Métodos de Exploración Vestibular Guías y Apuntes

MÉTODOS DÉ
ÉXPLORACION GUÍA Y APUNTES

Pablo Vargas López
VÉSTIBULAR
Guía y apuntes para introducir al estudiante al mundo del sistema vestibular
y su evaluación.
ÍNDICE
1. EMBRIOLOGÍA DEL OÍDO…………………………………………………………………………………………………………………………..1-2

2. ANATOMÍA DEL PEÑASCO…………………………………………………………………………………………………………………………3-4
3. ANATOMÍA E HISTOLOGÍA VESTIBULAR……………………………………………………………………………………………….…5-11
4. IRRIGACIÓN Y VÍAS VESTIBULARES……………………………………………………………………………………………............12-19
5. FISIOLOGÍA VESTIBULAR……………………………………………………………………………………………………………………….20-23
6. ANAMNESIS Y PARES CRANEALES………………………………………………………………………………………………………...24-27
7. EQUILIBRIO ESTATICO Y DINAMICO………………………………………………………………………………………………….…..28-30
8. EL NISTAGMO……………………………………………………………………………………………………………………………………….31-33
9. VPPB Y TRATAMIENTO……………………………………………………………………………………………………………..…………..34-38
10. SISTEMA VISUAL Y OCULOMOTOR………………………………………………………………………………………….…………….39-44
11. PRUEBAS CALORICAS……………………………………………………………………………………………………………….……………45-54
12. ENG Y PRUEBAS ROTATORIAS……………………………………………………………………………………………………………….55-59
13. POSTUROGRAFÍA Y VNG……………………………………………………………………………………………………………………….60-63
14. VEMP Y O-VEMP…………………………………………………………………………………………………………………………………..64-69
15. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS…………………………………………………………………………………………………………….70-72
16. REHABILITACION VESTIBULAR…………………………………………………………………………………………………….……….73-76
17. BIOQUÍMICA Y FARMACOLOGÍA VESTIBULAR………………………………………………………………………..……………77-80
AGRADECIMIENTOS
…A todos los que hicieron posible la recopilación bibliográfica,

imágenes, esquemas y la revisión de este libro...
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1. Embriología del oído

En el desarrollo del oído, órgano complejo con funciones auditivas y de equilibrio, intervienen las tres
capas embrionarias. Se puede resumir con fines didácticos que:
- El Ectodermo: interviene en la formación del oído interno y externo.
- El Mesodermo: participa en la formación de las tres partes del oído.
- El Endodermo: participa en la formación del oído medio.
OIDO EXTERNO
Se origina de la 1era hendidura branquial ectoblástica y del
revestimiento externo del 1er y 2do arco branquial que bordean dicha
hendidura. El CAE será el único resto de la 1era hendidura branquial que
persistirá al final del desarrollo fetal.
Las diferentes partes del Pabellón auricular (PA) derivan de seis
mamelones, tubérculos o prominencias. Estos se forman a partir del día 43
en ambos márgenes de los dos primeros arcos branquiales que rodean la
parte más alta de la 1era hendidura branquial. Tres se forman en el primer
arco, y los otros tres opuestos en el segundo arco.
Estos mamelones a las 12 semanas se van fusionando, y quedan incorporados a una proliferación de
elementos mesodérmicos del 2do arco formando el PA.
En la primera hendidura branquial se forma una proliferación del ectoblasto que va creciendo en
profundidad, formando el CAE y el epitelio de la membrana timpánica.
OIDO MEDIO.
El oído medio deriva de la 1era bolsa branquial endoblástica. Hacia la 6ta semana, a nivel de esta bolsa,
ectodermo y endodermo están muy próximos, cerca el uno del otro, y la capa mesodérmica que los separa se
hace cada vez más delgada, hasta que a los 6 meses, endodermo y mesodermo llegan a reunirse formando la
membrana timpánica.
Desde dentro, la 1era bolsa branquial endodérmica se va acercando hacia el exterior ectodérmico,
tomando la forma de un canal. El canal tubo-timpánico va a dar lugar a la mucosa de la caja, a los espacios
aéreos de la trompa de Eustaquio, y a la porción inferior de la cavidad timpánica hasta el nivel de la cuerda del
tímpano. Por esto se considera que la trompa es el origen embriológico del oído medio.
La extremidad dorsal del canal tubo-timpánico expansionándose, forma el esbozo de la caja del tímpano.
En un principio la cavidad timpánica no existe como tal, encontrándose los huesecillos rodeados
completamente de mesénquima. Al realizar esta expansión, el extremo del canal tubotimpánico envuelve los
esbozos de los huesecillos introduciéndolos en su luz, formándose la caja timpánica.
OÍDO INTERNO
De las tres capas germinativas que posee el embrión, dos de ellas, la capa externa o ectodermo y la capa
media o mesodermo, van a tomar parte en la formación del laberinto.
A expensas del ectodermo se constituirá el laberinto membranoso y, a expensas del mesodermo, la
cápsula ósea laberíntica y los espacios perilinfáticos, junto con el líquido que los ocupa.
Laberinto Membranoso
La primera manifestación embrionaria del desarrollo del órgano auditivo en el
hombre es la formación de la placoda auditiva. Esto ocurre hacia la 3era semana en
el ectodermo. La formación de la placoda, así como su posterior desarrollo, están
determinados por una serie de factores o mecanismos de inducción que van a ejercer
su acción simultánea o sucesivamente.
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1. Embriología del oído

La inducción primitiva procede del cordón mesoblástico anterior, ejerciendo una inducción secundaria el
rombencéfalo. Cualquier fallo en esta inducción se traducirá en malformaciones del oído interno.
Al invaginarse la placoda va tomando forma de una depresión
ectodérmica o fosita: fosita auditiva o fosita ótica. La fosita se va cerrando y
da lugar a la vesícula auditiva u otocisto. Esto ocurre a los 25 días.
Hacia el día 25 la vesícula ótica está ya formada en el embrión y
permanece sin cambios hasta el día 31. Ya a los 70 días, esta simple vesícula
ha dado lugar a lo esencial del oído interno: el laberinto membranoso. La
vesícula contiene en su interior líquido endolinfático proporcionado por vasos
particulares adyacentes a su epitelio.
Laberinto Óseo
El laberinto óseo, o cápsula ótica, constituirá un molde de hueso compacto que alberga y rodea al
laberinto membranoso y que embriológicamente se forma a partir del mesénquima que rodea a la vesícula
ótica (otocisto). Está formado por cavidades muy complejas intercomunicadas y ambas estructuras, ósea y
membranosa, se encuentran separadas por los espacios perilinfáticos.
El mesénquima que rodea al otocisto evoluciona a la formación de cartílago que más adelante se irá
transformando en hueso. El mesénquima que rodea el laberinto membranoso se diferencia desde la 6ta
semana en dos capas: La Profunda denominada precartílago temporal, que constituye el esbozo de los espacios
perilinfáticos y de su contenido líquido y la Superficial situada por fuera de la anterior, esbozo del modelo
cartilaginoso que constituirá el laberinto óseo.
Hacia la 5ta semana, la cápsula auditiva mesenquimal comienza a transformarse en cartilaginosa. Sus caras
profunda y superficial están tapizadas por una capa conjuntiva pericondral, que sufrirá una transformación
ósea completa. En el seno del cartílago, aparecen pequeñas lagunas, cuya confluencia dará lugar al espacio
perilinfático que separa el laberinto membranoso del óseo.
Este fenómeno de transformación del tejido mesenquimatoso que rodea la vesícula auditiva no se
produce en dos puntos, en los cuales el mesénquima embrionario persiste en el adulto en forma de dos islotes.
Un punto está por delante de la ventana oval y el otro detrás de la misma, dando lugar a la fossula ante
fenestram en el primer caso y a la fossula post fenestram en el segundo, hecho de sumo interés en la patogenia
de la otosclerosis.
A partir del 5to mes se detiene en su crecimiento y el cartílago comienza a transformase en la cápsula ósea.
El doble origen, intra y pericondral, confiere a la cápsula ótica una constitución ósea única en el organismo
y es la explicación de porque este hueso no tiene capacidad regenerativa tras su fractura. Es decir, que la
cápsula ótica no es capaz de fabricar hueso calcificado.
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2. Anatomía del Peñasco

El hueso temporal está constituido, antes del nacimiento, por tres piezas distintas: la escama, el hueso
timpánico y el peñasco.
En el adulto estas tres porciones se unen mediante una sinartrosis para formar un hueso único. Estas tres
piezas, al soldarse unas con otras, en su desarrollo, originan una serie de suturas más o menos visibles y
permanentes. Debido a esta fusión sólo la concha conserva casi los mismos límites primitivos, las otras dos
porciones cambian su disposición primordial, quedando de la siguiente manera: Porción escamosa, Porción
mastoidea, y la Porción petrosa.
PORCIÓN ESCAMOSA
Es plana, delgada, irregularmente circular, convexa por una de sus caras y cóncava por la otra. Esta se
encuentra en la parte superior y lateral del temporal. Va a estar soldada con las alas mayores del esfenoides y
con el borde inferior del parietal (formando en este la sutura temporo-parietal).
PORCIÓN MASTOÍDEA
Situada en la parte posteroinferior del temporal, por detrás del conducto auditivo externo. Se distinguen
en ella una cara externa, otra interna y un borde circunferencial.
Cara externa: es plana, muy irregular, termina inferiormente con la apófisis mastoides. La cara externa
de esta apófisis da inserción al músculo ECM y esplenio; y en la cara interna se encuentra la ranura digástrica,
en la que se inserta el vientre posterior del músculo digástrico.
Cara interna: se confunde por delante con la base de roca. En este lugar se observa un amplio surco
vertical o canal del seno sigmoideo, que lleva hacia la parte media el orificio interno del conducto mastoideo.
PORCIÓN PETROSA
El peñasco es la parte medial del temporal situada en plena base del cráneo.
Separa la fosa media de la fosa posterior de la cavidad craneana. Tiene forma de
pirámide cuadrangular, presenta cuatro caras, tres bordes, una base y un vértice. La
base está unida a la apófisis mastoidea.
El peñasco se encuentra unido a los huesos vecinos mediante una sinartrosis,
esta unión es tan sólida que en algunos casos puede llegar a la fusión de estos
huesos entre sí.
Sus caras corticales son de hueso compacto. Rodea y contiene en su interior al
laberinto. El espacio óseo comprendido entre la cortical ósea y la cápsula laberíntica
está compuesto de hueso esponjoso y de celdas aéreas organizadas en grupos
perilaberínticos.
Pared antero-superior, o cortical cerebral.

Va a estar conformada por la eminencia arcuata, techo de la caja del timpano, hiato de Falopio, Fosa de
gasser.
Pared póstero-superior del peñasco o cara cerebelosa.

Va a estar formado por la fosa subarcuata, orificio del acueducto del vestíbulo y el conducto auditivo
interno
Pared antero-inferior o yugulo-carotídea.

Va a estar formado por la apofisis vaginal, apofisis tubarica, superficie superior en donde esta la
insercion del musculo del martillo, y canal óseo de la trompa de Eustaquio.
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2. Anatomía del Peñasco

Pared póstero-inferior
Va a estar formada por la apofisis estiloides, agujero estilomastoideo, acueducto de Falopio, fosa
yugular, conducto carotideo, conducto de Jacobson, superficie rugosa en donde se inserta los musculos
peristafilinos.
Base
En la superficie exocraneal del hueso sólo está representada por el orificio del CAE, situado entre la
porción mastoidea que está por detrás y la porción escamosa que está por encima.
ANATOMIA DEL CAI
Descripción general.
El CAI es una excavación ósea, tubular, más o menos cilíndrica, situada en
el peñasco, que pone en comunicación el laberinto con la fosa cerebral posterior.
Está formado por un hueso muy denso, rodeado de otro más o menos esponjoso.
Esquemáticamente es un cilindro, limitado por dos extremos y cuatro
paredes. La extremidad interna, o final endocraneal, está representada por el
orificio o poro acústico interno. La extremidad externa, o laberíntica, está
constituida por un fondo de saco óseo, que corresponde a la pared medial o
interna del vestíbulo y a la base de la cóclea o caracol.
Fondo del CAI.

La cara interna o fondo del CAI, está dividida en el plano antero-posterior en dos compartimentos por un
tabique óseo denominado cresta falciforme o transversa. La cresta se encuentra generalmente situada un poco
por encima de la línea media transversal de este fondo y su dirección es, en la mayoría de los casos, horizontal,
aunque puede ser también ligeramente oblicua. Mide 1cm de largo, y 6mm de diámetro aprox.
El compartimento superior del fondo está a su vez subdividido por una cresta vertical en dos
excavaciones, o fositas denominada Barra de Bill. La fosita anterior se prolonga lateralmente por un orificio que
corresponde al orificio del acueducto de Falopio, por donde transcurre el NF, el intermediario de Wrisberg y la
arteria laberíntica; la posterior, denominada cribiforme o vestibular superior, da paso a los nervios ampulares
externo y superior y al nervio utricular, que constituyen en el CAI el nervio vestibular superior, también llamado
utricular.
El compartimento inferior, algo más grande que el superior, está
también dividido en dos fositas por una cresta vertical, algo menos
pronunciada que la barra de Bill. La anterior o coclear, más amplia,
corresponde a la base de la collumela y presenta numerosos orificios
dispuestos en forma de espiral, que constituyen la lámina cribosa espiral del
caracol, por donde pasan las fibras procedentes del nervio coclear. La otra
fosita, posterior, o vestibular inferior, presenta un orificio por donde pasa el
nervio que nace en el sáculo, nervio sacular.
Situado póstero-inferiormente a esta fosita vestibular inferior, en la
pared posterior del CAI, en su porción más próxima al fondo del mismo, se
encuentra un pequeño orificio, foramen singulare de Morgani, por el que
emergen las fibras que, procedentes de la ampolla del CSP, constituirán,
dentro del CAI, el nervio vestibular inferior, al unirse al nervio sacular. Se le
denomina también nervio singular.
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3. Anatomía e Histología Vestibular

El oído interno o laberinto se encuentra en el interior del peñasco del
hueso temporal ocupando la parte inferior de la porción petrosa. A este
espacio se le denomina laberinto óseo y a la estructura membranosa que
existe en su interior se le denomina laberinto membranoso. Ambos
laberintos se encuentran separados por un líquido denominado perilinfa,
mientras que dentro del laberinto membranoso se encuentra la endolinfa.
En él se distinguen dos
partes bien diferenciadas, tanto
anatómica como funcionalmente:
El laberinto anterior, o cóclea,
alberga el órgano auditivo o aparato coclear y el laberinto posterior
alberga el aparato vestibular que forma parte del sistema del
equilibrio corporal. Las cavidades del laberinto óseo posterior, al
igual que las del anterior, están recubiertas y moldeadas por un
caparazón de hueso compacto, de 1 mm de espesor
aproximadamente, que se denomina cápsula laberíntica u ótica.
Esta está constituida por un hueso especial, el hueso
endostal (delgado pero denso) que es el más interno; una capa intermedia formada por un hueso de estructura
única que sólo se encuentra en la cápsula laberíntica el hueso encondral (compuesto de células cartilaginosas);
y la capa más externa que es simplemente hueso periostal, de estructura haversiana.
El Laberinto óseo se puede dividir en:

- Laberinto anterior
o El caracol
o Acueducto del caracol.
- Laberinto posterior
o El vestíbulo
o Canales semicirculares
o Acueducto del vestíbulo
Vascularización
La cápsula ótica tiene una vascularización muy rica proporcionada por:
- Arteria timpánica inferior, rama de la arteria faríngea ascendente.
- Arteria estilomastoídea, rama de la arteria auricular posterior.
- Ramas de la arteria auditiva interna y de la arteria occipital.
Sección Transversal de un Conducto semicircular

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Laberinto óseo Posterior
Vestíbulo
Es una cavidad ovoidea de unos 4 mm de diámetro, se encuentra detrás del caracol y delante de los
CSCs, contiene en su interior el utrículo y sáculo, y se constituye de 6 paredes:
a) Pared externa: Es la pared de abordaje quirúrgico que está en relación con la caja del tímpano. Está
perforada por tres orificios:
1. La ventana oval tiene una longitud de 3 mm y una altura de 1,5
mm, se abre externamente en la pared interna del oído medio, en
su vertiente interna se abre en la rampa vestibular y está obturada
por la platina del estribo, la cual se adhiere a los bordes de la
ventana por el ligamento anular.
2. El orificio anterior del CSE es el ampular, por encima de él se
encuentra la desembocadura ampular del CSS, y por debajo se
encuentra a 1 mm de distancia la ventana oval.
3. El orificio posterior del CSE es el no ampular, por encima de él se
encuentra el orificio del canal común de los conductos verticales y
por abajo se encuentra a una distancia de 1 a 2 mm el orificio
ampular del CSP.
b) Pared Interna: separa el oído interno del fondo del CAI permitiendo el paso de los nervios auditivo y
vestibular, y del acueducto del vestíbulo, es constituida por 3 fositas encargadas de dar el paso a las fibras
nerviosas auditivas y vestibulares:
1. Fosita elíptica o utricular (recessus utriculi): situada en la parte antero-superior y sobre la que se
apoya el utrículo, posee una mancha cribosa (area cribiformis) que es atravesada por los filetes del
nervio utricular. Detrás de ella se encuentra el canal sulciforme que conduce al orificio del
acueducto del vestíbulo, y termina hacia posterior en la
fosita ungueal.
2. Fosita redonda o sacular (recessus sacculi): situada en la
parte antero-inferior y sobre la que se apoya el sáculo, con
una mancha cribosa perforante que es atravesada por los
filetes del nervio sacular.
3. Fosita coclear: póstero-inferior, situada sobre el suelo del
vestíbulo y detrás de la fosita rendonda. Contiene la mancha
cribosa coclear, que lleva los filetes nerviosos para el gancho
de la cóclea.
c) Pared inferior o suelo: Está constituida por una lámina ósea delgada. Está perforada en su extremo
posterior por el orificio ampular del CSP, y por el anterior, por la desembocadura de la rampa vestibular del
caracol. La ventana redonda está situada por debajo del promontorio y mira hacia afuera y hacia atrás, su
diámetro es de 2 a 3 mm y está obturada por una membrana denominada tímpano secundario, de
estructura elástica, tapizada por fuera por la mucosa de la caja y por dentro con un revestimiento de tipo
endotelial.
d) Pared superior o techo: En su parte anterior, el orificio ampular del CSS. En su parte posterior, el orificio del
canal común de los canales verticales.
e) Pared anterior: Muy estrecha, limita con el último cuarto (porción basal, rampa vestibular) del recorrido de
la primera espira del caracol. Se relaciona con la primera porción del acueducto de Falopio, a nivel de la
unión del primer codo con el comienzo de la segunda porción.
f) Pared posterior: Se extiende desde el orificio del canal común al orificio ampular del CSP.
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Conductos semicirculares óseos
Están formados por tres tubos óseos, cilíndricos y semicirculares. Ocupan la
parte posterosuperior del laberinto y están situados por detrás del vestíbulo. Se
abren en el vestíbulo por sus dos extremos. Próximo a uno de sus extremos hacen
una pequeña dilatación, denominándose a ese extremo ampular. La dilatación, o
ampolla, presenta una mancha cribosa para el paso de los filetes nerviosos
ampulares.
Se denominan canal semicircular externo (CSE) horizontal o lateral, canal
semicircular superior (CSS) o anterior y canal semicircular posterior (CSP). El CSS y el
CSP son conocidos como canales verticales. Su diámetro varía entre 0,5 mm y 1,5 mm
a nivel de la ámpula.
La orientación es diferente para cada canal. El plano del CSE forma un ángulo
de 30° con la horizontal, el plano del CSS, con el plano sagital, forma un ángulo de
45° abierto hacia adelante y el plano del CSP con el plano sagital forma un ángulo
de 45° abierto hacia atrás. Se ha de tener presente que los CSE, ya que se
encuentran ambos en un mismo plano, son sinérgicos. Los CSS y los CSP se
relacionan de la siguiente manera: el posterior derecho se encuentra en el mismo
plano que el superior izquierdo, y viceversa; el posterior izquierdo se encuentra en
el plano del superior derecho. El más largo es el posterior y el más corto es el
externo; el más ancho es el externo y el más angosto el superior.
a) Canal Semicircular Superior (CSS): 16-17mm: 2/3 de círculo. El orificio ampular se sitúa en la parte anterior
del techo del vestíbulo. El orificio no ampular desemboca en la cruz común. Se separa de la meninge a
través de una delgada lámina ósea, llamada eminencia arcuata (relieve en la pared antero-superior, o
cortical cerebral del peñasco).
b) Canal Semicircular Posterior (CSP): 18-19mm: Círculo casi completo. El orificio ampular se encuentra entre
la pared inferior, posterior y externa del vestíbulo, a 2 mm de la ventana
redonda. El conducto no ampular desemboca en la cruz común.
c) Canal Semicircular Externo (CSE): 14-15mm: 1 semicírculo. El orificio
ampular está situado por encima de la ventana oval, en el extremo
anterior de la pared externa del vestíbulo. El orificio no ampular se
encuentra por encima del orificio del canal común y por debajo y por
dentro del orificio ampular del CSP. Se relaciona hacia abajo y hacia atrás
con el antro mastoideo. Hacía abajo y hacia delante se relaciona con la
pared interna de la caja del tímpano, relacionándose casi directamente
con el acueducto de Falopio.
Acueducto del Vestíbulo

Es un estrecho canal óseo que comunica el vestíbulo con el endocráneo y que contiene en su interior el
conducto endolinfático y una vena satélite. Este se abre directamente en el espacio subaracnoídeo. Nace de la
pared interna del vestíbulo en el canal sulciforme y su longitud es de 6-12 mm.
El acueducto del vestíbulo lleva en su interior el conducto endolinfático que
termina el en saco endolinfático adherido a la duramadre de la pared posterosuperior
del peñasco (fosita ungueal).
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Laberinto membranoso Posterior
Canales Semicirculares
Los canales semicirculares membranosos ocupan el interior de los canales óseos, teniendo la misma
forma, dirección, longitud y configuración, pero de menor calibre (1 mm) y se encuentran adheridos a su borde
externo.
No ocupan completamente el volumen interior de
los óseos, pues su calibre es como la cuarta parte que el
de los óseos. Como los óseos tiene dos extremidades, la
ampular y la no ampular, y como los óseos, el CSS y el CSP
tienen una extremidad no ampular común con un canal
de desembocadura común para los dos. Todos los canales
se abren y desembocan en el utrículo.
Crestas ampulares.
La cresta ampular, situada en la ampolla de cada canal semicircular, es el órgano sensorial que está
constituida por cc epiteliales y sensoriales. Al conjunto de las tres crestas se las conoce funcionalmente como
sistema ampular. Serán los elementos encargados de transformar las fuerzas mecánicas relacionadas con los
movimientos angulares de la cabeza en impulsos nerviosos.
Asientan sobre un repliegue óseo transversal con forma semilunar, situado de
forma perpendicular al conducto.
Están formadas por una membrana basal sobre la que se asientan cc de sostén
y cc ciliadas sensoriales distribuidas regularmente en forma de mosaico.
Sobre el neuroepitelio se encuentra una formación homogénea, de
consistencia gelatinosa, y que se extiende desde la superficie de la cresta ampular
hasta la extremidad opuesta de la ampolla, dividiendo el conducto en dos sectores:
uno canalicular y otro utricular. A esta masa se la denomina cúpula y en ella
penetran los cilios de las cc sensoriales.
Los cilios se introducen por unos conductillos
verticales en la masa gelatinosa de la cúpula. La cúpula
tiene la misma densidad que la endolinfa y puede moverse. La cúpula es una
sustancia gelatinosa en cuya composición figuran un 90% de proteínas tipo
mucopolisacáridos y un armazón de fibras colágenas dispuestas en todas las
direcciones a forma de red.
En el plano de transición de la cresta con el resto de la ampolla se
encuentra el planum semilunatum, formado por cc de naturaleza secretora.
Por fuera de la ampolla cada cresta se corresponde con un surco transversal
por donde penetran las terminaciones nerviosas.
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Órganos otolíticos
El utrículo
Ocupa la parte superior y posterior del vestíbulo óseo apoyado en la fosita semiovoidea. Tienen una
forma discretamente bilobulada y ovoidea, aplastado en sentido transversal, diferenciándose en él dos
segmentos, uno anterior y otro posterior.
El segmento anterior, o porción principal, es el más importante pues alberga el órgano sensorial que es
la mácula. Está en contacto con la fosita ósea semiovoide por dentro. En este segmento están implantadas las
desembocaduras ampulares del CSS y CSE.
El segmento posterior está situado hacia atrás y hacia adentro y está constituido por la desembocadura
del canal común, la desembocadura de la extremidad no ampular del CSE, la desembocadura de la extremidad
ampular del CSP y la desembocadura utricular del conducto endolinfático.
Posee aproximadamente 33.000 células.
El sáculo
Es más pequeño que el utrículo, situado delante de él tiene forma más esférica-redondeada, y está
aplanado y alargado transversalmente.
Su situación en el interior del vestíbulo es hacia abajo, hacía adelante y por dentro, estando apoyado por
dentro en la fosita hemisférica.
Está situado sobre el techo del vestíbulo y más concretamente sobre
la porción inicial de la lámina espiral. Se sitúa por debajo de la extremidad
anterior del utrículo, a la cual se adhiere.
Por detrás da lugar al conducto sacular, que desemboca en el
conducto endolinfático. Hacia abajo, en su extremidad inferior, presenta un
ensanchamiento, llamado cavidad globulosa del sáculo, de donde parte un
fino conducto, ductus reuniens, o canal de Hansen, que es una continuidad o
unión del sáculo con el canal coclear membranoso, punto de unión de
ambos laberintos membranosos, anterior y posterior.
Posee aproximadamente 18.000 células.
Máculas
Los órganos sensoriales que albergan el utrículo y el sáculo se denominan órganos otolíticos. Al conjunto
de ambas máculas también se le conoce funcionalmente como sistema otolítico. Cada uno contiene como
receptor una mácula formada por una membrana basal, células ciliadas, cc de sostén, membrana otolítica y
otolitos.
La membrana otolítica, al poseer otolitos, es tres veces más densa que la endolinfa. A lo largo del centro
de cada membrana otolítica se extiende una zona curva denominada estríola que la divide en dos partes.
Las cc ciliadas poseen varios cilios en su superficie y un kinocilio, que en el utrículo se sitúa hacia la
estriola y en el sáculo en el lado opuesto.
Los otolitos son concreciones salinas de carbonato cálcico, de variado tamaño, de unas diez micras y de
elevado peso específico y, por ende, sensibles a la gravedad. Están anclados en la masa gelatinosa mediante
fibras de colágeno, pero pueden desprenderse y disolverse por el espacio endolinfático.
La mácula utricular está situada en un plano casi horizontal
sobre el suelo. Su espesor no es uniforme, de tal forma que es
posible diferenciar en ella una porción principal y otra
secundaria. La parte principal de la mácula es anterior, más
gruesa que el resto, por lo que se eleva incurvándose
ligeramente a modo de un ski. La parte secundaria está situada
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detrás de la anterior y separada de aquella por una zona menos desarrollada. Para poder comprender bien la
fisiología de esta mácula es importante conocer que mira preferentemente hacia arriba, ligeramente hacia
fuera y unos 30º hacia atrás, así al inclinar la cabeza 30º hacia delante para poner horizontales los CSE,
horizontalizamos a la vez las máculas utriculares, y se borra este ángulo.
La mácula sacular, o sagitta, es llamada así por estar situada sagitalmente,
verticalmente, es decir, paralela al plano sagital. Ambas son simétricas, de coloración
blancoamarillenta, en un plano sagital próximo a la vertical. Este plano forma
prácticamente un ángulo recto con respecto al plano de la mácula utricular.
Células sensoriales de los receptores vestibulares.

Las cc sensoriales de los receptores vestibulares situados en las crestas
ampulares y en las máculas del utrículo y sáculo, son cc ciliadas. Son
mecanorreceptores especializados en la captación de desplazamientos inerciales de
masas para transformarlos en impulsos nerviosos. El estímulo adecuado es idéntico
para todas ellas y está constituido por la flexión de los cilios. Ahora bien, las fuerzas
estimulatorias son diferentes para las crestas y para las máculas. En las crestas son
aceleraciones angulares y en las máculas son aceleraciones lineales y la gravedad. Estas
cc tienen una actividad en reposo de aproximadamente 90 impulsos por segundo, que
es modulada, aumenta, o disminuye, al producirse un estímulo.
Los cilios de cada cc se disponen en 5 hileras de 8 cilios cada una y cada cc posee por término medio
unos 40 esterocilios y un kinocilio.
El microscopio electrónico permite distinguir dos tipos de cc sensoriales
(Wersall):
- Células de tipo I: su cuerpo tiene forma de botella. En su superficie apical
están los cílios. La longitud de los esterocilios aumenta según se acercan al kinocilio.
Su base está en gran parte anclada en una terminación nerviosa aferente, caliciforme.
Su núcleo es esférico y su citoplasma muestra una sustancia homogénea con
abundantes mitocrondrias. Tienen una sola terminación nerviosa, si bien en algunas
cc de las máculas, una terminación nerviosa puede ser común para 3 ó 4 cc. Se
encuentran por todo el epitelio sensorial, pero tienen una especificidad por la cúspide
de la cresta ampular y en las máculas en el centro de las mismas.
- Células de tipo II: forma cilíndrica. Predominan en las zonas periféricas de la
cresta ampular e igualmente en la periferia de las máculas. Su base está en relación
con múltiples y pequeñas terminaciones nerviosas aferentes y eferentes. Las
eferentes no contactan con la cc, sino que lo hacen con la fibra aferente.
Entre el epitelio sensorial de los receptores periféricos y el epitelio pavimentoso que reviste el
interior de las cavidades, existe una zona intermedia, constituida por un epitelio de aspecto secretor
denominado plano semilunatum, con gran vascularización y que es productor de endolinfa.
Estos dos tipos de cc poseen en su cima dos tipos de cilios:

a) Un solo kinocilio por cc, que es un auténtico cilio activo con un corpúsculo basal y que se encuentra situado
en la periferia de la cc. La orientación del kinocilio es determinante en la fisiología vestibular.
b) Unos 40-80 esterocilios inactivos por cc que son prolongaciones celulares de menor grosor que el kinocilio
y están implantadas en la cutícula. Son de longitud desigual, estando los más largos más cerca del kinocilio.
11

Conductos Utricular y Sacular
Son dos prolongaciones tubulares que nacen respectivamente de la cara posterior del sáculo y de la cara
interna del utrículo. Ambos, desde su origen, discurren hacia arriba y hacia atrás, fusionándose en una Y para
formar el conducto endolinfático. Más que una fusión de dos conductos, anatómicamente, el conducto
endolinfático es una prolongación directa del conducto sacular, en el que aboca el conducto utricular.
Conducto endolinfático
Nace del espacio endolinfático por la reunión de los conductos utricular y sacular y termina ciegamente
por un ensanchamiento, el saco endolinfático. Discurre alojado en el interior del acueducto del vestíbulo
intraóseo y rodeado por el conducto perilinfático. Su longitud es de 3,5 mm y su diámetro es muy estrecho de
0,05 mm. En su trayecto describe una concavidad inferior y externa, hasta alcanzar en la cara cerebelosa del
peñasco temporal la fosita ungueal, donde se ensancha para formar el saco que queda incluido en un
desdoblamiento de la duramadre.
Saco endolinfático
Es el único órgano del oído interno que no es sensorial. Su parte proximal está unida al laberinto
membranoso vestibular por el conducto endolinfático.
Consta de dos partes, una rugosa proximal, que es la más funcional, y otra lisa distal. La parte rugosa se
encuentra con frecuencia en la porción intraósea. La parte lisa está por lo común en situación extraósea.
Su forma es ovalada, su contenido es de 1´83 mm³ y sus dimensiones son muy variables, diámetro de 1 a
2 cm y grosor de 0,5 a 2 mm. Se encuentra rodeado de un tejido conjuntivo muy vascularizado y todo él está
englobado en un desdoblamiento de la duramadre en la fosa cerebral posterior. Por delante reposa sobre la
fosita ungueal o endolinfática, excavada en la cara póstero-superior del peñasco.
En su parte posterior se relaciona con el cerebelo, estando separado de él por la dura madre a la cual
está firmemente adherida. Hacía afuera está muy próximo al seno lateral que es su principal referencia
quirúrgica. Hacía arriba y hacia adentro está la zona del meato óseo. Hacia abajo está la fosita yugular.
Está constituido por una sola capa de cc epiteliales (monoestratificado), que descansan sobre una
membrana basal y un tejido conjuntivo laxo, rico en capilares fenestrados. Las porciones proximal y distal del
saco están revestidas por cc cúbicas simples y la porción intermedia por cc cilíndricas altas con
microvellosidades apicales y granulaciones citoplásmicas. Esta porción está envuelta por una rica red de
capilares fenestrados que surgieren una función de transporte y secreción.
Inmunohistoquímicamente se ha podido demostrar la presencia de citoqueratina y vimentidina como
sucede en la cc mesoteliales de la pleura, del pericardio y del peritoneo, las cuales tienen actividad
comprobada de reabsorción y secreción.
Quirúrgicamente puede ser abordado por vía transmastoídea abriendo la pared endocraneal. En su
interior es difícil identificar luz libre pues está relleno por una serie de túbulos transversales respecto al
conducto. Dentro de estos túbulos, su estructura celular sugiere actividad secretora y de reabsorción. Hay
además pruebas de la existencia de actividad fagocítica de desechos por parte de los macrófagos en el SE. Se le
atribuye la reabsorción de la endolinfa.
Relaciones del vestíbulo membranoso con la ventana oval.

Estas relaciones son de gran interés para la cirugía del estribo. El utrículo es el órgano principal en esta
relación, en su región macular, encontrándose a 0,5 mm del borde platinar anterior. El sáculo se corresponde
con la parte antero-inferior de la platina, estando a una distancia de ésta de 1 mm. Por tanto las relaciones
entre la ventana oval y el vestíbulo membranosos son muy próximas, en la parte superior de la ventana se
relaciona con el utrículo y en la parte anterior se relaciona con el sáculo.
12
4. Irrigación y vías vestibulares

IRRIGACIÓN DEL LABERINTO MEMBRANOSO
Arterias
Posee una vascularización totalmente independiente de la cápsula ótica (sistema carotídeo), el laberinto
membranoso depende vascularmente del sistema vertebrobasilar. El laberinto posterior soporta mejor el
déficit de irrigación en comparación con el anterior. Toda la vascularización arterial depende de una sola
arteria: la arteria auditiva interna, también conocida como arteria laberíntica. Lo más frecuente es que la
arteria auditiva interna nazca de la arteria cerebelosa antero-inferior (AICA), que es rama de la arteria basilar,
pero también puede nacer de forma directa de la arteria basilar. Penetra por el CAI irrigando los nervios, la
duramadre y el hueso adyacente. En el mismo conducto se divide en dos ramas: arteria vestibular anterior y la
coclear común.
a) La arteria vestibular anterior se divide en ramas para el utrículo, la mayor parte de los canales
semicirculares (CSS y CSE) y una pequeña parte del sáculo (1/3).
b) La arteria coclear común se divide a su vez en dos ramas: la arteria coclear principal y la arteria cocleo-
vestibular.
a. La arteria cócleo-vestibular se divide en una pequeña arteria para la cóclea, que irriga el cuarto
basal de la cóclea y del modiolo, y otra vestibular posterior que irriga casi todo el sáculo y la
ampolla del CSP.
b. La arteria coclear principal se distribuye por el laberinto anterior (3/4 de la cóclea).
Venas
El sistema venoso del laberinto está formado por tres colectores: la vena auditiva interna, la vena del
acueducto del caracol y la vena del acueducto del vestíbulo.
a) La vena auditiva interna tiene su origen en las espiras apical y media, puede drenar en el seno petroso
superior o en el inferior, incluso puede hacerlo en los senos laterales o en el occipital transverso.
b) La vena del acueducto coclear, también conocida como sistema venoso del acueducto coclear, nace por la
reunión de pequeñas vénulas de la espira basal del sáculo y de una parte del utrículo, puede recoger
también la sangre de la vena auditiva interna y de la vena de la ventana redonda; circula por un canal
paralelo al acueducto, desemboca en el seno petroso superior y de ahí en el golfo de la yugular.
c) La vena, o sistema venoso, del acueducto del vestíbulo es una vena principal, que nace de la parte posterior
del vestíbulo y recibe luego el rico plexo que rodea el saco endolinfático, recorre un trayecto similar al
acueducto para terminar en el seno petroso inferior.
Esquema irrigación laberinto
CSCH
CSCS
Utrículo
1/3 Sáculo ¾ cóclea
CSCP 1/4 cóclea

2/3 Sáculo
13

Vascularización de los órganos centrales del equilibrio.
Es importante conocer la irrigación de las estructuras nerviosas del tronco cerebral que tienen función
equilibratoria por las repercusiones patológicas que tienen los trastornos vasculares de estas áreas.
- Tronco cerebral: El tronco cerebral esta irrigado por la arteria basilar, la AICA y la PICA. La arteria
basilar emite ramas perforantes que irrigan la porción medial de la protuberancia. La AICA irriga el
segmento lateral de los dos tercios inferiores de la protuberancia incluyendo a los núcleos cocleares y
la porción superior de los NV. La PICA irriga la región lateral del bulbo, incluyendo la porción inferior de
los NV.
- Cerebelo: La PICA, la AICA y la SCA, ramas de la arteria basilar, irrigan las áreas del cerebelo que su
nombre indican, existiendo múltiples anastomosis entre ellas. La AICA irriga el flóculo y el paraflóculo,
estructuras muy importantes en el control de la interacción de los sistemas visual y vestibular.
Vías Vestibulares Periféricas

Las fibras de las neuronas aferentes que transmiten los impulsos
nerviosos desde las cc ciliadas de los receptores del SV al SNC, se reúnen
para formar el nervio vestibular. En el conjunto del SV, el nervio vestibular
es considerado como parte del sistema vestibular periférico.
El nombre correcto del VIII par es estatoacústico, ya que está
formado por la reunión anatómica de dos nervios fisiológicamente
distintos: el nervio coclear y el nervio vestibular.
El nervio vestibular es del mismo calibre que el coclear, y su origen, al
salir o entrar, en el troncoencéfalo es bulbo-protuberancial externo.
El trayecto del VIII par a través del espacio pontocerebeloso es el
tramo más largo, unos 15 mm y va desde el APC a la entrada del CAI, se dirige casi transversalmente hacia
fuera, un poco oblicuo de abajo arriba. Junto con el VII par, el intermediario, y los vasos sanguíneos auditivos
internos constituye el pedículo acústico-facial.
Están compuestas por los axones de protoneuronas bipolares que unen las cc sensoriales de las máculas
y de las crestas ampulares con los NV. Son las únicas células ganglionares bipolares del organismo. Sus cuerpos
neuronales están situados en los ganglios de Scarpa y Böttcher. El nervio posee unas 20.000 fibras mielínicas
aferentes.
Las neuronas del ganglio de Scarpa forman dos grupos, superior e inferior. El nervio vestibular superior
proviene de las crestas del CSS y del CSE, de la mácula del utrículo y de la porción antero-superior de la mácula
del sáculo. El nervio vestibular inferior nace de la cresta del CSP y de la mayor parte de la mácula del sáculo.
Esto quiere decir que ambos nervios vestibulares, superior e inferior, son portadores de información diferente.
En la porción proximal al ganglio de Scarpa, los dos nervios vestibulares forman un solo tronco que se une con
el coclear, transcurriendo como un solo tronco nervioso en la porción medial del CAI.
Esquema de inervación del laberinto
Nervio Ampular lateral

Nervio Ampular Superior Nervio Sacular Mayor
Nervio Utricular Nervio Ampular Posterior
Nervio Sacular menor (Pasa por el Foramen singular de Morgagni)
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Vias Vestibulares Centrales
Las fibras del nervio vestibular alojan su primera neurona en el ganglio de
Scarpa, penetran en el troncoencéfalo como nervio estatoacústico e
inmediatamente se separa la raíz coclear de la vestibular. Cada fibra de la raíz
vestibular, una vez en el troncoencéfalo, se divide en una rama ascendente y
otra descendente, constituyendo el llamado tracto vestibular. En el bulbo, el
nervio vestibular está situado entre la raíz descendente del V par y el cuerpo
restiforme.
El tracto vestibular está formado por fibras nerviosas de distinto
grosor estando colocadas las finas lateralmente a las gruesas, representando
el 60% del total, tienen una actividad espontánea continua y un bajo umbral
de excitabilidad.
Las fibras gruesas son menos del 10% del total, no tienen actividad
espontánea y son necesarios estímulos intensos para que entren en acción.
Tanto la rama ascendente del tracto como la descendente van soltando
ramos terciarios para los distintos NV.
Núcleos vestibulares.
Constituyen los cuerpos celulares de las segundas neuronas de la vía vestibular con las que van a hacer
sinapsis los nervios vestibulares ipsilateralmente. Se encuentran agrupados, formado cuatro núcleos
principales y una serie de pequeños grupos neuronales asociados a ellos. El área de localización de estos
núcleos se denomina área vestibular bulbo-protuberancial, situada en el suelo del cuarto ventrículo. Los límites
de esta área son por detrás el cuarto ventrículo; por fuera el pedúnculo cerebeloso inferior; por delante la raíz
descendente del V par; por abajo el núcleo de Goll y de Burdach; por arriba el plano del núcleo del VI par.
Núcleo de Betcherew (Superior): Contiene unas 22.000 neuronas. Su función principal es encargarse de
Regular el ROV.
Núcleo de Deiters (Lateral): Consta de unas 25.000 neuronas y entre ellas el 12% son las neuronas
gigantes de Deiters, que son multipolares y miden 50-100 micras de diámetro. De él nace el fascículo vestíbulo-
espinal lateral para las astas anteriores de la médula. La porción retrovental se proyecta sobre la médula
cervical y la porción dorsocaudal sobre la médula lumbar y sobre los músculos extensores cervicales. Su función
principal es regular y controlar la postura y equilibrio corporal.
Núcleo triangular de Schwalbe (Medial): Es el núcleo con mayor concentración de neuronas de tamaño
pequeño y mediano. De él nace el tracto vestíbulo espinal medial para las astas anteriores de la médula. Su
función principal es la coordinación de movimientos cervicales y oculares.
Núcleo de Roller (Inferior, descendente o espinal): Contiene unas 56.000 neuronas. Su función principal
es mantener una adecuada coordinación entre los núcleos vestibulares contralaterales con las fibras
comisurales.
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Tabla Resumen Aferencias Núcleos Vestibulares
AFERENCIAS Núcleo Superior Núcleo Lateral Núcleo Medial Núcleo Inferior

Vestíbulo CSCs (Todos) CSC Superior CSC (todos) CSC (Todos)
Utrículo Utrículo Utrículo
Sáculo Sáculo
Fibras Núcleo superior Núcleo Superior Núcleo Superior Todos los núcleos
Comisurales Núcleo Lateral
Núcleo Inferior
FRPP SI SI SI SI
Cerebelo Vermis Vermis
Flóculo – Nódulo Floculo – nódulo Flóculo – Nódulo Flóculo – Nódulo
(vía larga) (vía directa) Núcleo Fastigio (via directa)
Núcleo Fastigio Núcleo Fastigio
Médula Espinal -- SI SI SI
Tabla resumen eferencias núcleos vestibulares
EFERENCIAS Núcleo Superior Núcleo Lateral Núcleo Medial Núcleo Inferior

Núcleos oculomotores SI SI --
FRPP SI SI -- --
Médula Espinal -- SI SI SI
Cerebelo (a través del Si -- SI SI
pédunculo inferior)
Los núcleos vestibulares envían fibras hacia el núcleo de Cajal y de Darkschewistch, encargados
principalmente de los movimientos oculares verticales y hacia la FRPP encargada de la refijación ocular en los
movimientos horizontales. Una de las conexiones relacionadas con los síntomas neurovegetativos es la vía
vestíbulo-vagal, conectadas con el núcleo dorsal del X par craneal.
También la vía vestíbulo-espinal formada por los tractos vestíbulo-espinal medial y lateral. El lateral nace
del núcleo de Deiters, sus axones descienden homolateralmente. El fascículo vestíbulo-espinal medial o cruzado
nace de los núcleos triangular y del inferior de Roller y sus axones descienden de forma bilateral.
Ambas conexiones terminan a nivel del cuerno anterior de la médula. Estas fibras vestíbulo-espinales
tienen como función del control de la musculatura del tronco, de los miembros y del cuello.
Desde los núcleos vestibulares salen conexiones hacia el córtex cerebral (vía vestíbulo-cortical) a través
del tracto ascendente de Deiters a los núcleos y subnúcleos de transmisión del complejo talámico (núcleo ventral
intermedio), situados en el diencéfalo. Desde el tálamo ascienden hasta el lóbulo parietal ascendente y en el ápex
temporal del córtex cerebral, donde se integran los impulsos informativos sensoriales que recibe de todos los
sentidos. Las áreas corticales vestibulares son: área parietal 2 (primaria), el área 3, el área del córtex parieto-
insular, y la cuarta denominada área TSM que se corresponde con el área visual temporal medial y superior y con
una región del lóbulo parietal inferior que es el área 7.
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Esquema Vía vestibular
ÁREA 2,3, TSM Y TM

(Parieto-Temporal)
TALAMO
(Núcleo ventral Intermedio)
NÚCLEO X PAR
CEREBELO
NÚCLEOS
OCULOMOTORES
NÚCLEOS
VESTIBULARES
GANGLIO DE SCARPA
MÉDULA
ESPINAL
REFLEJOS VESTIBULARES
Reflejos posturales tónicos

1. Reflejo vestibulocervical y cervicocervical: Su función es mantener la posición de la cabeza y su orientación
en el espacio.
2. Reflejo vestíbulo espinal (RVE): Su función es mantener la estabilidad estática y dinámica mediante la
contracción de músculos agonistas y antagonistas específicos, provocando movimientos musculares
automáticos, que logran controlar el equilibrio bipedestación y en la marcha.
3. Reflejo cervicoespinal: Su función es cancelar al reflejo vestíbuloespinal cuando la posición de la cabeza se
mueve por flexión del cuello.
Reflejo vestíbulo-ocular (RVO)

La función del reflejo vestibuloocular (RVO) es un reflejo de movimiento ocular que estabiliza la imagen
en la fóvea de la retina durante el movimiento de la cabeza, produciendo un movimiento ocular en la dirección
opuesta al movimiento de la cabeza, conservando la imagen en el centro del campo visual. Existen dos tipos de
RVO, uno angular y otro lineal, sin dejar de lado el RIO (reflejo de inclinación ocular).
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En la siguiente tabla se compara el reflejo vestibular, el órgano sensorial y su eferencia motora:
Reflejo vestibular Órgano sensorial Eferencia motora

RVO angular Canales Los ojos se mueven opuestos al movimiento angular (rotación)
semicirculares: de la cabeza. Ej. Decir que NO estimula los canales
Horizontal, posterior semicirculares horizontales.
y anterior.
RVO lineal Utrículo y sáculo Los ojos se mueven opuestos al movimiento lineal de la cabeza.
Ej. Tomar un ascensor
RIO Utrículo Los ojos se mueven en dirección opuesta a la inclinación de la
cabeza. Ej. La inclinación hacia la izquierda produce elevación
del ojo izquierdo, depresión del ojo derecho, torsión de ambos
ojos hacia el hombro derecho del paciente e inclinación de la
cabeza sobre el cuerpo hacia el lado derecho del paciente.
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VÍAS VESTÍBULO-OCULARES
Canal semicircular horizontal (CSCH).

Ej. El canal semicircular horizontal derecho es estimulado
(excitación), esta aferencia viaja al núcleo vestibular medial, cruza
contralateralmente al núcleo abducens. Desde el núcleo abducens es
inervado el músculo recto lateral contralateral, de este mismo núcleo
las fibras nerviosas se vuelven a cruzar pasando por el fascículo
longitudinal medial para llegar al núcleo del III par craneal, que
terminará inervando el recto medial ipsilateral. Por lo tanto los ojos se
dirigen hacia izquierda, con una aducción ipsilateral y una abducción
contralateral.
Canal semicircular superior (CSCS).

Ej. El canal semicircular superior derecho es estimulado
(excitación), esta aferencia viaja al núcleo vestibular lateral, cruza
contralateralmente al núcleo oculomotor pasando por el fasciculo
longitudinal medial. Ya desde el núcleo del III par se inerva el oblicuo
inferior contralateral y el recto superior ipsilateral. Por lo tanto los
ojos se dirigen hacia izquierda, con una intorsión y elevación por parte
del recto superior y una extorsión y elevación por parte del oblicuo
inferior
Canal semicircular posterior (CSCP).

Ej. El canal semicircular posterior derecho es estimulado
(excitación), esta aferencia viaja al núcleo vestibular medial, cruza
contralateralmente al núcleo troclear y al oculomotor pasando por el
fascículo longitudinal medial. Ya desde el núcleo del III par se inerva el
recto inferior contralateral y desde el núcleo del IV par el oblicuo
superior ipsilateral. Por lo tanto los ojos se dirigen hacia izquierda,
con una intorsión y depresión ipsilateral por parte del oblicuo
superior y una extorsión y depresión por parte del recto inferior
contralateral.
Utrículo derecho estimulado.

Ej. El utrículo derecho es estimulado (excitación) con una
inclinación de la cabeza hacia derecha, esta aferencia viaja al núcleo
vestibular medial, cruza contralateralmente al núcleo troclear y al
oculomotor pasando por el fascículo longitudinal medial. Ya desde el
núcleo del III par se inerva el recto superior ipsilateral, el recto inferior
y oblicuo inferior contralateral y desde el núcleo del IV par el oblicuo
superior ipsilateral. Por lo tanto los ojos se dirigen hacia izquierda con
un movimiento rotatorio.
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CEREBELO
Recibe continua información actualizada procedente de todos los elementos del sistema del equilibrio:
posición corporal, ritmo de movimiento, las fuerzas que actúan sobre el cuerpo, sistema vestibular, etc.
Almacena toda esta información de programas reflejos y motores y la utiliza para que los actos motores que
realiza el cuerpo sean eficaces y precisos.
Descripción funcional del cerebelo

1. Espinocerebelo (Paleocerebelo): formado por banda vermiana y paravermiana. Su
función es coordinar la actividad de los músculos agonistas y antagonistas durante el
movimiento de extremidades, tronco y mantención de la postura.
2. Vestíbulocerebelo (Arqueocerebelo): Formado por el flóculo-nódulo. Su función es el
mantenimiento del equilibrio corporal y del ajuste del RVO.
3. Cerebrocerebelo (Neocerebelo): formado por la corteza de los hemisferios
cerebelosos y el núcleo dentado. Su función es la planificación motora de los
movimientos que se desea realizar, determina que músculos hay que contraer, y en
que secuencia. Es necesario para el aprendizaje de movimientos complejos. Actúa
como ‘coordinador’ del movimiento, haciendo que los distintos actos motores que
componen la secuencia de un comportamiento complejo se sucedan en armonía y sin
sobresaltos.
Irrigación cerebelo
El cerebelo recibe su irrigación a través de tres arterias que provienen del sistema basilar ventral que
son:
La PICA (Arteria cerebelosa posteroinferior) surge del extremo rostral de la arteria vertebral e irriga la
mayor parte de la superficie inferior del cerebelo, incluidos los hemisferios cerebelosos, el vermis inferior y las
amígdalas, también perfunde el plexo coroideo del cuarto ventrículo y proporciona colaterales de su rama
medial para irrigar el bulbo raquídeo dorsolateral. Por lo cual una lesión en este territorio se delataría a través
del Síndrome de Wallenberg.
La AICA (Arteria cerebelosa anteroinferior) se origina del tercio caudal de la arteria basilar. Por su
tamaño pequeño irriga un área pequeña de la parte anterolateral de la superficie inferior del cerebelo,
pedúnculo cerebeloso medio y hemisferios cerebelosos. Sus ramas proximales
irrigan la porción lateral del puente, incluidos el núcleo facial, trigeminal,
vestibular y coclear, y el fascículo espinotalámico. Es muy rara la oclusión de la
AICA y se llega a confundir con el síndrome medular lateral (PICA).
La ACS (Arteria cerebelosa superior) es la más constante en cuanto a su
calibre y territorio de irrigación, proviene de la arteria basilar rostral, perfunde
la mayor parte de la superficie superior de los hemisferios del cerebelo y el
vermis y los núcleos profundos del cerebelo. Sus ramas irrigan el tegmento
lateral del puente rostral, incluidos el pedúnculo cerebeloso superior, el fascículo espinotalámico, el lemnisco
lateral, los nervios simpáticos descendentes y en un plano mas dorsal, al nervio troclear. Es mpás frecuente
pero no presenta daño vestibular ni auditivo.
Las tres ramas están unidas por múltiples anastomosis corticales libres que ayudan a limitar el tamaño
del infarto cuando se ocluyen las arterias cerebelosa, vertebral o basilar.
20
5. Fisiología Vestibular
EL SISTEMA VESTIBULAR
El Sistema Vestibular es un elemento tan específico del sistema del equilibrio que se le ha denominado
"órgano del equilibrio", pero esta denominación tiene tan sólo un fondo de admiración por él, más que una
base firme y real.
Cabe destacar que de la tríada de receptores sensoriales en relación con el equilibrio, el Sistema
Vestibular es el receptor de información más específico de la función equilibrio, ya que si bien los tres
contribuyen a esta función, los otros dos receptores, propioceptivo y visual, tienen además otras funciones.
El papel del Sistema Vestibular se puede resumir en tres funciones necesarias para el mantenimiento del
equilibrio:
1. Informar al sistema nervioso central sobre las aceleraciones o desaceleraciones angulares y/o lineales en
los 3 planos del espacio (orientación espacial).
2. Ayudar en la orientación visual mediante el control de los movimientos oculares (RVO).
3. Ayuda a mantener una postura adecuada mediante el control del tono muscular en reposo y en
movimiento.
Receptores Vestibulares
Se les diferencia en dos grupos anatomofuncionales: Canales semicirculares y Sistema otolítico.
Estos órganos receptores están destinados captar la acción de cualquier fuerza que actúe en un
determinado momento sobre el organismo. Las fuerzas que ejercen su acción sobre el organismo son
de diferente naturaleza y dirección:
1. Gravedad: El cuerpo está sometido a la fuerza permanente de la gravedad terrestre. Para contrarrestar
esta fuerza, el organismo tiene un sistema antigravitacional que está constituido por el SV con sus
gravirreceptores y un conjunto de palancas osteomusculares a las que éste envía sus órdenes
antigravitacionales. Los gravirreceptores están formados por sustancias de elevado peso específico en
determinadas zonas del neuroepitelio vestibular (otolitos). Este estímulo es constante, salvo en
circunstancias especiales que impulsan el cuerpo en dirección contraria al centro gravitacional terrestre
igualando o anulando la fuerza de la gravedad.
2. Aceleración lineal: Para comprender el movimiento como estimulante vestibular hay que diferenciar el
movimiento cuando es uniforme y el movimiento cuando no es uniforme, pudiendo ser este último
acelerado o desacelerado. Esto es importante, ya que no es el movimiento en sí el que estimula a los
receptores vestibulares, sino que es el movimiento no uniforme, es decir, las aceleraciones ya sean en
sentido positivo o negativo. Al iniciarse un movimiento lineal o rectilíneo, se produce una aceleración
positiva hasta que la velocidad se hace constante o uniforme y en ese momento deja de ser estimulante.
Los movimientos cefálicos lineales (verticales y horizontales) estimularán al sistema otolítico o macular.
3. La aceleración angular: Es la que experimenta un cuerpo que se desplaza con un movimiento acelerado
describiendo una trayectoria circular. Esta viene expresada en grados. Esta aceleración ocupa un lugar
preferente en los mecanismos de estimulación del Sistema vestibular, estimulando preferentemente a los
receptores de los CSCs.
4. Aceleración Coriolis: Es la que se produce cuando a una aceleración angular se añade otra complementaria.
21
Receptores canaliculares o ampulares.
Los neuroepitelios de los CS son mecano-receptores
preparados para ser estimulados por las aceleraciones angulares
durante los desplazamientos de la cabeza; se comportan como
acelerómetros angulares. También son estimulados, aunque de
forma muy secundaria, por las aceleraciones lineales.
La fisiología de la estimulación del neuroepitelio de los CS se
explica por la teoría hidrodinámica: el estímulador es el
movimiento de la endolinfa y cuanto más enérgico es el
movimiento mayor es el estímulo. Comenzó a conocerse con las
investigaciones de Flourens (1830) y Ewald (1889). Así nacen las
leyes de Ewald:
1. Las respuestas nistágmicas y musculares tienen la misma dirección que la corriente endolinfática que las
provoca.
2. En el CSC horizontal las corrientes ampulípetas serían excitadoras y las ampulífugas inhibidoras. La
excitación es más efectiva que la inhibición para cambiar la actividad laberíntica.
3. En los CSC verticales, se invierte la segunda ley, es decir, es más activa la corriente ampulífuga que la
ampulípeta.
Funcionamiento de los Canales semicirculares (CSC)

Una aceleración o desaceleración angular va a producir un desplazamiento de inercia de la corriente
endolinfática llevando a un movimiento de la cúpula, por lo tanto una flexión de los cilios hacia el kinocilio
(excitación) o alejado de este (Inhibición).
En el CSC horizontal el kinocilio se encuentra hacia el utrículo, y en los canales verticales alejados de
este.
Los CSCs se ordenan anatómica y funcionalmente en 3 pares que yacen en planos perpendiculares entre
ellos. Poseen una polarización opuesta con su par, es decir, si un canal se excita el otro se inhibe.
Los pares son los siguientes:

- CSC horizontal derecho – CSC horizontal izquierdo
- CSC superior derecho – CSC posterior izquierdo
- CSC posterior derecho – CSC superior izquierdo.
Las células ciliadas del sistema vestibular siempre están funcionando aunque no exista un movimiento;
estas 2 características funcionales son:
1. Actividad espontánea: En ausencia de estimulación externa las células ciliadas están liberando en forma
continua neurotransmisores, dando origen de esta manera a una descarga constante de impulsos
nerviosos, a través, de las fibras vestibulares; esta función constituye un tono laberíntico para la
mantención de la postura. Aproximadamente 75 – 100 impulsos/seg.
2. Polarización direccional: La actividad espontánea de reposo es modulada, aumentada o disminuida,
dependiendo de la dirección del desplazamiento de los cilios de las células ciliadas, hacia o en dirección
contraria al kinocilio, produciendo una despolarización o hiperpolarización. Aproximadamente 400
impulsos/seg. En la despolarización.
22
Receptores maculares (órganos otolíticos)
Son los órganos sensoriales pertenecientes al utrículo y el sáculo. Los cilios de sus células ciliadas están
embebidos en una sustancia gelatinosa, denominada membrana otolitica, que contiene cristales de carbonato
de calcio (otoconias) cuya densidad (2.71) es mayor que la endolinfa circundante (1.0).
Los órganos otoliticos son acelerómetros lineales. Ellos responden a las aceleraciones lineales y la
estimulación se produce cuando el movimiento lineal empieza o se detiene, durante movimientos hacia arriba
y hacia abajo y con la inclinación de la cabeza. Frente a una aceleración lineal, se produce un movimiento de
deslizamiento de la masa otolitica, ya que ella tiene una densidad mayor que la de la endolinfa circundante.
Este movimiento de desplazamiento deflecta los cilios de las células ciliadas y por lo tanto va a generar una
estimulación a nivel de las terminaciones nerviosas aferentes.
En una macula, todas las células ciliadas no están polarizadas en la misma dirección; están ordenadas
de manera que ellas están orientadas en todas direcciones. Por lo tanto, frente a una aceleración lineal en el
plano de un receptor otolitico, algunas células ciliadas son estimuladas, algunas son inhibidas y otras no son
afectadas.
Funcionamiento de las máculas

Cada mácula es especialmente sensible al componente de la
aceleración lineal en el plano de sus superficies. El plano “promedio” de
la mácula utricular es aproximadamente paralelo al del CSC lateral
(cuando la cabeza esta inclinada hacia adelante en 30°). El plano
“promedio” de la superficie de la mácula sacular es aproximadamente
paralelo al plano sagital.
Cada macula puede ser dividida en 2 áreas por una línea curva,
denominada estriola, que se extiende por su parte media. En la mácula
utricular las células ciliadas tienen sus kinocilios orientados hacia la estriola, por lo tanto se despolariza hacia
esta; en la macula sacular, en cambio, los kinocilios se encuentran en el extremo de la célula alejado de la
estriola, despolarizándose alejado de esta.
La principal tarea del sistema otolitico es detectar la dirección de
la gravedad. Si bien es cierto que el estímulo especifico de los órganos
otoliticos es la aceleración lineal, ellos también responden a
aceleraciones angulares de baja frecuencia, hechas alrededor del eje
horizontal transverso (cabeceo) y del eje horizontal anteroposterior
(rodamiento); en ambos casos es modificada la dirección del efecto de
gravedad, mientras que frente a aceleraciones alrededor del eje vertical
parecen no responder, y el sector gravitacional sobre las maculas no se
modifica.
Líquidos laberinticos.
Los líquidos laberínticos son fundamentales para el normal funcionamiento del aparato vestibular y de la
cóclea debido al papel de los mismos en el metabolismo de sus estructuras sensoriales, además de servir de medio
envolvente necesario para los mecanismos de estimulación de los receptores específicos que este aparato
contiene.
El Sistema Vestibular dispone de dos tipos de líquidos, perilinfa y endolinfa, y la cóclea, además de estos
dos, dispone de la cortilinfa y la linfa subtentorial. Las funciones de estos líquidos son metabólica, mecánico-
estimuladora y bioquímica.
23
Concentraciones iónicas de los líquidos laberínticos y sus diferencias con el LEC y el LIC
La endolinfa y la perilinfa difieren en su composición iónica. La endolinfa,
a diferencia de otros líquidos extracelulares del organismo, tiene un alto
contenido relativo de K+ y muy baja concentración de Na+ y de Ca2+. En
contraste, la perilinfa tiene una composición semejante a la del medio
extracelular, esto es; una baja concentración relativa de K+ y altas
concentraciones de Na+ y Ca2+.
A continuación una tabla comparativa con las diferentes concentraciones
de iones en los líquidos laberínticos y el líquido extracelular (LEC) e intracelular
(LIC):
Concentraciones en los líquidos (mEq/l)

Iones Endolinfa Perilinfa LEC LIC
Na+ 14.7 136.5 142 14
K+ 149.8 12.1 4 140
Ca2+ 4 3.5 10 2
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6. Anamnesis y Pares Craneales

ANAMNESIS
Objetivo de la anamnesis
- Determinar si es vértigo, mareo, inestabilidad, desequilibrio o presíncope
- Definir si la etiología es urgente, agudo o crónico
- Si es vestibular si es central o periférico
- Si es periférico, si es en 1 o ambos oídos
- Finalmente establecer si es progresivo o no.
Las preguntas más importantes y que nunca han de faltar en la anamnesis de un síndrome vertiginoso
son las siguientes:
1. Características del vértigo: Frecuencia, duración de las crisis, factores desencadenantes, situación
intercrisis.
2. Acompañante: Otológica (pérdida de audición, tinnitus, plenitud ótica, etc.), Neurológica
3. Antecedentes personales y familiares: Medicación y drogas, Cirugías (especialmente de cráneo y que
afecten al oído), Enfermedades generales (HTA, Diabetes, depresión), Traumatismos, Cefalea.
El siguiente cuadro resumen en forma general las principales diferencias entre un síndrome vertiginoso
con características una patología periférica y una patología central.
Central Periférico
Comienzo Lento Brusco
Síntoma principal Mareo, inestabilidad Vértigo
Síntomas vegetativos Escasos Importantes
Duración Variable de días a años Episódico
Evolución progresiva Raro mas de una semana
Hipoacusia Excepcional Habitual
Oscilopsia Importante Escasa
Síntomas asociados Neurológicos, deficitarios Otológicos
Para obtener una anamnesis más específica, se han realizado diferentes TEST que son autoadministrados
por los pacientes, los más conocidos son el DHI (Dizziness Handicap Inventory) y el CEMPV que es una versión
similar pero en español.
El CEMPV (Cuestionario para la evaluación de la minusvalía en la patología vestibular)

Es un test autoadministrado y mide la limitación y las variaciones en la calidad de vida que la
enfermedad vestibular produce en el paciente y consta de 46 preguntas distribuidas en 3 escalas (Emocional,
funcional y orgánica).
La escala emocional trata de conocer los síntomas de ansiedad y depresión; la escala funcional se refiere
a las limitaciones para realizar las actividades cotidianas que a juicio del enfermo estén relacionadas con la
enfermedad vestibular; y la escala orgánica que se enfoca en los síntomas como vértigo, mareo, desequilibrio y
los desencadenantes físicos de estos.
Las respuestas “SI” (1pts), la respuesta “?” (0.5pts) y la respuesta “NO” (0pts). Se distinguen 5 grados de
minusvalía, numerados del 0 – 4.
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EVALUACIÓN DE PARES CRANEALES
I. Nervio Olfatorio (Sensitivo)

La evaluación de funcional de este nervio puede hacerse de manera tanto cualitativa como cuantitativa.
Dentro de las pruebas de la función olfatoria, la más comúnmente realizada es la prueba cualitativa.
La prueba cualitativa suele realizarse mediante la preparación de varios frascos con sustancias de olores
conocidos, corrientes y comunes. La exploración se hace con cada fosa por separado por lo cual se le ha de
pedir al paciente que ocluya una fosa y cierre los ojos. En seguida se le presentan la paciente varias de las
sustancias odoríferas a lo cual el examinador debe preguntar en primer lugar si siente o no el olor, si la
respuesta es positiva, se le pide al paciente que reconozca el olor. Luego, se realiza el mismo procedimiento en
la otra fosa.
Cabe destacar que antes de considerar un resultado como positivo, hay que cerciorarse de que el
paciente no presente alguna afectación a las fosas nasales que altere o impida la circulación normal del aire por
ellas (Rinitis Alérgica, Tumoraciones, Poliposis Nasosinusal, Desviaciones septales, etc.).
Se consigna como: conservado, hiposmia, o anosmia de una fosa o de ambas. Además puede aparecer
una parosmia o cacosmia.
La función nasal también puede medirse cuantitativamente, por medio de la Olfatometria de respuesta
evocada. Esta prueba consiste en que se da al paciente un suministro controlado por computadora de
sustancia olorosa y con registro simultaneo en donde se valoran los potenciales evocados corticales
subsiguientes a la exposición con la sustancia olorosa..
II. Nervio óptico (Sensitivo)

La exploración del nervio óptico comprende 4 aspectos distintos:
Agudeza visual: comprende la evaluación de la visión de lejos y cerca.
Campimetría: La campimetría consiste en precisar el campo visual. Para una explorar groseramente los
campos visuales se realiza el test de confrontación en donde el examinador se sitúa a 60 cms. cara a cara con el
paciente el cual debe tapar el ojo que no será estudiado- El examinador debe introducir un objeto en el campo
del ojo que se explora deslizándolo por los ejes principales del campo visual de ambos a la misma distancia de
uno y otro de manera que el paciente comience a verlo.
Visión de colores: se pueden mostrar al paciente los colores simples y ver si es capaz de identificarlos.
Se examina cada ojo por separado.
Fondo de ojo: Analiza la estructura interna del ojo, en particular la retina.
III. Nervio Oculomotor, IV. Troclear y VI. Abducens

Se examina la motilidad extrínseca del ojo en donde participan estos 3 nervios. III par: Recto medial,
inferior, superior y oblicuo inferior; IV par: Oblicuo superior; VI par: Recto lateral.
La Exploración consiste en pedirle al paciente que fije la mirada en un objeto como por ejemplo un
lápiz y se le instruye para que siga el movimiento de dicho objeto solo con la mirada y sin mover ni girar la
cabeza. Posteriormente se mueve horizontalmente el lápiz de izquierda a derecha pasando por el centro y
viceversa, después en sentido vertical. Luego se realiza un movimiento en las seis direcciones o puntos
cardinales de la mirada partiendo del centro y retornando al punto central y se termina con un movimiento en
dirección circular para imprimir al globo ocular un movimiento rotatorio. También se puede realizar un
movimiento de convergencia de los ojos, para esto se debe tener un objeto en la posición central de la mirada
del paciente y acercarlo lentamente hacia su nariz de tal modo que ambos ojos convergen el centro dilatando
sus pupilas lo que recibe el nombre de movimiento de acomodación.
También se puede evaluar el III par aislado, observando la motilidad intrínseca del ojo con el reflejo
fotomotor, y el reflejo consensual.
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También es posible realizar una evaluación objetiva de los nervios III, IV y VI en su conjunto mediante la
Video-oculografía. En donde se miden diferentes movimientos oculares como movimientos sacádicos,
seguimiento pendular y nistagmo optokinético.
V. Nervio Trigémino
Exploración sensitiva (rama oftálmica, maxilar y mandibular): se realiza con un objeto punzante para la
sensación de dolor; con una tórula de algodón para el tacto superficial y con tubos de ensayo para la sensación
térmica. Estos objetos se pasan suavemente por el rostro del paciente el cual debe señalar el lugar en donde
sintió el paso de aquel objeto y cómo lo sintió con respecto al lado contralateral.
Exploración componente motor: Palpación de la musculatura de los temporales y los maseteros,
pidiéndose al paciente que apriete sus dientes o movilice su mandíbula hacia los lados contra resistencia.
Exploración Reflejos: el Reflejo estornutatorio y más importante aún el Reflejo Corneal.
Para evaluar el reflejo corneal se debe aplicar el estímulo

sobre la córnea y no sobre la esclera. Depende de la rama
oftálmica del nervio trigémino (vía sensorial) y del nervio facial
(vía motora). La respuesta normal es una contracción refleja del
orbicular del párpado del mismo lado y del contralateral.
VII. Nervio Facial

Las expresiones faciales: se examinan los músculos de la expresión facial, pidiéndole que sonría, suba sus
cejas o arrugue su frente, que cierre sus ojos fuertemente haciendo resistencia mientras el examinador trata
de abrir sus ojos. Debe recordarse que el músculo elevador del párpado es inervado por el tercer par y que
cuando está afectado este nervio se produce una ptosis palpebral. Cuando el afectado es el séptimo par, el ojo
permanece abierto y no se cierra en forma voluntaria ni al parpadear.
El gusto de los 2/3 anteriores de la lengua: Se solicita al paciente que cierre los ojos, mientras el
examinador, prepara una muestra de alguna solución, puede ser sal, azúcar, o alguna otra sustancia de sabor
familiar para cualquier persona. Se le pide al paciente que protruya la lengua para que el examinador toque un
lado de la lengua con la tórula de algodón y así el paciente pueda distinguir cual es el sabor percibido, lo mismo
se hace al otro lado de la lengua, y se le pide al paciente que compare ambos costados, antes de introducir
nuevamente la lengua. Luego se le pide al paciente que se enjuague, y se repite el procedimiento con una
solución diferente.
Función del músculo del estribo: Este músculo se contrae de manera refleja ante sonidos intensos, y es
posible examinarlo en el examen de impedanciometría que evalúa el Reflejo estapedial. Se evalúan ambos
oídos tanto ipsilateral como contraleteral.
Inervación secretomotora de las glándulas lagrimales: El lagrimeo (función de la glándula lagrimal) puede
evaluarse con el test de Schirmer. Se realiza insertando el extremo de un trozo de papel de filtro de 5mm de
ancho y 25mm de largo en el saco conjuntival inferior, mientras el otro extremo cuelga sobre el borde del
párpado inferior. El papel debería absorber las lágrimas del saco conjuntival, y después de 5 minutos tener un
área humedecida de aproximadamente 15mm, ya que menos de 10mm sugeriría una hipolacrimia
(subproducción de lágrimas). Es confiable con una asimetría de 30%.
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IX. Glosofaríngeo y X. Vago
Habitualmente se examina el noveno y el décimo par en conjunto. Se le solicita al paciente abrir su boca
y se ilumina la orofaringe. Se le pide que diga "ah" y se observa si se elevan ambos lados del velo del paladar. Si
existe debilidad de un lado, al elevarse el otro, la úvula se tiende a desviar hacia el lado sano.
Reflejo Faringeo Nauseoso: La estimulación de la
mucosa faríngea produce elevación del paladar blando.
La vía aferente es el glosofaríngeo y la eferente es el
vago.
XI. Nervio Acccesorio

Puede examinarse evaluando el músculo esternocleidomastoideo y trapecio por separado, ya que una
lesión parcial del nervio podría afectar sólo a uno de estos músculos. Se le solicita al paciente que gire su
cabeza hacia uno y otro lado, mientras se le opone resistencia. Luego que levante sus hombros, también contra
resistencia. En ambos casos se evalúan y comparan las fuerzas de uno y otro lado.
XII. Hipogloso
Se evalúa, observando primero, la lengua en reposo pidiéndole al paciente que abra la boca, luego se le
pide al paciente que protruya la lengua. Cuando ocurre una parálisis de este nervio, la lengua sale de la boca
desviándose hacia el mismo lado de la lesión.
Por último se le solicita que protruya la lengua contra la mejilla, mientras el examinador, ofrece
resistencia empujando la mejilla con los dedos. Al existir un déficit del nervio se siente una mayor fuerza en el
lado comprometido (por la misma razón que la lengua protruye desviada hacia el lado enfermo).
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7. Equilibrio Estático y Dinámico

EQUILIBRIO ESTÁTICO
Como el nombre lo indica, son pruebas que se realizan sin desplazamiento corporal, es decir en un
mismo punto. Las pruebas más utilizadas se describen a continuación:
Prueba de Romberg
Consiste en la exploración de la estabilidad del paciente, este debe estar en bipedestación con los píes
juntos, ojos cerrados y las manos a los lados.
Romberg sensibilizado
Consiste en la exploración con la prueba de Romberg pero esta vez con mayor dificultad de realizar para
el paciente. Se han descrito varias formas de sensibilizar esta prueba, tales como:
- Maniobra de Jendrassik: manos agarradas entre si en gancho y con fuerza.
- Posición de Mann: El paciente debe cruzar sus manos tocando su hombro contrario. El paciente debe
colocar un pie delante del otro (taco tocando con la punta del otro), alternando el pie derecho y el
izquierdo.
- Test de Resistencia pélvica: Se le dan pequeños empujones al paciente hacia adelante, hacia atrás, y hacia
los lados.
- Apoyo sobre un solo pie durante 30 seg., alternando el pie derecho e izquierdo.
Se considera Romberg positivo cuando el paciente se cae. Cualquier otro signo, lateropulsión u oscilación
se considera negativo. Es importante indicar analizar la dirección de la caída y el tiempo de latencia entre el
inicio de la oscilación y el momento de la caída.
En lesiones vestibulares periféricas: lateropulsión o caída hacia el lado enfermo. Sugerente de lesión
laberíntica aguda, y se modifica la dirección de la caída según la posición de la cabeza.
En lesiones centrales la lateropulsión o caída es inmediata, intensa y en cualquier dirección. no es
modificada el sentido de la caída por la posición de la cabeza, ni con los ojos abiertos, ni cerrados, incluso a
veces la inestabilidad es tan grande que es imposible realizar la prueba pues el paciente es incapacidad de
juntar sus pies, cae como el palo de una escoba. Pueden ser lesiones del tracto piramidal, de los cordones
posteriores, lesiones cerebelosas. Cuando la lesión alcanza la propiocepción, la caída no tiene lado preferencial
y ocurre cuando el paciente cierra los ojos.
Romberg positivo de tipo tabetico: tipificado por caída al suelo casi inmediata luego de la oclusión
palpebral, y asociado con severos defectos de la senbilidad cinestésica.
Prueba de brazos extendidos (Romberg-Barré)

Paciente en posición erecta, pies juntos, debe extender sus brazos hacia adelante siempre por sobre los
hombros del mismo, luego cerrar los ojos.
Prueba de indicación
Paciente sentado en el borde de una silla, con pies y rodillas juntas que extienda ambos brazos hacia
adelante con los índices extendidos y los otros dedos empuñados, ojos cerrados.
En estas dos últimas pruebas se estudia la desviación en los miembros superior extendidos, mostrando la
simetría o asimetría en la distribución del tono muscular laberintico, a través de lo haces vestíbulo espinales,
por lo tanto no desvía o desvía. Puede ser que un brazo baje con respecto al otro, en ese caso, puede haber
una lesión utricular o una hipotonía, en ese caso realizar las pruebas específicas para el tono muscular y
descartar.
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EQUILIBRIO DINÁMICO
Como el nombre lo indica, son pruebas que se realizan con movimiento y/o desplazamiento corporal.
Esta movilidad está constituida por seis elementos que hacen que cada persona tenga su propia forma de
moverse:
1. Motilidad voluntaria: músculos que realizan el movimiento.

2. Motilidad extrapiramidal: personalidad
3. Sensibilidad muscular (propioceptiva, cinestésica) de coordinación de los grupos musculares en acción.
4. Centros de coordinación (cerebelo: coordinación. equilibrio y tono muscular).
5. Aparatos sensoriales: visión, aparato vestibular, tacto.
6. centros corticales para los movimientos que necesitan reflexión y atención: Praxía (movimientos aprendidos.
Marcha con ojos abiertos

Consiste en que el paciente camine hacia adelante y hacia atrás como lo hace habitualmente. Se realizan
3 repeticiones. Consignar si existe una marcha en particular o insegura, o nada especial.
A continuación se describen las marchas más observadas:

Marcha espástica: es propia de las lesiones piramidales en la que coexisten paresia o hipertonía de la
mitad corporal afectada. La causa mas frecuente es la hemiplejia orgánica capsular.
Marcha parética o de los lacunares: se debe a lesiones de los nervios motores o de las raíces anteriores,
en los segmentos medulares correspondientes los músculos de las extremidades inferiores. El paciente
arrastra el miembro sobre el suelo.
Marcha atáxica o tabética: debida a la incoordinación motora se caracteriza por el aumento de la base de
sustentación, la inestabilidad, la vacilación y la falta de medida o precisión de los movimientos. Resultado de
lesiones de las raíces dorsales de los cordones posteriores de la medula, o del sistema vestibulocerebelosos de
control.
Marcha parkinsioniana: El paciente anda encorvado, inclinado hacia adelante, con los brazos encogidos,
rígidos y sin balancearlos, camina con pasos cortos y lentamente, pero ocasionalmente puede acelerar su
marcha.
Marcha cerebelosas o del ebrio: el paciente anda de un lado para el otro, perdiendo el equilibrio
constantemente.
Babinsky-Weil o marcha con ojos cerrados

Consiste en someter al paciente en una marcha hacia adelante y atrás, con los ojos cerrados y en un
espacio amplio. El paciente debe marchar varias veces de manera que pueda manifestarse cualquier alteración.
3 a 5 repeticiones.
A continuación de describen las marchas más observadas:

Marcha en ballesta o de sierra: los puntos de destino anterior y posterior se desvían hacia el mismo lado
y con aproximadamente la misma magnitud.
Marcha en abanico: en este tipo de marcha solo se desvía uno de los puntos de destino, puede ser el
anterior (abanico anterior) o posterior (abanico posterior).
Marcha en estrella: Es aquella marcha en la que los puntos de destino anterior y posterior se desvían
simultáneamente en sentidos opuestos.
Marcha zig-zag: por desviación a uno y otro lado de la dirección fijada de la marcha se trata de una
corrección constante por parte del paciente de la desviación percibida durante la prueba.
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Marcha en una línea o tándem
Consiste en someter al paciente en seguir una línea imaginaria, siempre llevando un pie delante del otro
(chocando punta y taco). No es necesario repetir. Se informa como, lateropulsión (indicar el lado), aumenta
base de sustentación, o realiza con dificultad.
Fukuda – Unterberguer
Consiste en que el paciente extienda sus brazos hacia adelante y con los ojos cerrados haga movimientos
de marcha sin moverse del lugar (procurar que el paciente levante las rodillas lo más que pueda). Se informa
como, desvía o no desvía, o no logra realizar.
Las pruebas de equilibrio dinámico son útiles tanto para el diagnóstico funcional y para el seguimiento
evolutivo del paciente. Siempre consignar la condición del paciente.
EVALUACIÓN NEOCEREBELOSA
El neocerebelo o cerebrocerebelo es la parte funcional más actual evolutivamente del cerebelo, y esta
encargado principalmente de los movimientos motores finos. Esta situado en la corteza cerebelosa en ambos
hemisferios. Las funciones que se evalúan se describen a continuación:
Metría: capacidad de realizar movimientos segmentarios pasando de un punto a otro en el espacio en
forma adecuada al deseo de la persona o de lo que se solicita, su alteración se denomina dismetría, y se
caracteriza por la incapacidad de alcanzar acertadamente el punto solicitado.
Diadococinesia: capacidad de realizar movimientos alternantes de pronosupinación, su déficit se
denomina, disdiadococinesia o adiadococinesia.
Sinergia: implica la adecuada coordinación entre músculos agonistas y antagonistas durante un
movimiento. Su alteración provoca un temblor de acción.
Tono Muscular: la pérdida del tono muscular en reposo y durante el movimiento se produce por lesiones
cerebelosas.
PRUEBAS NEOCEREBELOSAS.
Prueba de índice-nariz: el paciente coloca su dedo índice en la punta de su nariz y extiende la otra mano,
luego lleva la mano extendida a la nariz y extiende la otra, asi sucesivamente. Talón-rodilla: el paciente se
sienta y lleva su talón hasta su rodilla siempre deslizando el pie por la pierna (se alternan los talones) e índice-
índice, el paciente se coloca frente al examinador extiende sus brazos con sus índices estirados, el paciente
debe tocar sus índices con los del examinador dar dos pasos hacia atrás y volver a repetir. Dedo-nariz en donde
el examinador mueve su dedo índice en diferentes puntos al frente del paciente, mientras este trata de tocarlo
con su dedo índice siempre pasando primero por su nariz. Estas pruebas miden metría y sinergia.
Para la diadococinesia se le pide al paciente que haga como si estuviera atornillando una ampolleta con
las manos, o también pronosupinación con la manos sobre los muslos, o decirles que hagan como si estuvieran
colocándole mantequilla a un pan (primero una mano y luego la otra).
Prueba de marionetas (tono muscular): en la cual se observa perdida de la resistencia muscular al
realizar movilización pasiva de las manos, las cuales al ser movilizadas por el examinador revelan amplia
permisividad al desplazamiento.
Prueba de Holmes-Stewart (tono muscular): se le solicita al paciente la flexión del antebrazo sobre el
brazo, oponiendo resistencia el examinador en sentido contrario, al encontrarse una hipotonía la mano del
paciente golpea bruscamente su hombro o cara.
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6. El Nistagmo
Se define como un movimiento rítmico e involuntario de los globos oculares, el cual puede ser conjugado
o no, como también sacádico o pendular. Existen diferentes tipos de nistagmos; fisiológicos, por alteraciones
visuales, congénitos y por alteraciones del sistema vestibular (espontáneos o posturales) o sus conexiones.
Nistagmo Espontáneo
El nistagmo espontáneo aparece de manera brusca y puede ser de tipo periférico o central. Ambos
poseen dos fases, una lenta dada por el sistema vestibular seguida de una rápida dada por la formación
reticular, sin embargo ambos tienen características muy diferentes.
Alexander propone una ley para el nistagmo espontáneo periférico, donde lo

divide en grados dependiendo en que posición de la mirada aparezca. Así postula
que el nistagmo espontáneo periférico se exacerba, en magnitud e intensidad al
llevar la mirada hacia la fase rápida de este.
- Grado I: Nistagmo presente al llevar la mirada hacia el lado sano.
- Grado II: Nistagmo presente al llevar la mirada hacia el lado sano, y en posición
central.
- Grado III: Nistagmo presente en todas las posiciones de la mirada, pero con
menor intensidad al llevar la mirada hacia el lado sano.
El nistagmo espontáneo periférico agudo lo más común es que se presente en todas las direcciones de la
mirada y va disminuyendo acorde a la compensación con el pasar de los días y dependiendo de la edad y la
actividad física que realice el paciente.
Ejemplo: Paciente con Nistagmo espontáneo de 40 años de edad
Ng. Espontáneo Sin Fijación Con Fijación

Primera semana Grado III Grado II
Segunda semana Grado II Grado I
Tercera semana Grado I (-)
Cuarta semana (-) (-)
El nistagmo espontáneo puede tener un origen central o periférico. La siguiente tabla compara las
características de ambos:
Ng. Espontáneo Dirección Morfología Ley de Tiempo de Conjugación Fijación Vértigo

Alexander compensación ocular
Periférico Unidireccional Horizontal Sigue 4a8 Si Disminuye (+)
Horizonto- La Ley semanas Con ella
Rotatorio Aumenta
Sin ella
Central Unidireccional Horizontal Puede o No Si No (-)
Bidireccional Vertical No Compensa o es afectado
Multidireccional Horizonto- seguirla Disociado
Rotatorio
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6. El Nistagmo
Evaluación del Nistagmo Espontáneo
El paciente sentado con la cabeza quieta, se le solicita mantener la mirada en un blanco u objeto (a una
distancia de 30 a 50cm) y seguirlo a donde vaya sólo con los ojos. Posteriormente se realiza un movimiento
horizontal a la derecha, al centro, a la izquierda, al centro, arriba, al centro, abajo y al centro, evitando siempre
desviaciones oculares superiores a los 30°, para no producir un nistagmo fisiológico por mirada extrema. Se
realiza primero con fijación y luego sin fijación por cada posición (5 a 10 segundos). Se anota en el esquema
hexagonal de Frenzel, el cual se basa en la división geométrica de la órbita en un hexágono con cinco
direcciones principales de la mirada.
Nistagmo postural
Es un nistagmo inducido por cambios posturales cervico-cefálicos. Su origen puede ser central, mixto o
periférico.
Clasificación de Nylen para Nistagmo Postural

- Tipo I: Características Centrales: sin latencia, persistente, sin paroxismo, sin vértigo, sin fatiga, horizontal,
vertical o rotatorio y con una duración mayor a 1 minuto (podría considerarse un Provocado de Frenzel por
presencia de nistagmo espontáneo).
- Tipo II: Mixto: Nistagmo posicional de dirección cambiante, con características del tipo I y del III (podría
considerarse una cupulolitiasis, porque no tendría latencia ni paroxismo).
- Tipo III: Características periféricas: De dirección cambiante, con latencia, transitorio, fatigable, paroxístico,
horizontal u rotatorio y con vértigo.
Investigaciones denominaron a esta patología que cursaba con nistagmo postural; Vértigo postural
paroxístico benigno (VPPB).
EVALUACIÓN Y PROVOCACIÓN DEL NISTAGMO POSTURAL
Verificar siempre la presencia de Nistagmo Espontáneo. Porque si aparece y el examinador no se da

cuenta, va a haber un Nistagmo Provocado de Frenzel!!!
Maniobra de Dix-Hallpike (Para los CSC Verticales)

Camilla con cabecera recta.
1. Posición sentada con cabeza rotada hacia derecha, en 45°, a
posición con cabeza colgando siempre sin cambiar el ángulo de esta,
realizando posterior retorno a posición inicial.
2. Posición sentada con cabeza rotada hacia izquierda, en 45°, a
posición con cabeza colgando siempre sin cambiar el ángulo de esta,
realizando posterior retorno a posición inicial.
3. Posición sentada, con cabeza hacia al frente, a posición cabeza
colgando hacia atrás, con retorno a posición inicial.
El tiempo de cada posición va desde los 30 a 60 segundos.
33
6. El Nistagmo
Se estudia primero el CSC posterior, el principal problema es que cuando se estudia este, también se
estimula el homologo contralateral. Por ejemplo en el caso del CSC posterior derecho, también trabaja el CSCS
anterior Izquierdo. La cabeza se gira en 45° para que la gravedad influya directamente.
Maniobra de Supino o Roll Test (Para los CSC Horizontales)

Camilla con cabecera en 30°.
1. Paciente sentado a decúbito supino.
2. Girar su cabeza hacia la derecha
3. Girar su cabeza hacia el centro
4. Girar su cabeza hacia la izquierda
5. Girar su cabeza hacia el centro
6. Paciente se vuelve a sentar
El tiempo de cada posición es de 30 segundos.
Maniobra de Mc Clure (Para los CSC horizontales)

Camilla con cabecera en 30°
1. Paciente sentado a decúbito supino.
2. Girar su cabeza hacia la derecha
3. Girar su cabeza hacia la izquierda
El tiempo de cada posición es de 30 segundos.
La siguiente tabla resume de forma clínica el nistagmo posicional en los diferentes CSCs.
Morfología Latencia Paroxismo Fatiga Duración Vértigo

CSC Canalo Horizontal No Si Si < 1 min (+)
Lateral Geotrópico
Cupulo Horizontal No No No > 1 min (+++)
Ageotrópico
CSC Canalo Rotatorio Si Si Si < 30seg (+)
Posterior Cupulo Geotrópico No No No > 1 min (++)
CSC Cupulo Rotatorio No No No < 20seg (+)
Superior Ageotrópico
Nistagmo Postural Periférico v/s Central

- En el periférico hay paroxismo, es reversible, tiene latencia, se fatiga, nunca es vertical y la reincidencia es
en poco tiempo.
- La sensación vertiginosa es casi nula en el central, el paciente se queja de inestabilidad, NO de vértigo.
Vértigo sin Nistagmo

- Paciente describe vértigo postural
- Al repetir la maniobra se fatiga
- Realizar maniobra correspondiente al posible canal afectado
- Teoría: cantidad de detritus libres o atascados no son suficientes para generar movimientos oculomotores.
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9. VPPB y su Tratamiento
El vértigo postural paroxístico benigno (VPPB) es un vértigo transiente, inducido por rápidos cambios de
posición, asociado con un nistagmo paroxístico (producido por la caída de partículas, inicio lento, después
rápido y al final se detiene), reversible (se invierte al sentarse), fatigable (si se repite 10 veces es probable que
desaparezca) y que presenta latencia (tiempo en que se produce el movimiento y el inicio del nistagmo).
El VPPB ha sido atribuido a depósitos o acúmulos de otoconias (Carbonato de Calcio) libres o atascadas en la
cúpula; estas tienen una densidad casi 3 veces mayor que la endolinfa circundante (2,71 y 1,0kg/m3
respectivamente). Su función es quedar en una inercia al moverse linealmente, moviéndose en fase
estimulando o inhibiendo las células sensoriales del utrículo y el sáculo. Es la causa de tipo periférico más
común de vértigo, alrededor del 50% de los casos de consulta primaria.
El vértigo se produciría por dos teorías:

- Cupulolitiasis: Descubierta por Schucknecht en 1969 en estudios
postmortem de pacientes con VPPB. Encontró depósitos basofílicos
en la cúpula del CSC posterior; estos corresponderían a fragmentos
de otoconias utriculares los cuales le darían una mayor sensibilidad
frente a la gravedad. Estas partículas pueden quedar pegadas en el
extremo utricular como en el ampular.
- Canalolitiasis: Descubierta por Hall y cols. en 1979 quienes señalaron
que las otoconias utriculares estarían flotando libremente en el
extremo no ampular del CSC posterior pudiendo ser afectadas por los
movimientos endolinfáticos producidos por los cambios de posición
de la cabeza. Esta teoría explica de mejor manera la fisiología de
VPPB, siendo la más aceptada.
Las causas pueden ser muchas, pero las más frecuentes son estas:
- IDIOPÁTICA (40% A 58%)
- TRAUMÁTICA (20% Y 40%)
- NEURITIS VIRAL (12% Y 25%); lesión inflamatoria vestibular periférica que puede llevar a desprender las
partículas del utrículo.
- METABOLOPATÍAS
- LESIONES CENTRALES
Los Factores predisponentes del VPPB son:

- EDAD: a mayor edad mayor probabilidad de tener VPPB.
- SEXO: el sexo femenino es mas susceptible
- TEC: el laberinto membranoso puede soltarse en su sujeción colágena, esto se conoce como contusión
laberíntica o las partículas simplemente se sueltan.
- METABOLOPATÍAS (HTA, DM)
- PATOLOGÍA OÍDO (Ménière)
- LESIONES VASCULARES: muere el utrículo porque no le llega sangre, y da una dirección preponderante.
El VPPB se puede presentar en cualquiera de los CSC

- Posterior (80-90%), generalmente el paciente relata que el vértigo aparece cuando se agacha o se levanta.
- Lateral (12%), aparece girando la cabeza hacia los lados, o al girar en la cama.
- Superior (5%), el vértigo suele aparecer al acostarse.
- Mixtos (0.3-0.5%)
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Tratamientos
- Farmacológico, no disminuyen los síntomas
- Maniobras de reposición y liberación de partículas: el éxito depende del cuidado del paciente y maniobra
realizada correctamente.
- Ejercicios de habituación vestibular; se realiza cuando las maniobras ya no dan resultado.
- Quirúrgica:
o Obliteración CSC afectado.
o Neurectomía
Tratamientos kinésicos
- Maniobras de reposición
o Epley
o Sham
o Epley Modificado
o Lempert (lateral)
- Maniobras de liberación
o Semont
o Semont modificado (lateral)
- Ejercicios de habituación de Brandt y Daroff
MANIOBRAS DE REPOSICIÓN DE PARTÍCULAS
EPLEY
Procedimiento: Paciente sentado en la camilla (a lo largo de ella).
- Se lleva al paciente de la posición sentada a decúbito prono con la cabeza colgando y girada hacia el lado
afectado en 45°, posición que provoca nistagmo posicional y vértigo. Se esperan 3 minutos en esa posición
y siempre tratando que el paciente fije un punto.
- Se gira la cabeza en 90° hacia el lado opuesto (sano),
quedando la cabeza en posición de 45° hacia el lado
afectado, se esperan 3 minutos.
- Decúbito lateral sobre el hombro contralateral y se gira la
cabeza 90° hacia el lado sano quedando en 180° de la
posición original, y se esperan 3 minutos.
- Se levanta al paciente sin perder el ángulo hasta que logre
sentarse y quedar su cabeza 45° el lado opuesto (lado sano).
EPLEY MODIFICADO
Procedimiento: Paciente sentado en la camilla (a lo largo de ella)
- Se lleva al paciente de la posición sentada a decúbito prono con la cabeza colgando y girada hacia el lado
afectado en 45°, posición que provoca nistagmo posicional y vértigo (Se esperan 5 minutos).
- Se gira la cabeza en 30° hacia el lado opuesto (sano), quedando la cabeza en posición de 15° hacia el lado
afectado (Se esperan 5 minutos).
- Se gira la cabeza 15°, llegando a la posición cabeza colgando en decúbito dorsal (0°) (Se esperan 5
minutos).
- Girar en 15° quedando con la cabeza a 15° hacia el lado sano (Se esperan 5 minutos).
- Se gira en 30°, quedando en posición de 45° hacia el lado sano con la cabeza colgando (Se esperan 5
minutos).
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- Girar la cabeza en 90°hacia el lado sano, quedando ésta inclinada
diagonalmente hacia abajo (sexta posición 135° lado sano). Se
indica al paciente que debe darse vuelta en la camilla, quedando
en posición decúbito ventral. En esta fase es importante afirmar
la cabeza del paciente para evitar movimientos bruscos que
pudiesen alterar el resultado de la maniobra (Se esperan 5
minutos).
- La cabeza es girada por última vez en 45°, quedando en posición
decúbito ventral, con la cabeza mirando al suelo (180°); pasados
cinco minutos en esta posición se da por terminada la maniobra,
sentando al paciente en la camilla, en forma lenta.
SHAM (EPLEY INVERTIDO)

¿Qué pasa cuando la maniobra de Epley no funciona?, en ese caso, es posible utilizar la maniobra de
Sham, la cual consiste en el mismo método empleado en la maniobra de Epley pero se comienza por el oído
sano. Esta maniobra tiene la misma finalidad que es reponer las partículas sueltas que andan en el canal
semicircular posterior y volverlas a reubicar en el utrículo.
HEAD HANGING
Procedimiento: Paciente sentado en posición recta en la camilla
- Se lo moviliza hasta la posición supina con la cabeza colgando, hasta
obtener la mayor profundidad (Head-Hanging) alcanzando de ser
posible un ángulo mayor a 30° por debajo de la horizontal.
- Una vez que el vértigo y nistagmo provocado por la maniobra
desaparezcan, manteniendo la posición supina, La cabeza del
paciente es flexionada rápidamente intentado contactar el mentón
sobre el pecho y ubicando el vertex cerca del eje vertical.
- Luego la cabeza y el cuerpo son movidos a la posición sentada.
Consta de cuatro pasos, con cambios de posición que se producen a intervalos de 30 segundos.
LEMPERT (BARBACOA)
Procedimiento: Camilla inclinada 30°, Paciente acostado.
- Se mueve la cabeza rápidamente hacia el lado alterado y vuelvo al centro (para que se empiecen a mover
las partículas). Se esperan unos 7 a 10’ en posición centro.
- Se gira la cabeza del paciente 90° hacia el lado sano. Se esperan 10’ en esa posición.
- Se sujeta la cabeza del paciente y se baja la inclinación de la camilla para que la camilla quede recta. El
paciente debe moverse hasta quedar en posición decúbito
ventral, sin perder el ángulo el paciente va a quedar con la cabeza
mirando hacia el suelo (0°- 180°), se espera 10’ en esa posición.
- Se le gira la cabeza al paciente 90° - 270°, en ese instante subir la
inclinación de la camilla a 30°. Se esperan 10’ en esa posición.
- Se le gira la cabeza hacia arriba (0° - 360°) y se le pide al paciente
que gire su cuerpo para quedar acostado. Se esperan 10’ en esa
posición.
- Finalmente, se le pide al paciente que se siente lentamente.
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MANIOBRAS DE LIBERACIÓN DE PARTÍCULAS
SEMONT
Procedimiento: Paciente sentado en la camilla.
- La cabeza se gira 45° hacia el oído no afectado.
- El cuerpo se deja caer hacia el lado afectado.
- Se levanta al paciente para hacerlo caer hacia el lado no afectado,
manteniendo la misma rotación de la cabeza.
- Se le ayuda a sentarse. Se dejan transcurrir dos a tres minutos entre
cada cambio de posición.
- Se gira la cabeza al centro lentamente (0°).
SEMONT INVERSO
- La cabeza se gira 45° hacia el oído afectado.
- El cuerpo se deja caer hacia el lado afectado.
- Se levanta al paciente para hacerlo caer hacia el lado no afectado, manteniendo la misma rotación de la
cabeza.
- Se le ayuda a sentarse. Se dejan transcurrir dos a tres minutos entre cada cambio de posición.
- Se gira la cabeza al centro lentamente (0°).
SEMONT MODIFICADO
Procedimiento Cupulolitiasis canalicular: El paciente se debe encontrar sentado.
- El examinador, ubicado en la parte posterior de la camilla, debe sostener la cabeza del paciente y llevarlo
de forma brusca hacia el lado de la lesión. La cabeza del paciente debe quedar fuera de la camilla.
- Posteriormente, el examinador debe girar la cabeza del paciente, en un ángulo de 90° hacia arriba. Como
referencia: mirando el techo.
- Por último, se incorpora lentamente al paciente, hasta que adquiere la posición inicial.
- Si el paciente presenta la lesión vestibular en el lado contrario, la maniobra se realiza de la misma forma
pero en sentido contrario.
Procedimiento Cupulolitiasis vestibular (Maniobra de Casani): El paciente se debe encontrar sentado.

- El examinador, ubicado en la parte posterior de la camilla, debe sostener la cabeza del paciente y llevarlo
de forma brusca hacia el lado de la lesión. La cabeza del paciente debe quedar fuera de la camilla.
- Posteriormente, el examinador debe girar la cabeza del paciente, en un ángulo de 90° hacia abajo. Como
referencia: mirando el suelo.
- Por último, se incorpora lentamente al paciente, hasta que adquiere la posición inicial.
- Si el paciente presenta la lesión vestibular en el lado contrario, la maniobra se realiza de la misma forma
pero en sentido contrario.
Existen variaciones como la maniobra de Appiani en donde se lleva al paciente hacia el oido no afectado
y despues se gira la cabeza hacia abajo, se espera 2 minutos antes de mover la cabeza hacia abajo y después de
moverla.
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EJERCICIOS DE HABITUACION DE BRANDT-DAROFF.
Este es un método utilizado generalmente cuando falla el tratamiento con las maniobras anteriormente
descritas. Estos ejercicios son realizados en 3 series por día durante dos semanas. En cada serie uno realiza la
maniobra 5 veces. Se deben completar un total de 42 series en total.

- Paciente se acuesta de un lado, con la cabeza mirando hacia
arriba en posición media (45°). 30 segundos en esa posición
hasta que el mareo desaparezca.
- Luego debe regresar a la posición inicial (sentado) y
permanecer 30 segundos así.
- Posterior a eso el paciente se acuesta sobre el lado opuesto y
repite la misma rutina de la posición 1, permaneciendo 30
segundos en esa posición.
- Finalmente vuelve a sentarse
POST-MANIOBRAS
Restricciones
Siempre que se finalice una maniobra ya sea de reposición o de liberación pedir al paciente que no
adopte la posición decúbito dorsal al dormir, sino que dormir semi-sentado. Que no realice movimientos
cefálicos de flexo extensión, que evite dar giros, y que no cuelguen la ropa.
Control
- Buscar Nistagmo Espontáneo
- Luego realizar maniobra de Dix-Hallpike
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10. El Sistema Visual y Oculomotor

La imagen visual en sí misma no tiene ninguna relación inmediata con nuestro equilibrio al no tener nada que
ver con la atracción gravitacional, pero participa en el mantenimiento reflejo del equilibrio al interrelacionarse a
nivel del SNC con sensaciones propioceptivas y vestibulares. La información que proporciona el sistema visual es de
orientación y se integra con la de los otros dos receptores a través de una red neuronal de interconexiones
corticales (circuitos visuales) que relacionan entre sí el área visual del lóbulo occipital con la circunvolución parietal
ascendente, que es donde se ubica la conciencia temporoespacial.
Músculos extraoculares
Los músculos extraoculares son seis en cada globo ocular, y son los encargados de la motilidad de estos.
Están íntimamente asociados con los núcleos vestibulares y sus conexiones a nivel central, ya sea con los reflejos
vestibulooculares, y en la producción del nistagmo.
De los seis músculos, 4 son denominados rectos (Superior, inferior, medial y lateral) y 2 oblicuos (Superior
e inferior). Todos están inervados por el III par craneal (Oculomotor), a excepción del oblicuo superior que es
inervado por el IV par craneal (Troclear) y el Recto lateral que es inervado por el VI par craneal (Abducens). Sus
funciones se pueden resumir en el siguiente cuadro:
Músculo Extraocular Función primaria Función Secundaria

Recto Lateral Abducción --
Recto Medial Aducción --
Recto Superior Elevación Intorsión
Recto Inferior Depresión Extorsión
Oblicuo Superior Intorsión Depresión
Oblicuo Inferior Extorsión Elevación
Los músculos oculares actúan de forma sinérgica y antagónica unos con otros dependiendo del
movimiento de los ojos. El siguiente cuadro se resume su actividad:
Músculos Movimiento ocular

1. Recto Superior – Recto inferior Vertical
2. Oblicuo Inferior – Recto Superior Oblicuo Ascendente
3. Oblicuo Superior – Recto Inferior Oblicuo descendente
4. Recto Lateral – Recto medial Horizontal
Función de los Movimientos Oculares

1. Fijación y traslado de las imágenes periféricas de nuestro campo visual hasta la fóvea, con el objeto de
obtener agudeza visual óptima en la mácula de cada retina (0.15° foveal).
2. Estabilización del campo visual al realizar movimientos cefálicos activos y pasivos.
3. Producción de signos de comunicación social estructurados en el contexto de un lenguaje mímico
complementario de la expresión verbal o escrita.
4. La visión, en general, como proceso activo.
Los movimientos oculares son:

- Movimientos oculares rápidos o Sácadas (MOR)
- Movimientos oculares lentos o de Seguimiento (MOL)
- Movimientos de vergencia
- Reflejo vestíbulo ocular (RVO)
- Reflejo Optokinético (NOK)
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Estudio de la actividad oculomotora
1. Actividad espontanea, representa el equilibrio oculomotor en condiciones basales.
2. Actividad provocada, se basa en introducir variaciones al tono oculomotor basal para investigar si en
respuesta a esta acción aparece alguna actividad oculomotora inusual.
3. Actividad inducida, permite la valorización cuantitativa de las alteraciones vestíbulo visuales periféricas o
centrales al registrar la conducta del sistema ante un estimulo conocido.
MOVIMIENTOS OCULARES RÁPIDOS

Son movimientos oculares rápidos y pequeños en directa relación con la magnitud de la velocidad del
arco de movimiento del objeto estimulado en el campo visual. Cambian el punto de fijación, y pueden ser
voluntarios o reflejos. Aparecen desde el nacimiento. El generador es la FRPP para la mirada horizontal y el
núcleo Cajal y de Darkschetwitsch para la mirada vertical. El centro cortical de los movimientos sacádicos
voluntarios es el área 8 de Brodmann, mientras que el centro regulador de los movimientos reflejos es el lóbulo
occipital.
Evaluación de los movimientos sacádicos

En oscuridad total se dispone una pantalla en la que se encienden alternadamente una serie de puntos (El
desplazamiento de los puntos siempre es idéntico, derecha e izquierda y con una amplitud de 20°) a los cuales
debe llevar la vista sin mover la cabeza. Puede ser fija o aleatoria.
Características Cuantitativas
- Velocidad: 200-700°/seg.
- Latencia: <200mseg.
- Precisión: amplitud del movimiento ocular realizado frente al exigido.
Características Cualitativas
- Dismetría Sacádica: movimiento hipométrico o hipermétrico
- Dismetría Glisádica: Corrección sacádica muy lenta
- Sacada parética: Corrección sacádica lenta
- Sacada paralítica: Corrección sacádica casi nula
- Inestabilidad terminal: Imposibilidad del globo ocular de mantener su posición en el blanco.
- Temblor: movimientos pequeños y frecuentes
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MOVIMIENTOS OCULARES LENTOS
Son movimientos voluntarios conjugados de los ojos para mantener estabilizada la imagen foveal de
estímulos que se desplazan lentamente por el campo visual (imposible sin estimulación visual). Su velocidad se
adapta a la del objeto siempre inferior a 100°/seg, poseen una latencia de 100mseg. Aparecen alrededor de los
4 a 5 meses de vida y su centro regulador es el área 19 de Brodmann.
Esquema de la vía neural del seguimiento lento
EFERENCIAS
Vermis + Flóculo
TSM NPDL
Cof Ventral..ocular (Núcleo pontino
(Corteza temporal
Núcleo Vestibular
superior medial) dorso lateral)
medial
Núcleo del VI par

craneal
Evaluación del seguimiento pendular

El sujeto sentado y con la cabeza quieta debe seguir con la mirada un objeto o una imagen que oscila en
el plano horizontal con movimiento armónico simple frente a sus ojos. No debe haber convergencia. La
frecuencia de oscilación debe ser de 3 a 5Hz.
Tipos de rastreo pendular (cualitativo)

1. Rastreo Normal: Sinusoide regular
2. Rastreo sacádico: Sinusoide regular pero con pequeños
movimientos rápidos en un mismo punto en cada ciclo, mas
conocido como patrón de escalera. Se observa por la vejez,
degeneración del cerebelo, tumores de APC.
3. Rastreo nistágmico: sinusoide con sacadas en dirección opuesta al
movimiento del blanco, más conocido como patrón en dientes de
sierra. Se observa con presencia de nistagmo espontáneo.
4. Rastreo atáxico: sinusoide perdida, sin ritmo. Se observa en
tumores de tronco y cerebelo.
5. Rastreo Abolido: ausencia completa de rastreo ocular. Se observa en tumores de tronco y cerebelo.
MOVIMIENTOS DE VERGENCIA
Son movimientos disyuntivos (desconjugados) que logran correspondencia retiniana normal. Sin embargo
el movimiento se inicia con una borrosidad retiniana y/o diplopía. Existen 2 tipos:
- Convergencia (acomodación y miosis, área 19 de Brodmann)
- Divergencia
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MOVIMIENTOS POSTURALES (RVO)
Movimientos conjugados que tienen por finalidad mantener la fijación ocular independiente de
movimientos cefálicos y cuello. Se provocan por movimientos rotatorios de la cabeza, estimulando a los CSC,
produciendo un movimiento ocular contrario al movimiento de la cabeza, seguido de una sacada inversa.
NISTAGMO OPTOKINÉTICO
Es la respuesta oculomotora a una estimulación inducida por estímulos visuales que se desplazan rápida y
repetidamente por el campo visual. Es conocido como uno de los reflejos de seguimiento visual (según la
velocidad y forma en que se estudie). El estimulo visual se puede presentar tanto en forma vertical como
horizontal. Está formado por dos fases:
- Fase lenta: movimiento ocular que sigue al objeto en movimiento
- Fase rápida: es un movimiento sacádico de refijación en dirección opuesta.
Tipos de NOK
Se clasifica según la porción de la retina que excita el estimulo visual.
- Estimulación central o macular: Las imágenes son transmitidas a través del nervio óptico, el quiasma y las
cintillas. Hace estación en el CGL (cuerpo geniculado lateral), hasta el área visual primaria cortical (17 de
Brodmann), esta es transmitida a las áreas vecinas de asociación (18-19 de Brodmann) y a las áreas
subalternas para su posterior elaboración. Esta imagen se transmite de forma difusa al resto de la corteza y
sobre todo a la zona voluntaria frontal. También son transmitidas en sentido descendente pasando por el
tálamo hacia el mesencéfalo, y conectándose con los núcleos oculomotores.
- Estimulación periférica: La imagen es transmitida por el nervio óptico alcanza el geniculado lateral, sin hacer
sinapsis. A través del tracto óptico accesorio alcanza la zona mesencefálica. Siguiendo luego la vía común de
control de los movimientos oculares.
Fases del NOK

NOK ACTIVO: Con la cabeza quieta el ojo sigue el objeto en movimiento mientras la velocidad del estimulo
va en aumento no superando el limite admisible. Depende del movimiento de objetos individuales en el campo
visual. Ha sido denominado activo, porque requiere de un esfuerzo consciente de interés, y requiere los
mecanismos cerebrales corticales de la atención. Si la velocidad sigue aumentando se supera la capacidad de
seguimiento visual y entra en funcionamiento el sistema que se denomina NOK pasivo (pasando por el punto de
fusión).
NOK PASIVO: Ha sido denominado pasivo, porque solo depende de que el ojo reciba el estímulo luminoso
de los contrastes. Depende de un reflejo subcortical. El punto de disparo del NOK pasivo se encuentra a nivel de
los núcleos vestibulares, estos aumentan levemente la velocidad y la frecuencia de los movimientos, batiendo
uniformemente independiente de la velocidad de desplazamiento del objeto, ya que esta ha dejado de
estimular al ojo que permanece en reposo (memoria vestibular).
Se diferencian dos Vías visuales:

- Vías directas (Oculomotoras): constituido por las aferencias visuales integradas en la corteza parieto-
temporal, parietal y calcarina desde la cual se crea la respuesta de seguimiento con modulación de la fase
rápida inducida por el área 8 frontal ipsilateral (NOK ACTIVO).
- Vía indirecta: a través de un integrador, o mecanismos de almacenamiento de velocidad. se encuentra en el
tronco cerebral y esta constituido por Colículo Superior, Núcleos Vestibulares y Núcleos Reticulares (NOK
PASIVO).
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El NOK ocurre inicialmente por vías directas, con menor intensidad que el estímulo, y cargaría al
integrador, incrementando la magnitud de las respuestas. La actividad oculomotora inducida propioceptiva
busca valorar la respuesta nistágmica ante un estímulo de efecto conocido.
NOK Post-Estimulatorio
Cuando el NOK ha tenido una intensidad considerable y una duración prolongada (generalmente mayor a
1 min.), aparece un NOK post-estimulatorio, con misma dirección pero frecuencia y amplitud menor
desapareciendo progresivamente (Obscuridad total o cubriendo los ojos). Desaparece con laberintectomía
bilateral.
Llegando al límite de velocidad: Con luz, las vías directas se inactivan, pero el integrador sigue
produciendo NOK, con menor intensidad y disminuyendo paulatinamente. La supresión visual u oscuridad
descarga al integrador inmediatamente. Este integrador se encuentra localizado a nivel de los núcleos
vestibulares.
Características del NOK

La respuesta optokinética es muy difícil de inhibir, pudiendo ser provocada en pacientes con ceguera
simulada o histérica. Puede ser o producirse en eje: Horizontal, vertical y oblicuo.
La retina juega un papel de importancia en las características del NOK (fóveas). El NOK es simétrico en el
hombre, aunque se estimule sólo un ojo.
Observar el funcionamiento del NOK nos orienta a observar como esta funcionando la compensación
vestibular, y la memoria vestibular y el cerebelo, porque cuando los núcleos vestibulares están saturados se
activan las células de Purkinje, que están encargadas de modular, suprimir o controlar el NOK.
Debido a la doble inervación en el cerebro las lesiones de la vía aferente como la ceguera unilateral,
hemianopsia limitada al tracto óptico y ceguera cortical no afectan al NOK.
Velocidad de la VCL
La VCL está condicionada por la velocidad del estímulo, y llega a un valor límite donde no aumentará más
aunque el estímulo lo realice. La ganancia promedio de la VCL, es decir, la relación de la velocidad angular del
estímulo entre la velocidad del ojo, se mantiene entre 0,9 y 0,8 hasta los 40-60°/seg en que desciende
rápidamente.
Si la velocidad del campo visual aumenta, ocurre fusión de imágenes, el NOK disminuye y puede
desaparecer.
Interacción Vestibular
Honrubia (1971) en laberintectomía unilateral observó que disminuye la intensidad del NOK hacia el lado
operado y la deprivasión visual bilateral hacia ambos.
El NOK sigue la Ley de Alexander (Indicativo de dirección preponderante).
Exploración del nistagmo Optokinético

Se sitúa el paciente con la cabeza quieta a mirar y seguir un tambor giratorio o una cinta con franjas
blancas y negras suficientemente amplias para estimular la retina periférica. Se pide al paciente que intente
contar en número de franjas para que fije la vista en la imagen móvil. La frecuencia del nistagmo es variable,
pero puede alcanzar los 5Hz. El estímulo se puede realizar a diferentes velocidades y direcciones.
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Análisis
Calcula la velocidad del movimiento durante la fase lenta (VCL) y compara esta velocidad con la del
patrón visual.
El valor de la relación de ambas velocidades se denomina ganancia (G). La relación se pierde a los
45°/seg.
G = ____VCL____
Vel. del estímulo
Alteraciones del NOK

1. Asimetría: Se observa deprimido hacia un lado. < 30° - 60°/seg. La VCL es diferente. Hay dirección
preponderante cuando la VCL es igual pero frecuencia y amplitud es diferente.
2. Depresión bilateral: < 30° - 60°/seg. Bilateral. No se presenta.
3. Inversión de la dirección: Fase rápida hacia donde desaparecen las imágenes.
4. Dirección pervertida: Suele acompañar al nistagmo espontáneo vertical.
5. Micrografía: Amplitud < 5°, frecuencia > 3sac/seg, velocidad fase lenta normal.
Clínica del NOK

1. Asimetría: Lesión laberíntica, cerebelosa y cerebral
2. Depresión bilateral: Lesión placa cuadrigémina, alteraciones visuales, ganglios basales.
3. Inversión de la dirección: Nistagmo congénito, nistagmo latente
4. Dirección pervertida: Lesión tronco cerebral, Nistagmo vertical (hacia arriba señala afecciones rostrales del
tallo, en la vecindad de la placa cuadrigémina y hacia abajo indica lesiones bulbares altas).
5. Micrografía: Insuficiencia vertebrobasilar.
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11. Pruebas Calóricas

Durante la historia, se ha intentado estimular el laberinto posterior de diferentes formas; la primera en
utilizarse fue la estimulación con agua, posterior a esta con aire, luego con electricidad (todos estímulos
unilaterales) y finalmente con estímulos rotatorios (estimulación bilateral).
En 1911 Barany y Cows observan que es lo que sucede al estimular el oído con agua
- La irrigación con agua fría desencadena un nistagmo que bate hacia el lado opuesto (contralateral)
- El agua caliente desencadena un nistagmo que bate hacia el mismo lado irrigado (ipsilateral)
- El nistagmo calórico es más intenso, a mayor diferencia de temperatura entre el cuerpo y el agua irrigada.
- La dirección del nistagmo calórico varía o se modifica con la posición del cuerpo y de la cabeza.
- El nistagmo calórico, desencadenado por la irrigación con la cabeza en retroflexión, se invierte al inclinarla
hacia delante.
En 1916 Ruttin continúa con los estudios con agua

- No utilizar temperaturas inferiores a 18°C para evitar respuestas vegetativas.
- No sobrepasar los 48°C, temperatura máxima que pueden soportar los pacientes en el CAE y el tímpano.
- No utilizar el agua para la prueba calórica:
o Pacientes con perforaciones timpánicas secas.
o Con otitis media supurada
o Con colesteatoma, por la posibilidad de reactivar la supuración o de desencadenar complicaciones
intratemporales o intracraneales
Todas las estimulaciones laberínticas produce diferentes reacciones por las conexiones nerviosas de los
núcleos vestibulares con el sistema vagal y simpático. El sistema simpático liberando adrenalina, con el objetivo
de alertar al organismo desencadena sudoración, mayor motilidad intestinal, aumento de frecuencia
respiratoria, incremento de salivación, vasoconstricción y taquicardia. El sistema vagal con el objetivo de
detener este vértigo produce náusas y vómitos.
Es por estas reacciones que no se realizan estas pruebas en pacientes con HTA y en diabéticos porque se
altera la irrigación sanguínea y el metabolismo de los glúsidos.
Hoy en día existen tres pruebas calóricas diferentes para estimular el laberinto posterior: Prueba Calórica
Bilateral Alternada (PCBA), Prueba Calórica Bilateral Simultanea (PCBS) y Prueba Calórica Mínima (PCM).
PRUEBA CALÓRICA BITERMAL ALTERNADA (PCBA)
La prueba calórica bitermal alternada es la parte del examen vestibular que mas información entrega en
relación al diagnóstico otoneurológico, ayudando junto al conjunto del examen a determinar si hay o no lesión
vestibular y el lado lesionado. Fue descrita en 1942 con el objetivo de estimular los CSCs laterales de cada oído
a diferentes temperaturas, lo cual genera respuestas nistágmicas.
Fundamento
Al irrigar el tímpano se transmiten corrientes de convección calórica a través del oído medio que llegan
al promontorio, aquí es donde hace prominencia la parte más lateral del canal semicircular horizontal. La
convección calórica enfría o calienta la endolinfa del CSCL en aproximadamente 1°C.
Al calentarse la endolinfa, se produce una corriente de convección hacia arriba, hacia la parte lateral de
la ampolla del canal semicircular horizontal. Esta mayor presión hace que la cúpula se deflecte hacia medial,
hacia el utrículo, flectando los cilios hacia el kinocilio lo que produce descarga neuronal de las células ciliadas.
Esta descarga neuronal desnivela el equilibrio de los tonos en reposo de ambos vestíbulos.
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La cresta ampular envía esta información a los núcleos vestibulares, estos a través del FLM se conectan
con los núcleos oculomotores desviando los ojos hacia el lado opuesto (Fase lenta). Luego se produce la fase
rápida mediada por la formación reticular paramediana pontina (FRPP). Al enfriarse la endolinfa se produce el
efecto contrario.
El 90% de la respuesta calórica está dada por dilatación o contracción de los líquidos. El otro 10% esta
dado por diferencia de presión que se genera entre un lado y el otro de la cúpula.
Técnica
Se realiza con el paciente recostado en la camilla con la cabeza levantada en 30° con respecto a la
horizontal, con lo cual el CSCL u horizontal adquiere una posición vertical. Esta posición, deja a la cresta
ampular del CSCL con una mayor sensibilidad (por la fuerza de gravedad) frente al estímulo calórico.
Se irrigan los CAEs del paciente comenzando por el oído izquierdo. Primero: agua a 30°C, (7°C bajo de la
temperatura corporal), alternadamente izquierda-derecha. Segundo: con agua a 44°C, (7°C sobre la
temperatura corporal), alternadamente izquierda-derecha.
Si no existe respuesta con agua a 30° y a 44°C de se debe realizar a 17°C sólo para el oído que no responde. El
tiempo de irrigación es de 40 segundos para el agua a 30° y a 44°C, y la irrigación a 17°C durante 1 minuto.
La cantidad de agua que se emplea es de 400 a 600 cc. El irrigador debe estar a un metro noventa
aproximadamente. El orificio de salida del agua debe ser de 4 a 5 mm. Se debe esperar al menos 5 minutos
entre cada irrigación. En caso de repetir alguna irrigación nunca realizar más de 2 (nunca realizar más de 6 en
total porque el examen pierde objetividad).
Evaluación del Nistagmo

Se realiza desde los 60-90 seg. (Periodo de Torok) después de haber comenzado la irrigación. El periodo
de Torok es donde la respuesta nistágmica se hace masiva, es decir un aumento de magnitud y frecuencia.
Se evalúa:
- Dirección
- Duración
- Amplitud
- Frecuencia
- Ritmo
- Sensación vertiginosa
En caso de utilizar electronistagmografía (ENG) o videonistagmografía (VNG) se puede evaluar un
parámetro objetivo, la Velocidad de la componente lenta del nistagmo (VCL).
Valores de Normalidad
La duración normal se encontraría entre 1’40’’ a 2’30’’ con lentes de Frenzel o de +20Dps. Para que sea
clínicamente significativa debe haber una diferencia igual o mayor de 20 segundos por irrigación (trabajando
FO) o una diferencia de 30” o más entre cada oído.
Los parámetros de amplitud y Frecuencia son de mayor utilidad cuando no se trabaja con fijación ocular
y deben ser asociados a los otros parámetros de la prueba calórica para su evaluación y comparación con el
oído contralateral.
No realizar prueba calórica en:

Tímpanos perforados (opción aire o rotatoria), Cuerpo extraño en el CAE, Otitis externa activa, Agenesia
y/o atresia del CAE (alternativa: prueba rotatoria) o Por voluntad expresa del paciente (consentimiento
informado).
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Fórmula de Jongkees
Esta formula fue ideada para calcular el porcentaje de paresia o excitabilidad vestibular y la dirección
preponderante con los datos obtenidos en la PCBA. Es aplicable solo a respuestas menores a 400 segundos, ya
que en respuestas mayores una diferencia de 40 seg. entre ambos oídos se considera no significativa y no se
discrimina bien una dirección preponderante de una paresia.
En la prueba calórica a ojo desnudo el parámetro duración o frecuencia es el más utilizado, con VNG o
ENG se utiliza la VCL. Siempre se debe considerar la respuesta global del sistema a ojo desnudo
Paresia Dirección preponderante

OI 30° + OI 44° − OD 30° + OD 44° OI 30° + OD 44° − OD 30° + OI 44°
× 100 × 100
OI 30° + OI 44° + OD 30° + OD 44° OI 30° + OD 44° + OD 30° + OI 44°
Resultados obtenibles en la Prueba Calórica: Cuantitativas

- Respuesta Simétrica (normales)
- Paresia vestibular pura
- Paresia vestibular bilateral
- Paresia vestibular severa unilateral y bilateral
- Arreflexia vestibular unilateral y bilateral
- Direcciones preponderante puras
- Lesiones combinadas unilaterales
- Lesiones combinadas bilaterales
- Hiperreflexia vestibular
Resultados obtenibles en la Prueba Calórica: Cualitativas

- Nistagmo post-calórico alterado
- Disritmia
- Desviación tónica de los ojos
- Disociación Nistagmo-vertiginosa
- Disociación frío-caliente
- Disociación caliente-frío
- Disociación cócleo-vestibular
- Hipoexcitabilidad Cualitativa
- Nistagmo pervertido
PCBA con Nistagmo Espontáneo periférico

Cuando existe nistagmo espontáneo la PCBA se ve alterada ya sea disminuyendo la respuesta de un oído
o aumentándola dependiendo de la dirección de este. Dependiendo si la PCBA se realiza a ojos desnudos o con
VNG o ENG, se puede realizar de diferente manera para obtener una respuesta lo más objetivo posible.
Ng. Espontáneo Periférico VNG o ENG Lentes +20Dps

Grado I No afecta No afecta
Grado II Buscar VCL Ng. Espontáneo Mirando hacia lado sin Ng.
Grado III Sólo aguas a 44°C. Buscar VCL No se puede realizar
de Ng. Espontáneo.
48

PARÁMETROS A DETERMINAR EN LA PRUEBA CALÓRICA
Dirección del Nistagmo

El sentido de la fase rápida determina la dirección del nistagmo. 30°C OI
Debe coincidir que el agua fría lleve el nistagmo hacia el lado contrario del 30°C OD
oído estimulado (inhibición del CSCL) y el agua caliente lo lleve hacia el 44°C OI
mismo lado (Excitación del CSCL). 44°C OD
Duración del Nistagmo post-calórico

Es el tiempo entre el comienzo de la irrigación y el final de la respuesta, con o sin ENG. Se considera una
respuesta normal entre 1 minuto 40” (30”) y 2 minutos 30” (45”), comparativa con el oído contralateral, con
una diferencia normal ≤ 15 segundos.
Amplitud del NG post-calórico

Es el desplazamiento neto de la posición primaria del ojo, medida en grados con ENG o VNG. Al no
utilizar VNG se utilizan palabras o cruces comparando con el oído contralateral (pequeña, media, grande). La
amplitud al considerarla como un parámetro aislado no es un dato fiable.
Puede estar seriamente afectada por:

- Parálisis de los rectos medial o lateral
- Posición que pedimos al paciente que mire
Frecuencia del Nistagmo post-calórico

Es el N° de sacudidas por segundo, se puede medir en 1 minuto o en 30”. La mayoría considera que la
frecuencia varía en forma aleatoria y que es un dato importante siempre que no se considere aisladamente.
Ritmo del Nistagmo post-calórico

Es la capacidad del nistagmo post-calórico de mantener una frecuencia de sacudidas y de amplitud
relativamente constante sobretodo en el periodo de Torok. Es más fácil de apreciar con VNG o ENG. Este
parámetro está controlado por el cerebelo. Con los ojos cerrados la disrritmia se considera normal. Siempre
observa unos 10 segundos mas después de finalizada la respuesta.
Sensación vertiginosa
Dato útil comparativo entre un oído y otro. Debe tenerse precaución al aparecer manifestaciones vágales
muy intensas llegándose a suspender la prueba (el bienestar del paciente primero). Consultar al paciente si el
vértigo provocado es similar o no a la sintomatología. Este dato sugeriría lesión vestibular
Velocidad de la componente lenta (VCL)

Solo se observa con ENG o VNG. Se mide en °/seg.
49

ALTERACIONES CUALITATIVAS DE LA PRUEBA CALÓRICA
Disrritmia
Se considera disrritmia cuando el nistagmo post-calórico desaparece repetidamente en lapsos de 5 a 10
segundos. Se estudia claramente con la ENG o VNG.
Aparece según autores como Riesco Mc Clure y Aschan en lesiones de la línea media por alteración de la
función cerebelosa y falta de influencia en los Núcleos vestibulares. También se encuentra en casos recurrentes
de TEC, con ojos abiertos en la obscuridad, porque con ojos cerrados la disrritmia se considerada normal. Otros
tipos de disrritmia se han encontrado en tumores del cerebelo, con disminución del ritmo sin cambio en la
velocidad.
Debe considerarse este hallazgo cuando además aparezca hiperactividad del nistagmo post-calórico.
Desviación tónica en sentido de la fase lenta

También se le conoce con el nombre de ausencia de la fase rápida. Ocurre en lesiones de la zona
paramediana de la formación reticular, sitio responsable del desarrollo de la fase rápida.
Los ojos se desvían en dirección de la fase lenta y permanecen allí. Se pierde la relación 1:1.
Ng pervertido
Se considera cuando la dirección de la fase rápida es vertical u oblicua. Por demostraciones en monos se
trataría de una lesión destructiva parcial de la zona vestibular en el piso del IV ventrículo.
Se reprodujo en lesiones electrolíticas en los Núcleos Vestibulares rostrales mediales. La estimulación
calórica del lado no afectado provocaba nistagmo hacia abajo y la estimulación fría provocaba nistagmo
diagonal ascendente. Lo anterior se atribuye a fallas de las fibras comisurales entre los Núcleos vestibulares de
ambos lados
No debe confundirse el nistagmo pervertido con el nistagmo post-calórico rotatorio que puede aparecer
al final de la respuesta por estimulación de la convección calórica a los CSCs superiores que suele ocurrir en
oídos medios muy neumatizados.
Puede aparecer además en tímpanos muy atelectasicos, utilizando Aire. No hay que confundirlo con el
nistagmo invertido: dirección nistágmica se dirige al lado no esperado.
Disociación Cocleo-Vestibular
Se presenta con una paresia o parálisis vestibular de un oído con mayor daño coclear contralateral.
Generalmente asociada a una sífilis adquirida terciaria. Debe consignarse en el examen del VIII par
Micrografías
Se denomina así a movimientos oculares superpuestos en el nistagmo post-calórico. Están descritos en
pacientes seniles y también en lesiones vasculares como la insuficiencia vertebro basilar.
ALTERACIONES CUANTITATIVAS DE LA PRUEBA CALÓRICA
Paresia vestibular
Se conoce también como Hipoexcitabilidad, representa aproximadamente el 40% de los hallazgos de la
PCBA. Se considera paresia cuando la diferencia entre una irrigación calórica y la otra es de 20 segundos o más
(a 30°entre ambos oídos y/o 44°).
Como regla general debemos consignar paresia cuando la respuesta en duración es menor de 1 minuto
40 segundos, considerar que en niños valores inferiores a estos no necesariamente indican paresia.
50

Cuando no existe respuesta a 30° y 44° se debe buscar excitación vestibular a 17° y/o a 48°. Si aparece
respuesta: Paresia severa; Si no aparece respuesta: arreflexia vestibular. Es necesario diferenciarlas!
Casi el 100% de las paresias corresponden a trastornos del laberinto o nervio. Cuando la paresia es
bilateral debe sospecharse de lesión del FLM. El 97% son unilaterales, 3% bilaterales.
Arreflexia vestibular
También llamada parálisis e inexcitabilidad. En la prueba calórica no hay respuesta a ninguna de las
irrigaciones incluyendo las extremas.
La existencia de parálisis o paresia unilateral indica lesión del laberinto, ganglio vestibular o del propio
nervio, o de los elementos utriculares o canaliculares situados en el tronco cerebral.
Se ha encontrado la parálisis vestibular según diferentes series en el 35% de tumores del cerebelo.
Recordar que los hallazgos del VIII par se deben complementar con los test audiológicos y los otros elementos
otoneurológicos.
También se ha encontrado en ototoxicidad por aminoglucósidos
Dirección preponderante
Es muy controvertida: se encuentra en el 89% de lesiones cerebelosas y del lóbulo temporal, 28% de 94
casos en lesiones cerebrales de diferentes etiologías. No revela clara información referente al topodiagnóstico.
Varios autores se inclinan que la DP sería una lesión periférica por falla del utrículo, por lo tanto está
dada por el tono del utrículo.
Los Elementos canaliculares: Ubicados en el tronco cerebral conectados periféricamente con ambos
laberintos, específicamente con las crestas ampulares y centralmente a través de las fibras ascendentes que
salen de los Núcleos Vestibulares que se relacionan con los núcleos oculomotores para provocar el nistagmo.
Los Elementos utriculares: Ubicados también el tronco cerebral, están conectados con el utrículo y a
través de esta conexión tienden a producir nistagmo hacia su propio lado por lo que se habla de tonus. En
condiciones normales es contrarrestado por la acción opuesta del tonus contralateral.
Si la lesión no es lo suficiente importante como para producir nistagmo espontáneo, se genera un

trastorno direccional del nistagmo inducido en la prueba calórica. No habrá nistagmo espontáneo pero existirá
una dirección preponderante de éste. Si existe lesión del tonus derecho por ejemplo, habrá dirección
preponderante a izquierda.
Algunos sostienen que la lesión puede estar ubicada en la porción inferior de los Núcleos vestibulares
por debajo del surco protuberancial, la lesión produce inestabilidad y desequilibrio.
Se describe en un 2,5% de los hallazgos en la prueba calórica. Según la fórmula de Jonkees se considera
significativa sobre un 15% a ojo desnudo. Según duración sobre 20 segundos.
Movimientos
Globos oculares
Elementos Canaliculares
Dirección
Preponderante
Elementos utriculares
o del Tonus
51

Lesiones Combinadas
Lesión Combinada Unilateral (Lesión de elementos canaliculares y utriculares ipsilaterales): Paresia
vestibular de un oído y dirección preponderante al oído contrario. Respuestas normales simétricas con agua a
30°y paresia unilateral con agua a 44°C, es decir la mayor diferencia entre las respuestas es en el agua a 44°C.
Usualmente periféricas. Se presenta aproximadamente en un 86%.
Lesión Combinada Bilateral (Lesión de elementos utriculares de un oído y canaliculares
contralaterales): Paresia vestibular de un oído y dirección preponderante hacia el mismo oído. Fenómeno
inverso de la lesión unilateral: respuestas simétricas con agua a 44° y paresia unilateral con agua a 30°, es decir
la mayor diferencia entre las respuestas es con el agua fría. Las lesiones combinadas no se pesquisan
usualmente con la fórmula de Jongkees. Son centrales. Se presenta aproximadamente en un 14%.
Hiperactividad o Hiperexcitabilidad
Es la respuesta calórica exacerbada con oscilaciones amplias y de alta frecuencia. La duración es de más
de 3 minutos.
Signo de aumento de la excitabilidad vestibular central por falla del control inhibitorio del cerebelo
especialmente por lesiones del floculo, también encontrada en pacientes añosos.
En VNG es normal tener respuestas mayores a 3 minutos, no siendo signo lesivo. Pero es importante
comparar con resto del examen.
La aceleración angular equivalente de la prueba calórica es de muy baja frecuencia (0,002-0,004 Hz)
mientras que en la prueba rotatoria el estímulo, preciso y replicable, puede ser de 0,01 Hz hasta 1,6 Hz.
52

PRUEBA CALÓRICA BILATERAL SIMULTÁNEA (PCBS)
Consiste en estimular simultáneamente ambos oídos (ambos canales semicirculares horizontales). El

impacto del estímulo (chorro) debe incidir sobre el tímpano y no el CAE. El examen se realiza aplicando
temperaturas extremas (17°C o 48°C), siendo la de 17°C la más utilizada por producir menos molestia a los
pacientes. El tiempo de estimulación es de 1 minuto.
El objetivo de la irrigación bilateral es:

- Anular la respuesta de los CSC laterales generando la respuesta de los CSC. verticales (superior y posterior).
- Determinar la indemnidad de los CSC laterales.
Teniendo como respuesta normal: Nistagmo Vertical
48°C (calor). Nistagmo con Fase lenta hacia arriba

y fase rápida hacia Abajo. Se inhiben los CSC
posteriores produciendo una respuesta de los CSC
superiores.
17°C (frío): Nistagmo con fase lenta hacia abajo y

fase rápida hacia arriba. Se excitan los CSC
posteriores.
Se realiza cuando:
- En caso que exista dudas sobre la respuesta de los CSC laterales. Por ejemplo en una paresia vestibular muy
leve de un lado.
- En caso que exista parálisis de la mirada hacia arriba (Oftalmoplejia Supranuclear) en donde no pueden
mirar voluntariamente hacia arriba. Con estimulación a 48°C debería aparecer nistagmo hacia abajo, pero
como no hay fase rápida, la fase lenta produce que los ojos se vayan hacia arriba permaneciendo el
minutos que dura la respuesta.
Ejemplo Paresia Vestibular Izquierda:

- En este caso no aparece nistagmo vertical ni hacia arriba ni hacia abajo
- Predomina el lado sano, por lo que al estimular a 17°C se obtiene un nistagmo con fase rápida hacia el lado
con menor funcionalidad, en este caso hacia derecha.
- Lo contrario sucede a 48°C, el oído sano lleva el nistagmo hacia el mismo lado, en este caso hacia
izquierda.
Desventajas
- Esta prueba es engorrosa.
- Es más compleja porque requiere de 2 observadores.
- Existen diferencias en la estimulación: un lado estimula un poco menos que el otro lo que provocara una
“falsa paresia”.
- Cuidar de no molestar al paciente
53

PRUEBA CALÓRICA MÍNIMA (PCM)
En un cierto grupo de pacientes la PCBA no explica la sintomatología vertiginosa, es decir la prueba es

simétrica para los canales semicirculares laterales pero el paciente sigue teniendo vértigo. De ahí nace la idea
de obtener la respuesta de los canales semicirculares posteriores, donde puede estar la lesión.
La PCM seria un examen sensible, detectando el 97% de los trastornos del CSCL que detecta la PCBA y
tiene una especificidad de 93%. Por lo tanto la PCM sería al menos un complemento para evaluar la
sintomatología vestibular.
Bases
- La temperatura es capaz de llegar a estimular el CSC posterior
- El cambio de posición de la cabeza produce la respuesta del CSC lateral y luego del CSC posterior
Materiales
- Lentes De Frenzel.
- Jeringa De 5ml.
- Agua Hielo.
- Termómetro.
- Algodón.
- Cronómetro.
Método: Primero se realiza examen funcional de VIII par.

El paciente apoyado en su antebrazo, se coloca el oído a instilar hacia arriba. Se le pide al paciente que
cierre su ojos y se instilan 2 cc de agua a 2˚C, en ese momento se empieza a contar el tiempo (tiempo 0”).
Se deja actuar por 20 segundos, llevar la cabeza hacia el lado contrario para sacar el agua del oído. Se
lleva al paciente a posición central en posteroflexión de 60° para estimular el CSC lateral. A los 45” se empieza
el periodo de Torok hasta 1’15”. La fase rápida del nistagmo va hacia el oído contrario del estimulado. La
respuesta del parámetro duración debería ser similar a la respuesta obtenida en la PCBA.
Una vez finalizada la respuesta nistágmica horizontal, se lleva la cabeza en anteroflexión, observándose
la aparición de un nistagmo rotatorio (u oblicuo). Ahí comienza la estimulación del CSC posterior (tiempo 0”).
La fase rápida del nistagmo cambia de dirección y ahora bate hacia el mismo oído estimulado.
Criterio diagnóstico en PCM

- Hipofunción vestibular con una diferencia entre las respuesta de los CSC ≥ 15 seg.
- Hipofunción vestibular bilateral en forma cualitativa.
Ventajas
- Entrega información de dos canales semicirculares.
- Topografía lesión
- Fácil de realizar.
- De corta duración.
- Implementación sencilla.
- Screening vestibular
- Utilidad en VPPB
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Desventajas
- La temperatura del agua causa molestia al paciente.
- Para un registro objetivo ideal se necesita de Video-oculografía.
- No es posible determinar dirección preponderante.
- No es posible de realizar frente a un Nistagmo espontáneo.
- La posibilidad de reacciones neurovegetativas es mucho mayor.
Aplicaciones
- Vértigo Postural Paroxístico Benigno (VPPB)
- Nervio Vestibular Inferior
o Indemnidad CSC Posterior
o Tumores
o Neuronitis vestibular
- Síndrome de Arteria Laberíntica Anterior
- Arreflexia vestibular
- CSC Lateral Simétrico con persistencia de vértigo
55
12. ENG y Pruebas Rotatorias

ELECTRONISTAGMOGRAFIA (ENG)
La electronistagmografía (ENG) es el estudio del nistagmo mediante la electrooculografía (EOG). Sin

embargo hoy en día se conoce como ENG a un conjunto de exámenes para la evaluación vestibular.
Electrooculografía
Se refiere al registro de potenciales eléctricos asociados a movimientos oculares. Por lo tanto el principio
de la EOG es el registro de cambios en el potencial corneo-retiniano.
Potencial Corneo-retiniano
El potencial córneo-retiniano es la diferencia de potencial eléctrico natural que existe entre la córnea
(potencial de carga positiva) y la retina (potencial de carga negativa). El globo ocular actúa como un dipolo, que
al moverse produce una alteración en el campo eléctrico. Estos cambios pueden registrarse mediante
electrodos de superficie.
El problema mayor que existe en el uso del nistagmo como una medida objetiva, es la influencia que en
él tiene la fijación ocular. Por lo tanto la mejor manera de observar el nistagmo vestibular es registrarlo
gráficamente, ya sea en un cuarto con poca luz con ojos cerrados o con ojos abiertos en un cuarto oscuro, esto
se puede lograr con el uso de ELECTRONISTAGMOGRAFÍA. Los fisiografos (ECG, EEG, ENG, etc) tienen tres
componentes básicos.
Componentes Básicos
1. Un dispositivo que recoge el cambio de potencial eléctrica. En este caso
electrodos de cloruro de plata.
2. Un amplificador electrónico que aumenta la intensidad de este cambio
de potencial para hacerlo registrable.
3. Un sistema de demostración grafica que permite observar visualmente el
cambio de potencial.
Registro de ENG
Para el registro electronistagmográfico se sitúan electrodos en el canto exterior e
interior del ojo y el electrodo tierra en la frente.
Los movimientos verticales también pueden registrarse con electrodos sobre y
bajo el globo ocular. Puede realizarse un registro mono o binocular.
Equipo de 2 canales: registro de nistagmo horizontal y vertical monocular.
Registro de nistagmo horizontal de ambos ojos. Equipo de 4 canales: registro de
movimientos horizontales y verticales de cada ojo.
La señal eléctrica que recogen los electrodos es

transformada por medio de la electrónica en un patrón o dibujo
que es inscrito en el papel grafico. Este patrón es una
representación directa de la posición del globo ocular en cualquier
momento dado. Los movimientos oculares hacia derecha son
registrados como trazos hacia arriba. Los movimientos oculares
hacia izquierda son registrados como trazos hacia abajo.
56

Los movimientos oculares hacia arriba y hacia abajo son trazados
de la misma forma en el registro. En el registro del nistagmo la velocidad
de la componente lenta (VCL) se puede calcular directamente en el
papel.
Realización de ENG
Preparación del paciente. Primero hacer una limpieza de las zonas donde se situarán los electrodos con
alcohol. Luego aplicar crema abrasiva y limpiar con toalla húmeda.
La Impedancia debe ser menor a 10 kΩ. Diferencia de impedancia menor a 3 kΩ. El potencial córneo-
retiniano varía con los cambios de luz, por lo tanto, la calibración se debe realizar antes de cualquier medición
electronistagmográfica.
Calibración: Se recomienda una calibración de 20° en el registro horizontal y 10° en el registro vertical.
Velocidad del papel recomendada: 10mm por segundo. En el registro se observará una onda cuadrada en el
momento de calibrar, y siempre cerciorarse que la aguja se mueva hacia arriba si el ojo se mueve a derecha o
hacia abajo si se mueve a izquierda.
En clínica se busca determinar una posición cero de referencia, pidiendo al sujeto fijar un punto
colocados a igual distancia entre ambos ojos ya que, mientras este punto este situado a más 150 cm del plano
de la mirada, la convergencia puede despreciarse.
La distancia exacta de la posición de la silla para realizar
la calibración se puede obtener a través de la Regla de Barany,
que tiene marcas dispuestas en relación a un punto central (o
puntos luminosos que se pueden encender a voluntad del
examinador), de manera que el ojo que los fija sucesivamente
recorre un ángulo conocido. Para eso se utiliza la fórmula de
sen, cos y el teorema de pitágoras.
Protocolo en ENG
- Nistagmo Espontáneo
- Movimientos sacádicos
- Seguimiento pendular
- Nistagmo Optokinético
- Nistagmo Posicional
- Prueba calórica
VENTAJAS DESVENTAJAS
Permite el cálculo de VCL (Medición Objetiva) Requiere calibración constante
Relativamente de bajo costo No es posible registrar movimientos torsionales.
Permite registrar un amplio rango espacial en los Interferencia del parpadeo (contracción músculo
movimientos oculares elevador del párpado y orbicular)
Permite evaluar en forma indirecta la indemnidad de la Variación del potencial córneo-retiniano
retina (condiciones de luz, retinopatías [retinopatía
pigmentaria])
Permite la evaluación de pacientes con ptosis Problemas asociados a los electrodos
palpebral, o alteraciones pupilares
Evaluación de niños Baja sensibilidad (2 a 3°)
57

PRUEBA ROTATORIA
A partir de las leyes de Ewald

Si se aplica una aceleración en el sentido de las manecillas del reloj (hacia la derecha) el laberinto que
responda será el derecho (Ng per-rotatorio), mientras que durante la desaceleración el laberinto que actúa es
el izquierdo (Ng post-rotatorio). Hacia la izquierda ocurre lo mismo pero en sentido contrario.
¿En que se basa?

Se basa en las aceleraciones angulares (rotatorias) porque son estímulos fisiológicos.
Fenómenos desencadenados
Inicio de una corriente endolinfática de inercia en los CSC (uno por lado), que están en el plano de
rotación. Inclinación de cúpula en la misma dirección de la corriente, con la inflexión ciliar y generación de
potencial. Liberación de neurotransmisores en la sinapsis vestibular aferente y modulación de su frecuencia
espontánea de descarga.
Estímulo Rotatorio, definido por:

1. Aceleración angular: Expresa los grados en que aumenta o disminuye la velocidad de rotación durante el
tiempo (°/seg2).
2. Velocidad angular: Es el número de grados de círculos recorridos por unidad de tiempo (°/seg).
3. Curso temporal del estímulo.
Trapezoidal
Sinusoidal Constante
Triangular Sinusoidal Decreciente

(Sillón de Torsión)
Parámetros Pruebas Rotatorias En base al Ng. Per-rotatorio y Post-rotatorio:

1. Dirección - Hipoexcitabilidad
2. VCL - Hiperexcitabilidad
3. Amplitud - Disociación Per-Post
4. Frecuencia - Dirección preponderante
5. Duración
6. NOK
58

Valores Normales de Referencia
Ng. Per-rotatorio
Niños  40°/seg.
Adultos  25°/seg
Ng. Post-rotatorio
+ de 50°/seg
Utilidad de las Pruebas Rotatorias

- Fenómenos centrales de compensación.
- Estabilidad del Sistema Vestibular Central.
- Rehabilitación Vestibular e incidencia de Cinetosis.
- Evaluación funcional del Sistema Vestibular en su conjunto cuando están contraindicadas las otras pruebas.
Ventajas de las Pruebas Rotatorias

- Se puede medir y graduar a voluntad.
- Existe control de estímulos, está definido.
- Relación entre respuesta y estimulo puede analizarse matemáticamente para cada parámetro,
determinando la ganancia del sistema.
- Actúa sobre el vestíbulo de manera fisiológica.
- Podemos estimular distintos canales semicirculares.
- Es muy exacto y fácil de repetir.
- Reacción subjetiva no es molesta y es bien tolerada por los pacientes.
- No se ve afectada por las características físicas del oído ni por su patología.
- Mínima influencia del estado del paciente.
- Explora la respuesta del reflejo vestíbulo-ocular utilizando un estímulo fisiológico.
- Valora la recuperación del paciente ante una agresión vestibular importante, sea quirúrgica (sección del
nervio vestibular o destrucción laberíntica), sea nosológica (neuronitis vestibular).
59

SILLÓN DE TORSIÓN (Sinusoidal/pendular decreciente)
Se utiliza una estimulación rotatoria horaria y antihoraria alternadamente hasta detener el movimiento.
Hay un periodo constante de 20 segundos, con una amplitud inicial de 180° y una aceleración angular máxima
del primer semi-periodo igual a 18°/seg2, total de 18 a 20 ondulaciones o movimientos pendulares.
Se debe realizar en las siguientes condiciones: en silencio, en la oscuridad, ojos cerrados y haciendo
cálculos mentales.
Los elementos que se pueden analizar de mayor valor son: la frecuencia nistágmica total y la VCL en el
sentido horario y anti-horario en el nistagmo per-rotatorio. Elementos de menor valor que se pueden analizar
son: el ritmo, la morfología, la duración, latencia, amplitud y la sensación de inversión del vértigo.
El dato de mayor interés es valorar con los parámetros la simetría en el sentido horario y anti-horario. Se
considera asimetría importantes sobre los 30%.
La comparación entre una primera y segunda prueba
idénticas permite estudiar lo que ocurre en la habituación
patológica, que aparece en individuos normales y en síndromes
periféricos, pero es mucho más frecuente en síndromes centrales.
Este fenómeno se caracteriza por la reducción acentuada o la
desaparición de las respuestas a una segunda prueba.
La prueba rotatoria sinusoidal decreciente es simple y fácil de
realizar pero la interpretación de los resultados debe ser muy
cuidadosa.
60
13. Posturografía y VNG

El control postural cumple 2 funciones principales:
1. Estabilidad: Capacidad de mantener las proyecciones del centro de masas dentro de su base de soporte. Se
definen así los límites de estabilidad.
2. Orientación. Capacidad para mantener una relación adecuada entre las diferentes partes del organismo, y
entre éstas y el ambiente que rodea al sujeto.
POSTUROGRAFÍA
Constituye una serie de técnicas que estudian la postura e informan acerca de la función vestíbuloespinal
y la compensación llevada a cabo a este nivel por cualquier daño al sistema del equilibrio. Constituye además
un complemento importantísimo en la evaluación del sistema del equilibrio.
Puede utilizarse tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de un paciente con
desequilibrio. En cuanto al diagnóstico su valor es limitado pero en complemento con otras
evaluaciones constituye una parte importante. En el tratamiento es utilizada en pacientes con
desequilibrio, adaptándosele softwares para este fin.
Existen 2 principales tipos de posturografía:

- Estática
- Dinámica.
Posturografía Estática (Estabilometría o Estatoquinesiometría)

Evalúa el control postural a través de la cuantificación de las oscilaciones posturales desde una posición
ortoestática en una plataforma fija.
Constituido por un software encargado de recoger la
información producida por la plataforma estabilométrica, que a
través de 3 sensores para la medida de presión informa de las
variaciones del centro de presiones (fiel reflejo del centro de
gravedad) del paciente durante la exploración.
Puede realizarse cuatro situaciones diferentes:

1. Test de Romberg sobre superficie plana y ojos abiertos.
2. Test de Romberg sobre superficie plana y ojos cerrados.
3. Test de Romberg sobre gomaespuma (superficie “inestable” o “compresible”) y ojos abiertos.
4. Test de Romberg sobre gomaespuma y ojos cerrados.
Posturografía Dinámica.
Es utilizada en mayor proporción en clínica. Es un método cuantitativo para la valoración de la función
del equilibrio en diversas condiciones que simulan las encontradas en la vida diaria. Tiene valores
estandarizados y es el tipo de posturografía más usado y expandido.
Este sistema se basa en la detección del desplazamiento del centro de presión corporal, similar
al centro de gravedad, en diferentes situaciones de conflicto sensorial o estimulación vestibular. La
prueba más utilizada es el Test de Organización Sensorial (SOT).
El posturógrafo consta de una plataforma y una pantalla móviles, que pueden permanecer fijas o
desplazarse proporcionalmente a la fuerza ejercida por los pies del paciente. Éste, colocado encima de la
plataforma en el momento de realización de la prueba, intenta mantener el equilibrio en posición de Romberg
y variándose las condiciones sensoriales.
61

Test de Organización Sensorial (SOT).
Expone al paciente a 6 condiciones distintas, en las que se van anulando aferencias sensoriales para
analizar, comparando unas pruebas con otras, qué sistema está fallando. Se le indica al paciente que debe
mantenerse de pie y tratar de mantener la postura lo más que le sea posible. Cada condición de la prueba se
evalúa por 60 segundos o en 3 series de 20 segundos.
Condición 1: Es la de máxima Condición 2: Ojos cerrados y

estabilidad con ojos abiertos, plataforma fija: El equilibrio
entorno visual fijo y se mantiene con los impulsos
plataforma fija: el paciente vestibulares y
utiliza todos los receptores somatosensoriales.
sensoriales (visión, laberinto y
propiocepción) para
mantener el equilibrio.
Condición 3: Ojos abiertos

Condición 4: Ojos abiertos y
con entorno visual móvil y
plataforma móvil (sway-
plataforma fija: El conflicto
referenced): el input
sensorial creado al moverse
somatosensorial se minimiza
el entorno debe resolverlo el
suministrando información la
SNC, utilizando para
visión y el laberinto.
mantener el equilibrio los
impulsos vestibular y
propioceptivo, que son los
que informan de la verdadera
situación del equilibrio.
Condición 6: Ojos abiertos

Condición 5: Ojos cerrados y
con entorno visual móvil y
plataforma móvil: El laberinto
plataforma móvil; en esta
es la única aferencia sensorial
condición, es también el
que recibe el SNC para
laberinto el único receptor
mantener el equilibrio.
sensorial efectivo, siendo éste
el que informa al SNC de la
posición del centro de
gravedad, para que
desestime la información
errónea suministrada por el
entorno visual móvil.
62

Los resultados del SOT se evalúan automáticamente
comparándolos con los resultados normales y se registran en un
diagrama de barras valorando el resultado del 1-100%.
Resultados:
Disfunción vestibular: Las puntuaciones se encuentran en límites
normales en las cuatro primeras condiciones, siendo anormalmente
bajos, las condiciones 5 y 6.
Clínicamente estos pacientes suelen experimentar inestabilidad
en superficies irregulares o en estancias pobremente iluminadas.
Fisiológicamente puede deberse a un déficit vestibular periférico o una
vestibulopatía descompensada.
Preferencia visual: Las puntuaciones de aquellas condiciones con visión referenciada (3 y 6) son
significativamente más bajas que en las equivalentes con ojos cerrados (2 y 5). No se suele identificar una
patología concreta que explique este patrón. Clínicamente, estos pacientes suelen referir inestabilidad en
aquellas situaciones de gran conflicto visual, en grandes avenidas o superficies comerciales.
Dependencia somatosensorial: Los valores son normales en las tres primeras condiciones, siendo
anormalmente bajos en las tres últimas. Fisiológicamente, suelen ser pacientes con alteraciones del sistema
nervioso central, y clínicamente se manifiestan muy discapacitados puesto que su equilibrio sólo es óptimo en
la presencia de un piso firme y regular.
Dependencia visual: Sólo aquellas condiciones de visión normal, alcanzan valores dentro del rango
normal (1 y 4), indicando que existe una anomalía en el uso de la información vestibular y somatosensorial.
Patrón afisiológico: Este patrón puede aparecer en distintas situaciones, entre las cuales destacan:
Mejores puntuaciones relativa en las condiciones 5 y 6, que en las dos primeras, Puntuación anormalmente
baja en la primera condición, sin que el paciente manifieste inestabilidad aparente, Existencia de variabilidad
significativa en cada intento de las condiciones 2, 4 y 5.
Un patrón afisiológico, sugiere que el paciente está, de algún modo exagerando sus síntomas, bien sea
por una personalidad ansiosa o de un modo deliberado.
Conclusiones.
La posturografía sirve para cuantificar y objetivar el equilibrio en general y la interacción de los tres
sistemas que lo constituyen.
Es una prueba complementaria muy importante para el diagnóstico del paciente inestable o vertiginoso
pero no constituye por sí sola una herramienta topodiagnóstica.
Puede ser utilizada tanto en apoyo diagnóstico como en tratamiento.
63

VIDEONISTAGMOGRAFÍA (VNG)
Bases
Se basa en las propiedades luminiscentes de la retina, porque si se incide sobre ella un haz de luz fuera
del espectro de luz visible, es posible obtener el movimiento ocular, valorizándolo y determinando su
magnitud.
Así al evocar, adquirir y analizar los movimientos oculares, como nistagmo y sacadas nos permiten
estudiar las vías vestibulares y oculomotoras.
Características
- Procedimiento de registro bi o mono ocular de los movimientos oculares.
- Son almacenados a intervalos regulares, por medio de una interfase
acoplada a una computadora que los analiza.
- Evalúa el seguimiento ocular, el sistema sacádico y nistagmos en los planos
verticales y horizontales.
- Evalúa el Nistagmo Oblicuo.
Protocolo en VNG
- Nistagmo espontáneo: Observa la estabilidad de la fijación ocular y la presencia de Nistagmo Espontáneo.
Se estudio con y sin fijación ocular.
- Movimientos sacádicos: Se observa la velocidad, latencia y precisión de los movimientos rápidos del ojo
desde un punto a otro. Pueden ser puntos fijos o aleatorios.
- Fijación (GAZE): Se mide el movimiento ocular mientras el paciente realiza una fijación activa de un objeto
en ángulos conocidos. Analiza el nistagmo de batida o de corrección.
- Seguimiento Pendular: Movimiento ocular de seguimiento de objeto en movimiento, con la cabeza
inmóvil. Se mide La ganancia (Relación entre el movimiento ocular v/s ciclo del movimiento) y la VCL.
- Nistagmo Optokinético: Seguimiento ocular del movimiento del campo visual. Se realiza a diferentes
velocidades, donde se genera un patrón de movimiento del campo visual. Se estudia VCL/ velocidad del
estimulo.
- Nistagmo Posicional: Posiciones descrita por Dix-Hallpike. Se puede estudiar la progresión de las
maniobras de reposición de partículas.
- Prueba Calórica: Se pueden realizar y analizar todos los tipos de pruebas calóricas descritas, incluyendo por
ejemplo la PCM y la Bilateral simultanea. A través de la VCL promedio por oído, se informa:
Hipoexcitabilidad vestibular y Dirección preponderante.
- Pruebas Rotatorias: De tipo pendular decreciente (sillón torsión) o De tipo trapezoidal.
DESVENTAJAS VENTAJAS
De alto costo No necesita de electrodos. No existen artefactos eléctricos.
No permite evaluar en retinopatías Instalación rápida y fácil. Es posible registrar en DVD.
Difícil de realizar en ptosis palpebral Analiza movimientos verticales, horizontales y rotatorios.
Uso de registro biocular (Nistagmo Disociado).
Difícil de realizar en niños La posición ocular es la real y está bajo control.
Examina el Nistagmo postural durante las maniobras de
provocación y de reposición.
No requiere de iluminación durante el examen.
Inhibe totalmente la fijación ocular.
64
14. VEMP y O-VEMP

POTENCIALES EVOCADOS VESTIBULARES MIOGÉNICOS (VEMP)
Función de los Receptores Vestibulares

Estímulos visuales,
propioceptivos y
táctiles
Movimientos Cerebro:
de la cabeza: CSCs Orientación percibida
Aceleración angular
Sistema Médula espinal y cerebelo:
nervioso Control postural
Movimientos
central
de la cabeza:
Aceleración lineal Sistema oculomotor:
Sáculo y Movimiento de los ojos
Posición de la utrículo
cabeza: Gravedad
Funciones de la Vía vestíbulo – espinal

Esta vía esta encargada en términos generales en coordinar las respuestas posturales para mantener el
equilibrio, específicamente:
- Controlar la musculatura del tronco, miembros y cuello
- Informar al aparato locomotor sobre la situación vestibular
- Elaborar respuestas y reflejos posturales, destinados a conservar la posición del cuerpo en el espacio.
- Transmitir estímulos efectores a distintos niveles de la médula que se descargan sobre la musculatura.
- Se encuentra dentro de los circuitos propioceptivos vestibulares.
Evaluación Nervios del CAI

En el conducto auditivo interno o CAI pasan 4 nervios, los cuales se pueden evaluar y observar su
indemnidad a través de diferentes exámenes:
1. El Nervio Facial a través de:
a. La Electroneurografía: consiste en estimular el nervio facial a la salida del conducto
estilomastoídeo (Porción sensitiva que viene del núcleo del tracto solitario e inerva la glándula
parótida). Su indicación es establecer el pronóstico en la parálisis facial periférica. La prueba se
hace primero en el lado sano, y luego el lado paralizado y se compara. La prueba tiene su mayor
fiabilidad a partir del 10 día. Se realiza en 20-30 minutos.
b. El test de Schirmer: consiste en estudiar la rama petrosa superficial mayor que inerva la glándula
lagrimal. Se realiza insertando el extremo de una tira de papel de filtro en el saco conjuntival
inferior, dejando el otro extremo colgando sobre el borde del párpado inferior. Con diferencias de
30% se considera significativa.
c. La electrogustometría: Consiste en colocar electrodos sobre diferentes áreas de la superficie de la
lengua (2/3 anteriores) que emiten estímulos galvánicos de intensidad y frecuencia creciente.
d. El reflejo acústico: consiste en estimular el reflejo por estímulos auditivos intensos.
65
14. VEMP y O-VEMP

2. Nervio coclear: Potenciales evocados Auditivos de tronco cerebral (PEATC), electrocócleografía
3. Nervio vestibular superior: Pruebas calóricas, pruebas rotatorias, O-VEMP
4. Nervio vestibular inferior: VEMP, PCM
Sáculo y VEMP
Hay dos razones principales para suponer que el VEMP se origina por estimulación del sáculo. El sáculo
es sensible al sonido por:
- Ubicación próxima a la platina del estribo, posición ideal para recibir todo el impacto de un click fuerte.
- Preserva cierta sensibilidad sonora residual (es un receptor acústico en especies inferiores como anfibios y
peces).
Vía del Reflejo vestíbulo – cervical (vestíbulo cólico)
Estímulo alto en dB,

- produce
S cambio en la Nervio vestibular Núcleo vestibular
Sáculo
- S inferior Medial y lateral
platina
Núcleo Nervio Tracto vestíbulo –

Contracción Músculo ECM
Accesorio (XI Par) espinal lateral
Definición VEMP
Ondas electromiografícas bifásicas de corta latencia evocadas principalmente por estímulos acústicos
intensos (clicks de alta intensidad o tonos bursts).
Se registran a partir de electrodos de superficie sobre el músculo esternocleidomastoídeo (SCM)
contraído (El Potencial inhibitorio músculo esternocleidomastoideo es de 60 – 300uv).
Componentes del VEMP

Colebatch marcó una serie de peaks según latencias, y encontró:
- Componentes tempranos: potencial positivo-negativo inicial p13-n23.
- Componentes tardíos: onda n34-p44 presente sólo en el 60% de los
sujetos. Probablemente no dependen de aferentes vestibulares, podría
estar a cargo del cerebelo o bien ser una proyección del oído
contralateral.
Preparación del paciente

- Es importante informar al paciente que esta prueba es indolora y que no tiene ningún riesgo.
- La prueba no puede realizarse en pacientes inconscientes o que no cooperan.
Tierra (Frente)
Referencia (ambos ECM)
Activo (Unión Esternocleidomastoídeo)

66
14. VEMP y O-VEMP

Modos de estimulación y registro
Estimulación galvánica: El electrodo cátodo va sobre la mastoides, y el electrodo ánodo va en la frente.
Watson y Colebatch sugirieron que estimulo galvánico podría estimular porción más distal nervio vestibular
mientras que click actuaría en receptor. La respuesta obtenida con esta estimulación podría ser usada en el
diagnóstico diferencial de lesiones laberínticas retrococleares en pacientes con VEMPs ausentes con tonos
burst. El problema es que podría estimular otro órgano a parte del sáculo.
Estimulación por conducción ósea: VEMPs por clicks o burst ausentes en hipoacusia de conducción
(falsos negativos). VEMPs por estimulación ósea están presentes en pacientes con hipoacusia de conducción.
Esto implica que las unidades motoras y sensitivas están intactas en pacientes con hipoacusia de conducción. Se
estimula los dos oídos. Se utiliza para superar la atenuación de la estimulación en las patologías de oído medio.
Estimulación Monoaural vs. Biaural: VEMPs por estimulación biaural no proporciona información
distinta ni menor variabilidad que la estimulación monoaural. Estimulación acústica monoaural con registro
ipsilateral permite obtener mayores amplitudes de p13, n23. Estimulación acústica biaural con registro bilateral
evoca respuestas de mayor amplitud y ritmo en n34, p44.
Método de elevación Cefálica vs. Rotación cefálica: VEMP aumenta en proporción a la actividad
muscular. Falsos negativos en quienes no pueden sostener la contracción al elevar la cabeza. Rotación cefálica
para remplazar la convencional elevación de la cabeza y reducir los resultados falsos negativos.
Estimulación Auditiva
Los electrodos activos son situados sobre la mitad superior del ECM a ambos lados y electrodo de
referencia en el esternón. El paciente con cabeza levantada 30° sobre la horizontal, activando ECM. La forma de
encontrar el umbral es similar al de la audiometría, se comienza en 95dB, si aparece se baja 10dB, si no aparece
su sube 5dB.
- Estimulación mediante tono click
o Con una intensidad de 95 dB
o son presentados en forma reiterada
o estímulos de 0,1 ms de duración en cada oído
o en intervalos de 200 ms.
o Un mínimo de tres repeticiones en ambos oídos.
- Estimulación mediante tono Burst
o Tono de 500 ó 1000Hz, 95dBHL ó 120dBSPL (105dBHL)
o 5 estímulos/segundo
o El tiempo de análisis es de 60 ms.
o Se promedian 200 respuestas.
o Con una duración de 7 ms.
Resultados
Los resultados varían en función de diferentes factores, tales como: Contracción muscular (a mayor
contracción, mayor amplitud), Edad (a mayor edad existe degeneración vía nerviosa), Intensidad de
estimulación (a mayor estimulación, mayor amplitud).
Amplitud o umbrales asimétricos entre el oído derecho e izquierdo. Hay que considerar la diferencia de
las respuestas de los dos oídos de un mismo sujeto, siendo anormal diferencias superiores a 30%.
Los VEMP estimulados por clicks pueden estar ausentes en personas mayores a 60 años y casi
desaparecen en mayores de 70 años.
67
14. VEMP y O-VEMP

Los VEMP no aparecen o tienen menos de 50uV de amplitud en los siguientes casos:
- Sordera de conducción: La respuesta es disminuida, ya que se atenúa la intensidad del estímulo.
- Inadecuada contracción de los músculos ECM: Produce resultados falsos al reducir la amplitud del VEMP
Ejemplo: Paciente con una leve pérdida de conducción OI, se realiza un VEMP: OD Normal, OI Ausente.
Utilidad Clínica
El estudio del Reflejo Vestíbulo – Cervical aporta nuevos conocimientos en el estudio del sistema
vestibular, ya que permite valorar el funcionamiento de los receptores saculares y de las vías vestíbulo-espinal,
lo que resulta de gran interés para la valoración diagnóstica, y terapéutica de determinadas patologías.
Alteraciones periféricas
Alteración VEMP
Sordera súbita Normal
Neuritis vestibular 88% normal – 12% anormal
Herpes Zoster Ausentes
Enfermedad de Méniere Aumentado, disminuido, anulado
HSN ascendente aguda Normal
Neurinoma del Acústico Anormal, baja amplitud, o ausente
Sd. Dehiscencia del CSC superior Mayor amplitud en lado afectado y umbrales bajos
(> 75dB)
Alteraciones centrales
Alteración VEMP
Migraña basilar Ausente o de mayor latencia
Esclerosis múltiple Latencias alargadas, o abolido
Degeneración espinocerebelosa Alterado en Enf. Machado-Joseph, normal en AOPC y
ACC
Infarto de tronco cerebral Anormal
Tumor ángulo pontocerebeloso (APC) Anormal
Conclusiones
Los VEMP estimulados por clicks aparecen en pacientes con HSN, ya que no necesitan indemnidad del
nervio acústico.
La ausencia de respuesta o alargamiento de las latencias del VEMP indica la presencia de lesión en la vía
vestíbulo –espinal o en el tronco cerebral medio e inferior.
Es una técnica sencilla que requiere poca colaboración por parte del paciente, es rápida de realizar y
reproducible.
68
14. VEMP y O-VEMP

POTENCIALES EVOCADOS MIOGÉNICOS VESTIBULO-OCULARES (O-VEMP)
Estudios en animales y humanos refirieron un movimiento ocular en respuesta a la estimulación acústica

del sistema vestibular. Los otolitos por tanto transfieren este estímulo a una respuesta miogénica medible a
través de un registro electromiográfico sobre los músculos extraoculares.
Los umbrales de estas respuestas son similares a los umbrales del VEMP; estuvieron presentes en sujetos
con y sin pérdida auditiva, no se presentaron en sujetos con hipoactividad vestibular y estuvieron presentes de
igual forma en pacientes con hiperactividad vestibular.
Se propone que la estimulación acústica de tonos graves, estimula el nervio utricular, que llevará las
aferencias al nervio vestibular superior. El nervio vestibular pasará por el conducto auditivo interno para luego
llegar a los núcleos vestibulares, desde aquí se enviarán impulsos ascendentes a los núcleos oculomotores (III,
IV) que llevarán las señales motoras hacia los músculos Oblicuo Superior y recto superior ipsilateral, y al recto
inferior y oblicuo inferior contralateral.
Técnica y registro
Debemos realizar otoscopía para confirmar que el conducto auditivo se encuentre despejado al paso del
estímulo. El paciente estará sentado derecho con la mirada en 20° hacia arriba, lo que además genera una
mayor proximidad del musculo oblicuo inferior hacia la superficie de la piel.
Posición de electrodos
El electrodo de tierra se posicionará en la frente del paciente. Los
electrodos activos un centímetro bajo el párpado inferior e
inmediatamente bajo estos se colocarán los electrodos de referencia. La
ubicación del electrodo sobre el musculo oblicuo inferior produce
respuestas mas largas comparado con los otros músculos.
Estímulo
Se utilizan tonos burst de 500Hz desde 95dBHL por vía aérea, no se utiliza estímulo click ya que no
evocan tan buenos resultado. Se determinó en estudios que la tasa de pacientes que responde a los tonos
burst contra el estímulo click es de un 90% versus un 50%. Lo anterior se atribuyó a la naturaleza breve del
tono burst, con un periodo de 4 ms que produce más energía que los 0.1 ms de un estímulo click.
Registro
Se determinó una media de latencia de los peak N1 y P1 en 7.8ms y
11.8ms respectivamente a través de estimulación por vía aérea. Sumado a
ello las amplitudes del ojo contralateral al estímulo (6.25 ± 1.03 μV) que
es cuatro veces más largo que las del ojo ipsilateral (1.89 ± 0.57 μV). Para
la búsqueda del umbral se desciende de 5 en 5 dBHL.
69
14. VEMP y O-VEMP

Vía vestíbulo-ocular utricular
Estímulo alto en dB Utrículo Nervio vestibular Núcleo Vestibular

superior Superior
Músculo ocular oblícuo inferior Núcleo del III y IV par

contralateral contralateral
Conclusión
El resultado de esta prueba se debe observar en el ojo contralateral, debido a la naturaleza cruzada de la
vía utricular.
Es un examen no invasivo, simple y rápido de realizar, además de ser útil en ancianos.
Es aplicable a la clínica. Mejor rendimiento al uso combinado VEMP, Útil investigar función otolítica,
investiga VOR translacional.
70
15. Pruebas Complementarias

Yaw
Percibe la rotación angular horizontal de la cabeza, estimula los canales semicirculares laterales. Se
realiza con inclinación del mentón hacia el pecho (para dejar CSC laterales en posición horizontal), el paciente
debe cerrar sus ojos y se hacen movimientos hacia derecha y a izquierda (Como diciendo que NO), con
intervalos pausados entre cada movimiento, como mínimo se realizan 5 repeticiones.
Posterior a eso se le pide al paciente que extienda sus brazos hacia adelante y se observa la desviación.
Roll
Percibe la rotación angular vertical, estimula los canales semicirculares posteriores, canales
semicirculares superiores, sáculo, y utrículo. El paciente debe cerrar sus ojos y se hacen movimientos hacia
arriba y hacia abajo (Como diciendo que SI), con intervalos pausados entre cada movimiento, como mínimo se
realizan 5 repeticiones.
Posterior a eso se le pide al paciente que extienda sus brazos hacia adelante y se observa desviación.
Pitch
Percibe la rotación de inclinación, principalmente utrículo y sáculo. El paciente debe cerrar sus ojos y se
hacen movimientos hacia derecha e izquierda llevando la cabeza hacia los hombros, con intervalos pausados
entre cada movimiento, como mínimo se realizan 5 repeticiones.
Posterior a eso se le pide al paciente que extienda sus brazos hacia adelante y se observa desviación.
Prueba de la Fístula
Se realiza con la pera de Politzer a los pacientes que reportan crisis de vértigo causados por cambios en
la presión, por ejemplo, por tos, estornudar, levantar objetos o a los ruidos fuertes y acompañado de ilusión
de movimiento del medio ambiente (oscilopsia) y inestabiliad de la postura y la marcha con o sin pérdida de
audición.
La pera se puede utilizar para aplicar presiones positivas y negativas hacia el oíd medio. Se debe buscar
el movimiento ocular, especialmente el nistagmo, vértigo, mareo, oscilopsia, o visión borrosa inducido por los
cambios de presión.
La prueba busca comprobar si existe una fístula perilinfática o se trata de una deshiscencia del canal
semicircular superior. Hay que diferenciarlo del signo de Hennebert que se realiza haciendo presión en el CAE
llevando el trago hacia adelante y atrás.
Test de Hiperventilación
Al paciente sentado con su espalda apoyada en el respaldo de una silla, con su cabeza levemente
inclinada en 30°, y ojalá en oscuridad total o semioscuridad, se le solicita que respire rápidamente y sobre todo
profundamente con una frecuencia de alrededor de un ciclo respiratorio por segundo, durante un período que
puede ir de 60’’ a 120’’, observando después la eventual aparición de un nistagmus o la modificación de un
nistagmus preexistente. De no disponer ni de VOG ni de ENG, el registro debería siempre efectuarse con lentes
de Frenzel en un ambiente de semioscuridad.
71

La baja de la pCO2 (hipocapnia) provocada por la hiperventilación aguda, conlleva a un aumento del pH
arterial y del LCR, lo que a su vez provoca una baja de la presión intracraneana, lo que permitiría apreciar la
aparición de nistagmus en el síndrome de dehiscencia del canal semicircular superior o ante la existencia de
una fístula laberíntica.
Su efecto secundario produce vasocontricción laberíntica y cefálica, acentuando una lesión prexistente
con la aparición de un nistagmus espontáneo latente o aumentando la velocidad de la fase lenta de un
nistagmus espontáneo parético. Lo anterior unido a la alcalosis sanguínea aumentando la hipoxia tisular
cerebral y laberíntica (hipocalcemia iónica). Esto unido a la isquemia cerebral relativa, aumenta la excitabilidad
neuronal particularmente en aquellas fibras desmielinizadas debido a la destrucción celular y la liberación de
neurotransmisores excitatorios como el glutamato.
Es útil en la esclerosis múltiple, neuritis, y schwanoma vestibular donde la infusión de bicarbonato de
sodio (NaHCO3) más hiperventilación, provoca una mejoría transitoria de la paresia oculomotora y el nistagmo;
aparece un nistagmo excitatorio hacia el lado lesionado. No aporta datos relevantes en VPPB y enfermedad de
Meniere. Es una prueba sensible para lesiones retrococleares o centrales.
Head Shaking (Prueba de Agitación cefálica)

La prueba consiste en agitar la cabeza del paciente (con una
inclinación de 30° hacia abajo) alrededor de 45° hacia derecha e
izquierda unas 30 veces durante unos 15 segundos.
La positividad de la prueba está dada por al menos 5 sácadas
hacia el oído sano inmediatamente después de la maniobra la cual
debería observarse con las gafas de Frenzel.
El desbalance o asimetría depende mecanismo de almacenamiento de velocidad. Aparece en lesiones
periféricas y centrales, y muy rara vez el nistagmo se dirige hacia el lado afectado (se puede deber a la sobre
compensación). También se ha observado en pacientes sanos, lo que puede deberse a una latencia de la
compensación vestibular.
Posee una sensibilidad de 48% y una especifidad de 95%.
Head Thrust (Prueba de impulso cefálico, o de Halmagyi)

Esta prueba está basada en el reflejo óculo-vestibular. Este consiste en la compensación de movimientos
cefálicos por parte de los músculos extrínsecos oculares, de tal forma que la mirada pueda permanecer fija en
un objeto pese a los movimientos de la cabeza, por bruscos y rápidos que éstos sean.
Se realiza girando bruscamente la cabeza del paciente por el examinador (solicitando mantener la
mirada fija en un punto lejano y estático), con la cabeza inclinada en 30° hacia abajo, así se se genera la ilusión
que los ojos “no se mueven” manteniendo la fijación ocular en el objeto. Lo que realmente ocurre es que al
girar la cabeza del paciente en un plano horizontal, se está estimulando la función del canal semicircular lateral
ipsilateral a la dirección del giro. El aparato vestibular estimulado, activa a su vez a los músculos extrínsecos de
ambos ojos (recto medial en el ojo ipsilateral y recto lateral en el ojo contralateral, inhibiendo a su vez los
músculos antagonistas.) para contraerse en directa proporción al giro cefálico, moviendo ambos ojos en forma
compensatoria, logrando mantener la vista fija en el objeto.
72

En un paciente con una disfunción vestibular este reflejo se
encuentra alterado y disminuido. Supongamos una paresia vestibular
de las estructuras dependientes del nervio vestibular superior
derecho. Al girar el examinador la cabeza del paciente hacia la
derecha, el canal horizontal derecho no es estimulado (justamente
porque está alterada su función y no responde, o responde en menor
medida a la maniobra).
Al no ser estimulado, no se genera un impulso nervioso hacia los músculos extrínsecos oculares, los que
se quedan inmóviles respecto a la cabeza, desviando la mirada del objeto en el que estaban fijos. Esta aparente
“desviación de los ojos” manifiesta la positividad de la prueba de impulso cefálico y representa una hipofunción
vestibular. La sustancia reticular, al igual que con el nistagmo, corrige la posición ocular a la “esperada” (fija en
el objeto) gatillando una sácada correctiva que lleva los ojos nuevamente hacia el objeto.
Tiene un 50% de sensibilidad y un 80% de especifidad.
73
16. Rehabilitación Vestibular

Definición
Es un conjunto de intervenciones no invasivas sobre un paciente con alteraciones funcionales secuelares
en el sistema del equilibrio, con el fin de promover (y completar) la compensación vestibular y así eliminar o
reducir los síntomas derivados de una lesión de este sistema.
Se basa en ejercicios motores-óculo-vestibulares, los cuales fortalecen los reflejos vestíbulo-
oculomotores, vestíbulo-cerebelosos y vestíbulo-espinales.
COMPENSACIÓN VESTIBULAR
Es un fenómeno fisiológico que se basa en la capacidad de neurorehabilitación del SNC para modificar de
manera temporal o permanente los patrones de conexión sináptica de un sistema sensorial deficitario. Es un
proceso de aprendizaje derivado del principio de plasticidad del cerebro, característica esencial del SNC.
Se produce inmediatamente después de una lesión vestibular (uni o bilateral), activando procesos
centrales cuyo objetivo es la recuperación funcional del equilibrio.
Hay una reorganización anatómica y funcional del sistema vestibular y de las áreas cerebrales
conectadas a él, sin embargo nunca existe una restauración completa y perfecta del sistema vestibular.
Si bien el SNC es capaz, espontáneamente, de poner en marcha los procesos neuroplásticos, esta
recuperación espontánea tiene sus límites, por lo que es posible estimular, modular, y controlar estos procesos
a través de la rehabilitación vestibular.
Durante la compensación, las vías restantes no dañadas incrementan su eficacia mediante la formación
de nuevas sinapsis funcionales o por una permanente sensibilización de las neuronas vestibulares
deaferentadas.
Esto hace que el tratamiento farmacológico con los inhibidores del vestíbulo bloqueen la formación de
sinapsis colinérgicas, interfieran con el proceso de compensación, adaptación o ambos: mejora el vértigo, pero
no se reestablece la seguridad en la marcha.
Fases de la compensación vestibular

- Fase aguda: La ganancia ipsilateral del reflejo vestíbulo-ocular está disminuida, la ganancia del reflejo
optokinético es asimétrico. Se observa Nistagmus espontáneo hacia el oído normal y reflejos
vestíbuloespinales anormales (ataxia severa).
- Fase subaguda: Hay acomodación gradual y específica de la ganancia del reflejo vestibular. Se observa:
Supresión progresiva del nistagmo espontáneo y una sobrecompensación del reflejo vestíbulo–espinal.
- Fase crónica: Se establece compensación central multisensorial inespecífica. Se observa: Simetría en la
ganancia del reflejo vestíbulo-ocular y optokinético, ausencia del nistagmus espontáneo y reflejos
vestíbulo–espinales normales.
- Fase de recuperación y sobrecompensación: Hay asimetría tonal con simetría de la ganancia de los reflejos
vestibular y optokinéticos. Se observa: Nistagmus espontáneo hacia el lado de la lesión (nistagmus de
recuperación) y reflejo vestíbulo–espinal normal.
Mecanismos de compensación
- Habituación: Disminución de la respuesta a pesar del mantenimiento de la descarga de la neurona
sensorial. los centros aprenden a “olvidar” una falsa información proveniente de los receptores
vestibulares. Repetición de las señales erróneas.
- Adaptación: Disminución de la descarga aferente de la neurona sensorial primaria.
- Sustitución: Uso de la información proveniente de la visión y de estímulos somatosensoriales. Estrategias
de predicción/anticipación.
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PROGRAMA DE REHABILITACIÓN VESTIBULAR
El objetivo es identificar la causa y diseñar un programa personalizado para mejorar el equilibrio,
disminuir el riesgo de caídas, determinar la necesidad de equipos, modificaciones al hogar y dispositivos de
asistencia. La meta es reentrenar al cerebro para reconocer el proceso de las señales desde el sistema
vestibular en coordinación con la información desde la visión y propiocepción.
Funcionalmente disminuir la sensación de inestabilidad, de oscilopsia y desenfoque visual durante los
movimientos cefálicos, lograr mecanismos adaptativos para mejorar equilibrio estático y dinámico
eIncrementar la actividad motora y seguridad emocional para lograr integración social.
Elementos Principales de un Programa de R.V.

- Incremento de VOR y estabilización de la mirada
- Acondicionamiento del estado general
- Ejercicios de habituación
- Ejercicios oculomotores
- Control Postural
- Atención, concentración
Situaciones en que rehabilitación vestibular No es útil

- Hipotensión ortostática
- Reacciones farmacológicas sin ototoxicidad
- TIA
- Durante la crisis de la Enfermedad de Meniere
- Esclerosis múltiple (RHA específica)
- Demencia, alzheimer, etc (impide el aprendizaje)
Consideraciones para establecer terapia de ejercicios

1. La Adaptación es dependiente de la frecuencia y toma tiempo.
2. La Adaptación vestibular es estimulada por control motor voluntario.
3. La adaptación debe realizarse en diferentes contextos, el ejercicio debe estresar el sistema en diferentes
vías.
4. Recuperación puede ser retrasada o prevenida si el paciente restringe el movimiento de cabeza o la
estimulación visual y/o uso de supresores.
5. La presencia de otras alteraciones afectando SNC o periférico pueden afectar la recuperación.
6. Cambios relacionados con la edad en los 3 sistemas principales.
Medición de la respuesta a rehabilitación vestibular

- Mejoría de las actividades físicas
- Métodos objetivos para medir el balance:
o Posturografía: Gold Standard para la cuantificación de las alteraciones del equilibrio.
o Pruebas rotatorias
o Videonistagmografía
Medición subjetiva: Cuestionarios
o DHI: Dizziness Handicap Inventory
o ABC: Escala de confidencia de Actividades Especificas
o CEMPV
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TIPOS DE TERAPIA DE ASISTENCIA TERAPÉUTICA
Ejercicios de Cawthrone
1. Sentado en una silla, mover la cabeza diciendo “Si”, 20 veces con los ojos fijos en una foto. Luego realizar
el mismo movimiento con los ojos cerrados.
2. Mover la cabeza diciendo “NO”, 20 veces con los ojos fijos en una foto, luego realizar el mismo movimiento
con los ojos cerrados.
3. Intercambiar una foto de una mano a otra manteniendo la cabeza fija, siguiendo la foto solo con los ojos,
20 veces.
4. Mover la cabeza en círculos alrededor del cuello, 20 veces 10 veces a cada lado.
5. Mover los brazos en círculos 10 veces hacia delante, 10 veces hacia atrás.
6. Tirar al suelo 10 monedas y recogerlas de a una.
7. Caminar siguiendo una línea tocando la punta con el taco del zapato, tapado.
Ejercicios para Receptores Angulares y lineales

Para este tipo de rehabilitación se utilizan las pruebas de Pitch, Roll y Yaw de 4 formas diferentes;
acostado, sentado, de pie y finalmente en la marcha.
La forma de realizar las pruebas se hace dependiendo del estado evolutivo del paciente. Se aconseja ir
aumentando la dificultad hasta que lo logre finalmente en la marcha.
PROGRAMA REHABILITACIÓN PUC
I.- Ejercicio de seguimiento del pulgar: Gire rápidamente su cabeza de lado a lado con los brazos extendidos y
la vista fija en sus dedos pulgares. Hágalo durante dos minutos y repita cambiando la dirección del movimiento
hacia arriba y abajo. Este ejercicio ayuda a enfocar objetos mientras su cabeza esta en movimiento.
II.- Ejercicio de mover la cabeza: De pie con los pies separados, realice giros rápidos de su cabeza de derecha a
izquierda, arriba y abajo por dos minutos. Descanse dos minutos. Sentado mueva la cabeza de atrás hacia
delante, luego de hombro a hombro y finalmente realice movimientos rotatorios en 360° (a derecha y luego a
izquierda). Realícelos durante tres minutos. Esta terapia se indica para habituarse a movimientos rápidos de la
cabeza, los que son responsables del desequilibrio momentáneo.
III.- Ejercicio de recostarse y pararse: Sentado en su cama, levántese y acuéstese alternadamente a derecha e
izquierda unas diez veces para cada lado. Esto le ayudará para el entrenamiento del cerebelo, coordinando
movimientos rápidos del cuerpo y cabeza.
IV.- Cuerda Floja: Camine en un pasillo simulando caminar sobre una cuerda floja adelante y atrás varias veces
(unos 15 pasos) Este ejercicio le ayudará a mantener un caminar más recto y seguro.
V.- Caminar con giros rápidos: Camine en un pasillo en línea recta dando siete pasos, gire bruscamente y
hágalo en dirección contraria; vuelva a girar y repita por lo menos 10 veces. Caminará más seguro y podrá
efectuar cambios de dirección sin desestabilizarse
VI.- Pararse con los pies juntos: Colóquese de pie con los pies bien juntos y trate de mantener esa posición por
lo menos durante 15 segundos, al lograr este tiempo cierre los ojos y manténgase allí por lo menos 15
segundos más (sin abrir los ojos). Una vez logrado esto debe realizar el mismo ejercicio sobre una superficie
más difícil, como por ejemplo, una alfombra gruesa o sobre una almohada. Con la ayuda de otra persona para
evitar caídas. Esto lo indicamos para mejorar el equilibrio, usando la información sensorial proveniente de las
extremidades inferiores y el oído.
76

VII.- Ejercicio de recoger botones o monedas: Coloque 7 botones o monedas en el suelo, cerca de una mesa,
Ud. debe recoger los objetos de uno en uno y depositarlos cada vez sobre la mesa, tratando cada vez de
disminuir el tiempo.
VIII.- Lanzando una pelota: Tome una pelota (pequeña) con ambas manos y láncela repetidamente por sobre
su cabeza tratando de que no caiga al suelo (2 minutos). Luego tome la pelota y láncela contra una pared, al
rebotar, trate de tomarla sin que caiga al suelo (2 minutos). Esta terapia es importante para la coordinación
ojo-mano-reflejos motores.
Siempre realizar los ejercicios de 10 a 15 minutos. Se deben realizar 2 veces al día, en el domicilio del
paciente o bajo supervisión y realizar controles semanales. Considerar que puede aumentar la sintomatología.
Es importante considerar que muchos logros en la realización de ejercicios, pueden ser resultado del
entrenamiento de esa actividad concreta, más que de un proceso central de compensación.
77
17. Bioquímica y Farmacología
BIOQUIMICA DEL SISTEMA DEL EQUILIBRIO
Para que el sistema del equilibrio funcione con normalidad, no sólo es preciso que sus elementos se
mantengan anatómicamente íntegros, sino que además ha de haber una integridad bioquímica de los sistemas
homeostáticos que controlan los requerimientos metabólicos tanto periféricos (tríada de receptores), como a
nivel central (centros procesadores).
Neurotransmisores.
El sistema del equilibrio se rige por sistemas neuroquímicos mediados por neurotransmisores que activan o
inhiben los canales iónicos. Los neurotransmisores participan en determinadas funciones con actividad específica
de acuerdo con el circuito en que intervienen. Se encuentran apareados en una especie de juego de balanza entre
agonistas y antagonistas. Así, el aumento de tono de un sistema dado, puede ser provocado por un aumento del
neurotransmisor agonista, o por una depresión del antagonista.
Los sistemas neuroquímicos implicados en la regulación del equilibrio son fundamentalmente:

- De acción facilitadora: sistema colinérgico y con menos importancia el noradrenérgico. La acetilcolina es el
neurotransmisor estimulador más importante en el sistema vestibular.
- De acción inhibidora: gabaérgico, adrenérgico, dopaminérgico, histaminérgico y serotoninérgico.
Con respecto a los mediadores sinápticos de los neuroepitelios del laberinto posterior se ha evidenciado:
- El principal neurotransmisor a este nivel es la acetilcolina.
- Los aminoácidos neurotransmisores entre células ciliadas y terminaciones eferentes son: glutamato y
aspartato.
- Se ha sugerido la existencia de catecolaminas en las vesículas presinápticas.
- Está comprobada la síntesis de ácido gamma-aminobutírico por el epitelio sensorial. La transmisión sináptica
es bloqueada por la picrotoxina.
En el nervio vestibular y en los núcleos vestibulares, la acetilcolina es igualmente el principal

neurotransmisor, además el glutamato es también a este nivel el aminoácido neurotransmisor sináptico que
produce una excitación facilitadora neuronal, habiéndose observado en el 100% de las neuronas. La glicina,
aminoácido neurotransmisor de acción inhibidora está presente a este nivel en el 90% de las células ciliadas.
Las neuronas inhibidoras de los núcleos vestibulares son controladas por las células de Purkinje del cerebelo
cuyo neuromediador es el GABA (neurotransmisor inhibidor).
Con respecto al sistema dopaminérgico, se sabe que dispone de diversos tipos de receptores para diversas
funciones. Entre otras funciones controla la movilidad voluntaria y de aquí que su perturbación desencadene los
síntomas clásicos del Parkinson: aquinesia y temblores.
78
FARMACOLOGÍA DE ALTERACIONES VESTIBULARES
Tipos de tratamientos para un síndrome vertiginoso:

- Tratamientos farmacológicos.
- Maniobras de reposición y liberación de partículas.
- Rehabilitación física vestibular general.
- Tratamientos quirúrgicos.
Objetivos de tratamiento Farmacológico

Controlar los síntomas como disminuir la sensación subjetiva y displacentera de vértigo, controlar las
náuseas y los vómitos, que tienen un poder estresante propio en el complejo sindrómico y disminuir la
comorbilidad psiquiátrica que frecuentemente acompaña al síndrome, sin embargo su ayuda en la
compensación central es mínima o la retrasa.
Los supresores vestibulares (sedantes laberínticos) y los antieméticos son los pilares del tratamiento del
vértigo. Porque reducen el nistagmo producido por el desequilibrio vestibular y reducen la hipersensibilidad al
movimiento.
Fármacos Anticolinérgicos
Medicamentos que inhiben los receptores muscarínicos aumentando la tolerancia al movimiento. Los
agentes con acción anticolinérgica central son los más importantes en el tratamiento del vértigo. También
actúan bloqueando los canales de calcio.
Efectos adversos: sequedad de boca, dilatación pupilar y sedación.
Ejemplos: Escopolamina (Buscapina) y Atropina.
Fármacos Antihistamínicos
La función exacta de la histamina en el proceso vestibular central es incierta. El efecto central de los
antihistamínicos puede prevenir la sensibilidad al movimiento y reducir la gravedad de los síntomas. Tienen
actividad anticolinérgica y también son bloqueadores de los canales de calcio.
Los nuevos antihistamínicos, que no cruzan la barrera hematoencefálica, no se utilizan para el
tratamiento del vértigo.
Ejemplo: Dimenhidrinato (Mareamin)
Fármacos Benzodiacepinas
Son moduladores del GABA. Cuanto actúan centralmente logran suprimir las respuestas vestibulares.
También actúan como bloquedadores de los canales de calcio. En bajas dosis, las benzodiacepinas son
sumamente útiles para el manejo del vértigo.
Los efectos indeseables son la adicción, deterioro cognitivo, incremento del riesgo de caídas y deterioro
de la compensación vestibular central.
Ejemplo: Lorazepam, Diazepam, Clonazepam.

79
Fármacos Bloqueadores de Canales de Calcio
Podrían ser supresores vestibulares, dado que las células ciliadas vestibulares poseen gran cantidad de
estos canales. Frecuentemente, los bloqueadores de los canales de calcio tienen actividad anticolinérgica y
antihistamínica.
El bloqueo de los canales de Ca2+ inducido por la flunaricina es consistente con una acción depresora
que ejerce sobre las descargas neuronales repetitivas y puede actuar de la misma manera en los núcleos
vestibulares, modulando su funcionamiento patológicamente asimétrico.
Ejemplos : Flunarizina , Cinarizina.
Fármacos Antieméticos
Tienen la propiedad de bloquear el sistema dopaminérgico.
Ejemplos: Fenotiacinas: Clorpromacina (Largactil®), Tietilperacina (Torecan®), Metroclopramida, La

dromperidona, El Difenidol VONTROL® (derivado piperazínico). Sulpirida: un potente bloqueador de los
receptores dopaminérgicos (Neuroléptico) Uso limitado.
Corticoides
Utilidad en patología autoinmune y en la Neuronitis Vestibular.
Las siguientes tablas resumen las dosis utilizadas en el síndrome vertiginoso:

80
AGENTES QUE AFECTAN A LA COMPENSACIÓN CENTRAL
Los que aceleran la compensación son, principalmente, los estimulantes, y los que la retrasan, los
sedantes. La mayoría de los supresores vestibulares retardan la compensación. La dopamina acelera la
compensación y sus antagonistas la enlentecen.
La Betahistina
- Los antihistamínicos usados para el tratamiento del vértigo suelen ser antagonistas del receptor H1 en el
sistema nervioso central.
- La betahistina, es agonista del receptor H1 y antagonista del autorreceptor H3.
- Facilitan la compensación vestibular central
Objetivo GLOBAL de tratamiento farmacológico

- Disminuir la sensación subjetiva y displacentera de vértigo.
- Controlar las náuseas y los vómitos, que tienen un poder estresante propio en el complejo sindrómico.
- Evitar las recurrencias.
- Controlar la llamada sensibilidad al movimiento.

Métodos de Exploración Vestibular Guías y Apuntes

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MÉTODOS DÉ

ÉXPLORACION GUÍA Y APUNTES

1. EMBRIOLOGÍA DEL OÍDO…………………………………………………………………………………………………………………………..1-2

…A todos los que hicieron posible la recopilación bibliográfica,

1. Embriología del oído

1. Embriología del oído

2. Anatomía del Peñasco

Pared antero-superior, o cortical cerebral.

Pared póstero-superior del peñasco o cara cerebelosa.

Pared antero-inferior o yugulo-carotídea.

2. Anatomía del Peñasco

ANATOMIA DEL CAI

Fondo del CAI.

3. Anatomía e Histología Vestibular

El Laberinto óseo se puede dividir en:

Sección Transversal de un Conducto semicircular

3. Anatomía e Histología Vestibular

3. Anatomía e Histología Vestibular

Acueducto del Vestíbulo

3. Anatomía e Histología Vestibular

3. Anatomía e Histología Vestibular

3. Anatomía e Histología Vestibular

Células sensoriales de los receptores vestibulares.

Estos dos tipos de cc poseen en su cima dos tipos de cilios:

3. Anatomía e Histología Vestibular

Relaciones del vestíbulo membranoso con la ventana oval.

4. Irrigación y vías vestibulares

Esquema irrigación laberinto

CSCP 1/4 cóclea

4. Irrigación y vías vestibulares

Vías Vestibulares Periféricas

Nervio Ampular lateral

4. Irrigación y vías vestibulares

4. Irrigación y vías vestibulares

AFERENCIAS Núcleo Superior Núcleo Lateral Núcleo Medial Núcleo Inferior

Tabla resumen eferencias núcleos vestibulares

EFERENCIAS Núcleo Superior Núcleo Lateral Núcleo Medial Núcleo Inferior

4. Irrigación y vías vestibulares

ÁREA 2,3, TSM Y TM

Reflejos posturales tónicos

Reflejo vestíbulo-ocular (RVO)

4. Irrigación y vías vestibulares

Reflejo vestibular Órgano sensorial Eferencia motora

4. Irrigación y vías vestibulares

Canal semicircular horizontal (CSCH).

Canal semicircular superior (CSCS).

Canal semicircular posterior (CSCP).

Utrículo derecho estimulado.

4. Irrigación y vías vestibulares

Descripción funcional del cerebelo

Se les diferencia en dos grupos anatomofuncionales: Canales semicirculares y Sistema otolítico.

Funcionamiento de los Canales semicirculares (CSC)

Los pares son los siguientes:

Funcionamiento de las máculas

Concentraciones en los líquidos (mEq/l)

6. Anamnesis y Pares Craneales

El CEMPV (Cuestionario para la evaluación de la minusvalía en la patología vestibular)

6. Anamnesis y Pares Craneales

I. Nervio Olfatorio (Sensitivo)

II. Nervio óptico (Sensitivo)

III. Nervio Oculomotor, IV. Troclear y VI. Abducens

6. Anamnesis y Pares Craneales

Para evaluar el reflejo corneal se debe aplicar el estímulo