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Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP)
b
Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP)
c
Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP)
d
Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPAP)
PALABRAS CLAVE Resumen Se presenta el documento de consenso sobre otitis media aguda (OMA) de la Socie-
Otitis media aguda; dad de Española Infectología Pediátrica (SEIP), Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria
Amoxicilina; y Atención Primaria (SEPEAP), Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP) y de la Aso-
Etiología; ciación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPAP).
Sintomatología Se analizan la etiología de la enfermedad y los posibles cambios de esta después de la
introducción de la vacunas antineumocócicas 7-valente, 10-valente y 13-valente. Se hace una
propuesta diagnóstica basada en la clasificación de la otitis media aguda en confirmada o pro-
bable. Se considera OMA confirmada si hay coincidencia de 3 criterios: comienzo agudo, signos
de ocupación del oído medio (u otorrea) y signos o síntomas inflamatorios, como otalgia o
intensa hiperemia timpánica y OMA probable cuando existan solo 2 criterios. Se propone como
tratamiento antibiótico de elección la amoxicilina oral a 80 mg/kg/día repartido cada 8 h. El
tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico a dosis de 80 mg/kg/día se indica si el niño es
menor de 6 meses, en lactantes con clínica grave (fiebre > 39 ◦ C o dolor muy intenso), cuando
haya historia familiar de secuelas óticas por OMA o un fracaso terapéutico de la amoxicilina.
© 2012 Asociación Española de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos
reservados.
KEYWORDS Consensus document on the aetiology, diagnosis and treatment of acute otitis media
Acute otitis media;
Amoxicillin; Abstract This is the consensus document on acute otitis media (AOM) of the Sociedad Española
Etiology; de Infectología Pediatrica (SEIP), Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Aten-
Symptomatology ción Primaria (SEPEAP), Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP) and Asociación
Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPAP). It discusses the aetiology of the disease
and its potential changes after the introduction of the pneumococcal 7-valent, 10-valent and
夽 Artículo publicado simultáneamente en Rev Pediatr Aten Primaria. 2012;14:195---205.
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: ccalvorey@ono.com (C. Calvo Rey).
1695-4033/$ – see front matter © 2012 Asociación Española de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2012.05.026
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S. pneumoniae, alrededor del 50% para H. influenzae y del deben a múltiples factores, principalmente a la inespecifi-
21% para M. catarrhalis13 . Esto significa que S. pneumoniae cidad de los síntomas (que aumenta cuanto más pequeño es
es el patógeno principal en la OMA y la bacteria con menor el niño) y a la dificultad de la otoscopia (conducto auditivo
erradicación espontánea del oído medio. estrecho y tortuoso, paciente poco colaborador, etc.). Con el
Más controvertida es la participación de los virus en la fin de mejorar la precisión del diagnóstico, hay que intentar
OMA. Desde los trabajos de Klein y Teele en la década de basarse en parámetros lo más objetivos posible, definiendo
197014 , se acepta que una infección viral de las vías respi- una serie de criterios clínicos y otoscópicos.
ratorias supone un factor favorecedor para la otitis media,
pero no es su causa. Sin embargo, investigaciones posterio- Definición y formas clínicas
res encuentran entre un 3 y un 13% de aislamientos virales
exclusivos en la OMA15 . A pesar de ello, no se ha acep-
Para abordar mejor el diagnóstico (y posteriormente la acti-
tado plenamente que los virus tengan un papel etiológico
tud terapéutica), es preciso definir la otitis media como la
en la OMA, más aún cuando no ha podido demostrarse su
presencia de exudado en la cavidad media del oído19 . Según
replicación en la cavidad media del oído.
la clínica acompañante y las características del exudado
puede dividirse en:
Resistencia antibiótica
1. Otitis media aguda: presencia sintomática de exudado
Según datos del último estudio de sensibilidad a los anti- en el oído medio (generalmente mucopurulento). Es el
microbianos utilizados en la comunidad en España (SAUCE), cuadro al que nos vamos a referir principalmente y se
la resistencia global del neumococo a la penicilina es de diferencian varias presentaciones:
un 23%, con un 0,9% de las cepas con alta resistencia (CMI - OMA esporádica: episodios aislados.
≥ 2 g/ml)16 . Las tasas de resistencia son más altas en los - OMA de repetición: episodios repetidos, a su vez clasi-
niños (27%) y en los aislamientos del oído medio (31%). Estas ficada en:
cifras son las más bajas de la última década y en los últi- a. OMA persistente: reagudización de los síntomas de
mos años se ha observado una significativa disminución de la OMA en los primeros 7 días tras finalizar trata-
los aislamientos resistentes; descenso que ha sido más acu- miento (se consideran como el mismo episodio).
sado en la población pediátrica. Las causas probablemente b. OMA recidivante (recaída verdadera): reaparición
son múltiples, pero la introducción de la vacunación anti- de los síntomas después de 7 días de curada (se
neumocócica se considera una de las más importantes por consideran episodios diferentes).
haber conseguido disminuir los serotipos más resistentes. c. OMA recurrente: tendencia a contraer OMA, con
Según datos del Centro Nacional de Microbiología8 , la infecciones respiratorias de vías altas. Se define
tasa de resistencia a la penicilina (51%) y a la eritromicina como al menos 3 episodios en 6 meses o al menos
(45%) en la OMA neumocócica se ha mantenido relati- cuatro en un año.
vamente estable en los últimos 10 años. Además, se ha 2. Otitis media con exudado o subaguda (mal llamada otitis
evidenciado un incremento significativo de la resistencia a la media serosa): presencia de exudado en el oído medio de
amoxicilina (el 8% en 2001 frente al 24% en 2009), de forma manera asintomática (salvo hipoacusia de transmisión).
paralela al incremento de la resistencia a este antibiótico Suele ocurrir tras una OMA, pero en el 90% de los casos
en el serotipo 19A (el 0% en 2001 frente al 38% en 2009). se resuelve espontáneamente. Si persiste más de 3 meses
El 19A es en la actualidad el principal serotipo resistente a se denomina otitis media crónica con exudado.
los antimicrobianos, con tasas de resistencia en la OMA y la 3. Otitis media crónica con exudado: ocupación del oído
mastoiditis del 60% a la penicilina, el 76% a la eritromicina medio durante más de 3 meses.
y el 36% a la cefotaxima17 , y en la OMA recurrente o persis-
tente del 78% a la amoxicilina, el 88% a la eritromicina y el Clínica
33% a la cefotaxima.
Respecto de H. influenzae, diversos trabajos realizados La otalgia es el dato clínico más específico de OMA20 , pero
en Estados Unidos han observado una mayor producción de en los niños pequeños es difícil valorar el dolor, por lo que
betalactamasas en los aislamientos de OMA de niños que podríamos considerar «equivalentes de otalgia» la presen-
han recibido la vacunación antineumocócica9,10 , si bien esto cia de irritabilidad o llanto intenso (sobre todo de aparición
no se ha constatado en nuestro país, donde solo un pequeño nocturna tras unas horas de sueño)21 . La otorrea aguda
porcentaje de los aislamientos de H. influenzae en niños con (purulenta) es muy sugestiva de OMA. Aunque se observan
OMA son productores de estas enzimas. En el último estu- síntomas catarrales en el 70 al 90% de las OMA, tienen escaso
dio SAUCE, un 16% de los aislamientos son productores de valor discriminativo. Suele haber otros síntomas inespecífi-
betalactamasas, cifra que ha disminuido significativamente cos, como fiebre, vómitos y rechazo del alimento, pero estos
en los últimos años16 . La disminución en la producción de datos clínicos por sí solos, en niños menores de 3 años (en
betalactamasas por H. influenzae puede estar relacionada quienes la otalgia es poco valorable), no nos permiten dife-
con el menor consumo de antibióticos en la población18 . renciar una OMA de una infección respiratoria de vías altas22 .
El signo del trago, aunque es más típico de la otitis externa,
Diagnóstico de otitis media aguda en los lactantes, cuyo conducto auditivo externo es cartila-
ginoso, también en la OMA suele ser positivo. La aparición
El diagnóstico de OMA en la infancia se basa en la clínica y de conjuntivitis junto con OMA se ha asociado clásicamente
la exploración otoscópica. Las dificultades que presenta se a infección por H. influenzae.
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OMA Probable
+
Catarro reciente
porcentaje de las OMA, el objetivo debe ser tratar precoz- 1. Los menores de 2 años, y sobre todo de 6 meses, por el
mente el pequeño subgrupo de niños con mala evolución o mayor riesgo de complicaciones y de recurrencias. Ade-
factores de riesgo. más, en este grupo de edad la curación espontánea es
En cuanto al problema del uso masivo de antibióticos poco frecuente (IA)38 .
en los niños, hay que tener en cuenta que la OMA ha sido 2. Los que presenten OMA grave (fiebre > 39 ◦ C o dolor muy
la causa más frecuente de prescripción de estos fármacos intenso), otorrea u OMA bilateral41 . En estos niños se ha
en la infancia y ha contribuido de manera muy impor- confirmado que el beneficio del tratamiento antibiótico
tante al aumento de las resistencias entre los patógenos precoz es mayor (IA)37 .
respiratorios33 , por lo que la tendencia debe ser restrin- 3. Los que tengan antecedentes de OMA recurrente o per-
gir su uso en la medida de lo posible. Los últimos informes sistente, o familiares de primer grado con secuelas óticas
sobre resistencias a los antimicrobianos en España, sobre por enfermedad inflamatoria19 .
todo de patógenos respiratorios, muestran una disminución,
asociada entre otros factores a un uso más racional de la
antibioticoterapia empírica16 . Elección del antibiótico
Todos estos motivos expuestos, junto a los efectos secun-
darios de los antibióticos, sustentan la actitud actual de Debe tenerse en cuenta el patógeno más probable y su grado
conducta expectante con vigilancia estrecha ante un diag- de resistencia a los antimicrobianos. Hay que cubrir ante
nóstico de OMA, y posponer el tratamiento antibiótico para todo el neumococo, por ser el microorganismo con menor
los casos de mala evolución (los que no hayan mejorado en porcentaje de curaciones espontáneas y mayor número de
48-72 h)34---37 (IA). Al adoptar esta postura, el médico debe complicaciones.
asegurarse la posibilidad de seguimiento del paciente1,19,25 . El antibiótico de primera elección es la amoxicilina a
dosis altas (80-90 mg/kg al día repartida cada 8 h) (IIB). A
estas dosis tiene un buen efecto bactericida y llega bien al
oído medio1,25,42 .
Grupos de riesgo de mala evolución: tratamiento Sin embargo, en los últimos años, desde la introducción
antibiótico inmediato de las vacunas antineumocócicas conjugadas, H. influen-
zae no tipificable productor de betalactamasas tiene cada
Hay evidencia (IA) de que ciertos grupos de niños se bene- vez más relevancia, sobre todo en las OMA recurrentes
fician del tratamiento antibiótico inmediato al diagnóstico, o persistentes43 . Además, se calcula que una de cada 8
por su mayor riesgo de mala evolución y por la mejor res- o 9 otitis producidas por esta bacteria no responde a la
puesta a los antibióticos en la OMA grave19,37---40 : amoxicilina44,45 . Por tanto, en los niños con riesgo de mala
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evolución, en quienes se pretende cubrir todo el espectro - Si el niño presenta fiebre o afectación del estado
de microorganismos probables25 , y también en los casos de general, el tratamiento será por vía intravenosa
fracaso terapéutico con amoxicilina, debe pautarse como con cefotaxima o amoxicilina-ácido clavulánico a
primera elección amoxicilina-ácido clavulánico (8:1) a dosis dosis estándar, para pasar a la vía oral cuando
de amoxicilina de 80-90 mg/kg/día. mejore.
En resumen, se indicaría amoxicilina-ácido clavulánico - Si no están presentes los mencionados síntomas, el tra-
(8:1) en los siguientes casos (IIB): tamiento será con amoxicilina-ácido clavulánico por
vía oral a dosis altas, y se mantendrá la observación
1. Menores de 6 meses. 2 o 3 días, hasta el alta.
2. Clínica grave en niños menores de 2 años. 2. Niños de 2 a 6 meses de edad (IA): es el grupo con mayor
3. Antecedentes familiares de secuelas óticas por OMA fre- probabilidad de complicaciones y de OMA de repetición.
cuentes. Se recomienda amoxicilina-ácido clavulánico a dosis de
4. Fracaso terapéutico con amoxicilina. 80-90 mg/kg al día, en 2-3 tomas, durante 10 días.
3. Niños entre 6 meses y 2 años de edad:
Tanto la amoxicilina como la amoxicilina-ácido clavu- - Un diagnóstico cierto de OMA es indicación de trata-
lánico, según los conocimientos actuales, se administran miento antibiótico desde el inicio (IA). Si los síntomas
preferiblemente 3 veces al día. Sin embargo, en situaciones son leves a moderados, se empleará amoxicilina a dosis
de mal cumplimiento terapéutico o cuando las circunstan- de 80-90 mg/kg al día durante 7 a 10 días, en 2 o
cias del paciente lo requieran, pueden dosificarse cada 12 h, 3 tomas. Si los síntomas son graves, se administrará
ya que, por razones farmacodinámicas, altas dosis de amo- de inicio amoxicilina-ácido clavulánico a dosis altas de
xicilina espaciadas 12 h permiten mantener unas buenas amoxicilina.
concentraciones en el foco infeccioso46 . - Si el diagnóstico es dudoso se valorará iniciar la anti-
bioticoterapia cuando haya factores de riesgo (OMA
de repetición, antecedentes familiares) o afectación
Otros antibióticos grave. En el resto de los casos se realizará una evalua-
ción en 24 a 48 h.
Las cefalosporinas, sobre todo la cefuroxima axetilo, cubren 4. Niños mayores de 2 años:
todo el espectro excepto los neumococos resistentes a la - Si hay afectación grave o factores de riesgo, el trata-
penicilina, por lo que constituyen la alternativa a emplear miento consistirá en amoxicilina a dosis de 80-90 mg/kg
en caso de alergia no anafiláctica a las penicilinas40 . Si hay al día, en 2 o 3 tomas, durante 7 a 10 días (IA)41 .
intolerancia gástrica al inicio del cuadro, puede empezarse - Si la afectación es leve (fiebre < 39 ◦ C, dolor poco
el tratamiento con una dosis de ceftriaxona intramuscular intenso) y no hay antecedentes personales ni familia-
de 50 mg/kg al día, continuando con el tratamiento por vía res de riesgo, se pautará tratamiento analgésico y se
oral en las siguientes 24 h1,25 . En el caso de que la intoleran- reevaluará al niño en 48 h. Si los síntomas persisten o
cia persista, puede mantenerse la dosis diaria de cefriaxona empeoran, se iniciará la antibioticoterapia con amoxi-
hasta 3 días, lo que equivale al tratamiento completo. cilina a dosis de 80 mg/kg al día y se mantendrá durante
Las tasas de resistencia del neumococo a los macrólidos 5 días (IIIC).
son cada vez más altas, hasta del 30 al 50% en España16 , 5. Fracaso terapéutico (IIIC): se considera fracaso cuando
por lo que deben excluirse del tratamiento salvo en casos a las 48 a 72 h del inicio del tratamiento antibiótico el
de alergia grave con reacción anafiláctica a la penicilina. cuadro clínico no ha mejorado. La actitud será sustituir
la antibioticoterapia inicial1,3,25 :
Duración del tratamiento - Si era amoxicilina, se sustituirá por amoxicilina-ácido
clavulánico (8:1) a dosis de 80-90 mg/kg al día en 2 o
3 tomas.
En la OMA, clásicamente se ha recomendado una pauta
- Si era amoxicilina-ácido clavulánico (8:1), se pautará
larga, de 7 a 10 días. Sin embargo, algunos estudios han
ceftriaxona intramuscular en dosis única de 50 mg/kg
demostrado que puede utilizarse una pauta corta, de 5 días,
al día, durante 3 días (IA). La ceftriaxona es un fármaco
en OMA no graves en niños mayores de 2 años sin factores de
de uso hospitalario, por lo que obliga al seguimiento
riesgo47 (IA). Deben completarse los 10 días de tratamiento
del tratamiento desde el hospital.
en los menores de 6 meses, en la OMA grave, si hay ante-
- Si fracasa el tratamiento con ceftriaxona, están indi-
cedentes de OMA recurrente y si es una recaída temprana
cados el control por el servicio de otorrinolaringología
(OMA persistente)19 .
y la realización de timpanocentesis para toma de
muestra para cultivo y tratamiento guiado por el anti-
Protocolo de tratamiento de la otitis media aguda biograma (IIIC).
6. Alergia a las penicilinas:
1. Niños menores de 2 meses (IIIC): la OMA se considera - Con antecedentes de reacción alérgica no anafiláctica:
una enfermedad grave en estos niños por su riesgo de cefuroxima axetilo a dosis de 30 mg/kg al día, en 2
complicaciones, la inmunosupresión relativa del huésped tomas25,38 (IIIC).
y la posibilidad de distintos microorganismos causan- - Si el antecedente es de alergia grave con reacción
tes (infecciones por gramnegativos48 ). Se recomienda anafiláctica: claritromicina a dosis de 15 mg/kg al día
ingreso hospitalario y, si es posible, timpanocentesis con en 2 tomas durante 7 días, o azitromicina a dosis de
toma de muestra de exudado ótico para cultivo42 . 10 mg/kg al día en una toma el primer día, seguida
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de 5 mg/kg al día en una toma 4 días más, con segui- 11. Prymula R, Peeters P, Chrobok V, Kriz P, Novakova E, Kaliskova
miento estrecho por la posibilidad de mala evolución. E, et al. Pneumococcal capsular polysaccharides conjugated
Si esta se produjera, se realizará seguimiento por el to protein D for prevention of acute otitis media caused by
servicio de otorrinolaringología, con timpanocentesis y both Streptococcus pneumoniae and non-typable Haemophilus
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caso del tratamiento con macrólidos, una alternativa
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es levofloxacino por vía oral (IIIC) a dosis de 10 mg/kg 13-valent pneumococcal conjugate vaccine on pneumococcal
cada 12 h en los niños de 6 meses a 5 años de edad, y nasopharyngeal carriage in children with acute otitis media.
de 10 mg/kg cada 24 h en los mayores de 5 años (dosis Pediatr Infect Dis J. 2012;31:297---301.
máxima 500 mg)49,50 . Debe considerarse que no existe 13. Pichichero ME. Assesing the treatment alternatives for acute
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