*** LA HISTORIA CLÍNICA ***

El cirujano se debe ganar la confianza del paciente y transmitir seguridad, mostrar interés y simpatía, ser amable y considerado.

Todas las historias clínicas deben ser estructuradas de manera formal.

¶ ELABORACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

El Dx. se debe establecer mediante un razonamiento inductivo.

Síntomas frecuentes de las condiciones Qx.'s que requieren de un trato especial:

• DOLOR: Análisis cuidadoso de la naturaleza, cómo inició, carácter, intensidad, constante/intermitente, asociaciones características,
reacción que provoca (limita movimientos, miedo/ansiedad).

• VÓMITO: Qué, Q, frecuencia, apariencia, en forma de proyectil. Observar las características.

• CAMBIOS EN LOS HÁBITOS INTESTINALES: Alternancias intermitentes de constipación y diarrea, tamaño y forma de heces.

• HEMATEMESIS / HEMATOQUEZIA: Características de la sangre; con coágulos, rojo brillante/oscuro, vómito con posos de café, en
evacuaciones oscuras y tardías...

• TRAUMA: Detalles; posición del paciente en el accidente, pérdida de conciencia. Lesiones por arma de fuego/arma blanca=>
naturaleza, forma y tamaño, probable trayectoria y posición del paciente. Accidente causado por enf. preexistente (epilepsia,
diabetes, enf. arterial coronaria, hipoglucemia).

• ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Poliposis de colon, diabetes, Sx de Peutz-Jeghers, pancreatitis crónica, Sx's multiglandulares,
otras anomalías endocrinas, cáncer...

• ANTECEDENTES PERSONALES: Patológicos=> + enf.'s y lesiones = + riesgo. No Patológicos=> historia nutricional, deficiencias
nutricionales agudas, pérdidas de líquidos y electrólitos (vómito/diarrea).

• PERFIL EMOCIONAL: Trastornos emocionales y mentales para determinar Px, Tx farmacológico y manejo integral (psiquiatra). Edo.'s
de ansiedad. Factores Psicosociales=> importantes en la convalecencia Qx.

*** LA EXPLORACIÓN FÍSICA ***

Valoración Integral = Exploración física + procedimientos espaciales + pruebas de lab., Rx's y exámenes.

¶ EXPLORACIÓN FÍSICA ELECTIVA

Se realiza de manera ordenada y detallada. Paciente en posición cómoda. Sala y mesa de exploración confortables, proporcionar bata.

Primero observar exterior del paciente y su edo. físico general. Posteriormente, inspeccionar manos: cirrosis hepática, hipertiroidismo, enf.
de Raynaud, insuficiencia pulmonar, enf. cardíaca y trastornos nutricionales.

Inspección, palpación y auscultación son los procedimientos para valorar lo normal y anormal: INSPECCIÓN=> De ambos lados del
cuerpo. PALPACIÓN=> Cuidadosa, precisa y delicada; en áreas dolorosas se usa sólo un dedo para precisar la localización y extensión de la
sensación dolorosa. AUSCULTACIÓN=> Es esencial en abdomen y vasos periféricos.

• EXPLORACIÓN DE LOS ORIFICIOS CORPORALES: Exploración minuciosa de oídos, boca, recto y pelvis. Palpación de boca y lengua.
Uso de oftalmoscopio y sigmoidoscopio.

¶ EXPLORACIÓN FÍSICA DE URGENCIA

Se odifica la exploración física de rutina para adaptarse a las circunstancias. Historia clínica con pocas ¿?'s / sin historia. Detalles de
accidente/lesión para evaluación posterior.

Consideraciones primarias: ¿respira?, ¿vía aérea permeable?, ¿pulso palpable?, ¿late el corazón?, ¿sangrado masivo?

Tx lesiones que ponen en riesgo la vida antes de iniciar exploración física.

Rápida expliración de revisión después de verificar que la vía aérea es permeable, que existe latido cardíaco y no hay hemorragia masiva, y
establecer medidas antichoque. Después, Tx de urgencia.

*** EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE ***

¶ EXÁMENES DE LABORATORIO

Objetivos:
• Descartar presencia de padecimientos asintomáticos que puedan afectar el resultado Qx.
• Valoración de enf.'s que puedan contraindicar la Qx programada / que requieran Tx previo.
• Dx de padecimientos que requieran Qx.
• Evaluar la naturaleza y extensión de complicaciones metabólicas/sépticas.

Antecedente de enf. cardíaca, hepática/renal=>estudios detallados.

¶ ESTUDIOS DE IMAGEN

Diversos estudios radiológicos, de acuerdo a la historia clínica y exploración física para dar un Dx radiológico.

¶ EXÁMENES ESPECIALES

Cistoscopia, gastroscopia, esofagoscopia, colonoscopia, angiografía y broncoscopia.