REGISTRO DE VALORACION INICIAL DE ENFERMERIA SEGÚN EL MODELO DE DOROTHEA OREN

1.-DATOS SOCIO-CULTURALES 3.-DATOS DE SALUD

NOMBRE Y APELLIDOS: Ingreso hospitalario
MOTIVO
ATENCION A LA SALUD: Atención en domicilio
Intervención enfermera
DIRECCION: PESO:
TALLA:
TELEFONO: IMC:
PERIMETRO CEFALICO:
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: PLIEGUE TRICEPS:

EDAD: SEXO: PERCENTILES:

PROCEDENCIA: Frecuencia
IDIOMA: cardiaca
Analfabeto SIGNOS VITALES f. respiratoria
NIVEL DE Alfabeto Presión arterial
ESTUDIOS Estudios medios Temperatura
Estudios universitarios pulso
PROFESIÓN: ALERGIAS:
OCUPACION: VACUNAS:
SITUACION Desempleado ANTECEDENTES FAMILIARES:
LABORAL Empleado no calificado
Empleado calificado PROBLEMAS Agudo Especificar
PERMISO DE TRABAJO SI NO DE SALUD Crónico Especificar
INGRESOS Único si no Enfermedad terminal Especificar
FAMILIARES Cónyuge/compañero si no EXPERIENCIA Ninguno
PREVIA GRADO DE Escaso
Otro miembro si no RELATIVA CONOCIMIENTO Medio
RECURSOS escasos suficientes abundantes PROBLEMA DE
completo
ECONOMICOS SALUD
valores creencias religiosas: CAPACIDAD Autocuidado Si no
2.-ESTRUCTURA FAMILIAR-SOCIAL PARA EL Cuidado Si no
dependiente
RELACIONES FAMILIARES: PRECENCIA DE ENFERMEDADES ESPECIFICAR:
PERSONAS SIGNIFICATVAS: HEREDITARIAS:
PERSONAS CON QUIEN CONVIVE: ACTIVIDADES COTIDIANAS DE AUTOCUIDADO:
ROL QUE DESEMPEÑA EN LA UNIDAD FAMILIAR: AFRONTAMIENTO DEL PROBLEMA Aceptación
DE SALUD Negación
SISTEMA DE Familiar si no PERSECION SOBRE SU PROBLEMA DE SALUD:
APOYO Personas próximas si no ACTITUD ANTE LA INTERVENCION DE LA ENFERMERA
Inexistente si no PERCESION DE CALIDAD DE Buena aceptable
Programas de apoyo VIDA Mala Pésima
SIN Ayuda a domicilio REQUERIMIENTOS DE CUIDADOS DE Primaria
RECURSOS CUIDADO DE SALUD SALUD Secundaria
PREVENTIVOS Terciaria
SOCIALES Residencia temporal
DISPONIBLES Otros datos:
 REQUISITOS DEL AUTOCUIDADO
PATRON RESPIRATORIO LIQUIDOS PREFERIDOS:
TOS Productiva VOLUMEN LIQUIDO DIARIO:
No productiva RECHAZO/DIFICULTADES:
OXIGENO DOMICILIARIO: REQUISITOS DE AUTOCUIDADO EN EL DESARROLLO:
REQUISITOS DE AUTOCUIDADO EN EL REQUISITOS DE AUTOCUIDADO RELATIVOS A LA
DESARROLLO (Etapas de la vida): DESVIACION DE SALUD:
REQUISITOS DE AUTOCUIDADO A LA DESVIACION FACTORES QUE PRODUCENDEFICIT DE AUTOCUIDADO
DE SALUD:
FACTORES QUE PRODUCENDEFICIT DE 1.-INTERFERENCIAS EN LA INGESTION DE LIQUIDOS:
AUTOCUIDADO
1 INTERFERENCIA Contaminación A)DIFICULTAD EN LA COMUNICACIÓN
AMBIENTAL Ventilación B)LIMITACIONES DE ACCESO A LIQUIDOS
Obstrucción de vías aéreas C)CARACTERISTICAS DE Líquidos no ajustables
LIQUIDOS a sus normas culturales
inflamación Deformidad Líquidos que no
cumplen estándares de
Disfunción de adaptabilidad idoneidad
pulmonar.
2 INTERFERENCIA Traumatismo D)CONDICCIONES Interferencia en la
PROCESO Quirúrgico INTERNAS atención
VENTILACION No quirúrgico Reflejo de succión
PULMONAR. ineficaz
E. degenerativas Anomalías
Especificar: Alteraciones
sensoriales
Alteraciones
cognitivas.
Disnea Esfuerzo E)PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS:
3 CAMBIOS DE Reposo Otros datos:
RESPIRACION Ortopnea
Apnea Neonatos
Adultos
Frecuencia taquipnea
respiratoria Bradipnea
Trastornos emocionales.
Otros datos:
 REQUISITOS DE AUTOCUIDADO
3 APORTE DE ALIMENTOS 4 ELIMINACION
DIETA ADOPTADA AL CICLO VITAL SI NO PATRON DE ELIMINACION URINARIA
APORTE DE ALIMENTOS SEMANAL CONTROL DE
PAN Y CEREAL VERDURAS, CARNE PESCADO ELIMINACION
PASTAS Y PATATAS HORTALIZAS, Nº Nº URINARIA
FRUTAS
LEGUMBRES HUEVOS LECHE, QUESOS Y GRASAS PARA ASEO Autónomo Limitado
Nº Nº DERIVADOS CONDIMENTAR FACTORES QUE PRODUCEN DEFICI DE CONOCIMIENTO
LACTEOS Nº
Nº
1.- CAMBIOS DE PATRON NORMAL
NUMERO DE MICCIONES/CANTIDAD
AZUCARES, PRODUCTOS Nº 2.- CAMBIOS Poliaquiuria Piuria
AZUCARODOS Y BEBIDAS CUANTITATIVOS Y Poliuria Hematuria
Nicturia Anuria
REFRESCANTES CUALITATIVOS
Otros
3.-SENSACIONES Y EMOCIONES ASOCIADAS A LA EVACUACION
HABITOS ALIMENTARIOS 4.- ENTORNO
LACTANCIA MATERNA PATRON DE ELIMINACION INTESTINAL
NUMERO DE EVACUACIONES/CANTIDAD
CONTROL DE CONTINENTE
MIXTA ELIMINACION Pañal
INTESTINAL INCONTINENTE incontinencia
Colector fecal
ARTIFICIAL FACTORES QUE PRODUCEN DEFICIT DE AUTOCUIDADO
1 CAMBIO DE Estreñimiento
FACTORES QUE PRODUCEN DEFICIT AUTOCONOCIMIENTO PATRON NORMAL Diarrea
A)dificultad en la comunicación 2 CAMBIO COLOR Y Melenas
B)limitaciones de acceso a los OTROS CARACT. Rectorragía
alimentos
Fármacos
C)normas culturales/ religiosas 3 SENSACIONES Y EMOCIONES ASOCIADAS A LA EVACUCION
1.- INTERFERENCIAS D)alimentos no recomendables 4 ENTORNO
EN LA INGESTION E)intolerancia/alergias PATRON DE PERSPIRACION
F)patrón alimentario derivado FACTORES QUE PRODUCEN DEFICIT DE AUTOCUIDADO
de la situación socio laboral 1 CAMBIOS A PATRON Aumentado
G)lugar donde se realiza la NORMAL Disminuido
comida principal 2 REACCIONES Y Aumentado
H)anomalías SENTIMIENTOS disminuido
I)procedimientos quirúrgicos 3 ENTORNO
2.-INTERFERENCIAS Adoncia total PATRON Edad IVSA Nº de parejas
EN LA MASTICACION Adoncia parcial MENSTRU Regular irregular
3.-INTERFERENCIA EN ACION. Dismenorrea amenorrea
LA DEGLUCION
Sind. premenstrual
HIGIENE DE ALIMENTOS SI NO Menarquía: edad Menopausia: edad
LAVADO DE MANOS ANTES Y DESPUES DE ALIM. SI NO FACTORES QUE PRODUCEN DEFICIT DE AUTOCUIDADO
OTROS DATOS: 1 cambio en el patrón normal
2 reacciones y emociones
3 entorno
4 valores culturales
 REQUISITOS DE AUTOCUIDADO
5 EQUILIBRIO ACTIVIDAD REPOSO 6 SOLEDAD INTERACCION SOCIAL
PATRON DE SUEÑO CONDICIONES Aislamiento
HABITOS DE AUTOCUIDADO DE VIDA Demanda permanente con
interacción con otros
ETAPA DE DESARROLLO Implicación de la provisión de
cuidados
PERSECION/SUEÑO reparador No reparador Personalidad
HORARIO diurno nocturno Diurno- Edad cronológica/desarrollo
LABORAL nocturno Deterioro sensorial
SIESTA SI NO FACTORES Dificultad de comunicación
TIPO PERSONALES Dificultad de comunicación
Leve Falta de hábitos para estar solo
INTENCIDAD Moderada Búsqueda de compañía
Intensa Distanciamiento de la unidad
ACTIVIDAD Familiar
FISICA 1-2 veces/semanas FACTORES
FRECUENCIA 3-4 veces/semanas AMBIENTALES
5-6 veces/semanas
Diaria CAPACIDAD
Ocio VISUAL
MOTIVO Trabajo CAPACIDAD
Salud AUDITIVA
FACTORES QUE PUEDEN PRODUCIR DEFICIT DE AUTOCUIDADO TIPO DE verbal Escrita Otros
COMUNICACION
Fatiga crónica
Alteración estado Apatia GRADO DE
emocional Excitación COMUNICACION
Ansiedad temor
Consumo
Sustancias alcohol Estupefac otros
1 ORIGEN toxicas
HUMANO Trastornos Inicial
sueños insomnio mantenimiento
terminal
Inversión ritmo sueño

pesadillas Terrores
nocturnos
Inmovilidad Limitación otros
respuesta dispositivos motora
Dolor Sobrecarga sensorial
Deprivacion sensorial
Entorno social
Recursos disponibles para la actividad y descanso

2 AMBIEN Recursos disponibles para el descanso

TALES Migración crisis unidad familiar
Nuevo rol autocuidado cambio situación
Hospitalización cambio domiciliario
cuidado dependiente
Desviación estado de salud
 REQUISITOS DE AUTOCUIDADO
7 PREVENCION PELIGROS 8 PROMOCION DE LA NORMALIDAD
ESTADO DE PIEL Y MUCOSAS AUTOESTIMA Alta
ASEO PERSONAL Normal
ASPECTO PERSONAL Cuidado Baja
Descuidado PERSECION IMÁGENES CORPORALES
TERMOREGULACION Eutermia MANEJO REGIMEN TERAPEUTICO
Hipotermia PERTENENCIA A GRUPOS
Hipertermia VALORES ESPIRITUALES
Convulsión febril METODOS ANTICONSECTIVOS
ACTIVIDADES COTIDIANAS DE AUTOCUIDADO CONOCIMIENTO SOBRE ETS
ENCAMADO SI NO FACTORES QUE PRODUCEN DEFICIT DE AUTOCUIDADO
DEAMBULACION autónoma dependiente Sueño
AYUDA PARA LA Persona EDO. Coma
VIGILANCIA
DEAMBULACION Andador Edo. emoc
FACTORES
HUMANOS

Silla de ruedas Des. Cognitivo

ALTERACION Térmica Táctil Gustativa Disc. Fisica
SENCIBILIDA Olfativa Sensitiva Rest. Mov.
D
FACTORES QUE PRODUCEN DE FICIT DE AUTOCUIDADO Ais. Soc.
FACTORES Estado Percepción Familia
HUMANOS emocional FACTORES De rechazo
Discapacidades Lesiones si no AMBIENTALES O exclusión Grupo soc.
Preocupación Soc.
Modo de funcionamiento cognitivo FACTORES SOCIO CULTURALES
FACTORES Condiciones Abandono OTROS DATOS
AMBIENTAL sociales
Sobreprotección AGENCIA DE UTOCUIDADO
ES maltratos DEMANDA DE AUTOCUIDADO CONTINUO
recursos Se dispone No disponible SIN Déficit cognitivo
Grupo social limitado No limitado DESAROLLO Déficit psicomotriz
Entorno Seguro Inseguro DEMANDA DE AUTOCUIDADO VARIABLE
domiciliario
ENTORNO Inseguro seguro EN VIAS DE Def. habilidades
LABORAL Barreras especificar DESARROLLO
FACTORES Def. motores
RELACIONAD Contaminaciones (especificar) Def. volitivas
OS CON EL Factores Seguro DES. PERO NO ESTABILIDAD Def. de con. Nue. Meds.
ENTORNO Relacionados
Inseguro DES. Y ESTABILIZADA
Con el entorno Rea. Adecuada aut.
Barreras DESARROLLADA Perdida de intelectualidad
Contaminación Especificar PERO EN Perdida de la habilidad
DECADENCIA motora
Perdida hab. volitiva
AMPLIACION DE DATOS DE LA AGENCIA DE AUTOCUIDADOS