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Tratamiento quirúrgico
del prolapso rectal completo
del adulto
D. Lechaux, J.-P. Lechaux

El prolapso rectal completo es un trastorno de la estática del recto que da lugar a una
invaginación que conduce a su exteriorización a través del ano. El objetivo del tratamiento
quirúrgico es corregir el prolapso, pero además restaurar la función anorrectal sin inducir
efectos deletéreos. Para ello, no existe ninguna técnica universal e infalible, ya que el pro-
lapso rectal es un síndrome que reúne entidades anatomoclínicas de diferente patogenia.
El prolapso «de debilidad», multifactorial, de la mujer multípara de edad avanzada es la
consecuencia de una enfermedad degenerativa del periné, con hernia del fondo de saco
de Douglas a través de la diastasis del piso pélvico. El prolapso «de fuerza» del adulto
joven, que tiene un piso pélvico y un esfínter normales, es una enfermedad primitiva del
recto por un exceso de longitud y de movilidad. La clínica permitirá diferenciar estas dos
entidades. El tratamiento de la patología del recto consiste en una rectopexia por vía
abdominal, casi siempre con prótesis y muy a menudo por vía laparoscópica. Garantiza,
independientemente de la técnica, una tasa de curación anatómica superior al 90%,
aunque se ve afectada por un riesgo de estreñimiento inducido o agravado, riesgo que
la resección sigmoidea permite evitar sin aumentar la morbilidad. El prolapso-hernia de
debilidad supone la prescripción de una intervención quirúrgica por vía perineal, que con-
siste en la escisión del prolapso, mucosa o total, asociada a una perineorrafia posterior
con supresión del saco peritoneal y una plastia de la pared. Las intervenciones quirúrgi-
cas perineales, realizables bajo anestesia locorregional, más apropiadas para el paciente
anciano de alto riesgo, tienen una eficacia anatómica menor que la cirugía abdominal
pero son menos agresivas y están desprovistas de efectos indeseables. Es posible que la
mucosectomía de Delorme sea más fisiológica que la rectosigmoidectomía de Altemeier,
que se ordena como primera elección, cuando no existe ninguna esperanza de mejora
funcional. Como conclusión, cada cirujano debe disponer de una técnica experimentada
de rectopexia abdominal, si es posible laparoscópica, con resultados funcionales cono-
cidos, y de dos técnicas perineales, lo que permite elegir el tratamiento más apropiado
para cada prolapso y cada paciente.
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Palabras clave: Prolapso rectal; Rectopexia abdominal; Laparoscopia; Resección del sigmoide;
Intervenciones quirúrgicas perineales

Plan ■ Intervenciones quirúrgicas por vía perineal 11

Rectosigmoidectomía perineal: técnica de Altemeier 12
■ Definición 1 Mucosectomía: técnica de Delorme 13
■ Conclusión 15
■ Indicaciones 2
■ Técnicas quirúrgicas por laparoscopia 3
Generalidades 3
Rectopexia exclusivamente anterior: técnica de D’Hoore
Técnica asistida por robot
6
6  Definición
Técnica de Orr-Loygue 7
Técnica de Wells 7 El prolapso rectal es una invaginación del recto que con-
duce a su exteriorización a través del ano. El trastorno de
■ Técnicas quirúrgicas por laparotomía 8 la estática rectal se integra en un «síndrome del prolapso
Generalidades 8 rectal», que consta también del prolapso interno no exte-
Técnica de Orr-Loygue 9 riorizado y el rectocele. El prolapso se denomina completo
Técnica de Wells 10 (full thickness rectal prolapse de los anglosajones) cuando
Rectopexia y resección cólica 11 está constituido por todo el espesor de la pared rectal, en

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

Volume 30 > n◦ 3 > agosto 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(14)68403-8
E – 40-710  Tratamiento quirúrgico del prolapso rectal completo del adulto

oposición al prolapso puramente mucoso, habitualmente estos dos cuadros extremos existen todos los intermedios.
de origen hemorroidal. Aunque algunos principios tera- Las nociones de edad y de tipología del paciente junto a
péuticos son comunes a todos los elementos nosológicos la exploración física son suficientes para diferenciar estos
del prolapso rectal, únicamente se va a considerar el tra- dos tipos de prolapso.
tamiento quirúrgico del prolapso completo exteriorizado, La apreciación clínica del valor funcional del esfínter
patología intolerable. anal es suficiente. Puede completarse, en caso de insu-
ficiencia, con una manometría anorrectal que tendrá el
interés, repetida a distancia de la intervención quirúrgica,
 Indicaciones de obtener una evaluación cuantitativa de la recupera-
ción, en particular del esfínter interno.
Las exploraciones funcionales, como la manometría y
El objetivo del tratamiento es doble: por una parte,
la electromiografía, no tienen ningún valor diagnóstico.
corregir el prolapso, y, por otra, restaurar la función
La defecografía sólo tiene interés en los trastornos de la
anorrectal sin inducir efectos deletéreos. Ninguna de las
estática rectal sin exteriorización.
innumerables técnicas propuestas alcanza este objetivo en
El tratamiento de estas dos variedades de prolapso no
todos los casos. Ya en 1902, Lenormant consideraba que
puede ser unívoco. La patología del recto justifica una
«no existe un tratamiento único, universal, del prolapso
vía de acceso abdominal para corregir las dos anoma-
rectal, debido a que existen diversas variedades de pro-
lías constitutivas. La patología del periné justifica una vía
lapso, desde el punto de vista clínico y desde el punto de
de acceso perineal para corregir a la vez la consecuen-
vista patogénico» [1] . La patogenia sigue siendo poco clara,
cia por resección del prolapso y la causa, mediante una
aunque se conocen las anomalías anatómicas constituti-
plastia perineal. «En estos pacientes se debe reconstituir
vas del prolapso, causas o consecuencias de éste (Fig. 1),
un periné sólido y resistente y dotar a al conducto anal
que son: una insuficiente fijación posterior del recto, la
de su longitud, su tonicidad y su oblicuidad natural» [1] .
longitud excesiva del rectosigmoide, la hernia del fondo
Las prescripciones terapéuticas teóricas deben tener en
de saco de Douglas, la diastasis de los músculos elevadores
cuenta igualmente la eficacia anatómica y funcional de
y la excesiva amplitud del conducto anal. La asociación de
cada técnica, la incidencia de morbilidad y de efectos inde-
estas anomalías es variable y permite un enfoque nosoló-
seables. Así, se dispone de las intervenciones quirúrgicas
gico. La existencia o no de una deficiencia perineal con
de rectopexia abdominal que tienen una tasa de recidiva
diastasis de los elevadores, hipotonía del piso pélvico y
inferior al 10%, frente a las intervenciones quirúrgicas
amplitud del conducto anal reconocida por la exploración
perineales que conllevan una incidencia más elevada. La
física permite diferenciar dos cuadros anatomoclínicos.
agresividad de la cirugía abdominal que precisa aneste-
El prolapso «de debilidad», multifactorial, que consta del
sia general aumenta con la edad y se hace incompatible
conjunto de anomalías, en la mujer multípara anciana,
en casos de características del paciente asociadas de alto
exteriorizado de forma permanente, se integra en una
riesgo, mientras que la cirugía perineal se puede realizar
patología degenerativa difusa del periné, con frecuente
bajo anestesia locorregional e incluso local, y está práctica-
asociación de un prolapso genital. El prolapso rectal es la
mente exenta de todo riesgo. Las rectopexias abdominales
consecuencia de una hernia por deslizamiento del fondo
pueden inducir o agravar un estreñimiento en el 30-
de saco de Douglas a través de la brecha parietal pélvica.
88% de los casos [2, 3] , riesgo que la resección sigmoidea
Por el contrario, el prolapso «de fuerza», paucifactorial,
asociada parece capaz de reducir o de evitar, mientras
del adulto joven, muy a menudo en la mujer por lo gene-
que la cirugía perineal, por la reducción o la supresión
ral nulípara, más raro en el varón, con un periné normal y
de la distensibilidad rectal que induce, es un factor de
un esfínter continente, es una enfermedad primitiva del
aumento de la cantidad y frecuencia de las heces, incluso
recto por un exceso de longitud y de movilidad. Entre

4 1

5
4

A B
Figura 1. Anatomía patológica del prolapso rectal. Anomalías constitutivas constantes: 1. longitud excesiva del rectosigmoide;
4. verticalización del recto; 5. insuficiencia de fijación posterior. Anomalías constitutivas inconstantes: 2. asociación a un prolapso geni-
tal; 3. hernia del fondo de saco de Douglas; 6. diastasis y laxitud de los elevadores; 7. abertura anal.
A. Prolapso de debilidad de la mujer anciana con periné hipotónico.
B. Prolapso de fuerza del paciente joven con periné normotónico.

2 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

 Tratamiento quirúrgico del prolapso rectal completo del adulto  E – 40-710
de degradación de la continencia. Todas las técnicas de
rectopexia descritas por vía abdominal por laparotomía
se pueden reproducir por vía laparoscópica, con las ven-
tajas inherentes en el plano del manejo postoperatorio.
La vía abdominal, una vez determinada según la edad y
los factores de riesgo (clasificación de la American Society
of Anesthesiologists [ASA]), precisa para la elección de
la técnica una evaluación funcional: calidad de la conti-
nencia, existencia de un estreñimiento, y saber distinguir
un estreñimiento antiguo por tránsito lento y la disque-
cia provocada por el prolapso. Para algunos autores es
útil realizar un tiempo de tránsito cólico con marcado-
res para una mejor apreciación del tipo y la ubicación
del estreñimiento. Se debe tener en cuenta también el
estreñimiento agravado o inducido por la rectopexia. Ello
puede justificar la asociación a una colectomía sigmoidea.
Únicamente se describen las técnicas evaluadas por
estudios que constan de un número de casos y un segui-
miento suficientes, y se excluyen aquellas, anecdóticas,
obsoletas o que no han ido más allá de la práctica de sus
autores. Las intervenciones quirúrgicas por vía abdomi-
nal se tratarán comenzando por la vía laparoscópica y, a
continuación, la vía abierta. Las intervenciones por vía
perineal se exponen en un segundo tiempo.
 Técnicas quirúrgicas
por laparoscopia
Generalidades
La mayoría de las técnicas de tratamiento quirúrgico
del prolapso rectal completo por laparotomía se han
transpuesto y son perfectamente reproducibles por vía
laparoscópica. Únicamente ha cambiado la vía de acceso.
Ocurre lo mismo en el caso de las prescripciones y los
objetivos de la cirugía: restaurar la anatomía y la fun-
ción normal sin inducir efectos indeseables. Las ventajas
son las de todo procedimiento laparoscópico: disminu-
ción del dolor, de la duración de hospitalización, de la
incapacidad, recuperación más rápida de la actividad y
beneficio estético. Además, el aumento óptico, las cáma-
ras de alta definición y, ahora, la visión tridimensional
(3D) facilitan el reconocimiento y la preservación de las
estructuras anatómicas, en particular los nervios de los
plexos hipogástricos durante la disección del recto. En
cambio, la duración de la intervención quirúrgica y su
coste son mayores [4] , sobre todo si se utiliza una asisten-
cia robótica. El aprendizaje de esta difícil cirugía precisa de
una experiencia avanzada en laparoscopia. En esta cirugía
de objetivo funcional, en particular en los pacientes jóve-
nes, se puede considerar la laparoscopia como la vía de
elección siempre que no se deba extraer ningún órgano
y que el material protésico que pueda utilizarse tenga
un volumen limitado. Al igual que en la vía abierta, la
intervención quirúrgica puede consistir en una rectope-
xia aislada o en una rectopexia asociada a una resección
cólica. Las contraindicaciones a esta vía de acceso son las
de todo procedimiento laparoscópico a las que se asocian
las contraindicaciones de anestesia general en función
de la edad, del estado del paciente y de la clasificación
ASA. En el varón joven, el riesgo de disfunción eréctil por
lesión nerviosa incita a una mayor cautela y, para algunos
autores, justificaría renunciar a esta vía de acceso [5] . Las
adherencias pélvicas múltiples, que limitan el acceso a la
pelvis y disminuyen el espacio de trabajo, en particular
en el varón, son contraindicaciones relativas que conlle-
van un aumento notable de la duración de la cirugía. Los
casos de recidiva del prolapso tras una vía abdominal no se
oponen a priori a una nueva intervención quirúrgica por
vía laparoscópica. Por el contrario, tras una vía baja (Alte-
meier o Delorme), se debe extremar la máxima prudencia
para evitar una lesión rectal o un problema hemorrágico.
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Preparación
Durante 1 semana antes se debe seguir una dieta sin
residuos. Es necesaria y suficiente la preparación rectal
mediante enemas (de fosfato sódico) la noche previa y
la mañana de la intervención quirúrgica. La preparación
cólica por vía oral no está justificada, incluso en caso
de colectomía asociada programada. Sistemáticamente, se
coloca una sonda vesical al inicio de la intervención qui-
rúrgica. Antes de la colocación del paciente, el cirujano
debe asegurarse de que el prolapso está reducido.
Anestesia
En cirugía laparoscópica debe ser anestesia general con
vigilancia de la tolerabilidad del neumoperitoneo.
Antibioticoterapia
Se debe realizar de forma sistemática antes de cualquier
implante de prótesis o resección cólica. Durante la induc-
ción de la anestesia, se administra una cefalosporina de
segunda generación (cefazolina), una dosis de 2 g por vía
intravenosa.
Instrumentación específica
La intervención precisa:
•
•
un monitor sobre una columna móvil;
una óptica a 30◦ (o 0◦ , según los hábitos del cirujano);
• un insuflador;
• una fuente de luz fría;
• cuatro trocares (dos de 5 mm, uno de 10 mm y otro de
12 mm);
• dos pinzas de prensión fenestradas de 5 mm;
• un par de tijeras de disección y coagulación;
• un aspirador;
• un portaagujas endoscópico de 5 mm;
• ligaduras o una grapadora (tipo Endo-Hernia y/o Tak-
kers);
• una grapadora lineal Endo-GIA de 60 mm y una grapa-
dora circular en caso de resección cólica asociada;
• un kit de campo de «doble vía» que permite cubrir al
paciente y proporciona un acceso perineal;
• una mesa de instrumental de «vía baja» con el mate-
rial auxiliar para la exposición de los órganos pélvicos
(valva vaginal mediana, tampón montado, cánula
intrauterina, dilatadores de Hegar, según las costumbres
del cirujano).
Colocación del paciente (Figs. 2 y 3)
En la planta, antes de ir al quirófano, al paciente se
le colocan medias de contención para la prevención de
trombosis venosas. La colocación del paciente se realiza
en posición de doble equipamiento con las piernas separa-
das sobre perneras. La columna de vídeo se sitúa a nivel de
la pierna izquierda, orientada hacia el cirujano, que está
a la derecha del paciente. El primer ayudante se coloca
enfrente del cirujano principal y el segundo ayudante,
entre las piernas (Fig. 2). Algunos cirujanos prefieren colo-
carse a la izquierda del paciente. Para la exposición de
la pelvis es preciso rechazar las asas del intestino del-
gado hacia fuera de la pelvis, hacia el piso abdominal.
Para ello, se coloca al paciente en posición de Trendelen-
burg pronunciado de hasta 20◦ o incluso 25◦ , con 10◦ de
inclinación hacia la derecha. Es preferible el uso de una
contención eficaz mediante una correa provista de velcro
al uso de hombreras protegidas por almohadillas de sili-
cona. Los brazos se sitúan a lo largo del cuerpo con campos
enrollados.
Creación de un neumoperitoneo
y disposición de los trocares (Fig. 4)
La creación del neumoperitoneo se realiza con la
aguja de Veress en el hipocondrio derecho. En caso de
3
E – 40-710  Tratamiento quirúrgico del prolapso rectal completo del adulto
1 4
5 3
Figura 2. Colocación del paciente, con las piernas separadas,
los brazos a lo largo del cuerpo, con una hombrera y un apoyo
lateral derecho. 1. Cirujano; 2. instrumentista; 3. bisturí eléctrico;
4. ayudante; 5. vídeo.
20°-25°
Figura 3. Colocación del paciente.
antecedentes de cirugía abdominal, o incluso de forma
sistemática, se recomienda una técnica abierta (open) a la
altura del ombligo. El primer trocar de 10 mm se introduce
a nivel del ombligo, para la óptica. A continuación, bajo
control visual, se colocan los otros tres trocares. Se coloca
un trocar de 12 mm en la fosa ilíaca derecha. Los dos troca-
res de 5 mm se implantan simétricamente a ambos lados
del ombligo, 3-4 cm por debajo del borde externo de los
músculos rectos abdominales.
Exposición de la pelvis (Fig. 5)
En esta patología, la laparoscopia aporta una visuali-
zación magnífica de la parte baja del recto. El fondo de
saco de Douglas aparece agrandado y profundo, con un
engrosamiento de la serosa, y se prolonga en algunas
ocasiones por detrás de la vagina en forma de un seudo-
divertículo. Las estructuras anatómicas se visualizan con
mucha precisión, en particular los uréteres. La exposición
de la pelvis se ve dificultada por un largo bucle sigmoideo
que a menudo es diverticular, prolapsado en el fondo de
saco de Douglas, que es preciso rechazar, y por las asas
4 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
1
4
2
Figura 4. Disposición de los trocares. El primer trocar de
10 mm se introduce a la altura del ombligo (1) para la óptica.
A continuación, bajo control visual, se colocan los otros tres tro-
cares. En la fosa ilíaca derecha se coloca un trocar de 12 mm (2).
Los dos trocares de 5 mm se implantan simétricamente a ambos
lados del ombligo (3, 4), 3-4 cm por debajo del borde externo
de los músculos rectos abdominales.
Figura 5. Inicio de la douglasectomía.
del intestino delgado. Con ayuda de la posición de Tren-
delenburg, el cirujano rechaza el epiplón por encima del
hígado y, a continuación, las asas del intestino delgado
por encima del promontorio y el bucle sigmoideo en el
receso parietocólico izquierdo. El colon a menudo tiene
tendencia a recaer la cavidad pélvica vacía. En este caso
resulta útil fijarlo con un punto de sutura transparietal en
la fosa ilíaca izquierda, tomando una franja de epiplón.
En caso de adherencias sigmoidoparietales, resulta más
sensato no suprimirlas y aprovechar esta exposición natu-
ral. En la parte anterior, en la mujer no histerectomizada,
se procede a la suspensión anterior del útero mediante
un punto de sutura transparietal introducido por la zona
suprapúbica y anudado sobre un rollo de gasa. Los auto-
res de este artículo prefieren, más que las agujas rectas, las
agujas curvas de 48 mm, que son mucho más fáciles de uti-
lizar para una transfixión del útero. Durante la disección
anterior del recto, la abertura del espacio rectovaginal se
 Tratamiento quirúrgico del prolapso rectal completo del adulto  E – 40-710
Figura 6. Final de la douglasectomía.
ve facilitada por la aplicación de una valva maleable en el
fondo de saco vaginal posterior. Los uréteres se identifican
con facilidad.
Disección anterior y extirpación del fondo
de saco de Douglas (Fig. 6)
En este proceso de hernia por deslizamiento parece-
ría necesaria la resección del saco peritoneal, lo cual
podría disminuir la frecuencia de las recidivas y facili-
tar la exposición y la abertura del espacio rectovaginal
o rectoprostático. Para ello, el cirujano utiliza una pinza
de prensión atraumática en la mano izquierda y tijeras
de coagulación en la mano derecha. Prende el fondo del
fondo de saco peritoneal y lo retrae hacia atrás. La aber-
tura del peritoneo con las tijeras coaguladoras se inicia
unos centímetros por delante a la altura del fondo de saco
vaginal posterior. La disección es más fácil lateralmente
que en la línea media, debido a la presencia de adheren-
cias que en ocasiones pueden ser hemorrágicas. De este
modo, se expone la cara anterior de la ampolla rectal. En
esta zona, el peritoneo está engrosado, y su disección es
tanto más difícil cuanto más antiguo es el prolapso. Esta
infiltración de los tejidos a este nivel forma un lipoma
de deslizamiento prerrectal que es preciso extirpar. Los
uréteres se visualizan y el límite de la resección queda a
distancia de ellos.
Una vez extirpada la serosa y remitida para examen ana-
tomopatológico, se continúa con la disección anterior en
el espacio rectovaginal, en contacto con la propia pared
rectal, hasta los músculos elevadores. El ayudante bas-
cula la vagina hacia delante utilizando la valva maleable
intravaginal, para abrir el plano. El gancho coagulador es
útil para la disección baja, donde el espacio de trabajo es
estrecho. En el varón, se realiza por detrás de la aponeuro-
sis de Denonvilliers. El control digital transanal permite
asegurarse de que se la realizado lo suficientemente
abajo.
Disección posterior
La disección posterior comienza por el borde derecho
del promontorio, con cuidado de no lesionar el plexo
hipogástrico derecho. Mientras el ayudante realiza una
tracción hacia delante de la charnela rectosigmoidea uti-
lizando una pinza de prensión, se abre el peritoneo con
tijeras o con el gancho coagulador siguiendo la con-
cavidad sacra unos 10 cm, hasta alcanzar la zona de
douglasectomía. Es preferible evitar las coagulaciones y
rechazar delicadamente y bajo control visual la totali-
dad del mesorrecto hacia delante, respetando la fascia del
recto. La progresión hacia abajo se realiza inicialmente
sobre la línea media, en la hoja avascular hasta el piso
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Figura 7. Peritonización.
pélvico. Se ve facilitada con el uso del bisturí Liga-
sure, cuyo extremo romo permite rechazar eficazmente
el mesorrecto sin lesionarlo. A nivel de S4, para acceder
al piso pélvico es preciso seccionar una fascia rectosa-
cra densa. Una vez se ha alcanzado el piso, la disección
se amplía lateralmente por detrás de las expansiones
laterales del mesorrecto, que se deben respetar. En este
momento el ayudante puede introducir su pinza en el
espacio retrorrectal y favorecer un «efecto tienda» para
que el cirujano pueda trabajar a dos manos. A este nivel,
el espacio de trabajo es en ocasiones insuficiente para que
los instrumentos no se entrecrucen. Se puede utilizar un
dilatador de Hegar para orientar la parte inferior del recto
en el sentido opuesto a la zona de disección. Este arti-
ficio permite una disección fina de la cara posterior de
los ligamentos rectales en su parte más baja. La visión
laparoscópica facilita este tiempo.
Peritonización (Fig. 7)
Se realiza sistemáticamente con independencia de la
técnica de la que se trate. La douglasectomía y la moviliza-
ción rectal hacia arriba crean una solución de continuidad
del peritoneo pélvico. Para evitar que un asa del intestino
delgado se incarcere en el espacio pélvico al contactar con
una bandeleta, es necesario peritonizar esta zona con una
sutura continua con un hilo de reabsorción lenta 3/0, con
una aguja de 22 mm. La sutura se realiza de derecha a
izquierda, utilizando el excedente de peritoneo. La des-
peritonización del promontorio se cierra igualmente con
facilidad, vigilando un buen recubrimiento del material
protésico. Algunos cirujanos peritonizan la pelvis utili-
zando grapas del tipo Endo-Hernia o incluso con un hilo
dentado de tipo V-Loc. El colon sigmoide se libera al final
de la intervención quirúrgica, disponiéndolo de forma
armoniosa en la cavidad pélvica. El epiplón mayor, que
se ha transpuesto atrás por vía izquierda, ayuda a relle-
nar parcialmente la cavidad pélvica. En ocasiones, durante
las primeras 24 horas se utiliza un drenaje aspirativo de
tipo redón en la cavidad sacra, que se exterioriza por vía
infraperitoneal izquierda.
Tratamiento postoperatorio
La sonda nasogástrica está proscrita sistemáticamente,
incluso tras resección cólica, en virtud de la aplicación
de un protocolo de rehabilitación precoz. La ingesta de
líquidos y posteriormente de la alimentación es posible ya
desde el primer día postoperatorio, siempre que no exis-
tan náuseas y vómitos, sin esperar al tránsito de gases. La
aparición de las primeras heces suele ser tardía y necesita
el recurso a laxantes osmóticos.
5
E – 40-710  Tratamiento quirúrgico del prolapso rectal completo del adulto

Figura 8. Acceso al promontorio. Figura 9. Disección infraperitoneal del trayecto de la prótesis.

Rectopexia exclusivamente anterior:

técnica de D’Hoore
Esta intervención quirúrgica se utiliza actualmente cada
vez más y parece imponerse como la intervención que per-
mite conseguir una buena eficacia en términos de recidiva
con una baja tasa de estreñimiento inducido [6, 7] .

Disección anterior (Fig. 8)

La originalidad de este procedimiento es que limita
la disección pélvica a la cara anterior del recto, con
una rectopexia con prótesis y sin movilización posterior.
Según el autor, la disección posterior conllevaría riesgos
de hemorragia en la región presacra, de lesiones de los
plexos nerviosos y de denervación rectal, potencialmente
responsables de un estreñimiento grave. No se realiza nin-
guna disección posterior del recto y, en la mujer, el fondo
de saco vaginal posterior se fija sobre la bandeleta de forma
que se vuelve a cerrar el tabique rectovaginal, y se previene
la aparición de un enterocele. Una vez se ha realizado
la disección del tabique rectovaginal lo suficientemente
abajo, se prepara la zona de la implantación proximal de
la bandeleta a la altura del promontorio. Es preciso visua-
lizar correctamente la zona para no lesionar los elementos
vasculonerviosos, para lo cual se realiza una incisión del
peritoneo bajo la bifurcación de las arterias ilíacas, de unos
3 cm, y se rechazan los tejidos celulograsos de forma que se
pueda distinguir el ligamento vertebral anterior (Fig. 8).
Esta disección se hace difícil debido al ángulo de visión
muy tangencial que se tiene del promontorio cuando la
óptica está en el trocar umbilical. Algunos autores [8] utili-
zan un trocar suprapúbico complementario y se colocan
de forma provisional entre las piernas del paciente para
poder tener una visión directa. Para evitar una desperi-
tonización importante y perjudicial del borde derecho
del recto, es preferible realizar un túnel bajo el perito-
neo, entre el promontorio y el fondo de saco de Douglas
(Fig. 9).
Fijación de la prótesis (Fig. 10)
A continuación se prepara la prótesis. Se trata de una
prótesis de polipropileno no extensible de 15 cm de largo.
La extremidad distal es más ancha, para cubrir la hemi-
circunferencia anterior de la parte baja del recto en una
altura de 8 cm. A este nivel es suficiente una anchura de
6 cm. El extremo proximal, por su parte, sólo tiene 2,5 de
ancho y se va a fijar al promontorio. La fijación rectal de la
prótesis se asegura mediante grapas Endo-Hernia de 4 mm,
tres a cada lado y dos sobre la cara anterior. La mejor forma
de controlar adecuadamente la colocación de las grapas es
realizando un contraapoyo digital con la mano izquierda
y sujetar la grapadora con la mano derecha o a la inversa.
Esta maniobra permite presentar perfectamente las caras
Figura 10. Técnica de promontofijación anterior (D’Hoore).
laterales derecha e izquierda del bajo recto. El retensio-
nado de la pared posterior de la vagina, que a menudo es
necesario, se realiza de la misma forma, garantizando esta
vez un contraapoyo en el fondo de saco vaginal posterior.
En esta zona son suficientes dos grapas. La prótesis se pasa
por el trayecto de tunelización y a continuación se fija sin
tensión al promontorio. Algunos autores realizan la fija-
ción proximal de la bandeleta con una grapadora de tipo
«Takkers» (Fig. 10). El exceso de bandeletas se recorta.
Técnica asistida por robot
La técnica de rectopexia laparoscópica se ha beneficiado
del aporte de la asistencia robótica (Da Vinci). Las ventajas
de esta técnica, tales como la visión 3D y la articulación de
los instrumentos, facilitan la realización de movimientos
precisos en la pelvis menor, donde el espacio es limitado.
Los enfoques de laparoscopia clásica y roboasistida utili-
zan la misma técnica de disección y de rectopexia, pero
difieren en las modalidades de instalación, en particular
debido al escollo de los cuatro brazos y del pie de este
dispositivo (Fig. 11). La disposición de los trocares es idén-
tica, salvo en caso de cirugía monotrocar con la última
generación de robots. La fiabilidad de este procedimiento
está demostrada [9, 10] . A pesar de una mayor duración de
la cirugía y de un coste más importante, la técnica asis-
tida por robot comporta una tasa de conversión y una
duración de hospitalización similares a los del enfoque
laparoscópico clásico [10] . No obstante, aún está por eva-
luar el beneficio de esta técnica en términos de resultado
funcional. En el estudio de De Hoog [11] se comunicó una
mayor tasa de recidiva.

6 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

 Tratamiento quirúrgico del prolapso rectal completo del adulto  E – 40-710
B litado notablemente la fijación de las bandeletas [12] . Las
Figura 11. Técnica asistida por robot (A, B).
Figura 12. Fijación de las bandeletas a nivel del recto durante
la intervención de Orr-Loygue.
Técnica de Orr-Loygue (Fig. 12)
Esta técnica, descrita inicialmente mediante laparoto-
mía, se puede realizar de forma idéntica por laparoscopia.
Conlleva una importante disección posterior del recto que
hace que sea menos utilizada que anteriormente. En esta
patología benigna, es indispensable la preservación del
mesorrecto, en particular las expansiones laterales bajas
clásicamente denominadas alerones o ligamentos recta-
les. Se fijan dos bandeletas de nailon o de polipropileno,
de 15 × 15 cm, que se introducen por el trocar umbilical,
a las caras anterolaterales del recto infraperitoneal. La fija-
ción se asegura mediante tres puntos separados de sutura
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Figura 13. Técnica de Wells: fijación de la prótesis en la con-
cavidad sacra.
no reabsorbible trenzada (2/0) para cada bandeleta. Estos
puntos se colocan transversalmente sobre los bordes late-
rales derecho e izquierdo, tomando primero el borde libre
de la bandeleta y a continuación la muscular rectal. Es
preciso evitar cargar los ligamentos laterales del reto. Estas
suturas son difíciles en el espacio restringido del piso pél-
vico y esto a pesar del uso de nudos extracorpóreos. La
aparición de grapas laparoscópicas (Endo-Hernia) ha faci-
bandeletas protésicas, una vez fijas sobre las caras antero-
laterales derecha e izquierda del recto, caminan por detrás
de los ligamentos rectales laterales y se unen a nivel de la
zona de inserción del promontorio. El uso de un pasahí-
los curvo de 10 mm permite realizar la comunicación del
plano posterior del mesorrecto con las caras laterorrecta-
les bajo el plano de los ligamentos laterales que se deben
preservar. Esta maniobra es más fácil en el lado dere-
cho que en el izquierdo. Una variante técnica, descrita
por Dulucq [13] , consiste en pasar la bandeleta izquierda
por delante del alerón rectal izquierdo y por lo tanto por
delante de la parte inferior del recto. Esta última opción
es de realización técnica más fácil y produciría una menor
tasa de estreñimiento postoperatorio debido a la ausencia
de revestido de la charnela rectosigmoidea entre las dos
bandeletas. A continuación se fija el recto sin tensión al
promontorio de forma que repose en la concavidad sacra.
La fijación de las dos bandeletas superpuestas se realiza
con dos puntos de sutura no reabsorbible trenzada de 2/0.
Al igual que en cirugía abierta, las agujas no deben pene-
trar en el disco lumbosacro. Es aconsejable cargar con la
aguja el ligamento vertebral y a continuación la bandeleta
para tener un control visual del paso de la aguja. Los nudos
se realizan en intraabdominal utilizando un portaagujas
laparoscópico y una pinza fenestrada.
Técnica de Wells (Figs. 13 y 14)
La rectopexia posterior al sacro de Wells por laparosco-
pia fue descrita por Himpens en 1999 [14] . La disección
anterior y posterior del recto no presenta ninguna espe-
cificidad. La particularidad de esta técnica proviene de la
forma de la prótesis. Se trata de una prótesis de polipro-
pileno en forma de T, de 15 × 7 cm (Fig. 13) cuya rama
horizontal se grapa mediante dos Takkers bajo el promon-
torio y a continuación se sutura a ambos lados del recto
con sutura de poliglactina 3/0 (Fig. 14) rodeando los dos
tercios posteriores. La rama vertical se ubica sin fijación
en la concavidad sacra con el objetivo de crear una zona
7
E – 40-710  Tratamiento quirúrgico del prolapso rectal completo del adulto
de adherencia que sujeta el recto. Para la fijación sobre el
recto, el cirujano se coloca entre las piernas del paciente
y aplica tres o cuatro puntos a cada lado.
 Técnicas quirúrgicas
por laparotomía
Por vía abierta, la intervención consiste en una rectope-
xia aislada o en una rectopexia asociada a una resección
cólica. Los malos resultados funcionales han llevado a
modificar determinadas técnicas y abandonar otras (Rips-
tein, Mann y Hoffmann, etc.).
Generalidades
Los diferentes tiempos quirúrgicos (cf infra) son
comunes a todas las intervenciones quirúrgicas por lapa-
rotomía.
Figura 14. Técnica de Wells: fijación de la prótesis al recto.
1
2 4
5
3
6
A
Figura 15. Disección del recto infraperitoneal.
A. Planos de disección del recto infraperitoneal. Disección posterior: 1. Por delante de la fascia propia; 2. por detrás de la fascia propia.
Disección anterior: 3. por detrás del tabique rectovaginal o de la aponeurosis de Denonvilliers; 4. aponeurosis presacra; 5. fascia propia del
recto; 6. fascia rectosacra; 7. tabique rectovaginal o aponeurosis de Denonvilliers.
B. Abertura de la raíz primaria del mesosigmoide sobre la cara izquierda.
8 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Incisión y exposición del campo quirúrgico
La incisión puede ser una incisión media hipogástrica o,
preferiblemente por su solidez y su carácter estético y poco
doloroso, una incisión de Pfannenstiel alta [15] . Tras una
protección parietal mediante un protector de tipo Alexi
Retractor, el uso de dos valvas de Rochard antagonistas de
tamaño mediano, solidarizadas a barras de fijación, per-
mite una excelente exposición. El intestino delgado y el
ciego se mantienen en la parte alta del abdomen mediante
campos y una valva maleable.
Movilización del recto infraperitoneal
(Fig. 15)
El asa sigmoide se libera de sus inserciones no anató-
micas en la fosa ilíaca izquierda, hasta la raíz primaria de
su meso en la línea media. El esbozo del despegamiento
del colon izquierdo y de la fascia de Toldt izquierda a
la altura de la raíz secundaria facilita el reconocimiento
del uréter y del plano retroperitoneal. Se rechaza el colon
hacia delante, lo que facilita la identificación de la arcada
vascular rectal superior que recorre la raíz primaria. Se
realiza la incisión de la hoja izquierda del mesosigmoide
hasta la altura de la charnela rectosigmoidea, donde el
mesosigmoide se convierte en mesorrecto, a nivel del
promontorio. Se realiza una incisión simétrica sobre la
hoja derecha del mesocolon. Quedará por separar en la
línea media la raíz primaria de los elementos vasculo-
nerviosos posteriores, mediante una disección prudente
en un plano transversal avascular. Para acceder al espacio
retrorrectal, a la altura de la charnela rectosigmoidea, es
necesario seccionar mediante electrocoagulación, en con-
tacto con la grasa perirrectal y la bifurcación de la arteria
hemorroidal superior, los tractos fibrosos cortos que van
desde el mesorrecto al promontorio lumbosacro. La trac-
ción anterior sobre la charnela, realizada por el ayudante
o con la mano izquierda del cirujano, permite respetar
la integridad del meso por delante y de los elementos
nerviosos del plexo hipogástrico superior por detrás, que
franquean el promontorio en la bifurcación aórtica. A
ambos lados, se prolonga la incisión peritoneal simétrica
del mesosigmoide en dirección al fondo de saco de Dou-
glas, permaneciendo a distancia de la pared pélvica. Con
ello, la abertura del espacio retrorrectal es fácil en un plano
 Tratamiento quirúrgico del prolapso rectal completo del adulto  E – 40-710

Figura 15. (continuación) Disección del recto infraperitoneal.

C. Disección posterior en contacto con el mesorrecto.
D. Disección posterior hasta el piso muscular pélvico respetando los alerones laterales.
E. Disección anterior en contacto con la muscular rectal. Con la pinza de Duval se tracciona
de la vagina hacia arriba y delante.

celular laxo avascular, clásicamente entre la aponeurosis Disección lateral

presacra por detrás y la fascia perirrectal por delante. Es
Existe controversia en cuanto a la realidad anató-
preferible, en esta patología benigna en la que se quiere
mica [17] y la importancia fisiológica de los alerones
preservar al máximo la inervación, realizar la disección
laterales, que son inserciones transversales del recto [18] .
posterior en contacto del mesorrecto, rechazando hacia
No obstante, parece preferible preservarlos para poder
atrás la fascia perirrectal. Esta disección se puede realizar
respetar mejor la inervación autónoma del recto [19] .
con el bisturí eléctrico, bajo control visual, rechazando el
El estudio aleatorizado de Speakman [20] demostró que
recto hacia delante. Hacia abajo, a nivel de S4, es preciso
la sección de los alerones aumentaba la frecuencia de
sobrepasar una fascia rectosacra densa casi avascular, cuya
estreñimiento postoperatorio.
sección, en contacto del recto, da lugar a la verticalización
y alargamiento de la ampolla rectal, y pone en evidencia
el piso muscular pélvico. Siempre que se permanezca a Peritonización y drenaje
distancia de la aponeurosis presacra y de las paredes pél-
Todas las técnicas de rectopexia que comportan una
vicas laterales, el riesgo de lesión del plexo hipogástrico
resección anterior producen, por la movilización y reposi-
inferior y de los nervios pélvicos es inexistente.
ción del recto, una solución de continuidad del peritoneo
pélvico cuya vertiente rectal se reubica más arriba. En
Disección anterior del recto
caso contrario, la continuidad peritoneal se restablece
La serosa del fondo de saco de Douglas suele estar mediante la sutura cabo a cabo, lo que suprime el exceso
modificada, engrosada, ondulada, testigo de la zona de la de profundidad del Douglas y hace que resulte inútil cual-
invaginación rectal. Las dos incisiones peritoneales late- quier procedimiento de resección de la serosa. Se deja
rorrectales simétricas se reúnen a la altura de la vertiente colocado un drenaje aspirativo por sonda de redón en la
rectal del fondo de saco de Douglas. La disección se efec- concavidad sacra durante 48 horas.
túa en contacto con la muscular rectal, en el varón por
detrás de la aponeurosis de Denonvilliers, en la que es pre-
ciso realizar una incisión. La vagina o la vejiga se levantan Técnica de Orr-Loygue (Fig. 16)
con una pinza de Duval ancha que el ayudante transpone
hacia delante. El uso de una valva maleable moldeada o de Es la técnica electiva en Francia [21] . Se ha acusado a la
una valva rígida de St. Marks [16] facilita el despegamiento importante movilización rectal que es necesaria de ser la
en un plano transversal prácticamente avascular. responsable de un estreñimiento terminalgrave [22] , lo que

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 9

E – 40-710  Tratamiento quirúrgico del prolapso rectal completo del adulto

Figura 16. Intervención de Orr-Loygue.

A. Rectopexia mediante bandeletas anterolaterales que se fijan al promontorio.
B. Fijación de las bandeletas a la parte baja del recto infraperitoneal.
C. Fijación de las bandeletas, sin tensión, a la fascia anterior al promontorio.

Figura 17. Intervención de Wells.

A. Rectopexia mediante prótesis que se fija a la aponeurosis presacra.
B. Implante de la prótesis en la concavidad sacra.
C. Fijación de la prótesis a la pared rectal dejando libre el tercio anterior.

haría preferible una movilización más limitada del recto [6]
que respete los ligamentos laterales. Las prótesis son
generalmente de material no reabsorbible: polipropileno,
nailon o poliéster. Las prótesis reabsorbibles (poliglactina,
poliglicólico) no exponen a complicaciones sépticas y tie-
nen resultados comparables [23] . Se fijan dos bandeletas de
nailon de 3 cm de ancho sobre las caras anterolaterales del
recto infraperitoneal, lo más bajo posible, con una doble
hilera de cuatro o cinco puntos de sutura no reabsorbi-
ble. Por detrás, las bandeletas se fijan, con una tensión
moderada, al promontorio, a cada lado de la línea media,
rechazado lateralmente los elementos vasculonerviosos,
con dos puntos de sutura no reabsorbible, que pasan por el
ligamento longitudinal anterior, evitando cualquier toma
profunda que constituiría un factor de complicación dolo-
rosa o infecciosa. Se debe dejar un espacio no inferior
a dos dedos entre el recto y el promontorio. El objetivo
no es una «suspensión» sino una reposición flexible del
recto en la concavidad sacra, para limitar la frecuencia de
trastornos funcionales.
Técnica de Wells (Fig. 17)
Ésta es la técnica electiva en Gran Bretaña [24] . La pró-
tesis de Ivalon (polivinilo-alcohol) utilizada inicialmente,
responsable de complicaciones infecciosas, ha sido sus-
tituida por otras, de polietileno (Marlex, Mersylene). La
pieza protésica, rectangular, de 15 × 10 cm, se fija a la apo-
neurosis presacra en la línea media, lo más bajo posible,
con una hilera de cinco o seis puntos de sutura de hilo no
reabsorbible, a intervalos de unos 2 cm. El recto se vuelve
a colocar en su lugar en la concavidad sacra, rodeado por
la prótesis en sus dos tercios posteriores, fijo a la pared

10 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

 Tratamiento quirúrgico del prolapso rectal completo del adulto  E – 40-710

Figura 18. Intervención de Frykman-Goldberg. Rectopexia

por sutura de los alerones laterales al promontorio, asociada a
la resección del sigmoide.

rectal por sus extremos, dejando libre el tercio anterior. Al

igual que en toda rectopexia posterior presacra, hay que
tener en cuenta el riesgo hemorrágico por lesión venosa.
Este riesgo parece disminuir con el uso de la grapadora
automática.

Rectopexia y resección cólica

El objetivo es suprimir el excedente de longitud y de
este modo evitar la reproducción de la invaginación. De
hecho, «de todas las insuficiencias y anomalías necesarias
para la aparición de un prolapso rectal, el único fac-
tor que se puede controlar con exactitud es la longitud
del colon» [25] . Muy a menudo se trata de una resec-
ción sigmoidea y, excepcionalmente, de una colectomía
ampliada. Además, con los trabajos de Siproudhis [26] y
Finlay [27] se demostró la responsabilidad del colon sig-
moide como asiento de trastornos motores en la génesis
del estreñimiento tras una rectopexia. Por el contrario,
debe evitarse la resección rectosigmoidea, que presenta el
inconveniente de exponer a una morbilidad adicional, a
una posible degradación de la continencia por disminu-
ción de la distensibilidad rectal y a una mayor incidencia
de recidivas a largo plazo [28] . La resección del sigmoide
parece permitir reducir o suprimir este riesgo, sin un
aumento de la morbilidad [29–35] .
Rectopexia por sutura y resección
sigmoidea: técnica de Frykman y Goldberg
(Fig. 18)
Tras la completa movilización del recto, los alerones
laterales que se han conservado se fijan bajo tensión a
la aponeurosis presacra mediante dos suturas no reab-
sorbibles a cada lado [25] . La resección sigmoidea debe
ser suficiente para suprimir cualquier sinuosidad desde el
recto hasta el ángulo esplénico y permitir una anastomo-
sis sin tensión. Lehur [31] realiza la rectopexia mediante
suturas escalonadas de la cara posterior del recto a la apo-
neurosis presacra y la sigmoidectomía conservando, con
un objetivo funcional, la charnela rectosigmoidea y la
arteria rectal superior.
Rectopexia mediante prótesis del piso
pélvico y resección sigmoidea (Fig. 19)
La originalidad de esta técnica radica en la zona de
implantación de la prótesis, sobre el piso pélvico, la zona
de fijación posterior del recto a nivel de la reflexión peri-
toneal, donde asienta la invaginación, y por la asociación
a una miorrafia de los elevadores [36] . Por lo tanto, se trata
de una estabilización corta que favorece la angulación
anorrectal a la que el autor asocia siempre una resección
sigmoidea. La técnica consiste en una disección posterior
completa, una disección anterior limitada de alrededor de
2 o 3 cm, con conservación de los alerones y el implante
Figura 19. Rectopexia por prótesis en el piso pélvico con
resección del colon sigmoide.
A. Fijación de la prótesis en T al piso pélvico y a las caras ante-
rolaterales del recto. La parte vertical de la prótesis se despliega
sin fijación. Resección asociada del sigmoide.
B. Miorrafia retroanal de los elevadores previa al implante de la
prótesis.
de una prótesis de poliéster (Parietex) en forma de T, que se
fija en la línea media mediante puntos no reabsorbibles a
los músculos elevadores, que previamente se han tensado
mediante una plicatura desde la unión anorrectal hasta
los ligamentos sacrococcígeos. La ausencia de series com-
parativas y de un seguimiento suficiente no permite una
evaluación definitiva de esta estrategia terapéutica.
 Intervenciones quirúrgicas
por vía perineal
Dos intervenciones quirúrgica descritas hace más de un
siglo, la rectosigmoidectomía por Mikulicz [37] en 1889,
también denominada operación de Altemeier, y la resec-
ción mucosa rectal por Delorme en 1900 [38] , olvidadas
durante mucho tiempo, han sido rehabilitadas debido a
su eficacia, su sencilla ejecución y su benignidad; pueden
realizarse bajo anestesia locorregional y son accesibles a
todo paciente, incluso en los de alto riesgo quirúrgico.
Se han aportado modificaciones para realizar auténticas
perineorrafias posteriores. Para algunos autores, estas téc-
nicas se han convertido en electivas y se pueden aplicar
a cualquier edad en una gran variedad de prolapsos [39] .
Únicamente se describirán estas técnicas. Por el contrario,
otras técnicas sólo merecen el olvido o sólo mencionarse
debido a su falta de eficacia, como el cerclaje del ano
de Thiersch y sus avatares modernos [40, 41] o la ausencia
de sencillez de ejecución y de benignidad, tales como la
técnica de fijación-suspensión transacra de Thomas [42] y,
por último, la ausencia de seguimiento y de evaluación
suficientes como la rectopexia con prótesis por vía inte-
resfinteriana de Wyatt [43] y de Rogers [44] .

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 11

E – 40-710  Tratamiento quirúrgico del prolapso rectal completo del adulto

Figura 20. Rectosigmoidectomía perineal (intervención de Alte-

meier).
A. Incisión circunferencial con el bisturí eléctrico de toda la pared rec-
tal a 15 mm de la línea pectínea.
B. Abertura del peritoneo y exteriorización del recto y del sigmoide.
C. Ligadura progresiva del meso y miorrafia posterior de los elevado-
res.
D. Sección progresiva del colon e inicio de la anastomosis por los
puntos cardinales.
E. Anastomosis coloanal finalizada.

La preparación se realiza con un enema (dihidrogeno- Rectosigmoidectomía perineal: técnica

fosfato de sodio) la víspera. La anestesia es locorregional,
con antibioticoterapia peri y postoperatoria durante
2 días. La prescripción de antiinflamatorios no esteroideos
durante su duración disminuye el dolor y el edema local.
La posición del paciente es la de «la talla». El decúbito
ventral con los muslos flexionados y separados (posición
en navaja, jackknife position), utilizado por algunos ciru-
janos para la intervención de Delorme [45] , no parece una
colocación adecuada en el prolapso exteriorizado. Siste-
máticamente, se coloca una sonda vesical en los pacientes
ancianos, a menudo incontinentes, durante 48 horas. El
primer tiempo de la intervención quirúrgica consiste en
una exteriorización completa del prolapso, facilitado en
algunas ocasiones por un dedo intravaginal, utilizando
cuatro pinzas de Babcock, hasta su ápex. En esta posición,
se realiza un lavado abundante con povidona yodada
diluida. Todos los tiempos de disección o de sección de
la pared rectal se realizan utilizando electrocoagulación
monopolar. El único instrumental específico que es indis-
pensable es el separador autoestático Lone-Star, que ha
transformado la realización de las anastomosis.
de Altemeier (Fig. 20)
Se trata de una amputación del recto y una resección
cólica izquierda con anastomosis coloanal [39, 46, 47] .
Técnica
Se realiza una incisión circunferencial de todo el espe-
sor de la pared rectal a unos 15 mm de la línea pectínea.
En la parte anterior, se abre el peritoneo del fondo de saco
de Douglas. Gracias a esta abertura, todo el recto intrape-
ritoneal móvil y el colon distal se exteriorizan al máximo
de su longitud. Por detrás, se seccionan entre ligaduras
el mesorrecto y a continuación el mesocolon, en proxi-
midad del borde intestinal, hasta la zona elegida para la
sección cólica, que debe sobrepasar el margen anal unos
2 cm. El peritoneo se vuelve a cerrar con una sutura con
poliglactina. A continuación se realiza una miorrafia pre
y retroanal. En la parte anterior, en el espacio infraperi-
toneal, utilizando separadoresde Farabeuf, los músculos

12 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

 Tratamiento quirúrgico del prolapso rectal completo del adulto  E – 40-710

Figura 21. Intervención de Delorme.

A. Trazado circunferencial con el bisturí eléctrico de la incisión mucosa a 15 mm de la línea pectínea.
B. Inicio del despegamiento submucoso.
C. Se continúa la separación sobre el cilindro interno mediante electrocoagulación.
D. Vista esquemática del plano de despegamiento submucoso del cilindro externo.
E. Despegamiento completo del cilindro externo y del cilindro interno.
F. Reducción y contención de la muscular, a la derecha por plicatura, y a la izquierda por invaginaciones sucesivas.
G. Incisión progresiva del cilindro mucoso y restablecimiento de la continuidad mucosa (separador Lone-Star colocado).

elevadores, que se identifican con el dedo, se aproximan Variantes

entre sí con uno o dos puntos de sutura no reabsorbible
(poliéster trenzado).
En la parte posterior, se penetra a través de la línea
media en el espacio presacro, levantando, con ayuda de
una valva estrecha, el rectosigmoide. Los músculos, que se
identifican a cada lado de la pared pélvica, se aproximan
entre sí con dos a cuatro puntos de poliéster trenzado.
Más superficialmente, se realiza una miorrafia del esfín-
ter externo mediante adosado con puntos separados de
poliglactina. El colon que se ha descendido se secciona
progresivamente. La anastomosis coloanal se inicia en los
puntos cardinales, que se colocan en tensión sobre el sepa-
rador, y se completa con puntos separados de poliglactina
2/0. No está justificado el uso de ningún tipo de drenaje.
La anastomosis coloanal se puede realizar con gra-
padora automática circular, lo que necesita de un
muñón rectal de unos 3 cm [48] . Prasad [49] asocia a la
miorrafia pre y retroanal una colopexia por sutura
posterior a la fascia precoccígea por encima del piso
pélvico.
Mucosectomía: técnica de Delorme
(Fig. 21)
Consiste en una mucosectomía del recto prolapsado,
asociada a una plicatura de la muscular.

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 13

E – 40-710  Tratamiento quirúrgico del prolapso rectal completo del adulto

Figura 22. Operación de Delorme «ampliada».

A. Incisión transversal de la muscular e identificación del peritoneo.
B. Abertura y disección del fondo de saco peritoneal.
C. Escisión del saco peritoneal y sutura mediante dos bolsas.
D. Miorrafia posterior de los elevadores por vía de acceso interesfinte-
riana.

Técnica • cuando la longitud del cilindro mucoso es al menos

Se realiza una incisión circunferencial de la mucosa
rectal por electrocoagulación a alrededor 15 mm de la
línea pectínea. La infiltración submucosa, con objetivo
hemostático o para facilitar la disección, no es necesa-
ria. La incisión de la mucosa hace aparecer la muscular
circular de color pálido que constituye a este nivel el esfín-
ter interno. El despegamiento submucoso se realiza de
forma circular mediante electrocoagulación con hemos-
tasia puntual. Siempre que sea posible, se prende con
una pinza de Duval estrecha el borde libre de la mucosa,
sujeta con la mano izquierda del cirujano, con una trac-
ción suave, mientras que el índice izquierdo introducido
en la luz rectal facilita poner de manifiesto el plano de
disección. Por encima del ápex del prolapso, se prosigue
el despegamiento sobre el cilindro interno, asociando a la
tracción mucosa la retracción de la muscular con la mano
del ayudante. La mucosa, inicialmente frágil e inflama-
toria, en ocasiones recorrida por voluminosas venas, se
vuelve más resistente y de un calibre más estrecho. La
disección es suficiente:
• cuando llega, sobre el cilindro interno, a nivel de la
incisión inicial sobre el cilindro externo;
• cuando la tracción sobre la mucosa no produce un des-
censo de la muscular;
igual al doble de la longitud del prolapso.
No obstante, si el diámetro se hace muy estrecho, lo
que puede exponer a una estenosis, se debe limitar la
extensión de la disección.
A continuación se lleva a cabo la reintegración de
la muscular denudada y su contención por encima del
conducto anal mediante una plicatura longitudinal uti-
lizando 8-12 puntos de poliglactina 2/0, que se aprietan
tras la reducción. En los prolapsos voluminosos, con una
muscular gruesa que se desgarra con las suturas, es preferi-
ble realizar una invaginación progresiva mediante suturas
concéntricas, a partir del ápex. El cilindro mucoso se
va seccionando progresivamente, y sólo se conserva un
corto collarete bien vascularizado. El restablecimiento de
la continuidad entre los dos extremos mucosos se inicia
mediante cuatro puntos cardinales en U, que se pasan
antes de la sección completa y se ponen en tensión sobre el
separador. La sutura se completa con puntos intermedios
con sutura de poliglactina 3/0.
En el postoperatorio, se realiza un tacto rectal en el
segundo día postoperatorio (d2) para comprobar la buena
ascensión de la sutura y la ausencia de estenosis. El alta
hospitalaria del paciente se permite una vez se ha produ-
cido la primera deposición. Se revisa en el d8 mediante un
tacto rectal.

14 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

 Tratamiento quirúrgico del prolapso rectal completo del adulto  E – 40-710
Variantes (Fig. 22)
Se han aportado modificaciones comparables a las de
la rectosigmoidectomía, con el mismo objetivo de mejora
de los resultados anatómicos y funcionales. De hecho, la
operación de Delorme sólo corrige eficazmente el exceso
de longitud y sólo actúa indirectamente sobre la hernia
del fondo de saco de Douglas y deja persistir la diastasis
pélvica.
La operación de Delorme «ampliada» [50] asocia a la
técnica precedente una douglasectomía perineal y una
miorrafia de los elevadores.
A través de una incisión transversal de la muscular ante-
rior en su parte media, el fondo de saco de Douglas que
desciende, generalmente, hasta el ápex del prolapso, se
abre y se sujeta con pinzas. Se diseca el peritoneo como
un saco herniario, separando con una compresa los ele-
mentos vasculares y llegando lo más alto posible con la
ayuda de separadores de Farabeuf. Se realiza una incisión
a la altura de su inserción rectal media, se extirpa en dos
colgajos laterales y a continuación se cierra mediante dos
suturas en bolsa de tabaco con poliglactina.
La miorrafia anterior se realiza en el espacio infraperito-
neal tras la douglasectomía. Los elevadores, identificados
con el dedo y presentados con separadores de Farabeuf,
se aproximan entre sí con uno o dos puntos de sutura
no reabsorbible. A continuación se cierra la incisión de la
muscular.
La miorrafia posterior se realiza por vía interesfinte-
riana. Este espacio es fácil de identificar, en la línea media,
en el polo posterior, abriendo con las tijeras el surco entre
la muscular denudada por delante, que representa el esfín-
ter interno, y el esfínter externo por detrás, revestido de la
mucosa del conducto. El espacio avascular se diseca con
la punta de las tijeras y, más allá de la fascia fibrosa de
Waldeyer, se continúa hacia delante del recto. Con una
valva estrecha, se rechaza el recto hacia anterior. Late-
ralmente, se visualiza el relieve de los músculos sobre la
pared pélvica. Se aproximan entre sí con dos o tres suturas
de hilo no reabsorbible de poliéster trenzado. Más super-
ficialmente, se retensa el esfínter externo adosándolo al
polo posterior mediante puntos de poliglactina 2/0. En el
espacio presacro se coloca una mecha hemostática reab-
sorbible para favorecer la fijación posterior. Las miorrafias
anterior y posterior forman un diafragma muscular estre-
cho, por encima del cual se reintegra la muscular en la
que se ha realizado la plicatura. El resultado es un alar-
gamiento y un estrechamiento del conducto anal y la
reconstitución de la angulación anorrectal.
 Conclusión
Cada prolapso y cada paciente son un caso particu-
lar. Las costumbres y dogmas quirúrgicos escapan a todo
control. No existe ningún estudio aleatorizado que pueda
guiar la elección terapéutica. Esta elección debe ajustarse
(a medida, tailored) a cada paciente y cada cirujano» [51] .
En lo referente al paciente, la evaluación clínica se debe
esforzar en diferenciar el prolapso «de fuerza», patología
del recto, del prolapso «de debilidad», enfermedad del
periné.
Respecto al cirujano, si le es relativamente fácil conse-
guir la restitución anatómica, su problema principal será
la restitución funcional. El principio esencial debe ser res-
petar la distensibilidad y la capacidad de una víscera de
compleja fisiología.
En relación con la laparoscopia, la técnica quirúrgica
asistida por robot no cambia. Simplemente se ve faci-
litada por los progresos tecnológicos sin que se haya
demostrado su superioridad. En consecuencia, se pue-
den esperar resultados anatómicos y funcionales idénticos
independientemente de la vía de acceso. Sin embargo,
los beneficios de la técnica robótica están en período
de evaluación, con incesantes progresos en términos de
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
calidad de visión y de instrumentación. En el plano téc-
nico, la tendencia actual es preferir una vía abdominal, si
es posible, laparoscópica, en función de la experiencia del
cirujano, en los pacientes que pueden ser sometidos a una
anestesia general. En este caso, la mayoría de los cirujanos
prefiere limitar la disección perirrectal, incluso reducirla a
una simple disección anterior [6] .
“ Puntos esenciales
• Por vía laparoscópica, es conveniente:
◦ vigilar la integridad de la inervación pél-
vica y rectal mediante la conservación de
los alerones laterales, respetando el plano de
disección anterior, especialmente en el varón,
◦ esforzarse en reproducir la anatomía normal,
evitando en particular una suspensión exce-
siva del recto,
◦ proscribir las prótesis circulares,
◦ evitar los amplios recubrimientos posteriores
que inmovilizan el conjunto del recto, ya que
toda hipercorrección es un factor de trastor-
nos funcionales,
◦ privilegiar la estabilización corta de la zona
donde asienta la invaginación,
◦ proscribir la resección rectal,
◦ favorecer la resección asociada del sigmoide
en caso de estreñimiento probado.
• Por vía perineal, es conveniente:
◦ preferir la resección mucosa (Delorme), más
«fisiológica» que la amputación rectal,
◦ preferir la amputación rectal (Altemeier) en
los casos más desesperados de prolapsos de
«debilidad».
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J.-P. Lechaux.
Service de chirurgie digestive, Hôpital Yves Le Foll, 10, rue Marcel-Proust, 22023 Saint-Brieuc cedex 1, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Lechaux D, Lechaux JP. Tratamiento quirúrgico del prolapso rectal
completo del adulto. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2014;30(3):1-16 [Artículo E – 40-710].
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Información Informaciones Auto- Caso
al paciente complementarias evaluación clinico
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo