais e totais5,6. Esta revisão O CPI é originário do CPITN – de literatura objetivou avaliar o uso do Community Periodontal Index of CPI no estabelecimento da condição Treatment Needs, o qual foi periodontal, com enfoque no emprego desenvolvido pela OMS com o de exames parciais da boca, tendo em propósito de ser o índice que avaliasse vista a sua ampla aplicação em estudos de forma rápida e simples a condição clínicos e epidemiológicos. Foram periodontal de populações em pesquisas incluídos artigos publicados em inglês e epidemiológicas. A principal alteração português, indexados na MEDLINE, que gerou o novo índice, o CPI, foi não LILACS e BB0 nos últimos 22 anos, mais estabelecer a classificação das usando-se as palavras-chaves: “índice necessidades de tratamento com base no 156 Arqu bras odontol 2010 6(3):155-62 ISSN 2178-0595 código determinado pelo exame desta idade, pois os segundos molares clínico1,2. são excluídos. Todos os dentes do O CPI contempla três indicadores sextante são examinados apenas na da condição periodontal: sangramento ausência dos dentes-índices e o 3o molar gengival, presença de cálculo e bolsas só é incluído caso esteja exercendo a periodontais. Para a realização do função de outro molar. De acordo com exame a boca é dividida em sextantes as condições clínicas encontradas nas (18-14, 13-23, 24-28, 38-34, 33-43, 44- faces examinadas, o dente é classificado 48) e utilizando-se a sonda periodontal por códigos que variam de zero a desenvolvida pela OMS, toda extensão quatro. Esta classificação é baseada na do sulco ou bolsa gengival do dente é sondagem conforme ilustra a Figura 1. examinada. Dez dentes-índices são O resultado do exame é registrado em utilizados no exame parcial de adultos a um quadro no qual código único é partir de 20 anos (17, 16, 11, 26, 27, 37, atribuído para cada sextante, de acordo 36, 31, 46, 47) e somente seis dentes com o dente que apresentar a maior são examinados nos indivíduos abaixo severidade (Fig. 2).
Figura 1 - Exemplos de codificação de acordo com o CPI, mostrando a posição da sonda: 0
– saudável; 1- sangramento à sondagem; 2 – presença de cálculo; 3 – bolsas de 4-5 mm; 4 – bolsas ≥ 6 mm. Fonte: World Health Organization, 1997
Figura 2 – Quadro de registro do CPI
Fonte: World Health Organization, 1997
As maiores vantagens do CPI são exclusão de importantes sinais de
simplicidade, rapidez, fácil utilização e doença periodontal prévia, tal como uniformidade internacional. Entretanto, perda de inserção e perda óssea; falta de suas limitações incluem registro parcial; registro da mobilidade dental; e 157 Arqu bras odontol 2010 6(3):155-62 ISSN 2178-0595 ausência de qualquer marcador de 5 mm. Achados semelhantes foram atividade ou susceptibilidade à relatados por Rams et al.15 em pesquisa 2,5,7-9 doença . envolvendo indivíduos previamente tratados para periodontite moderada a A seleção de dentes-índices avançada e sob manutenção trimestral Os dentes-índices são aqueles que A seleção de dentes-índices de representam a condição periodontal de Ramfjord era também empregada nas toda boca, gerando conhecimento pesquisas realizadas pela OMS com o adequado sobre o estado de saúde objetivo de criar e testar o índice de periodontal do indivíduo. A base lógica uniformidade internacional, posteriormente para limitar o exame bucal denominado CPITN. A maior epidemiológico a alguns dentes modificação gerada com as conclusões selecionados é a de que tais sítios dos estudos foi alterar a seleção dos possam ser examinados mais dentes-índices: dos seis selecionados rapidamente, sem perda substancial de por Ramfjord para os 10 dentes informação10. atualmente empregados. Esta alteração A escolha de dentes mais utilizada foi aceita pela OMS em 1983 e incluída nas pesquisas e estudos sobre a doença em seu manual de orientações de periodontal, antes do surgimento do pesquisa2,8,17. CPI, foi proposta por Ramfjord & Ainamo et al.2 definiram que os Michigan6, que selecionaram os dentes 10 dentes-índices representativos dos 16, 21, 24, 36, 41 e 44. A escolha dos seis segmentos da boca seriam os dentes foi baseada em estudos primeiros e segundos molares, incisivo anteriores e na experiência clínica dos central superior direito e incisivo central autores. Estudos com o objetivo de inferior esquerdo (17, 16, 11, 26, 27, 36, avaliar se os dentes-índices propostos 37, 31, 46, 47). Estudo posterior são representativos para determinar a observou que os 10 dentes apresentam condição periodontal de toda a dentição melhor representatividade do estado apresentam resultados distintos11-16. periodontal do indivíduo do que os Pesquisa envolvendo indivíduos dentes-índices de Ramfjord. Foram da Noruega e Sri-Lanka, comparadas as médias dos códigos de periodontalmente sadios e doentes, severidade obtidas pelo exame da respectivamente, encontrou altos índices dentição completa e por dois tipos de de correlação entre os seis dentes- exames parciais (dentes-índices de índices de Ramfjord e os demais11. Ramfjord e do CPI). Concluiu-se que Correlações positivas também foram médias confiáveis são obtidas pelos encontradas pelo estudo realizado com exames parciais. Com relação à pacientes atendidos na Universidade de prevalência da doença, os dois exames Ciências da Saúde da Tanzânia16 e por parciais obtiveram bons resultados para outro estudo com indivíduos não- o sangramento gengival e valores tratados para doença periodontal12. aceitáveis para cálculo supra e sub- Altos índices de correlação também gengival. Porém, a proporção de foram encontrados pelos estudos que indivíduos apresentando bolsas avaliaram o desempenho dos dentes- periodontais foi subestimada. Pelo índices apenas para a condição de exame dos seis dentes de Ramfjord não gengivite13,14. Apesar disso, o estudo de mais do que 2/3 dos indivíduos com Fleiss et al.14 verificou que esta seleção bolsas de 4-5 mm e apenas 1/3 daqueles de dentes subestima a prevalência de com bolsas ≥ 6 mm foram identificados. doença periodontal destrutiva, Já os 10 dentes-índices do CPI principalmente em bolsas com mais de obtiveram melhores cálculos de 158 Arqu bras odontol 2010 6(3):155-62 ISSN 2178-0595 prevalência, sendo que no grupo mais A seleção de seis dentes de velho as porcentagens de subestimação Ramfjord obteve correlação alta e das condições patológicas anteriormente positiva com o exame de todos os citadas foram de 16% e 21%, dentes, utilizando-se testes de Pearson e respectivamente5. Spearman, inclusive para perda A seleção específica destes seis ou óssea12,16,21. Porém, eles falharam no 10 dentes-índices para representar a diagnóstico dos indivíduos com bolsas condição periodontal da dentição acima de 4 mm, apresentando pior completa parece ter sido realizada de resultado do que aquele encontrado pelo maneira empírica18. Porém não há, até o exame dos 10 dentes do CPI5. momento, outro grupo de dentes tão Resultados semelhantes foram largamente utilizado. Entretanto, uma encontrados em estudos que utilizaram seleção baseada em métodos estatísticos protocolos diferentes de exames foi estabelecida por Martin et al.19. parciais, como quadrantes maxilares e Através de cálculos de regressão foram mandibulares randomizados, contra- determinados os dentes mais laterais ou do mesmo lado; exame das representativos numa escala faces bucais de todos os dentes; seleção decrescente: 45, 17, 32, 25, 13 e 37. aleatória de alguns dentes, etc. Os Mas não há uma variedade de estudos exames parciais subestimaram a maioria na literatura que tenham avaliado o das condições periodontais, desempenho destes dentes na principalmente aquelas menos determinação da condição periodontal prevalentes, como bolsas 9,10,22,23 da boca toda. Portanto, não foi possível profundas . A exceção foi incluir estudos que tenham empregado descrita por Vettore et al.24, que esta seleção de dentes nesta revisão. encontraram resultados similares de prevalência da doença periodontal Exame parcial versus Exame total utilizando-se o exame da dentição Muitos estudos tem avaliado a completa e o exame de dois quadrantes capacidade dos exames parciais randomizados, um maxilar e outro predizerem a condição periodontal do mandibular. indivíduo e calculado os coeficientes de A análise dos diferentes estudos correlação destes exames com os mostra índices variados de correlação e exames totais3-5,9,10,12,16,18,20-24. representatividade dos exames parciais, A comparação entre o exame da independente dos dentes selecionados. dentição completa com o dos 10 dentes- Porém a maioria encontrou evidências índices do CPI encontrou prevalência de que a doença é subestimada, de 10% subestimada de bolsas periodontais pelo a 55%, dependendo do estudo, da exame parcial. A porcentagem de amostra e da condição periodontal indivíduos saudáveis, entretanto, foi avaliada. superestimada3,5,9,18,20,22. Já Silness & Roynstrand21 e Vettore et al.24 DISCUSSÃO verificaram que o exame dos 10 dentes O emprego do CPI e de outros do CPI subestimou a prevalência de métodos de exame parcial, na grande bolsas rasas e superestimou a maioria dos estudos epidemiológicos e prevalência de bolsas profundas. Há nas avaliações clínicas individuais torna uma concordância entre os estudos, necessário o seu conhecimento e a contudo, quanto às prevalências de avaliação de suas qualidades e gengivite. Os resultados encontrados limitações. Ao ser preconizado pela pelos exames total e parcial do CPI são OMS nas pesquisas populacionais, o bastante similares5,9. CPI caracteriza-se como índice de 159 Arqu bras odontol 2010 6(3):155-62 ISSN 2178-0595 uniformidade internacional, podendo ser entretanto utilizá-lo para investigar usado para comparar e estudar a doença prevalência e severidade de doença periodontal em populações diferentes1,7- periodontal destrutiva implica em 9 , o que pode ser considerado como uma interpretar os resultados encontrados de suas principais qualidades. Por outro com cautela, considerando suas lado, sua larga aplicação em pesquisas limitações. fez com que fosse amplamente estudado As duas seleções de dentes para e questionado, sofrendo críticas serem usadas nos exames periodontais diversas, sendo uma das mais frequentes foram definidas de maneira empírica. O o fato de se basear no exame parcial da método empírico, ou à priori, é baseado boca, por meio de 10 dentes- na experiência clínica ou em índices3,4,18. Analisar este aspecto foi, conhecimentos estatísticos prévios. Um portanto, o foco desta revisão. O intuito segundo método calculado, ou a foi apontar ao profissional que emprega posteriori, é fundamentado em cálculos exames parciais na avaliação de seus e análises estatísticas realizadas em pacientes, qual o desempenho deste dados de pesquisa de campo19. Essa método na determinação do verdadeiro determinação empírica pode ser uma estado periodontal da boca. Os diversos das explicações possíveis para as protocolos de exames parciais estudados limitações apresentadas por esses na literatura foram relatados, sendo que dentes, na representação da condição o enfoque principal foi dado ao CPI, periodontal da dentição completa18. tendo em vista o seu amplo uso Devido às limitações do CPI internacional ao longo dos anos, com apontadas pelos estudos, outros forte apoio da OMS25. métodos de exames parciais foram Além dos 10 dentes-índices do propostos, porém sua efetividade CPI, outra seleção de dentes bastante também é questionável. Os diferentes difundida entre os estudos é a de protocolos testados subestimaram as Ramfjord6. Boa representatividade da condições periodontais, principalmente doença periodontal da boca toda foi aquelas menos prevalentes, como bolsas relatada por alguns autores11-13,16, profundas e mobilidade enquanto outros verificaram que esta aumentada9,10,22-24. É importante relação não era positiva para ressaltar que são justamente essas periodontite14,15, demonstrando a falta condições mais subestimadas pelos de consenso na literatura sobre a exames parciais as que demonstram a validade de se utilizar esta seleção de maior severidade da doença periodontal. dentes como representante da dentição A comparação dos resultados completa. encontrados pelos estudos é algo difícil Resultados divergentes também e deve ser feita com atenção, uma vez foram encontrados pelos estudos que que os resultados são apresentados de avaliaram a capacidade dos dez dentes- maneiras diferentes e baseados em índices do CPI predizerem a condição medições distintas. Algumas pesquisas periodontal de toda dentição. Alguns comparam a prevalência da doença verificaram que a doença foi periodontal encontrada pelo exame total subestimada3,5,9,18,20,22,23, enquanto e o parcial3,5,9,15,18,20,22-24, enquanto outros encontraram que foi outras calculam índices de correlação10- superestimada21,24, mas uma boa 12,14,16,21 a classificação de doença representatividade para gengivite foi também varia entre os estudos, alguns observada3,5,9. A análise dos estudos consideram profundas bolsas 21 indica que o uso do CPI para verificar periodontais ≥4mm , enquanto outros presença de gengivite é apropriado, apenas ≥6mm3,5,9,10,20,22,24. Além disso, 160 Arqu bras odontol 2010 6(3):155-62 ISSN 2178-0595 o método de exame também varia, amostra com baixa prevalência. Assim, mesmo nos estudos que comparam o o profissional deve estar atento às exame total apenas com o CPI; alguns situações nas quais o emprego do seguem estritamente as orientações da método de exame parcial poderá ser OMS5,9,20,24, outros inserem adequado ou não, tendo em mente os modificações, como examinar apenas 4 objetivos do exame e quais indivíduos superfícies do dente3,21,22, ou incluir o serão examinados. exame do 3o molar3. A avaliação da representatividade CONCLUSÕES do exame parcial do CPI também é Embora a utilização do CPI no diferente entre os estudos. Alguns diagnóstico da doença periodontal seja comparam apenas exame parcial versus realizada pela grande maioria dos exame total, sem diferenças clínicas estudos epidemiológicos, e seja entre os exames3,5,18,20,21. Outros estudos preconizada pela OMS, a sua comparam o exame parcial e total do representatividade ainda não está CPI com um exame dito “padrão-ouro”, completamente comprovada. Apesar de que inclui outras variáveis da condição muitos estudos apresentarem evidências periodontal além da profundidade de de que o exame através do CPI, sondagem4,22-24. principalmente o sistema parcial, Essas e outras variações, como subestima a doença, há grande aquelas inerentes às amostras, faz com divergência de resultados. Entretanto, que a comparação entre os estudos seja boa representatividade para gengivite dificultada, e as conclusões acerca da foi encontrada pela maioria dos estudos. representatividade dos exames parciais, Novas pesquisas, empregando métodos especialmente o CPI, ainda não sejam e análises padronizadas são indicadas, definitivas. A mesma dificuldade para para que se possa verificar com exatidão comparar os resultados de estudos a sua representatividade sobre a periodontais foi encontrada por Savage condição periodontal do indivíduo e das et al.26, principalmente devido a populações. diversidade de definições e formas de mensuração usadas para descrever e ABSTRACT – The aim of this paper is to quantificar a doença periodontal. Os evaluate the studies that used the Community Periodontal Index (CPI), recommended by resultados obtidos por essa revisão WHO, on periodontal examinations, as well as sistemática indicam grande necessidade to verify the representativeness of partial mouth de se estabelecer uniformidade examinations, as Ramfjord selection and the metodológica nos estudos index teeth of CPI. Analyzing the indexed epidemiológicos periodontais do futuro. articles in MEDLINE databases, LILACS, and BBO from the last 22 years, it was found that A falta de resultados coerentes na the majority state good agreement among partial literatura acerca da representatividade and full-mouth exams for gingivitis. Among 10 dos vários sistemas de exames parciais studies evaluating the CPI performance, seven pode estar relacionada às diferenças de indicated that periodontal pockets were prevalência da doença periodontal entre underestimated, while two studies showed that this condition was overestimated. Regarding to as amostras estudadas22. other partial examinations methods, the found Consequentemente, um sistema de results were conflicting. Some of them found exame parcial pode ser suficientemente that the disease was underestimated, while representativo quando aplicado numa others suggested a high correlation among total população com alta prevalência da and partial exams. However, the usage of examination methods and standardized tests are doença, enquanto pode ser totalmente suggested for future research to make inadequado quando utilizado para conclusions regarding to CPI performance in descrever a situação periodontal de uma determining the periodontal status. 161 Arqu bras odontol 2010 6(3):155-62 ISSN 2178-0595 DESCRIPTORS: Oral diagnosis. Periodontics. 10 - Hunt RJ. The efficiency of half- Periodontal Index. mouth examinations in estimating the prevalence of periodontal disease. J REFERÊNCIAS Dent Res. 1987;66:1044-8. 1 - World Health Organization. Oral 11 - Gettinger G, Patters MR, Testa Health Surveys: Basic Methods. 4th MA, Löe H, Anerud A, Boysen H et ed. Geneva, 1997. al. The use of six selected teeth in 2 - Ainamo J, Barmes D, Beagrie G, population measures of periodontal Cutress T, Martin J, Sardo-Infirri J. status. J Periodontol. 1983;54:155-9. Development of the World Health 12 - Berg L, Becker W, Becker BE. 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