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El dolor abdominal agudo es uno de los problemas más frecuentes en la práctica diaria de cirujanos,
internistas, pediatras y ginecólogos. En general representa no menos de una de cada 20 consultas, no
relacionadas con trauma, en los servicios de urgencia de los hospitales generales. Y es un problema difícil y
complejo que plantea al médico una gran variedad de posibilidades diagnósticas que involucran a diversos
órganos y sistemas.
El dolor abdominal agudo se define como aquel que tiene una evolución de menos de 6 horas y
generalmente se lo entiende como sinónimo de abdomen agudo y de emergencia abdominal.
El abdomen agudo es un cuadro clínico que exige un enfoque sistemático y ordenado para establecer un
diagnóstico precoz. El diagnóstico precoz es la clave del buen manejo del abdomen agudo, manejo que con
frecuencia implica la consideración de una intervención quirúrgica.
Los dos elementos fundamentales para establecer un diagnóstico precoz son una historia clínica detallada y
un examen físico meticuloso.
En cuanto a la historia clínica, se debe definir la ubicación del dolor, el momento y la manera de su inicio y
su tipo y características.
El examen físico debe ser metódico y completo y, por supuesto, no limitado al abdomen.
1. Ubicación (localización) del dolor. Existe una clara correlación entre la naturaleza del dolor
abdominal y el trastorno o alteración subyacente
El dolor es una sensación transmitida desde el abdomen por las fibras dolorosas ubicadas en el
peritoneo visceral, el peritoneo parietal y los vasos sanguíneos.
La localización inicial y el cambio de ubicación del dolor, así como el patrón de irradiación,
constituyen información fundamental en el proceso del diagnóstico. Por ello no se debe ahorrar
tiempo ni esfuerzo para obtenerla en forma minuciosa y detallada, incluyendo los antecedentes tanto
personales como familiares y la sintomatología asociada, especialmente anorexia, náusea y vómito,
pero también fiebre, escalofrío, diarrea, estreñimiento y obstipación.
El dolor visceral es transmitido principalmente por fibras ubicadas en las paredes de los órganos
huecos y en la cápsula de los órganos sólidos. El dolor visceral se produce por distensión, inflamación
o isquemia, fenómenos que estimulan las neuronas receptoras, o por afección directa, como ocurre
cuando un proceso maligno infiltra los nervios sensoriales; el paciente puede percibir el dolor en la
línea media por razón de la inervación bilateral.
En contraste, la ubicación del dolor parietal es más clara debido a la distribución unilateral de la
inervación somática; es el dolor somático o dolor secundario, que se origina en estímulos de la
musculatura, los ligamentos, huesos, nervios y vasos sanguíneos por el proceso patológico.
El dolor referido es el que se percibe en una localización distante del lugar de máximo estímulo, lo
cual resulta de la confluencia, en la medula, de fibras aferentes provenientes de diversas áreas del
cuerpo. El patrón de irradiación ayuda al diagnóstico. Por ejemplo, el dolor de la colecistitis aguda se
irradia al margen costal, al hombro y a la región escapular derechas, y el dolor de la pancreatitis
aguda se irradia a los márgenes costales posteriores y a la espalda.
2. Comienzo y evolución del dolor. El cambio en la localización del dolor tiene importancia
diagnóstica. La ubicación del dolor en el momento de presentación del paciente debe ser distinguido
de la ubicación cuando se inició el dolor. El mejor ejemplo es la apendicitis aguda, que usualmente se
inicia con dolor periumbilical para luego exhibir dolor sobre el cuadrante inferior derecho.
o Muy agudo, el que no se alivia con las dosis de narcóticos; suele indicar trastornos vasculares
como oclusión coronaria, rotura de un aneurisma u oclusión mesentérica.
o Intenso, el que se controla rápidamente con medicamentos y que es característico de la
pancreatitis aguda y de la peritonitis, o también de las isquemias intestinales por
estrangulamiento o por accidente vascular.
o Sordo, vago y mal localizado, que no requiere analgésicos para su control, y que generalmente
es de inicio gradual. La apendicitis aguda y la diverticulitis se presentan en esta forma.
o Intermitente o de tipo cólico, que se acompaña de ruidos peristálticos marcados; es típico de la
enfermedad diarreica aguda ("gastroenteritis"). En las obstrucciones intestinales también es
frecuente este tipo de dolor.
3. Síntomas asociados. La sintomatología asociada más frecuente en un paciente con dolor abdominal
agudo es la siguiente, y cada uno de tales síntomas debe ser valorado en forma individual:
o Anorexia, náusea y vómito
o Fiebre y escalofrío. La fiebre es común en la mayoría de los pacientes con dolor abdominal
agudo, pero el escalofrío es muy característico de las infecciones urinarias y del sistema biliar.
o Diarrea
o Estreñimiento
o Obstipación
El paciente de edad avanzada que acude con dolor abdominal agudo constituye un problema de
especial dificultad, por cuanto el cuadro se complica por varias razones:
El examen físico debe ser metódico y tan meticuloso como la toma de la historia clínica. El examen
rectal y el examen pélvico se consideran componentes esenciales del examen físico. Sin embargo, el
examen rectal siendo un examen molesto para el paciente, a la luz de los nuevos conocimientos y con
la disponibilidad de modernos métodos diagnósticos, existe la tendencia a eliminarlo en la mayoría de
los casos.
El paciente de edad avanzada generalmente exhibe pocos hallazgos positivos, aún en presencia de
franca peritonitis. El signo de dolor de rebote, tan característico de la irritación peritoneal, puede estar
ausente en los pacientes de edad avanzada; en ellos es más confiable el hallazgo de defensa
involuntaria en el área de máximo dolor a la palpación.
5. Imágenes diagnósticas. Las radiografías simples del tórax y del abdomen son exámenes esenciales
en la valoración del paciente con el cuadro de abdomen agudo. Su principal valor es la demostración
de neumoperitoneo, signo radiológico indicativo de perforación de una víscera intestinal, y de niveles
aero-líquidos, signo de obstrucción..
En contraste, la radiografía simple del abdomen es de reconocida poca utilidad en cuanto a hallazgos
específicos en los pacientes con dolor abdominal agudo. Aunque se encuentran hallazgos anormales en
alrededor del 40% de los casos, tales son diagnósticos en apenas el 20%. Su valor es notoriamente limitado
en los casos de apendicitis, infección del tracto urinario y dolor abdominal no específico.
Aunque muchos recomiendan que la radiografía simple del abdomen sea ordenada sólo en forma selectiva,
personalmente considero, siguiendo una posición tradicional de los cirujanos, que este examen está indicado
en todo paciente con dolor abdominal agudo porque aporta información indiscutiblemente valiosa,
especialmente en el que es candidato para operación.
La ultrasonografía es el estudio de preferencia en los pacientes con dolor en el cuadrante superior derecho del
abdomen, y permite excelente visualización de la vesícula biliar y de la vía biliar intrahepática, pero no del
colédoco. Posee una sensibilidad de alrededor de 80% en la apendicitis aguda y es de singular utilidad en
pacientes embarazadas y en las que se presentan con cuadros atípicos de apendicitis o de enfermedad pélvica
inflamatoria.
Otras imágenes como la angiografía y los estudios de contraste con bario han sido desplazados por los
anteriores y tienen indicaciones muy limitadas y específicas. La escintigrafía con radionúclidos se orienta a la
visualización del hígado y el bazo. La HIDA permite visualizar la vía biliar y estudiar su tránsito, así como la
función de la vesícula biliar. Los estudios con galio permiten identificar abscesos intraabdominales.
Laparoscopia
Es creciente el uso de la laparoscopia como método diagnóstico en pacientes con dolor abdominal agudo,
especialmente en las mujeres en edad fértil.
También es de valor en los pacientes con alteraciones de la conciencia, en los de edad avanzada y en los que
se hallan en estado crítico, en quienes se atenúan las manifestaciones de un abdomen agudo.
Diagnósticos
Los diagnósticos más frecuentes en los pacientes que acuden por dolor abdominal son: dolor abdominal 41%;
gastroenteritis 7%; enfermedad pélvica inflamatoria 5%; cálculo ureteral 4%; obstrucción intestinal 3%.
Sorprendentemente, un número considerable de los casos que acuden por dolor abdominal agudo a los
servicios de urgencias de los hospitales no pueden ser diagnosticados y se registran como dolor abdominal no
específico o dolor abdominal de naturaleza no establecida.
La pared abdominal también es causa de dolor abdominal, en entidades tales como lesiones neurales
iatrogénicas por operación previa, compresiones neurales por atrapamiento por la fascia del recto abdominal,
hernias, síndromes miofasciales ("fibrositis"), alteraciones musculoesqueléticas de la columna vertebral
(usualmente se manifiestan en forma de dolor en el trayecto de los nervios intercostales) y hematomas
espontáneos de la vaina del recto anterior.
Intervención quirúrgica
n porcentaje significativo, pero no mayoritario de los pacientes con dolor abdominal es llevado a operación.
Los factores de importancia en cuanto a alto riesgo de abdomen agudo quirúrgico son:
Existe acuerdo general sobre la política liberal de laparotomía en los pacientes con dolor sobre el cuadrante
inferior derecho del abdomen cuando el diagnóstico de apendicitis aguda no ha sido establecido. En tal
situación la incidencia de apendicectomía innecesaria oscila entre 16% y 22%. Esta cifra es considerada
aceptable al considerar el grave riesgo que significa la perforación de una apendicitis aguda que no se opera a
tiempo.
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