Retinoblastoma metastásico de las glándulas parótida y submandibular: un informe de caso raro

Abstracto
El retinoblastoma es la neoplasia maligna intraocular más frecuente en los niños. Puede hacer metástasis a los ganglios linfáticos
regionales, el sistema nervioso central y los órganos distantes, generalmente los huesos y la médula ósea, y muy raramente a los
tejidos blandos. Aquí, presentamos un caso de retinoblastoma unilateral en una niña de 4 años acompañada de una gran metástasis de
las glándulas parótidas y submandibulares que se desarrolló unos 6 meses antes y aumentó gradualmente en tamaño 5 meses después
de la enucleación del ojo izquierdo.

Presentación del caso

Una niña de 4 años con antecedentes de retinoblastoma unilateral presentó una masa grande, dolorosa y que empeora
(aproximadamente 20 × 23 cm) del lado izquierdo del cuello. Después de la cirugía, el tumor orbital se resecó por completo, y el rango
de invasión tumoral grande en el lado izquierdo del cuello no se resecó por completo. El examen histopatológico reveló
retinoblastoma de la órbita y las glándulas parótida y submandibular. Después de la quimioterapia y la radioterapia local adicional en
las glándulas parótidas y submandibulares, el tumor estaba inactivo y estable.

Conclusiones
La detección retardada y la gestión inadecuada contribuyen a resultados pobres. Los exámenes de fondo, la educación sobre los
primeros signos de RB y la optimización de la estrategia terapéutica para RB pueden desempeñar un papel importante en la salud
ocular.

Palabras clave: Parótida, glándulas submandibulares, retinoblastoma, metástasis, tratamiento

Fondo

El retinoblastoma es la neoplasia intraocular más común en los niños, con una incidencia informada que varía de 1 en 15,000 a 1 en
18,000 nacidos vivos [ 1 ]. El retinoblastoma orbital es uno de los principales contribuyentes a la mortalidad y tiene un mal pronóstico
para la vida [ 2 - 5 ]. La frecuencia de retinoblastoma metastásico oscila entre el 4,8% y el 11% [ 2 , 3 ]. Puede hacer metástasis a los
ganglios linfáticos regionales, el sistema nervioso central (SNC) y los órganos distantes, generalmente el hueso y la médula ósea, y
muy raramente a los tejidos blandos. Aquí, presentamos un caso de retinoblastoma unilateral en una niña de 4 años acompañada de
una gran metástasis de las glándulas parótida y submandibular.

Presentación del caso

Una niña de 4 años ingresó en nuestro hospital en noviembre de 2014 con una masa grande, dolorosa y que empeoraba (unos 20 × 23
cm) en el lado izquierdo del cuello (Fig. 1 ). A partir de su historial médico pasado, inicialmente se presentó en diciembre de 2012
(entonces de 2 años) con un historial de 1 mes en que los padres notaron un ojo izquierdo rojo y disminución de la visión. Se
descubrió que tenía células en la cámara anterior, nódulos del iris, opacidades vítreas y glaucoma secundario. El ojo derecho era
normal La tomografía computarizada (TC) mostró lesiones masivas de masa blanda intraocular izquierda con manchas de
calcificaciones. La resonancia magnética (MRI) mostró una masa intraocular izquierda que era hiperintensa con respecto al vítreo en
T1WI y marcadamente hipointensa en relación con el vítreo en T2WI axial (Fig. 2a) . ) Dependiendo de la calcificación, demostrado
bien con la administración de contraste y secciones delgadas con supresión de grasa, se realizó un diagnóstico de retinoblastoma
estadio E. No hubo historia familiar positiva. La enucleación fue propuesta pero fue rechazada por los padres de la niña. Después de 1
año (en diciembre de 2013), el paciente presentó edema periocular y quemosis conjuntival durante 3 meses. Ella había sido enucleada
en otro hospital. La CT y MRI antes de la operación se muestran en la Fig. La figura 2b.2b. El examen histopatológico reveló el
retinoblastoma y mostró que las células tumorales habían invadido la esclerótica, pero no se encontraron células tumorales al final del
nervio óptico. Ella no recibió ningún tratamiento químico o radiológico después de la operación. En mayo de 2014, la paciente
presentó con una masa creciente en la órbita izquierda y pequeño bulto duro del lado izquierdo del cuello (Fig. (Figura 2c).2c ). Se
realizó una biopsia por aspiración con aguja fina (FNAB, por sus siglas en inglés) del bulto y se descubrió que era positivo para
depósitos tumorales de células de retinoblastoma en un hospital local. Los padres rechazaron la quimioterapia una vez más debido a la
mala situación financiera. Después de 6 meses, el paciente presentó de nuevo porque la masa de la parte izquierda del cuello estaba
creciendo demasiado grande y doloroso para tolerar (Fig.(Fig.2d).2d ). Se aplicó un modo de tratamiento de colaboración en varios
departamentos, que incluyó cirugía, quimioterapia postoperatoria y / o radioterapia local adicional.

También se llevó a cabo un estudio sistémico que incluía una biopsia de médula ósea y un análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR).
La médula ósea fue negativa para depósitos tumorales de células redondas malignas. La citología del LCR estaba dentro de los límites
normales. En base a esto, se realizó un diagnóstico de retinoblastoma metastásico en estadio IVa (un retinoblastoma metastásico
distante sin afectación del SNC). La condición sistémica del niño era pobre.

Una cirugía de una etapa se realizó de inmediato. El tumor orbital se resecó por completo en diciembre de 2014. Dado que el paciente
tenía un gran intervalo de invasión tumoral en el lado izquierdo del cuello no adecuado para la resección completa, el tumor se resecó
tanto como fue posible mientras se conservaban las funciones orgánicas. El examen histopatológico reveló retinoblastoma orbital y
una gran masa intraparotídea. Los resultados de tinción inmunohistoquímica fueron los siguientes: Syn (++), β-micprotina (++), Ki-67
(++, índice 80%), CD56 (++), NSE (++), Rb (++ ), MyoD1 (++), Fli-1 (+), S-100 (-), CgA (-), CD99 (-), CD57 (-), vimentina (-),
EMA (-), miogenina (- ), Pax-5 (-), CK18 (-), LCA (-) y desmina (-). Se confirmó la metástasis de las glándulas parótida y
submandibular, y se realizó una evaluación sistémica para cualquier otro sitio de metástasis; sin embargo, no hubo otra participación
de órganos.

El paciente comenzó con un protocolo de quimioterapia de dosis altas de 3 semanas con vincristina, etopósido y carboplatino (régimen
VEC). Después de seis ciclos, el tumor orbital izquierdo había retrocedido por completo, había un pequeño tumor residual en el lado
izquierdo del cuello y se realizó radioterapia local adicional en las glándulas parótida y submandibular (Fig. 3 ). En el seguimiento
más reciente a los 28 meses, el tumor estaba inactivo y estable a partir de abril de 2017 (Fig. 4 ). La niña se mantuvo en terapia de
mantenimiento y bajo nuestra atención de seguimiento.

Discusión
El retinoblastoma es la malignidad que se diagnostica con más frecuencia en los niños. Se ha informado que la incidencia mundial de
retinoblastoma es de 1 en 18,000 a 30,000 nacidos vivos. Representa el 3% de todos los tumores malignos infantiles en los países
desarrollados. La metástasis del retinoblastoma también es poco frecuente en el mundo desarrollado, con una incidencia informada
que varía del 4,8% en los Estados Unidos al 5,8% en el Reino Unido, donde el diagnóstico precoz logra una cura para la mayoría de
los niños [ 6 ]. Sin embargo, los tumores avanzados y metastásicos se producen con frecuencia en los países en desarrollo, que tienen
tasas de incidencia de alrededor del 9 al 11%, y la referencia puede dar cuenta de retraso en el diagnóstico [ 7 - 9 ]. Después de India,
China tiene los pacientes más nuevos con retinoblastoma [ 10 , 11]

El retinoblastoma puede hacer metástasis a los ganglios linfáticos regionales, el SNC y los órganos abdominales. El sitio más común
de metástasis es la región intracraneal, que representa aproximadamente el 50% de los casos [ 12 ]. Bone es un sitio secundario
preferido. Los huesos distantes más comúnmente afectados por la metástasis del retinoblastoma son las costillas y las vértebras, que
son las más activas en el sistema hematopoyético, especialmente en los niños [ 13 ]. La retinoblastoma metástasis a la órbita
contralateral, maxilar y la mandíbula se ha informado en artículos anteriores [ 14 , 15 ]. La metástasis a los tejidos blandos es muy
rara. También se han notificado metástasis raras a los ovarios, extremidades, tejido blando del hombro, frente y cuero cabelludo [ 16 -
18] Se sabe que los retinoblastomas hacen metástasis a los ganglios parotídeos y submandibulares a través de los vasos linfáticos.
Nuestro caso muestra una gran masa intraparotídea que se ha extendido al nivel submandibular. Solo se han reportado cinco casos de
retinoblastoma previamente metastatizados a parótidas [ 19 - 22 ]. Soni et al. [ 19 ] reportó el primer caso en 1978, y nuestro caso es el
sexto de este tipo reportado hasta la fecha.

Jubran et al. sugirieron cuatro patrones de retinoblastoma metastásico, cada uno con diferentes características clínicas y resultados:
retinoblastoma trilateral, metástasis regional, extensión al SNC y metástasis a distancia [ 23 ]. Carbajal describió cinco rutas de
metástasis: (1) fluido cerebroespinal; (2) flujo de sangre; (3) orbitar a la órbita a través del nervio óptico; (4) contigüidad directamente
adyacente al tejido; y (5) ganglios linfáticos [ 24 ]. En nuestro caso, las metástasis a las glándulas parótida y submandibular y la órbita
pueden haber ocurrido a través de la invasión linfática y escleral, respectivamente.

La afectación del nervio óptico es el factor de riesgo más importante de metástasis del SNC, mientras que la invasión extraescleral es
el factor de riesgo más significativo de metástasis a distancia a medida que el tumor accede a canales vasculares y linfáticos fuera del
ojo [ 3 ]. Otros factores de riesgo que están relacionados con la metástasis incluyen la invasión masiva de la coroides, la siembra del
segmento anterior y la infiltración del iris y el cuerpo ciliar [ 4 , 5 ]. Por lo tanto, existe una grave necesidad de examen patológico del
nervio óptico posterior a la lámina cribosa con cuidado del globo ocular extirpativo (particularmente si hay tejido tumoral en el
margen de resección quirúrgica), segmento ocular anterior (AES) o invasión extensa del ocular abrigos (invasión masiva coroidea y
escleral) [25 - 28 ]. El tratamiento sistémico para la enfermedad metastásica sospechosa incluye resonancia magnética cerebral y
orbital con y sin contraste, punción lumbar para citología de LCR, TC abdominal, gammagrafía ósea y biopsia de médula ósea. El
estudio de laboratorio incluye hemograma completo con recuento diferencial, prueba de función hepática, prueba de función renal y
medición de lactatodeshidrogenasa sérica. En nuestro caso, los resultados del tratamiento sistémico estuvieron dentro de los límites
normales, excepto en la órbita y el lado izquierdo del cuello.

Una cura definitiva para el retinoblastoma intraocular sin posibilidad de visión útil se logra mediante la extirpación del ojo antes de
que el tumor se extienda [ 11 , 29 ]. Sin embargo, el tratamiento de la enfermedad extraocular es complejo. Se recomendó
quimioterapia después de la operación para reducir la metástasis. Cuando el tumor se extiende más allá del globo en la órbita o
metástasis a distancia, se debe utilizar una combinación de radioterapia y quimioterapia de dosis alta. Alta dosis (3 semanas, 6-12
ciclos): vincristina 0.025 mg / kg, etopósido 12 mg / kg, carboplatino 28 mg / kg [ 30] En nuestro caso, el tumor orbitario izquierdo
retrocedió por completo después de seis ciclos, y solo quedó un pequeño tumor residual en el lado izquierdo del cuello. Luego se
realizó radioterapia local adicional sobre el tumor residual pequeño. En el seguimiento más reciente a los 28 meses, el paciente se
mantuvo estable.
El pronóstico sigue siendo relativamente pobre para los pacientes cuya enfermedad se disemina al SNC y aquellos con enfermedad
metastásica a distancia [ 31 ]. Existe una gran cantidad de literatura nueva y alentadora que sugiere que la quimioterapia de dosis alta
con rescate de células madre autólogas se asocia con una mejor supervivencia para los pacientes con retinoblastoma metastásico
distante sin afectación del SNC, como en nuestro caso [ 32] Antoneli CB, MD, Ph.D., mostró que el trasplante de médula ósea se usa
en pacientes con retinoblastoma metastásico y parece ser efectivo y que la quimiocirugía de la arteria oftálmica (OAC) también se usa
en pacientes con retinoblastoma con segundas neoplasias primarias, aunque a nuestro entender, el número de casos exitosos reportados
es todavía lo suficientemente pequeño como para recomendar este procedimiento como el estándar de tratamiento en estos pacientes [
9 , 33 ]. En muchos casos, varias combinaciones de tratamiento pueden ser necesarias para lograr un resultado satisfactorio. Los
ensayos en grupos de oncología infantil pueden ayudar a formular una estrategia relativamente efectiva para el tratamiento del
retinoblastoma metastásico, que sigue siendo un desafío en oncología pediátrica.

Conclusiones

Se logra una cura definitiva para el retinoblastoma intraocular sin posibilidad de visión útil mediante la extirpación del ojo antes de
que se extienda el tumor. Se recomienda quimioterapia adyuvante adicional y radioterapia seguida de una cirugía apropiada después
de la operación para reducir la metástasis. Cuando el tumor se extiende más allá del globo ocular hacia la órbita o se metastatiza a un
sitio distante, se debe utilizar una combinación de radioterapia y quimioterapia de dosis alta. La detección retardada y la gestión
inadecuada contribuyen a resultados pobres. Los exámenes de fondo, la educación sobre los primeros signos de RB y la optimización
de la estrategia terapéutica para RB pueden desempeñar un papel importante en la salud ocular. La detección temprana, el diagnóstico
preciso y la intervención activa son conducentes al control de la retención de la visión de los pacientes.