FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BKC

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : ……………………………………………………… (L/P)
Nama Panggilan : ………………………………………………………
Tempat/ Tgl. Lahir : ………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
………………………………………………………
No. Telepon/ HP : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………

Nama Orang Tua/ Wali : ………………………………………………………

Pekerjaan Orang Tua : ………………………………………………………
No. Telepon/ HP : ………………………………………………………

Bekasi, …………………………
Mengetahui/ Menyetujui; Yang Bersangkutan;

____________________________ ____________________________
Orang tua/ Wali Nama Lengkap

Untuk informasi selanjutnya dapat menghubungi :

1. Yanuar Patopang Atas (081514050364)
2. Dudi Nurhadi (081617278599)
3. Yuanita Sadikin (081219985386)

Panji BKC Berkibar di Bumi Bekasi Pada Tahun 1980, Oleh Yayat Maranthika dan
Enang Achmad Suryana