JOURNAL READING

CLINICAL RISK FACTORS FOR PRE-ECLAMPSIA DETERMINED IN

EARLY PREGNANCY: SYSTEMATIC REVIEW AND META-
ANALYSIS OF LARGE COHORT STUDIES

Disusun Oleh :

Laela Rahmawati
2013730059

Pembimbing :

dr. Kalsah Nugroho Ariyanto K, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2017
Pengantar
Pre-eklampsia adalah kondisi kehamilan yang umum, ditandai dengan timbulnya hipertensi dan
proteinuria. Setidaknya 75 uji coba terkontrol secara acak telah menunjukkan bahwa agen
antiplatelet - terutama aspirin - secara efektif dan aman mencegah preeklampsia pada wanita
dengan risiko sedang atau tinggi untuk mengembangkan kondisinya. Meta-analisis telah
menunjukkan (kepercayaan 95% Interval 35% sampai 66%) 53% penurunan risiko relatif untuk
pre-eklampsia ketika aspirin dimulai pada usia kehamilan 12-16 minggu pada wanita berisiko
tinggi. Pedoman praktik klinis yang diterbitkan secara internasional sangat menganjurkan agar
dokter dan bidan menggunakan aspirin untuk mengobati wanita berisiko tinggi terkena
preeklampsia. Panduan ini menyarankan untuk memilih dari daftar faktor risiko tunggal untuk
mengidentifikasi perempuan berisiko tinggi atau kombinasi faktor-faktor risiko moderat, namun
derivasi daftar parsial ini tidak sistematis atau berdasarkan pada faktor risiko klinis yang tersedia
sampai dengan Masa gestasi 16 minggu. Fokus pada mereka yang berisiko tinggi terkena pre-
eklampsia menghindari perawatan pada wanita sehat, yang mendapat sedikit atau tidak
mendapatkan manfaat dari profilaksis aspirin. Fokus pada mereka yang berisiko tinggi terkena
pre-eklampsia menghindari perawatan pada wanita sehat, yang mendapat sedikit atau tidak
mendapatkan manfaat dari profilaksis aspirin. Fokus pada mereka yang berisiko tinggi terkena
pre-eklampsia menghindari perawatan pada wanita sehat, yang mendapat sedikit atau tidak
mendapatkan manfaat dari profilaksis aspirin.
Banyak percobaan terkontrol acak terhadap profilaksis aspirin tidak menggambarkan kriteria
yang mereka gunakan untuk menentukan wanita berisiko tinggi, dan yang lainnya menggunakan
temuan abnormal pada ultrasonografi Doppler uterine arteri, yang memiliki sensitivitas terbatas,
jarang dilakukan sebelum 16 minggu, dan memiliki keterbatasan ketersediaan di antara Bidan
dan praktisi keluarga. Studi-studi lain telah mengusulkan beberapa faktor risiko untuk
mengkarakterisasi wanita yang berisiko tinggi pre-eklampsia, termasuk nulliparity, usia yang
lebih tua, hipertensi kronis, dan diabetes sebelum hamil mellitus. Namun lagi, kepentingan
mutlak dan relatif salah satu faktor risiko di atas yang lain belum sistematis dinilai.
Dengan keterbatasan dan variabilitas dalam kriteria saat ini yang digunakan untuk
mengidentifikasi wanita berisiko tinggi terkena pre-eklampsia, diperlukan daftar indikator
indikator yang jelas, ringkas, dan berbasis bukti untuk memperkirakan risiko wanita. Indikator
ini harus mempertimbangkan kejadian pada kehamilan sebelumnya dan juga faktor kehamilan
saat ini yang dapat dikumpulkan secara efisien pada kunjungan prenatal awal. Untuk
menghasilkan daftar ini, kami menyelesaikan meta-analisis studi kohort besar mengenai satu atau
lebih faktor risiko pre-eklampsia. Untuk menghasilkan tiga perkiraan praktis, kami menentukan
risiko mutlak untuk mengembangkan preeklampsia tanpa adanya faktor risiko tertentu; Risiko
relatif untuk mengembangkan preeklampsia di hadapan versus tidak adanya faktor risiko yang
diberikan; Dan fraksi populasi untuk preeklampsia terkait dengan masing-masing faktor
risiko. Dua metrik pertama berguna bagi klinisi, dan metrik ketiga dapat membantu memandu
kebijakan kesehatan masyarakat di tingkat populasi. Akhirnya, kami menjelaskan bagaimana
daftar faktor risiko individu yang dihasilkan dapat diterapkan untuk mengidentifikasi wanita
"berisiko tinggi", seperti mereka yang dapat memperoleh manfaat dari profilaksis aspirin.

Metode
Strategi pencarian
Kami menelusuri PubMed dan Embase, yang membatasi kueri kami untuk publikasi dalam
bahasa Inggris dengan abstrak yang tersedia dari tahun 2000 sampai Juni 2015. Strategi
pencarian ditunjukkan pada lampiran 1.

Pemilihan studi
Kami mengidentifikasi publikasi yang menyelidiki hubungan antara pre-eklampsia dan
setidaknya satu faktor risiko pada kehamilan sebelumnya atau kehamilan saat ini. Kami
memeriksa faktor-faktor risiko yang dijelaskan dalam pedoman dan ulasan yang diterbitkan yang
spesifik pasien, yang mudah diingat oleh wanita atau diabstraksikan dari catatan kehamilan
sebelumnya, dan bahwa seorang dokter umum dapat memastikan pada trimester pertama Dari
kehamilan Untuk alasan ini, dan pengamatan bahwa riwayat keluarga dalam penilaian risiko
cenderung memiliki sensitivitas rendah (yaitu recall rendah), kami tidak menilai riwayat pre-
eklampsia keluarga sebagai faktor risiko. Kami juga membatasi pilihan kami untuk studi kohort
sampel yang besar karena mereka cenderung lebih mewakili populasi umum daripada penelitian
pusat tunggal kecil dan mereka memiliki kekuatan statistik yang memadai untuk menilai faktor
risiko yang kurang lazim, namun berpotensi penting.
Faktor risiko yang dipilih dari kehamilan sebelumnya termasuk riwayat preeklampsia, abrupsio
plasenta, pembatasan pertumbuhan intrauterin janin, dan kelahiran mati.
Faktor risiko kehamilan saat ini termasuk nuliditas, usia lanjut ibu, indeks massa tubuh (BMI),
hipertensi kronis, diabetes mellitus sebelum hamil (tipe 1 atau tipe 2), penyakit ginjal kronis,
lupus eritematosus sistemik, sindrom antibodi antifosfolipid, reproduksi dibantu, dan banyak
Kehamilan.

Makalah yang dihasilkan pertama kali diputar dengan judul dan abstrak. Artikel teks lengkap
diperoleh jika mereka memenuhi semua kriteria skrining berikut: rancangan studi kohort dengan
ukuran sampel minimal 1000 kehamilan; Studi ini mengevaluasi hubungan antara satu atau lebih
faktor risiko yang disebutkan di atas dan hasil preeklampsia; Penulis memberikan jumlah
kejadian pre-eklampsia di antara peserta mereka dengan dan tanpa faktor risiko tertentu, untuk
memungkinkan perhitungan ukuran efek gabungan, seperti yang dijelaskan di bawah ini.

Kertas teks lengkap disertakan dalam dataset akhir jika memenuhi kriteria penyaringan tersebut
di atas dan juga mengevaluasi setiap faktor risiko hingga usia kehamilan 16 minggu atau lebih
awal (karena aspirin mungkin lebih manjur bila dimulai sebelum usia gestasi
Dua penulis (EB dan KM), keduanya adalah mahasiswa kedokteran, studi skrining dan data yang
disarikan. EB memindai semua kutipan yang diambil dari pencarian database, dan kedua penulis
mengevaluasi kelayakan dari artikel teks lengkap. Ketidaksepakatan diselesaikan dengan diskusi
atau konsultasi dengan penulis ketiga (JGR). Jika dua penelitian yang dipublikasikan
mengevaluasi kohort wanita yang sama, kami menyertakan penelitian dengan jumlah wanita
terbanyak atau jumlah hasil relevan terbanyak. Penulis penelitian tidak dihubungi.

Abstraksi data dari studi yang memenuhi syarat

Dua pengulas (EB dan KM) memisahkan data secara terpisah dengan menggunakan tabel
standar. Tabel pertama mempertimbangkan karakteristik setiap penelitian, seperti kriteria
pengaturan, inklusi / eksklusi, ukuran sampel, dan definisi preeklampsia. Dalam tabel kedua,
kami mencatat proporsi wanita yang mengembangkan preeklampsia di hadapan dan tidak adanya
masing-masing faktor risiko yang diberikan. Kami kemudian menghasilkan risiko relatif yang
tidak disesuaikan untuk setiap faktor risiko dalam setiap penelitian. Jika tersedia, kami juga
mencatat rasio risiko, bahaya, atau rasio odds yang disesuaikan, yang disediakan oleh penulis
penelitian untuk masing-masing faktor risiko.
Analisis data
Untuk setiap faktor risiko, pertama-tama kita menghitung tingkat kejadian pre-eklampsia
gabungan pada kelompok terpajan dan tidak terpajan, dengan menggunakan transformasi
arcsine. Karena heterogenitas statistik terbukti di seluruh penelitian, kami menggunakan model
efek acak DerSimonian-Laird untuk mendapatkan risiko relatif gabungan (RR pooled ) dan interval
kepercayaan 95% untuk setiap faktor risiko. Untuk menghitung risiko relatif gabungan untuk
setiap faktor risiko, kami menilai heterogenitas dengan I 2 .
Dengan menggunakan risiko relatif gabungan, kami menghitung pecahan yang disebabkan oleh
populasi (PAF) untuk setiap faktor risiko, dengan rumus berikut:PAF = [P epooled (RR pooled -1)] /
[P epooled (RR pooled -1) +1]Di mana P epooled adalah jumlah wanita dengan faktor risiko tertentu
dalam setiap penelitian dibagi dengan jumlah total wanita dalam studi yang sama, dikumpulkan
di seluruh penelitian menggunakan transformasi arcsine, dan di mana RR dikumpulkan adalah risiko
relatif gabungan yang dihitung di atas. Kami menggunakan OpenMeta [Analyst] (Providence,
RI) untuk semua meta-analisis.
Kami melakukan tiga analisis tambahan yang terbatas pada tiga faktor risiko yang dipilih yaitu
pre-eklampsia sebelumnya (mewakili faktor risiko yang timbul pada kehamilan sebelumnya),
hipertensi kronis (faktor risiko yang diidentifikasi pada kehamilan saat ini), dan IMT sebelum
kehamilan> 30 ( Faktor risiko yang diukur di awal kehamilan saat ini). Untuk masing-masing
faktor risiko ini, kami memiliki cukup banyak studi untuk memungkinkan analisis lebih lanjut
ini. Pertama, dalam analisis sensitivitas, kami menghitung kembali risiko relatif gabungan
dengan menggunakan data yang terbatas pada studi prospektif, yang cenderung memiliki
penentuan faktor risiko dan hasil yang lebih akurat dan juga ukuran efek yang kurang bias.
Kedua, kami membangun tiga plot corong untuk menilai bias publikasi. Ketiga, dalam analisis
post hoc, Kami menentukan kesepakatan antara risiko relatif kasar yang dihitung dan risiko
relatif yang disesuaikan yang aslinya diterbitkan dalam setiap penelitian, dinyatakan sebagai
interval kepercayaan R 2 dan 95%. Jika rasio odds yang disesuaikan pada awalnya disajikan,
maka kita mendapatkan risiko relatif yang disesuaikan dengan formula yang diberikan oleh
Zhang dan Yu.
Sinclair dan rekannya sebelumnya menjelaskan jumlah ambang yang dibutuhkan untuk
mengobati (NNT T ) dan tingkat kejadian minimum untuk pengobatan (MERT). Tingkat kejadian
minimum untuk pengobatan - tingkat kejadian penyakit minimum yang membenarkan pemberian
pengobatan tertentu - adalah fungsi dari jumlah ambang yang dibutuhkan untuk diobati dan
pengurangan risiko relatif (yaitu, khasiat) yang diberikan oleh pengobatan. Kami mengadaptasi
pendekatan mereka untuk menghitung jumlah ambang yang dibutuhkan untuk mencegah
(NNP T ) dengan aspirin dengan adanya faktor risiko pra-eklampsia - yaitu jumlah maksimum
wanita dengan faktor risiko di mana seseorang bersedia Untuk memberi aspirin untuk mencegah
satu kasus preeklampsia, dengan menggunakan rumus berikut:NNP T = 1 / (EER * RRR),Dimana
EER adalah gabungan tingkat kejadian pre-eklampsia pada kelompok terpapar seperti yang
dihitung di atas untuk setiap faktor risiko dan RRR (pengurangan risiko relatif) adalah
kemanjuran aspirin yang telah ditetapkan, dengan pengurangan risiko relatif yang dilaporkan
sebesar 10%, 30%, atau 50 % Dalam berbagai meta-analisis. Kami sebelumnya menunjukkan
bahwa perkiraan konservatif NNP T untuk profilaksis aspirin adalah sekitar 250 wanita, dengan
asumsi kenaikan sederhana sebesar 0,05 tahun kualitas disesuaikan (Jika faktor risiko sendiri
terbukti memiliki NNP T di bawah 250, terutama pada pengurangan risiko relatif kecil sebesar
10%

Keterlibatan pasien
Tidak ada pasien yang terlibat dalam menetapkan pertanyaan penelitian atau ukuran hasil, juga
tidak terlibat dalam pengembangan rencana pelaksanaan penelitian. Tidak ada pasien yang
diminta untuk memberi saran tentang interpretasi atau penulisan hasil. Tidak ada rencana untuk
menyebarluaskan hasil penelitian kepada peserta studi atau komunitas pasien yang bersangkutan.

Hasil
Gambar 1 ⇓ menunjukkan proses seleksi untuk artikel yang termasuk dalam tinjauan sistematis
dan meta analisis kami. Ada 4048 kutipan non-duplikat yang berpotensi relevan (lampiran
1). Dari jumlah tersebut, 208 publikasi memenuhi kriteria penyaringan, dan setelah meninjau
artikel teks lengkap,
Gambar 1 Diagram aliran PRISMA pemilihan dan dimasukkannya studi pada meta-analisis
terkini terhadap faktor risiko pre-eklampsia

Karakteristik studi yang disertakan

Lampiran 2 menunjukkan karakteristik penelitian umum dan karakteristik sampel dari studi yang
disertakan, yang terdiri dari 25 356 688 kehamilan di 27 negara. Ada 40 penelitian dari Eropa
dan 30 studi dari Amerika Utara. Dari 92 penelitian, 55 retrospektif dan 37 merupakan rancangan
kohort prospektif. Enam puluh satu penelitian menggunakan definisi klinis standar pre-
eklampsia, 16 kode ICD (klasifikasi penyakit internasional), dan 15 tidak memberikan definisi
formal. Jumlah rata-rata peserta adalah 275 616 (SD 704 906), dengan minimum 1043 dan
maksimum 4 395 968. Lima puluh tujuh penelitian (62%) terbatas pada kehamilan tunggal,
sementara dari 92 penelitian, sembilan (9,8% ) Mengeluarkan kelahiran mati dan 18 (19,6%)
tidak memasukkan anomali kongenital. Dua puluh empat penelitian mendokumentasikan
gesekan peserta, rata-rata sekitar 3% (lampiran 2).

Sintesis data kuantitatif

Gambar 2 ⇓ menunjukkan tingkat kejadian gabungan untuk pre-eklampsia pada kelompok yang
terpajan dan tidak terpajan, sesuai dengan masing-masing faktor risiko. Pada kelompok yang
tidak terpajan, untuk setiap faktor risiko spesifik, tingkat kejadian pre-eklampsia gabungan selalu
di bawah 5%. Tingkat kejadian gabungan rata-rata tertimbang untuk semua faktor risiko adalah
2,7% (SD 0,93%) di semua kelompok yang tidak terpajan, berbeda dengan rata-rata tertimbang
7,3% (SD 4,6%) di semua kelompok terpapar.

Gambar 2 Risiko preeklampsia pada wanita dengan dan tanpa faktor risiko klinis individual
yang ditentukan oleh gestasi 16 minggu. IUGR = pembatasan pertumbuhan intrauterine; SLE =
lupus erythematosus sistemik; ART = teknologi reproduksi terbantu; BMI = indeks massa
tubuh; APL = sindrom antibodi antifosfolipid; N / A = tidak berlaku

Risiko relatif gabungan untuk setiap faktor risiko secara signifikan lebih besar dari 1,0, kecuali
riwayat pembatasan pertumbuhan intrauterine sebelumnya, yang didasarkan pada satu penelitian
dengan 55.542 peserta (gambar 2 ⇑dan lampiran 3). Meskipun wanita dengan sindrom antibodi
antifosfolipid memiliki tingkat preeklampsia tertinggi (17,3%, interval kepercayaan 95% 6,8%
sampai 31,4%), mereka yang memiliki pre-eklampsia sebelumnya memiliki risiko relatif terbesar
(8,4, 95% interval kepercayaan 7.1 Sampai 9.9). Hipertensi kronis menempati urutan kedua, baik
untuk tingkat gabungan (16,0%, 12,6% sampai 19,7%) dan risiko relatif gabungan (5.1, 4.0
sampai 6.5) pre-eklampsia. Seperti yang ditunjukkan oleh nilai I 2 , ada tingkat heterogenitas
yang tinggi untuk risiko relatif gabungan untuk sebagian besar faktor risiko (gambar
2 ⇑ ). Definisi hipertensi kronis bervariasi menurut penelitian - misalnya, Anderson dan rekannya
mendefinisikan hipertensi kronis sebagai hipertensi sebelum kehamilan 20 minggu atau riwayat
medis hipertensi esensial, sementara Basso dan rekannya mendefinisikannya sebagai hipertensi
yang dilaporkan sebelumnya, dan Magnussen dan rekannya menggunakan tekanan darah
preregnancy yang diukur di atas 140/90 mmHg. Ketika kami memeriksa studi hipertensi kronis,
tingkat menggenang pre-eklampsia adalah 16,0% (15,2% menjadi 16,7%) di antara perempuan
dengan hipertensi kronis dalam studi di mana pra-eklampsia didasarkan pada definisi klinis
standar, dibandingkan dengan 5,9% (5,7% sampai 6,2%) di antara wanita dengan hipertensi
kronis dalam penelitian di mana preeklampsia didasarkan pada pengkodean ICD. Dalam studi
yang sama, bagaimanapun, Di antara wanita tanpa hipertensi, tingkat pre-eklampsia masing-
masing adalah 3,1% (3,1% sampai 3,1%) dan 2,7% (2,7% sampai 2,7%). Demikian juga, pada
wanita yang BMInya ≥30, tingkat preeklampsia gabungan adalah 5,1% (5,0% sampai 5,2%)
dengan pengkode ICD versus 7,7% (7,6% sampai 7,8%) dengan definisi klinis standar, berbeda
dengan tingkat gabungan masing-masing. Pre-eklampsia 2,0% (2,0% sampai 2,0%) dan 2,8%
(2,7% sampai 2,8%) pada wanita dengan BMI <30.
Nulliparitas memiliki fraksi populasi terbesar untuk preeklampsia (32,3%, interval kepercayaan
95% 27,4% sampai 37,0%), diikuti oleh BMI awal> 25 (23,8%, 22,0% sampai 25,6%) dan
preeklampsia sebelumnya (22,8% , 19,6% sampai 26,3%) (gambar 3 ⇓ ). Sindrom antibodi
antifosfolipid memiliki salah satu fraksi populasi terendah yang dapat diobati (0,18%, 0,08%
sampai 0,33%).

Analisis tambahan
Dalam analisis sensitivitas yang terbatas pada studi kohort prospektif, risiko relatif gabungan
untuk pre-eklampsia sebelumnya (7,4, 95% confidence interval 5,9 sampai 9,5), hipertensi kronis
(5,4, 4,2 sampai 7,0), dan BMI prepregnancy> 30 (2,7, 2,5 Sampai 2,9) tidak berbeda jauh dari
risiko relatif gabungan berdasarkan studi kohort prospektif dan retrospektif bersama-sama
(gambar 2 ⇑ ).
Plot corong untuk masing-masing dari ketiga faktor risiko umumnya simetris namun
mengandung banyak poin di luar interval kepercayaan 95% semu, terutama pada kesalahan
standar rendah (lampiran 4).

Dalam analisis post hoc, kesepakatan R 2 antara risiko relatif kasar yang dihitung dan risiko
relatif yang dilaporkan diterbitkan adalah 0,81 (interval kepercayaan 95% 0,60 sampai 1,00)
untuk pre-eklampsia sebelumnya, 0,78 (0,54 sampai 1,00) untuk hipertensi kronis, Dan 0,75
(0,58 sampai 0,91) untuk BMI sebelum hamil> 30.
Penerapan temuan untuk mengidentifikasi wanita "berisiko tinggi" yang dapat
memperoleh manfaat dari profilaksis aspirin
Jumlah ambang yang dibutuhkan (interval kepercayaan 95% lebih tinggi) untuk profilaksis
aspirin untuk mencegah satu kasus preeklampsia bervariasi menurut faktor risiko dan dengan
perkiraan kemanjuran aspirin (gambar 4 ⇓ ). Mengingat setiap faktor risiko dan tingkat kejadian
pre-eklampsia yang dikumpulkan, dan dengan asumsi pengurangan risiko relatif konservatif 10%
yang diberikan oleh aspirin, kami menemukan bahwa sindrom antibodi antifosfolipid, hipertensi
kronis, pre-eklampsia sebelumnya, diabetes mellitus pregestasional, IMT sebelum kehamilan>
30, Dan teknologi reproduksi yang dibantu masing-masing memiliki jumlah ambang yang
dibutuhkan untuk mencegah interval kepercayaan 95% di bawah angka penting klinis 250
(gambar 4 ⇓ , garis putus-putus).Pada pengurangan risiko relatif 30% dan 50%, faktor risiko
yang tersisa berada di bawah ambang batas 250,

Diskusi
Temuan utama
Berdasarkan penelitian kohort sampel besar, kami memperkirakan kontribusi beberapa faktor
risiko klinis terhadap pengembangan preeklampsia, dengan mempertimbangkan tingkat absolut
dan risiko relatif metrik pra-eklampsia yang dipahami oleh dokter-dan juga pada populasi yang
terkait. Fraksi-metrik yang berlaku untuk inisiatif kesehatan masyarakat di tingkat
populasi. Kecuali untuk riwayat pembatasan pertumbuhan intrauterine, masing-masing faktor
risiko yang diidentifikasi dikaitkan dengan risiko pre-eklampsia yang meningkat secara
signifikan. Beberapa faktor risiko, termasuk sindrom antibodi antifosfolipid, sebelum
preeklampsia, hipertensi kronis, diabetes pra-gestasional, dan IMT> 30, juga sangat terkait
dengan tingkat pre-eklampsia yang tinggi. Kami menggunakan contoh profilaksis aspirin untuk
menunjukkan bagaimana faktor risiko ini dapat menginformasikan program pencegahan pra-
eklampsia.

Kekuatan dan keterbatasan

Kami mengumpulkan data dari penelitian terhadap lebih dari 25 juta wanita, yang
memungkinkan kami untuk secara sistematis mengevaluasi beberapa faktor risiko yang
didefinisikan dengan baik yang telah diterima sebagian besar di kebanyakan setting klinis dan
dalam pedoman praktik klinis yang diterbitkan. Pencantuman studi kohort sampel hanya
membantu mengurangi bias yang berpotensi diperkenalkan oleh penelitian yang lebih
kecil namun sama sekali tidak menghilangkan risiko bias seleksi peserta. Banyak studi kohort
yang kami sertakan berbasis populasi (lampiran 2), sehingga menghindari penelitian berbasis
audit tunggal atau kecil yang bisa lebih rentan terhadap bias seleksi. Ketika kami membatasi
analisis kami terhadap studi kohort prospektif, yang cenderung memiliki lebih sedikit bias
seleksi, Risiko relatif gabungan tidak berbeda jauh dengan analisis utama. Penentuan risiko pre-
eklampsia lebih baik untuk mengetahui beberapa faktor risiko daripada yang lain (seperti
pembatasan pertumbuhan intrauterine sebelumnya atau lupus eritematosus sistemik), yang hanya
berdasarkan satu atau dua studi yang berkontribusi dan jumlah peserta yang lebih rendah secara
keseluruhan. Faktor risiko lainnya (seperti usia ibu> 40) dievaluasi dari sejumlah penelitian dan
kehamilan yang cukup, namun masih melampaui ambang batas yang diperlukan untuk mencegah
250. Kami tidak mengevaluasi riwayat keluarga preeklampsia, karena alasan yang disebutkan di
atas, tapi tentu layak eksplorasi tambahan sebagai faktor risiko. Penentuan risiko pre-eklampsia
lebih baik untuk mengetahui beberapa faktor risiko daripada yang lain (seperti pembatasan
pertumbuhan intrauterine sebelumnya atau lupus eritematosus sistemik), yang hanya berdasarkan
satu atau dua studi yang berkontribusi dan jumlah peserta yang lebih rendah secara
keseluruhan. Faktor risiko lainnya (seperti usia ibu> 40) dievaluasi dari sejumlah penelitian dan
kehamilan yang cukup, namun masih melampaui ambang batas yang diperlukan untuk mencegah
250. Kami tidak mengevaluasi riwayat keluarga preeklampsia, karena alasan yang disebutkan di
atas, tapi tentu layak eksplorasi tambahan sebagai faktor risiko. Penentuan risiko pre-eklampsia
lebih baik untuk mengetahui beberapa faktor risiko daripada yang lain (seperti pembatasan
pertumbuhan intrauterine sebelumnya atau lupus eritematosus sistemik), yang hanya berdasarkan
satu atau dua studi yang berkontribusi dan jumlah peserta yang lebih rendah secara
keseluruhan. Faktor risiko lainnya (seperti usia ibu> 40) dievaluasi dari sejumlah penelitian dan
kehamilan yang cukup, namun masih melampaui ambang batas yang diperlukan untuk mencegah
250. Kami tidak mengevaluasi riwayat keluarga preeklampsia, karena alasan yang disebutkan di
atas, tapi tentu layak eksplorasi tambahan sebagai faktor risiko.
Dengan membatasi analisis kami terhadap penelitian yang meneliti faktor risiko yang ditentukan
pada awal kehamilan, kami berfokus pada faktor risiko yang dapat menyebabkan intervensi tepat
waktu, seperti profilaksis aspirin. Kami menghasilkan hasil yang andal dan konsisten di seluruh
penelitian, karena kebanyakan selesai dalam dua dekade terakhir di negara-negara Barat, dan
sekitar dua pertiga menggunakan definisi klinis pre-eklampsia standar. Hal ini dibuktikan dengan
tingkat kejadian rata-rata tertimbang 2,7% untuk semua faktor risiko di semua kelompok yang
tidak terpajan, sebuah angka yang mendekati perkiraan di negara-negara Barat. Tentu saja di
negara-negara berpenghasilan rendah, di mana tingkat pre-eklampsia cenderung lebih tinggi dan
prevalensi faktor risiko mungkin berbeda,
Sebagai batasan, 15 dari 92 penelitian tidak memberikan definisi formal tentang pre-eklampsia,
hasil utama kami.Ketika hasilnya didasarkan pada definisi klinis standar, tingkat pre-eklampsia
jauh lebih tinggi daripada tingkat yang didasarkan pada pengkodean ICD, seperti yang dicatat
untuk wanita dengan hipertensi kronis dan wanita dengan IMT ≥30. Ketidakkonsistenan lainnya
adalah dalam definisi yang berbeda mengenai faktor risiko tertentu. "Penyakit ginjal," misalnya,
berkisar dari ringan sampai parah kehilangan fungsi ginjal. Demikian pula, definisi hipertensi
kronis atau sindrom antibodi antifosfolipid bervariasi menurut studi atau era, atau
keduanya. Terlepas dari keterbatasan itu, sindrom antibodi antifosfolipid dan hipertensi kronis
merupakan faktor risiko individu yang nyata untuk preeklampsia, dan penyakit ginjal kronis
mungkin sama. Pasti, Berbagai definisi faktor risiko dan / atau eklampsia tertentu dapat
menghasilkan heterogenitas dalam perkiraan risiko terkait. Selain itu, karena beberapa studi
kohort berbasis populasi kami yang besar bergantung pada pengkodean ICD untuk faktor risiko
dan pre-eklampsia, pengaruhnya diperkirakan akan meremehkan tingkat kejadian pre-eklampsia
yang dikumpulkan atau risiko relatif gabungan untuk faktor risiko dan pra -keampsia. Selain itu,
beberapa faktor risiko dapat meningkatkan risiko pre-eklampsia secara dosis-respons. Oleh
karena itu, dikotomisasi risiko tersebut mungkin tidak tepat. Sebagai contoh, seorang wanita
yang BMI berusia 29 mungkin memiliki risiko pre-eklampsia yang sebanding dengan wanita
yang IMTnya 31. Saluran corong kami menunjukkan tingkat asimetri yang kecil, yang akan
menyarankan bias publikasi. Bisa, bagaimanapun, Sulit untuk menilai bias publikasi ketika
ukuran efek sangat heterogen, seperti yang terjadi di sini. Selain itu, kami menggunakan model
efek acak bisa menjelaskan mengapa banyak poin di plot corong berada di luar pseudo
kepercayaan 95% interval (Lampiran 4). Kami mengamati tingkat heterogenitas tinggi untuk
nilai risiko relatif gabungan. Beberapa derajat heterogenitas diharapkan, bagaimanapun, dan
sebenarnya dapat meningkatkan generalisasi meta-analisis terhadap studi tunggal. Kami
mengamati tingkat heterogenitas tinggi untuk nilai risiko relatif gabungan. Beberapa derajat
heterogenitas diharapkan, bagaimanapun, dan sebenarnya dapat meningkatkan generalisasi meta-
analisis terhadap studi tunggal. Kami mengamati tingkat heterogenitas tinggi untuk nilai risiko
relatif gabungan. Beberapa derajat heterogenitas diharapkan, bagaimanapun, dan sebenarnya
dapat meningkatkan generalisasi meta-analisis terhadap studi tunggal.
Dalam meta-analisis penelitian observasional, variasi dapat disebabkan oleh bias pengukuran,
bias seleksi, perancu, dan perbedaan efek modifikasi. Sementara hanya 24 dari 92 studi yang
dijelaskan peserta gesekan, rata-rata hanya 3%, menunjukkan gesekan yang jarang dalam studi
kandungan, di mana durasi tindak lanjut biasanya di bawah 40 minggu. Dalam analisis kami,
kami menggunakan data bivariat untuk menghitung tingkat kejadian gabungan, risiko relatif
gabungan, dan fraksi yang disebabkan oleh populasi. Dengan demikian, kita tidak dapat
mempertanggungjawabkan interaksi antara satu faktor risiko dengan faktor risiko lainnya. Untuk
pre-eklampsia sebelumnya, hipertensi kronis, dan IMT sebelum hamil> 30, kami menemukan
kesepakatan yang baik antara risiko relatif yang tidak disesuaikan dan risiko relatif yang
dilaporkan. Sebagai tambahan, Tingkat pre-eklampsia yang dihitung pada wanita dengan
preeklampsia sebelumnya berdasarkan data agregat (12,0%, interval kepercayaan 95% 10,4%
sampai 13,7%) serupa dengan meta-analisis data pasien tunggal (13,8% 13,6% sampai
14,1%). Tak satu pun dari faktor-faktor risiko kami mengevaluasi akan sangat rentan terhadap
daya ingat, terutama yang diukur pada kehamilan saat ini. Bahkan untuk faktor risiko pra-
eklampsia sebelumnya, studi kohort telah mengamati sensitivitas 73-87% dan spesifisitas lebih
besar dari 95% untuk mengingat kondisi pada beberapa periode berikutnya. Sementara ini
menawarkan beberapa tingkat re-jaminan bahwa pendekatan analitis kami saat ini memberikan
perkiraan yang tepat dan objektif tentang tingkat pre-eklampsia,
Interpretasi
Dengan mengukur risiko pra-eklampsia yang diberikan oleh berbagai faktor risiko klinis
individual, seorang klinisi dapat diperlengkapi dengan lebih baik untuk memperkirakan risiko
pre-eklampsia dan pencalonan wanita untuk pengukuran surveilans atau profilaksis yang
meningkat, termasuk aspirin. Selain itu, temuan kami dapat meningkatkan pilihan dan
pembobotan faktor klinis trimester pertama pada model prediksi klinis masa depan untuk
preeklampsia.
Pada tingkat kesehatan populasi, pecahan populasi yang kami hitung menunjukkan prioritas
faktor risiko pre-eklampsia yang berbeda, hanya beberapa yang dapat dimodifikasi (gambar
3 ⇑ ). Misalnya, nuliparitas tidak reversibel, sedangkan kegemukan sebelum hamil adalah. Selain
itu, karena obesitas terkait erat dengan hipertensi kronis, penurunan IMT di masa awal dapat
mengurangi kedua faktor risiko penting untuk preeklampsia ini. Tentu saja, pada wanita dengan
faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi, seperti riwayat pre-eklampsia sebelumnya, orang
dapat mempertimbangkan strategi alternatif. Contoh yang kami gunakan adalah profilaksis
aspirin, yang telah terbukti efektif dan aman mengurangi risiko pre-eklampsia pada wanita

berisiko tinggi. Beberapa faktor risiko - sindrom antibodi antifosfolipid, Hipertensi kronis, sebelum

preeklampsia, diabetes mellitus pregestasional, IMT sebelum hamil, 30, dan teknologi reproduksi dibantu -

masing-masing ditemukan terkait dengan tingkat preeklampsia yang tinggi dan jumlah ambang yang rendah

yang diperlukan untuk mencegah (NNP T ), yang Akan membenarkan pertimbangan aspirin (gambar

4 ⇑ ). Di luar kehamilan, misalnya, 420 wanita dewasa perlu diobati dengan aspirin selama lima
tahun untuk mencegah satu kejadian kardiovaskular. Kami mengadopsi pendekatan yang lebih
konservatif, pengaturan NNP T pada 250, mengetahui bahwa wanita perlu mengambil aspirin
untuk hanya 25 minggu untuk mencegah satu kasus pre-eklampsia. Atas dasar inilah faktor risiko
tertentu, baik sendiri atau kombinasi, Mungkin cukup untuk memberi label pada wanita sebagai
"berisiko tinggi" untuk pre-eklampsia. Bagi orang lain, kita baik kurang percaya diri tentang peran mereka sebagai faktor
risiko yang berbeda untuk pre-eklampsia, atau mereka hanya melampaui NNP T dari 250. Meskipun demikian, kami
percaya bahwa semua faktor risiko yang kami pelajari harus dievaluasi dalam model
multivariabel memeriksa Risiko preeklampsia, dengan berbagai kombinasi faktor risiko. Untuk
pembatasan pertumbuhan intrauterin sebelumnya, itu sendiri keadaan yang heterogen, perannya
sebagai faktor risiko untuk pre-eklampsia masih harus ditentukan dengan definisi standar dan
spesifik. Kami percaya bahwa semua faktor risiko yang kami teliti harus dievaluasi dalam model
multivariabel yang memeriksa risiko preeklampsia, dengan berbagai kombinasi faktor risiko.
perannya sebagai faktor risiko untuk pre-eklampsia masih harus ditentukan dengan definisi
standar dan spesifik. Kami percaya bahwa semua faktor risiko yang kami teliti harus dievaluasi
dalam model multivariabel yang memeriksa risiko preeklampsia, dengan berbagai kombinasi
faktor risiko. perannya sebagai faktor risiko untuk pre-eklampsia masih harus ditentukan dengan
definisi standar dan spesifik.
Tujuan utama meta-analisis kami adalah untuk mengidentifikasi faktor-faktor risiko klinis yang
menjadi penentu potensial pre-eklampsia. Schnohr dan rekannya menggunakan pendekatan
serupa dalam menentukan peringkat 10 besar faktor risiko penyakit jantung koroner. Mereka
 menemukan bahwa prioritas mereka faktor risiko berbeda pada tingkat individu pasien
(berdasarkan risiko relatif) itu pada tingkat populasi (berdasarkan fraksi disebabkan
populasi). pendekatan ganda ini menarik, sebagai wanita dengan faktor risiko yang langka
seperti sindrom antibodi antifosfolipid tentu berisiko tinggi pre-eklampsia di hadapan bahwa
faktor risiko (gambar 2 ⇑ ), Meskipun kelangkaan faktor risiko tersebut membuat kurang
pertimbangan dalam pengurangan risiko preeklampsia di seluruh populasi (gambar 3 ⇑ ). Selain
itu, mereka menggunakan pendekatan multivariabel dalam analisis mereka terhadap faktor risiko
penyakit jantung koroner, sesuatu yang harus dipertimbangkan dalam perbandingan pengaruh
faktor risiko pre-eklampsia.
Kesimpulan
Kami mengidentifikasi sejauh mana berbagai faktor risiko klinis pada awal kehamilan
meningkatkan risiko absolut dan relatif seorang wanita untuk pre-eklampsia. Beberapa faktor
risiko utama dievaluasi menghasilkan tingkat kejadian yang serupa dengan, atau lebih rendah
dari tingkat yang dilihat pada uji coba profilaksis aspirin secara acak di antara wanita yang
berisiko mengalami preeklampsia (lampiran 5). Oleh karena itu, evaluasi apakah kemanjuran
(yaitu pengurangan risiko relatif) profilaksis aspirin berbeda di antara faktor risiko dapat
menjelaskan apakah keduanya sama-sama responsif terhadap intervensi tersebut, atau yang
lainnya. Selain itu, evaluasi keefektifan aspirin dalam pencegahan preeklamsia prematur dan
bentuk pre-eklampsia berat, Dengan faktor risiko individu dan kombinasi keduanya,
diperlukan. Secara terpisah, ada bukti bahwa keputusan klinis dilihat berbeda oleh seorang
wanita dan penyedia layanan kesehatannya, seperti juga persepsi risiko mereka. Oleh karena itu,
data harus diperoleh dari wanita dan praktisi mengenai jumlah ambang yang dibutuhkan untuk
mencegah di tempat mana mereka merasa nyaman memulai profilaksis aspirin.
Apa yang sudah diketahui tentang topik ini?

 Pedoman praktik klinis sangat menganjurkan agar dokter dan bidan memulai pengobatan
dengan aspirin pada usia gestasi 12-16 minggu pada wanita dengan risiko tinggi preeklampsia.

 Pedoman ini tidak memberikan pendekatan sistematis untuk mengidentifikasi seorang wanita
berisiko tinggi dengan menggunakan faktor risiko klinis yang tersedia yang diketahui sebelum
usia gestasi 16 minggu.
 Ada kebutuhan akan daftar faktor risiko yang jelas, ringkas, dan berbasis bukti yang dapat
digunakan oleh dokter, sebelum usia gestasi 16 minggu, untuk memperkirakan risiko pre-
eklampsia pada wanita.

Apa yang ditambahkan studi ini

 Studi ini menganalisis studi kohort besar untuk menghasilkan risiko gabungan mutlak untuk
mengembangkan preeklampsia dengan ada tidaknya satu dari 14 faktor risiko umum, risiko
relatif gabungan untuk mengembangkan preeklampsia dengan tidak adanya salah satu dari
faktor risiko ini. , Dan pecahan populasi gabungan untuk preeklampsia terkait dengan masing-
masing faktor risiko

 Sindrom antibodi antifosfolipid, preeklamsia sebelumnya, hipertensi kronis, diabetes

pregestasional, teknologi reproduksi yang dibantu, dan BMI> 30 sangat terkait dengan tingkat
preeklampsia tinggi, menunjukkan bahwa kehadiran seseorang mungkin cukup untuk
menunjuk seorang wanita sebagai "berisiko tinggi"