NO.

RM : Tgl Masuk :
CHEKK LIST NAMA : Tgl Pulang :
MONITORING INFEKSI UMUR : Dokter :
PASIEN RAWAT INAP DAN
INTENSIF ALAMAT : Diagnosa :
RUANG : Tindakan :

LOKASI TEMPAT TERJADINYA INFEKSI LUKA OPERASI :

Hari 1, Tgl Hari 2, Tgl Hari 3, Tgl Hari 4, Tgl

NO KRITERIA
P S M P S M P S M P S M
1 Kemerahan
2 Sakit/nyeri gerak
3 Bengkak
4 Panas lokal

LOKASI TEMPAT/AREA IV LINE TERPASANG

Hari 1, Tgl Hari 2, Tgl Hari 3, Tgl Hari 4, Tgl

NO KRITERIA
P S M P S M P S M P S M
1 Kemerahan/Demam > 38°C
2 Sakit/nyeri gerak
3 Bengkak
4 Panas lokal infus

LOKASI TEMPAT/AREA PREDIKLASI DEKUBITUS :

Hari 1, Tgl Hari 2, Tgl Hari 3, Tgl Hari 4, Tgl

NO KRITERIA
P S M P S M P S M P S M
1 Kemerahan
2 Melepuh
3 Lecet
4 Sakit/nyeri
5 Dilakukan alih baring

TANDA GEJALA INFEKSI SALURAN KEMIH :

Hari 1, Tgl Hari 2, Tgl Hari 3, Tgl Hari 4, Tgl

NO KRITERIA
P S M P S M P S M P S M
1 Demam >38°C
2 Nokturia (Anyang-
anyangen)
3 Dyisuria (Nyeri sewaktu
BAK)
4 Nyeri supra pubik
5 Pemeriksaan Kultur (di
isi hasil kultur)
6 Kateter urin dilepas
7 Kateter urin diganti

KESIMPULAN :