Capítulo 11

Evaluación Inicial y Gestión

Christoph R. Kaufmann

La atención hospitalaria del paciente lesionado comienza con la evaluación y el manejo inicial. Este
primer paso debe ser realizado agresivamente si el paciente va a tener un curso hospitalario sin
complicaciones. Puede ser imposible en un momento posterior para el equipo de trauma de superar
o corregir la mala evaluación inicial y el manejo. El cuidado inadecuado o retrasado del paciente
traumático no sólo prolonga el curso del hospital, sino que puede iniciar el ciclo de fracaso orgánico
y muerte. La evaluación y el manejo inicial preestablecidos, organizados, comprensivos y rápidos
deben tener éxito para que el paciente esté preparado fisiológicamente para sobrevivir al cuidado
definitivo de lesiones múltiples o complejas.

No existe suficiente tiempo para la historia estándar y el examen físico para el paciente gravemente
lesionado. Los médicos que tratan a pacientes heridos han reconocido desde hace mucho tiempo
que el tratamiento tiene prioridad sobre el tratamiento definitivo y que los procedimientos de
salvamento deben ser instituidos inmediatamente. Esta realización fue la base para el desarrollo del
curso de ATLS (Advanced Trauma Life Support) del Colegio Americano de Cirujanos del Comité de
Trauma (ACSCOT) .1 Las guías recomendadas por ATLS se han convertido en el "estándar de oro"
para la primera hora del hospital Atención de pacientes traumatizados en todo el mundo.

ATLS utiliza los términos de evaluación inicial y de gestión para esta evaluación urgente y el
tratamiento de la víctima del trauma. Los términos encuesta primaria y secundaria se usan para
diferenciar entre la evaluación rápida y el tratamiento de las lesiones inmediatamente mortales
(encuesta primaria) y la evaluación más detallada, el diagnóstico y el tratamiento de las amenazas
ocultas o no inmediatas a la vida encuesta). Tanto la encuesta primaria como la secundaria son parte
de la evaluación inicial y el manejo del paciente lesionado.

Este capítulo revisa el enfoque sistemático enseñado en ATLS. Desde 1980, el ACSCOT ha
desarrollado y perfeccionado continuamente el curso de ATLS para mejorar el cuidado de pacientes
heridos durante esta fase temprana del hospital de cuidado. El curso incluye conferencias, prácticas
quirúrgicas y otras habilidades interactivas, grupos de discusión, estaciones de prueba y un manual
de curso para enseñar la evaluación inicial y el manejo del paciente con múltiples lesiones. Un
enfoque fiable y sistemático para la evaluación inicial y la gestión del paciente traumático mejora la
supervivencia y minimiza la discapacidad.

La evaluación inicial comienza con los ABCDE de la encuesta primaria (vía respiratoria, respiración,
circulación, discapacidad, exposición / entorno) realizados simultáneamente con la reanimación. La
reevaluación es continua y la encuesta primaria puede necesitar ser repetida varias veces a lo largo
de la evaluación inicial del paciente. Después de la exploración primaria y la reanimación
concomitante, se realiza un estudio secundario, que es una historia de cabeza a punta y un examen
físico. Los adjuntos a la encuesta secundaria pueden incluir pruebas diagnósticas complejas. La
encuesta secundaria también puede necesitar ser repetida para evitar lesiones faltantes, a veces
denominada encuesta terciaria3. La encuesta terciaria es particularmente importante en pacientes
con lesiones múltiples y los que se toman para operaciones de emergencia. Después de la encuesta
primaria y secundaria con resucitación concurrente, ya sea realizada en el departamento de
emergencias (DE) o en el quirófano (OR), el paciente necesitará ser transferido a otro hospital oa
una unidad de cuidados intensivos o en un hospital. El transporte de pacientes debe realizarse de
manera deliberada.

PREPARACIÓN

La preparación es crítica y no debe pasarse por alto, ya que es una parte integral de la atención de
trauma. El médico debe prepararse para la llegada del paciente y, idealmente, estar esperando al
paciente en la sala de reanimación con todo el personal necesario y el equipo listo.

Todos los médicos que prestan atención a pacientes traumatizados deben participar en la
planificación y preparación para el cuidado de los traumatismos prehospitalarios y hospitalarios. Los
protocolos deben estar en el lugar mucho antes de que el paciente sea visto para determinar qué
procedimientos serán y no serán realizados en el campo. Un recurso en esta área es el Curso de
Apoyo a la Vida del Trauma Prehospitalario (PHTLS) de la Asociación Nacional de Técnicos Médicos
de Emergencia (EMTs ).4 Los protocolos deben determinar quién, cuándo, cómo y dónde del
transporte del paciente traumático. El paciente adecuado (quién) debe ser transportado en el
momento más temprano

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Que es seguro (cuando), usando el método de transporte ideal (cómo), al hospital adecuado
(donde), preferiblemente un centro de trauma designado. El personal prehospitalario debe obtener
toda la información disponible y reportar esta información a su llegada a la sala de reanimación. A
menudo es importante la historia del incidente / mecanismo de lesión, el medio ambiente y
cualquier información relativa a condiciones médicas previas. El entorno prehospitalario es el único
lugar donde se pueden obtener algunos de estos datos. Las intervenciones realizadas en el entorno
prehospitalario también son importantes para documentar.

Un protocolo de triaje, creado para asegurar el transporte de pacientes heridos al hospital

apropiado, es vital. Este protocolo de triaje se aplica para determinar si un paciente traumático
específico necesita ser transportado a un departamento de emergencia cercano oa un centro de
trauma designado. Recursos para el Cuidado Óptimo del Paciente Lesionado, un documento de la
ACSCOT, explica un método para el triaje de pacientes traumatizados.2 El triaje también es
importante ante eventos múltiples o en masa. El triaje es mucho más difícil cuando se trata de un
caso de víctimas en masa, en el que el número o tipo de víctimas sobrecarga los recursos locales.5

Muchas decisiones deben tomarse antes de la llegada del paciente. Los roles de los miembros del
equipo de reanimación deben ser planificados y definidos antes de que el paciente llegue. El área
de resucitación debe ser familiar a los miembros del equipo y debe tener el equipo adecuado. La
decisión de quién será llamado antes de que llegue el paciente con traumatismo importante
también es importante. El hospital debe desarrollar un proceso de activación para asegurar que el
personal adecuado esté disponible e idealmente presente cuando un paciente con traumatismo
mayor llegue. Este personal no sólo incluye médicos, sino también personal especializado del
hospital, incluyendo enfermeras, terapeutas respiratorios, trabajadores sociales (para asuntos
familiares) y técnicos de radiología apropiados. Recursos para el Cuidado Óptimo del Paciente
Lesionado 2006 es un excelente documento para ayudar con la preparación y planificación de la fase
hospitalaria.2 Para los centros de trauma verificado, se describe claramente qué personal debe estar
disponible en el momento de la llegada del paciente. El equipo de reanimación inicial idealmente
estaría perfectamente adaptado a la gravedad de la lesión del paciente. Esto no es posible hoy en
día porque la magnitud de lesiones y lesiones específicas no pueden ser identificados con precisión
hasta que la resucitación inicial se completa. La mayoría de los centros de traumatología utilizan
una respuesta escalonada para la evaluación y la resucitación del paciente traumatizado.6 Una
respuesta graduada basada en la gravedad de la lesión sospechada puede variar no sólo en la
composición del equipo, sino también en la ubicación de la resucitación. La preparación debe incluir
la protección del personal de atención de trauma de enfermedades transmisibles. Esto implica el
uso de precauciones universales, que incluyen cubiertas para el cabello, máscaras faciales,
protección para los ojos, bata apropiada, cubre calzado o guantes, y guantes para minimizar el
contacto con fluidos corporales que contienen enfermedades transmisibles. Debido a que muchos
pacientes traumatizados llegan a la DE, demostrando un comportamiento agresivo secundario a la
intoxicación por alcohol u otras drogas, se debe dar mayor énfasis a la seguridad del equipo. A
menudo es necesario controlar a estos pacientes a través de medios físicos o farmacológicos para
proteger tanto al paciente como al equipo de resucitación de los daños.

ENCUESTA PRIMARIA

Una encuesta primaria rápida es esencial para identificar de inmediato las situaciones de riesgo para
la vida en el paciente con lesiones graves o el potencial de lesiones graves. La encuesta primaria se
realiza simultáneamente con el manejo de estas situaciones que amenazan la vida a medida que se
identifican. Si la interacción inicial revela que el paciente está alerta, hablando, orientado y
moviendo todas las extremidades, se puede asegurar que el paciente tiene una vía aérea adecuada,
respira adecuadamente, que circula oxígeno al cerebro y que no hay Lesión neurológica Si la
interacción inicial entre el médico experimentado y el paciente determina que no hay tratamiento
inmediato necesario, la encuesta primaria se completa en el segundo. La encuesta primaria es una
secuencia de evaluaciones. En la práctica, muchos de los componentes se están evaluando
simultáneamente, especialmente cuando un equipo está trabajando juntos de manera eficiente. La
parte de evaluación de la encuesta primaria consiste en los ABCDE de atención de trauma que se
evalúan con el fin de identificar inmediatamente las condiciones de vida amenazante. Son:

Mantenimiento de las vías respiratorias con protección de la columna cervical

Respiración y ventilación

Circulación con control de hemorragia

Discapacidad; Estado neurológico

Exposición / Medio ambiente (desvestir completamente al paciente y prevenir la hipotermia)

A medida que el paciente está siendo desnudado, se pueden realizar adjuntos al estudio primario,
incluyendo lo siguiente: administrar oxígeno, aplicar el electrocardiograma (ECG) y los monitores de
oximetría de pulso, iniciar la administración de cristaloides intravenosa con dos cánulas de gran
calibre, Trabajar y visualizar todo el paciente, frente y espalda. El paciente debe ser cubierto con
una manta caliente lo antes posible para evitar la hipotermia. Otros adjuntos en este punto incluyen
la inserción de un tubo gástrico y un catéter urinario cuando se indica.
Idealmente, la encuesta primaria, sus adjuntos y la reanimación se llevan a cabo simultáneamente.
Los miembros del equipo de resucitación trabajan simultáneamente para proteger o controlar las
vías respiratorias, administrar oxígeno y asegurarse de que el paciente no aspira mientras se inician
las vías intravenosas. Un miembro del equipo puede proporcionar la vía respiratoria definitiva y la
respiración para el paciente, mientras que simultáneamente realizar una evaluación rápida para ver
si una lesión en el cerebro o shock de la pérdida de sangre es la razón de un nivel disminuido de la
conciencia. Al mismo tiempo, otros miembros del equipo pueden iniciar líneas intravenosas, aplicar
monitores, insertar un tubo gástrico, desnudar al paciente o colocar un catéter urinario en la vejiga
(después del examen rectal digital).

La respuesta de un paciente a medidas de resucitación también es una parte importante de la

evaluación inicial. La encuesta primaria y las intervenciones terapéuticas asociadas pueden
necesitar ser repetidas varias veces si el paciente no responde a la reanimación, evitando que el
médico proceda a la encuesta secundaria. Algunas lesiones que amenazan la vida, como el
taponamiento cardíaco, requieren tratamiento quirúrgico definitivo antes incluso de intentar una
encuesta secundaria. Puede que no sea posible completar toda la evaluación inicial, incluyendo
tanto la encuesta primaria como la secundaria, hasta el período postoperatorio. Un solo médico
capacitado es capaz de realizar el estudio primario e iniciar la reanimación apropiada. De hecho, la
evaluación inicial se enseña, se practica y se prueba de esta manera durante el curso de ATLS.
Cuando hay más recursos disponibles, un equipo de trauma aumenta la eficiencia y la eficacia de la
encuesta primaria, así como la de toda la evaluación inicial y la gestión.

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Un jefe de equipo, preferiblemente un cirujano de trauma, debe estar presente durante el cuidado
inicial del paciente. La tarea del jefe de equipo es asegurar un esfuerzo organizado enfocado a
devolver al paciente a un estado fisiológicamente normal y hacer juicios apropiados con respecto a
pruebas diagnósticas, intervenciones terapéuticas y necesidad de transferencia. El tratamiento y el
resultado final de los pacientes gravemente lesionados se mejora si los cirujanos certificados por la
junta están inmediatamente disponibles para el tratamiento temprano de lesiones específicas.7 Los
pacientes de trauma deben ser reevaluados a intervalos regulares para que el equipo pueda
encontrar y tratar lesiones no identificadas previamente y vigilar la Respuesta del paciente.

Vía aérea con protección cervical de la columna vertebral

La prioridad más alta en la reanimación es asegurar y mantener las vías respiratorias porque la
pérdida de la vía aérea es el evento más rápidamente letal. La evaluación de la vía aérea comienza
preguntándole al paciente una pregunta sencilla, como por ejemplo: "¿Cuál es su nombre?" Una
respuesta en una voz normal sugiere que la vía aérea no está en peligro inmediato. Sin embargo,
una voz débil, falta de aire, ronquera o respuesta ausente sugiere compromiso de la vía aérea. La
agitación y la combatividad pueden ser signos de compromiso de las vías respiratorias que dan lugar
a hipoxia. Algunos pacientes con una vía aérea inadecuada son mal diagnosticados como intoxicados
o tener una lesión en el cerebro. La respiración ruidosa, la cianosis y el uso de los músculos
accesorios de la respiración son todos fuertemente sugestivos de obstrucción de la vía aérea. Las
causas comunes de obstrucción son la lengua, los tejidos blandos edematosos, la sangre, los cuerpos
extraños, los dientes y los vómitos. Los pacientes inconscientes y obnubilados corren un riesgo
particular y necesitan tener la vía aérea protegida por un tubo endotraqueal para suministrar
oxígeno adecuado, respaldar la ventilación y reducir el riesgo de aspiración. Todos los pacientes
adultos con una escala de Glasgow Coma (GCS) de 8 o menos deben tener una vía aérea definitiva:
un tubo endotraqueal con manguito en la tráquea.1 Para los niños menores de 9 años, se prefiere
un tubo endotraqueal sin arrugas debido a la preocupación por la traquea Lesión secundaria a la
presión del manguito. El traumatismo facial se asocia con frecuencia a problemas de las vías
respiratorias debido a la distorsión de la anatomía de las vías respiratorias superiores, sangrado e
hinchazón de los tejidos blandos. Los pacientes con quemaduras faciales, particularmente aquellos
asociados con lesiones por inhalación, tienen un riesgo especialmente alto de obstrucción de las
vías respiratorias.

El manejo agresivo temprano de las vías respiratorias con intubación endotraqueal, evento de
pérdida de la vía aérea como hinchazón de los tejidos blandos en el cuello aumenta. Otros pacientes
con alto riesgo de compromiso de las vías respiratorias incluyen aquellos con lesión de la laringe,
hemorragia en los tejidos blandos del cuello por heridas penetrantes o traumatismos torácicos
penetrantes. Los pacientes que son roncos o tienen voz débil pueden tener una fractura laríngea o
una transección parcial de la vía aérea cervical. La intubación de las vías respiratorias debe ser
abordada con extrema precaución y por el médico con mayor experiencia en el manejo de las vías
respiratorias para prevenir la conversión de una transección parcial de la vía aérea en una completa.
Preparación es la clave. El médico debe tener todos los medicamentos necesarios y potencialmente
necesarios y el equipo a la cabecera antes de proceder. La guía de fibra óptica puede ser útil en
algunas circunstancias.

La intubación por secuencias rápidas (RSI) con el uso de fármacos paralizantes es un método útil
para obtener una vía aérea definitiva en pacientes combativos, pero que requieren intubación
traqueal.9 El uso de un agente despolarizante de acción corta como la succinilcolina minimiza la
duración de la parálisis , Lo cual es deseable si los intentos de intubación fracasan. Los médicos que
emplean RSI deben ser competentes en todas las técnicas de manejo de las vías respiratorias.
Además, el equipo debe estar fácilmente disponible para realizar una vía aérea quirúrgica (por
ejemplo, cricotiroidotomía) si los intentos de intubación oral fallan. La incapacidad para lograr una
vía aérea definitiva en un paciente paralizado puede ser desastrosa. Como la frecuencia cardiaca es
el principal determinante del gasto cardíaco en los niños y porque los niños tienen una respuesta
vagal más pronunciada a la intubación que los adultos, se debe administrar atropina a los niños
antes del RSI10.

Los problemas especiales se encuentran con demasiada frecuencia en el manejo de las vías
respiratorias. La falta de reconocimiento de una transección laríngea parcial puede conducir a una
pérdida completa de la vía aérea si los esfuerzos de intubación no tienen éxito y / o son demasiado
vigorosos. Los pacientes con sospecha de lesión laríngea son mejor intubados en la sala de
operaciones con todo el equipo necesario abierto y listo para la traqueotomía de emergencia, el
procedimiento quirúrgico de la vía aérea de elección en el paciente con lesión laríngea. El
compromiso de la vía aérea puede ser insidioso, y la pérdida de la vía aérea puede ocurrir varias
horas después de que la evaluación inicial haya sido completada. Esto es especialmente cierto para
pacientes con lesiones por inhalación, fracturas faciales y lesiones laríngeas.

Las dificultades con la ventilación pueden confundirse con los problemas de las vías respiratorias. El
paciente con un neumotórax simple que tiene hambre de aire y falta de aire puede ser mal
diagnosticado como tener una vía aérea comprometida. Si este paciente es intubado y proporciona
ventilación asistida (en lugar de un tratamiento adecuado con una toracostomía con tubo), el
neumotórax simple puede convertirse en un neumotórax de tensión, que es inmediatamente
mortal.

Los tubos endotraqueales, incluso si se colocan correctamente en el momento de la inserción,

pueden ser desalojados o mal posicionados con el movimiento del paciente o el transporte.11 La
reevaluación frecuente de la posición del tubo endotraqueal es esencial. Los pacientes que son
intubados y transportados deben estar acompañados por individuos que pueden detectar el
desplazamiento del tubo endotraqueal, son capaces de intubación o reposicionamiento del tubo y
tienen el equipo necesario.

Después de identificarse un problema potencial o real con la vía aérea, la elección de las maniobras
de las vías respiratorias se basa, en parte, en la sospecha de una lesión en la columna cervical.
Cualquier paciente que está inconsciente, paralizado, preverbal (niños más pequeños), se queja de
dolor en el cuello, o tiene una lesión obvia por encima del nivel de las clavículas se debe suponer
que tiene una fractura de la columna cervical. Estos pacientes (y cualquier paciente politraumático)
deben tener una inmovilización adecuada del cuello hasta que los estudios radiológicos y el examen
físico puedan excluir una lesión. Un cuello cervical semi-rígido, un tablero largo, sacos de arena
laterales y fijaciones o cintas proporcionan mejor la inmovilización de la columna cervical en
posición neutra. La inmovilización con un collar semi-rígido solo permite aproximadamente el 50%
del movimiento normal.12 El uso de cuellos cervicales blandos debe evitarse en el trauma agudo,
ya que el grado de inmovilización que proporcionan es mínimo, en el mejor de los casos.

Las radiografías de diagnóstico de la columna cervical no deben retrasar el desempeño de las

maniobras emergentes de las vías respiratorias. Se hace hincapié en la protección de la columna
cervical y no en el diagnóstico durante la evaluación inicial y la reanimación.

El manejo de los problemas de las vías respiratorias abarca un espectro desde la simple observación
hasta la inserción de una vía aérea quirúrgica. La elección en un paciente individual depende de la
presencia de lesión o lesión presunta del cerebro, la columna cervical, o la cara, y la necesidad de
una operación emergente para otras condiciones. La elevación de la barbilla, el empuje de la
mandíbula, las vías respiratorias orofaríngeas, las vías respiratorias nasofaríngeas y

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El uso de un dispositivo de succión rígido de gran calibre son maniobras para aliviar la obstrucción
simple.13 Tanto la elevación de la barbilla como el empuje de la mandíbula elevan la lengua de la
faringe posterior. La elevación de la barbilla se realiza colocando los dedos de una mano debajo de
la mandíbula anterior y el pulgar de la misma mano sobre el labio inferior o los incisivos inferiores y
levantando. El empuje de la mandíbula se realiza colocando los dedos de ambas manos detrás de
los ángulos de la mandíbula y desplazándola hacia delante. Se debe tener cuidado con estas dos
técnicas para evitar el movimiento de la columna cervical.

Una vía respiratoria orofaríngea generalmente se coloca utilizando una paleta de lengua para
presionar la lengua e insertar el dispositivo más allá de la base de la lengua. La vía aérea se puede
colocar en la boca del adulto al revés y torcida 180 ° hasta que esté detrás de la base de la lengua.
Esta técnica de inserción no se recomienda para los niños debido a la preocupación por lesión
palatina. La vía aérea nasofaríngea es un tubo blando que está lubricado

Y se inserta suavemente a través de cualquiera de las fosas nasales en la faringe. Este tubo es
tolerado por pacientes conscientes y que no responden y es menos propenso a estimular la náusea
y el vómito. La fosa nasal con la menor resistencia al paso debe ser usada para prevenir daño a la
mucosa nasal y epistaxis. La succión breve y suave de la saliva, la sangre o el vómito de la boca y las
vías respiratorias también es útil y puede que tenga que repetirse con frecuencia. Las indicaciones
para una vía aérea definitiva (un tubo con manguito en la tráquea) incluyen apnea, Necesidad de
protección de las vías respiratorias, coma o incapacidad para mantener la oxigenación adecuada
con una máscara facial. Existen tres métodos para obtener una vía aérea definitiva: intubación
orotraqueal, intubación nasotraqueal y vía aérea quirúrgica (cricotiroidotomía o traqueotomía). Las
indicaciones para cada uno dependen del patrón de lesión, la urgencia, la falta de éxito en el
mantenimiento de la vía aérea con otras técnicas, así como el conjunto de habilidades del médico.
Una vez que el tubo está en la tráquea y el manguito inflado, debe confirmarse la ubicación correcta
del tubo. El primer paso es escuchar los sonidos respiratorios bilateralmente, tanto anterior como
en las axilas para confirmar la intubación traqueal. El hallazgo de gorgoteo epigástrico puede
diagnosticar intubación esofágica; Sin embargo, la auscultación por sí sola no es adecuada para
determinar la colocación correcta o inadecuada del tubo.14 La rápida resolución de la hipoxia a
niveles normales de saturación es un buen indicador de la colocación correcta del tubo. Un indicador
más rápido es el uso de detectores colorimétricos de dióxido de carbono (CO2) para confirmar la
intubación adecuada, pero estos no proporcionan una garantía absoluta de la intubación traqueal.
El CO2 se detectará con la intubación de un bronquio del tronco principal y, ocasionalmente, se
detectará CO2 en el gas aspirado del estómago (pero se borrará con media docena de respiraciones).
Es importante recordar que el CO2 puede no ser detectable en pacientes después de un paro
cardiaco, incluso con la colocación adecuada del tubo. Si el paciente respira espontáneamente, se
utiliza a veces intubación nasotraqueal con inmovilización en línea de la cabeza y el cuello. La apnea
o la posibilidad de fracturas de la parte media de la cara impiden el uso de esta técnica. La sinusitis
puede ser una complicación importante si se requiere un período prolongado de intubación
nasotraqueal.15 La habilidad y experiencia del médico que realiza la intubación determinan qué
técnica se utiliza. Con ciertos problemas de las vías respiratorias, la endoscopia flexible facilitará la
intubación exitosa. Otros aditamentos a la intubación traqueal incluyen el uso de varitas encendidas
y la intubación retrógrada guiada por alambre.16,17 Las vías respiratorias de máscara laríngea (LMA)
son adecuadas para el manejo de las vías respiratorias durante procedimientos quirúrgicos
electivos, pero como no son vías aéreas definitivas, Evitado durante la evaluación inicial y la
resucitación del paciente traumatizado. La excepción puede ser la intubación de LMA, a través de la
cual se puede colocar una vía aérea definitiva en la tráquea.18 Una radiografía de tórax debe
realizarse tan pronto como sea clínicamente seguro en todos los pacientes intubados para evaluar
la ubicación de la punta del tubo y reconocer Y la correcta intubación de un bronquio principal.
También es necesaria la reconfirmación clínica de la localización del tubo cada vez que se traslade
al paciente. Se necesita una vía respiratoria quirúrgica cuando hay necesidad urgente de una vía
aérea definitiva y otros métodos de intubación han fracasado o no son apropiados (fractura laríngea
o trauma severo facial / faríngeo). La inmovilización cervical en línea debe mantenerse para evitar
la hiperextensión del cuello.19 La cricotiroidotomía quirúrgica no se realiza en niños menores de 12
años. Se prefiere la cricotiroidotomía de aguja con insuflación de chorro para oxigenación temporal
en niños hasta que se pueda realizar intubación endotraqueal o traqueotomía. La insuflación con
chorro es necesaria para forzar el oxígeno a mayor presión a través del catéter. Entre las
respiraciones de insuflación de un segundo, son necesarios intervalos de cuatro segundos para
permitir que escape CO2. En unos 45 minutos, los niveles de CO2 se elevan gradualmente hasta un
nivel que obliga a la inserción de una vía aérea más amplia.20 La cricotiroidotomía con aguja con
insuflación de chorro también se puede usar en adultos, pero se prefiere la cricotiroidotomía formal
como cartílago cricoide (el único soporte circular de La laringe) es menos vulnerable a las lesiones
en adultos.21 La cricotiroidotomía quirúrgica se ha realizado clásicamente con un bisturí y una
lámina # 11. La laringe y la tráquea se inmovilizan de forma segura con una mano mientras se realiza
una incisión transversal "apuñalada" en la membrana cricotiroidea en un movimiento. El mango de
la cuchilla se inserta entonces en el defecto de la membrana cricotiroidea y se gira 90 ° para permitir
la entrada de aire. Un tubo endotraqueal con manguito de tamaño apropiado o aparato de
traqueotomía se coloca a través del defecto y se dirige hacia la carina.22 La distancia a la carina es
corta y se debe evitar la intubación del bronquio derecho principal. Un paciente que lleva un casco
debe quitarlo Cuando Se requiere el manejo de emergencia de las vías respiratorias; De lo contrario,
puede dejarse en su lugar hasta que se haya excluido la lesión de la columna cervical. Una técnica
que apoya cuidadosamente la columna cervical en una posición neutral debe ser utilizada y requiere
dos personas. Una persona se coloca al lado del paciente y protege la columna cervical manteniendo
la cabeza y la cara inmóviles mientras que la otra persona se coloca en la cabeza del paciente y se
pone el casco abierto cerca de las orejas y lo retira sin flexionar o extender el cuello.23, 24 Cortar el
casco es otra opción.

Respiración y ventilación

La entrega de alto flujo de oxígeno proporciona la oportunidad para la saturación óptima de oxígeno
de la hemoglobina. La saturación de oxígeno se evalúa más fácilmente mediante el uso de un
oxímetro de pulso, ya que la determinación clínica de la oxigenación adecuada es virtualmente
imposible por cualquier otro medio no invasivo.25 Dos de los factores que afectan la fiabilidad de
las lecturas del oxímetro de pulso son la anemia inferior a 5 g % Y hipotermia inferior a 30 ° C (86 °
F).

La inspección, la palpación, la percusión y la auscultación son los métodos clásicos empleados

durante el examen físico para detectar problemas torácicos. La inspección detectará asimetría en la
expansión del tórax, segmentos de la mordaza, uso de los músculos accesorios de la respiración,
contusiones, lesiones penetrantes, heridas abiertas o de succión, cuello distendido

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Venas, disnea, frecuencia respiratoria e inquietud. La palpación puede demostrar sensibilidad,

crepitación, enfisema subcutáneo, desviación traqueal, falta de movimiento de partes de la pared
torácica y deformidad ósea o cartilaginosa. La percusión, aunque difícil en una sala de trauma
ruidosa, puede identificar la hiperresonancia o la opacidad. La auscultación también puede ser difícil
debido a los niveles de ruido, pero es un método críticamente importante para examinar el tórax en
el paciente lesionado. Además de confirmar los sonidos respiratorios bilaterales, la auscultación se
utiliza para identificar lo siguiente: sonidos asimétricos de la respiración como se puede ver con
neumotórax o hemotórax, sibilancias secundarias a enfermedad de las vías respiratorias reactivas o
cuerpo extraño en la vía aérea, frecuencia cardíaca y ritmo con potencial para identificar
amortiguado Los sonidos cardíacos secundarios al líquido pericárdico, los soplos de posible lesión a
una válvula del corazón, o los sonidos anormales del corazón tales como un galope que puede
indicar funcionamiento cardíaco pobre de la línea de base.

Las lesiones que deben ser detectadas durante la encuesta primaria incluyen neumotórax de
tensión, cofre con contusión pulmonar, neumotórax abierto y hemotórax masivo. El hemotórax
masivo causa trastorno tanto de la respiración (hipoventilación) como de la circulación (choque
hipovolémico).

Un neumotórax de tensión (causado por un traumatismo romo o penetrante) se desarrolla cuando

el aire entra continuamente en el espacio pleural desde el pulmón, los bronquios, la tráquea oa
través de la pared torácica, no puede escapar y provoca el colapso del pulmón. Eventualmente, este
aire bajo presión provocará un desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto, compresión
de la vena cava superior y vena cava inferior, disminución del retorno venoso al corazón e
hipotensión. Desde el punto de vista clínico, se puede observar una sensación de muerte inminente,
angustia respiratoria marcada ("hambre de aire"), desviación de la tráquea, distensión de las venas
del cuello, ausencia unilateral de sonidos respiratorios, cianosis e hipotensión. Una tráquea desviada
en la base del cuello es difícil de ver o sentir y puede no ser un hallazgo prominente. Las venas
distendidas del cuello también pueden ser indetectables, particularmente si hay hipovolemia de
otras lesiones. Debido a que la hipotensión y las venas del cuello distendidas se ven en neumotórax
de tensión y taponamiento cardíaco, a veces son difíciles de diferenciar. El taponamiento cardíaco
es menos frecuente y no causa un desplazamiento mediastínico, y los sonidos respiratorios suelen
ser simétricos. El diagnóstico de neumotórax de tensión es clínico y requiere una descompresión
torácica emergente con una aguja (cateter-over-needle de calibre 14 de 3 pulgadas insertado en el
segundo espacio intercostal en la línea medioclavicular). Una vez más, el neumotórax de tensión es
un diagnóstico clínico que nunca debe esperar a la confirmación de rayos X de tórax, ya que esto
retrasará la descompresión del pecho salvando vidas. Una corriente de aire que se escapa a través
del catéter confirma el diagnóstico. Esto convierte el neumotórax de tensión en un neumotórax
simple. La ausencia de una ráfaga de aire sugiere mal diagnóstico o inserción de la aguja en el
hemotórax equivocado. Ocasionalmente, la angustia respiratoria es tan profunda que los sonidos
respiratorios son disminuidos en ambos lados. Si el diagnóstico de neumotórax de tensión sigue
siendo probable, el catéter se deja en su lugar y el hemitórax opuesto se pincha. Si no ocurre ninguna
ráfaga de aire, el diagnóstico equivocado es probable, y el taponamiento cardíaco debe ser
considerado. Si la aguja confirma o no la presencia de un neumotórax de tensión, debe seguirse una
toracostomía con tubo.

La infiltración con un anestésico local en cualquier paciente sensible debe realizarse antes de la
inserción de un tubo de toracostomía. Un tubo torácico de gran calibre en adultos (número 32 a 40
franceses) se coloca en el hemitórax afectado en la línea axilar a nivel del pezón. El procedimiento
se lleva a cabo incisando fuertemente la piel y el tejido subcutáneo en el espacio intermedio
deseado. Una pinza quirúrgica se utiliza entonces para penetrar el pecho inmediatamente cefálico
a una costilla para evitar las estructuras neurovasculares en la superficie inferior. La pinza se
extiende para hacer que el defecto del pecho sea lo suficientemente grande para permitir que un
dedo pase al pecho para su inspección. Se inserta un dedo en el espacio pleural para identificar las
adherencias u órganos a evitar y para sentir el pulmón.
Finalmente, el tubo de toracostomía se inserta a través de la incisión, dirigiéndolo posteriormente
y superiormente. Tanto la sangre como el aire se evacuan eficazmente en el paciente en decúbito
supino cuando el tubo se encuentra en posición posterosuperior.26 Los trocares nunca deben
utilizarse cuando se coloca un tubo torácico porque su uso se ha asociado con daño en el diafragma,
pulmón, hígado, bazo y Incluso estructuras mediastínicas. Después de insertar el tubo, se debe
asegurar con una sutura. El tubo se conecta entonces a un sistema de drenaje submarino. Una
radiografía de tórax posterior confirmará la expansión del pulmón, determinará la posición del tubo
y puede identificar otras lesiones. El tórax consiste en fracturas segmentarias de tres o más costillas
adyacentes, una o más fracturas de costilla con una separación costocondral asociada , O fractura
del esternón. Esto causa un segmento inestable o "flotante" de la pared torácica que se mueve
paradójicamente durante la respiración. Una fuerza de lesión lo suficientemente fuerte como para
causar un pecho de mosca generalmente causa una contusión pulmonar subyacente. También
puede estar presente un neumotórax o hemotórax. Una lesión en la pared torácica de esta magnitud
se asocia con dolor significativo, y la eficiencia respiratoria se reduce. El tratamiento del tórax de la
mosca se dirige hacia la reversión de la hipoventilación (causada por el dolor) y la hipoxia (causada
por una contusión pulmonar asociada) 27. Se requiere monitorización cuidadosa de la ventilación y
la oxigenación, y la intubación y el soporte ventilatorio pueden estar indicados en 20 a 40 % De
pacientes. Un hemopneumotórax asociado se trata mediante la inserción de un tubo de
toracostomía. El control del dolor por múltiples fracturas de costillas utilizando técnicas anestésicas
regionales, como los bloqueos repetidos de nervios intercostales o la inserción de un catéter
epidural es importante para mejorar la mecánica respiratoria. Se debe evitar la reanimación en
pacientes con una contusión pulmonar. Un neumotórax abierto o "herida en el pecho de succión"
se produce cuando un defecto en la pared torácica excede dos tercios del diámetro de la tráquea.
La inspiración atrae el aire hacia el pecho a través de la herida en el pecho (y hacia la cavidad pleural)
en lugar de en los pulmones a través de la tráquea, y la hipoxia se produce. Cuando está presente
un neumotórax abierto, el cierre rápido del defecto con un vendaje oclusivo estéril mejorará la
ventilación. Tres lados del apósito deben ser pegados a la piel y el cuarto lado puede permanecer
abierto para crear una válvula unidireccional para el escape del aire atrapado. Esto evitará la
conversión a un neumotórax de tensión. Se debe colocar un tubo torácico tan pronto como sea
clínicamente seguro hacerlo. La intubación y la ventilación asistida deben ser instituidas si estos
métodos no alivian el malestar respiratorio y la hipoxia persiste (presión parcial arterial de oxígeno,
po2 <60 mmHg). Todos los defectos en la pared torácica que resultan en un neumotórax abierto
requieren cierre quirúrgico, usualmente en el quirófano. Un hemotórax masivo, definido como>
1500 mL de sangre en el pecho agudamente, puede ser causado por traumatismo penetrante o
contuso.28 El pulmón ipsilateral Se comprime con sonidos de respiración disminuidos o ausentes.
El hemotórax masivo también puede causar shock hipovolémico y (o desplazamiento del
mediastino.) La distensión de las venas del cuello suele estar ausente debido a la pérdida de sangre
masiva.P.174 El hemotórax masivo se trata evacuando sangre del tórax por toracotomía con tubo e
intentando restaurar la sangre Volumen con cristaloides y sangre.Los pacientes con 1500 mL de
drenaje inmediato a través del tubo de toracostomía casi siempre necesitarán una toracotomía
urgente o urgente.Toracotomía también está indicado en pacientes que continúan drenando 200
mL / hora durante varias horas después de la evacuación original.29 La sangre evacuada puede ser
recolectada en sistemas de recolección especiales, anticoagulada, filtrada e inmediatamente
reinfundida en el paciente.
Circulación con control de hemorragia

Detener el sangrado! Después de que la vía aérea se ha asegurado y la dinámica de la respiración se

están restaurando, el estado del sistema circulatorio se aborda a continuación. El shock, definido
como perfusión inadecuada de órganos y oxigenación de tejidos, debe ser diagnosticado y tratado.
El tipo más común de shock en el paciente traumatizado es el shock hemorrágico. También puede
ocurrir shock cardiogénico (taponamiento cardíaco, neumotórax de tensión o lesión / insuficiencia
cardíaca), choque neurogénico (lesión de la médula espinal) y shock séptico (por lo general ocurre
tarde). En cada paciente en estado de shock, dos catéteres intravenosos de gran calibre se insertan
en las venas periféricas y la restauración de volumen se inicia por la infusión de fluidos calentados.

El principio de manejo más importante en el tratamiento del shock hemorrágico es encontrar la

fuente de pérdida de sangre y detener el sangrado.30 La hemorragia de heridas abiertas se trata
por presión directa en el sitio de la herida o, si es necesario, Puede ser comprimido (por ejemplo,
arteria femoral en la ingle o arteria braquial en el codo). El uso de hemostatos y otras abrazaderas
se reserva mejor para la sala de operaciones. Las heridas grandes del cuero cabelludo pueden ser
difíciles de controlar con la presión, y la sutura rápida o el cierre de la grapa es a menudo necesaria
parar el sangrado. Los clips de Raney son otra excelente solución temporal para el sangrado del
cuero cabelludo.

La velocidad del pulso y el carácter, el color y la temperatura de la piel, y el estado mental se evalúan
rápidamente para evaluar la perfusión. La presión arterial se determina al inicio de la reanimación
y luego cada 5 a 10 minutos hasta que la evaluación inicial se completa y los signos vitales del
paciente se han estabilizado. Posteriormente, la presión del pulso, la presión venosa central y la
producción urinaria son útiles en la evaluación de la adecuación de la reanimación.

Muchos factores causan taquicardia, pero, en el paciente traumático, la taquicardia es siempre

sugestiva de shock hipovolémico. Se supone que una frecuencia cardíaca superior a 120 en adultos
y 160 en niños en edad preescolar es choque hemorrágico hasta que se demuestre lo contrario. Los
pacientes que tienen marcapasos o que están tomando digoxina, betabloqueantes o bloqueadores
de los canales de calcio pueden tener una frecuencia de pulso lenta a pesar de la presencia de shock.
Un pulso fuerte está obviamente asociado con un mayor gasto cardíaco que un pulso débil, aunque
la presencia o ausencia de pulsos palpables depende de demasiados factores para ser útil en la
estimación de la presión arterial. La vasoconstricción inducida por catecolaminas de los vasos a la
piel y al músculo es uno de los primeros cambios compensatorios como respuesta a la hipovolemia.
Da como resultado piel pálida y fresca y sudoración; Por lo tanto, el paciente con taquicardia y piel
fría y húmeda debe considerarse en shock hipovolémico hasta que se demuestre lo contrario.

La función mental normal implica perfusión cerebral adecuada y probable ausencia de daño
significativo al cerebro. Por el contrario, la disminución de la función mental puede ser del estado
de shock, de una lesión cerebral o de causas metabólicas (por ejemplo, intoxicación). Los factores
más importantes en la prevención de lesiones secundarias en el cerebro están evitando la hipoxia y
la hipotensión. La mortalidad y la morbilidad se duplican en los pacientes con lesión cerebral
traumática que son hipotensores y aumentan casi tres veces si hay hipotensión e hipoxia.33

La presión arterial es a menudo engañosa en la evaluación y el tratamiento del shock. Se puede

perder hasta un 30% del volumen sanguíneo antes de que se pueda medir una disminución
significativa de la presión sanguínea debido a la vasoconstricción como compensación del volumen
perdido. La presión de pulso (la diferencia numérica entre las presiones sistólica y diastólica) es más
sensible. Se observa una disminución en la presión del pulso cuando se ha producido una pérdida
de sangre del 15%. Cuando la presión arterial sistólica es inferior a 90 mmHg, existe un estado de
choque en la mayoría de los adolescentes y adultos.

El choque cardiogénico puede ser causado por una lesión en el músculo cardíaco, una perforación
del corazón, una enfermedad cardíaca o un neumotórax de tensión y debe ser diagnosticado y
tratado con urgencia. El taponamiento cardíaco suele estar asociado con trauma penetrante en el
área paraesternal, en el abdomen superior o (raramente) en el cuello. Es rara la rotura cardiaca
embotada. El taponamiento cardiaco causa hipotensión significativa y muerte prematura si el
diagnóstico y la intervención no son inmediatos. Los pacientes con taponamiento cardíaco suelen
tener un aspecto de muerte gris, ansiedad extrema, taquicardia, hipotensión, distensión de las
venas del cuello y sonidos amortiguados del corazón. La hipotensión puede responder parcialmente
a la infusión de líquidos, pero sólo responde temporalmente al volumen. Una aguja
pericardiocentesis, que utiliza una aguja larga de 16 o 18 agujas a través de la vía subxifoide para
aspirar incluso pequeñas cantidades de sangre, puede aliviar temporalmente el taponamiento, pero
el funcionamiento definitivo es casi siempre necesario para tratar la lesión subyacente. Si el
taponamiento no es aliviado por la pericardiocentesis y el paciente está muriendo, toracotomía
anterolateral izquierda inmediata, pericardiotomía y reparación cardíaca en el departamento de
urgencias.

La esternotomía mediana es también una incisión excelente para el acceso emergente al corazón
en pacientes más estables, particularmente en aquellos centros de trauma que utilizan un quirófano
para la reanimación de los pacientes más gravemente heridos.34 Que el paciente no haya
sucumbido a la lesión cardíaca aumenta la La probabilidad de que la lesión sea lo suficientemente
pequeña como para repararse sin derivación cardiopulmonar. La lesión cardíaca asociada a un golpe
directo en el tórax anterior.35 Pocos pacientes con traumatismo torácico contuso tienen anomalías
en ECG, arritmias potencialmente mortales o shock cardiogénico secundario. En presencia de
cualquiera de estos, un ecocardiograma de emergencia es útil para determinar la magnitud de la
lesión cardíaca y debe utilizarse liberalmente cuando se sospecha una lesión o enfermedad cardiaca.
El tratamiento de las lesiones cardíacas incluye la monitorización en la unidad de cuidados intensivos
quirúrgicos, con tratamiento de las arritmias o hipotensión como se indica. El choque neurogénico
es causado por una lesión en la médula espinal y no está asociado con lesiones cerebrales. El choque
en presencia de una lesión en el cerebro es casi siempre hipovolémico, y la fuente de hemorragia
debe ser encontrada y controlada. Una excepción, choque preterminal, puede ocurrir en presencia
de una lesión grave al cerebro que está a punto de causar la muerte del paciente. El choque
neurogénico debido a una lesión de la médula espinal está asociado con la pérdida del tono
simpático, la vasodilatación y la ausencia de un aumento de la frecuencia del pulso. El shock
hipovolémico puede ocurrir simultáneamente, por lo que el tratamiento inicial de la sospecha de
shock neurogénico debe ser la resucitación con líquidos. La monitorización de la presión venosa
central puede ser útil para determinar el tratamiento apropiado. La falta de taquicardia, o incluso
de la bradicardia P.175, se produce porque una lesión en la médula espinal deja una estimulación
vagal sin oposición al corazón. Los medicamentos vasoactivos tienen un papel en el tratamiento del
choque neurogénico y el choque séptico. Aunque el choque séptico se ve raramente en el período
postquirúrgico temprano, puede observarse en los pacientes que llegan al hospital muchas horas o
días después del incidente del trauma. Las lesiones a las vísceras huecas que no han sido tratadas
usualmente conducen a la sepsis. Los pacientes con septicemia que son normovolémicos tienen
hipotensión mínima, presión de pulso amplia y piel caliente. Los pacientes con hipovolemia y choque
séptico presentan clínicamente como si estuvieran en estado de choque hipovolémico. El
tratamiento se dirige inicialmente a la restauración del volumen y, en última instancia, al control
quirúrgico de la fuente de sepsis. Dos catéteres intravenosos de gran calibre deben colocarse en
venas periféricas en todos los pacientes con lesiones graves sospechosas o confirmadas. Debido a
que el diámetro y la longitud del catéter determinan el caudal, los catéteres cortos de gran calibre
son ideales. En el adulto, las cánulas de plástico de calibre 14 y 16 son ideales. El sitio de inserción
suele estar en las extremidades superiores a menos que exista una probabilidad de lesión venosa
importante en el brazo, pecho superior o cuello ipsilateral que interfiera con el flujo de fluidos a la
circulación central. Con frecuencia, las líneas centrales colocadas en venas subclavias, yugulares
internas o femorales se utilizan en reanimaciones urgentes. Estos procedimientos requieren
experiencia y experiencia y deben ser usados con cuidado debido al potencial de complicaciones.
En situaciones difíciles, pueden ser necesarios cortes venosos. Los cortes se colocan generalmente
en la vena safena superior, ya sea en el tobillo o la ingle o justo por encima del pliegue antecubital
en la vena basílica o cefálica. En el niño, el catéter más grande que una vena puede acomodar debe
ser insertado. El uso de técnicas de inserción percutánea es preferible a los cortes por simplicidad y
seguridad. En niños menores de 6 años, una aguja intraósea insertada en la tibia proximal puede ser
apropiada durante la resucitación inicial hasta que la restauración volumétrica permita la canulación
venosa directa. Cualquiera de estas técnicas puede proporcionar un acceso adecuado, y la elección
se basa principalmente en la circunstancia clínica y la habilidad del médico. Cuando se inserta el
catéter intravenoso, se debe extraer sangre para el tipo y cruzado, estudios hematológicos basales
y una prueba de embarazo para todas las mujeres en edad de procrear. Los pacientes con choque
hipovolémico no son tratados agudamente con vasopresores, esteroides o sodio bicarbonato.
Mejorar la oxigenación tisular con oxígeno suplementario y restaurar un volumen adecuado trata la
acidosis observada en pacientes con hipovolemia. La elección del fluido de reanimación depende de
la condición del paciente. El uso de una solución salina equilibrada calentada como el lactato de
Ringer se considera seguro y eficaz. Se administra un bolo de 2 l al paciente adulto con hipotensión
y 20 ml / kg al niño. Si se restaura un estado hemodinámicamente normal, se pueden continuar
cristaloides. Si el paciente permanece inestable, se utiliza un segundo bolo mientras se obtiene
sangre. Si los signos vitales del paciente no han vuelto a la normalidad después de dos bolos, se
debe administrar sangre. Si La necesidad es urgente, se puede utilizar sangre específica del tipo.
Cuando esto no está disponible de inmediato, es aceptable la sangre de tipo O con dosis baja para
los hombres o sangre O-negativa para las mujeres. El paciente que requiere sangre no cruzada por
lo general necesita estar en la sala de operaciones. La toracotomía para el paciente que llega en
extremis o tiene un paro cardiaco después de sufrir un traumatismo paraesternal penetrante puede
salvar la vida. Los pacientes con traumatismo cerrado no se benefician de la toracotomía por DE si
el paro cardíaco ocurre en el período prehospitalario.36 Sólo los cirujanos con el entrenamiento y
la experiencia necesarios para controlar la hemorragia del corazón, los grandes vasos y los pulmones
deben realizar este procedimiento.

Discapacidad: Estado neurológico

Después de comenzar la reanimación de lesiones que ponen en peligro la vida durante el ABC, se
realiza una breve evaluación neurológica inicial. Esto debe consistir en la determinación de la
puntuación GCS y el examen de las pupilas de tamaño, simetría y reacción a la luz.37 Hasta que el
paciente es hemodinámicamente normal, un examen neurológico completo y detallado no es
probable que sea preciso ni es prudente realizar uno durante Esfuerzos de reanimación extendidos.
Tanto el puntaje GCS como el tamaño pupilar y la reacción son frecuentemente reevaluados. La GCS
es la suma de los puntajes para tres áreas de evaluación, incluyendo (a) apertura de los ojos, (b)
respuesta verbal, y (c) mejor respuesta motora. El tamaño pupilar, la simetría y la reacción a la luz
son importantes herramientas de diagnóstico que ayudan a determinar si hay una lesión cerebral
lateralizante. Los fármacos, una prótesis ocular, una patología preexistente o una lesión directa en
el globo pueden afectar al examen pupilar.

La reevaluación frecuente del examen neurológico es obligatoria para detectar cambios. La

detección de asimetría en el examen motor o sensorial o un deterioro de la puntuación GCS sugiere
la posibilidad de una lesión intracraneal quirúrgica. El uso liberal de la tomografía computarizada se
recomienda para los pacientes con cualquier historia, signo o síntoma de traumatismo cerebral.

Exposición y control ambiental

Los pacientes deben estar completamente desnudos para que se identifiquen todas las lesiones
externas, y la ropa de corte del paciente para facilitar la exposición es necesaria cuando hay lesiones
graves o el riesgo de lesión de la columna vertebral. Los pacientes lesionados deben mantenerse
calientes usando cuartos calientes, mantas calientes, fluidos tibios de reanimación y aire caliente
inspirado para prevenir o tratar la hipotermia. La temperatura del paciente debe ser monitoreada
tan pronto como sea posible y de manera continua.38 Un catéter urinario con sensor de
temperatura que mide la temperatura de la vejiga es ideal. La mejor manera de asegurar que el
paciente mantenga su temperatura corporal es detener el sangrado. Los esfuerzos para prevenir la
hipotermia y recalentar al paciente son tan importantes como cualquier otra parte de la encuesta
primaria y la reanimación.

Adjuntos a la Encuesta Primaria

Como lesiones que amenazan la vida se encuentran durante la encuesta primaria, las intervenciones
apropiadas y los esfuerzos de resucitación se instituyen al mismo tiempo. La reanimación y la
encuesta primaria ocurren simultáneamente.

Una vez finalizada la encuesta primaria y una breve reevaluación, debe tomarse un momento para
asegurarse de que se han obtenido todos los datos necesarios, se están evaluando y se han tomado
las decisiones apropiadas. Durante los ABCDEs, el equipo debería haber hecho uso de varios
adjuntos. La conclusión de la encuesta primaria es el momento ideal para revisar estos adjuntos y
la información que proporcionan.

Supervisión.

La vigilancia comienza inmediatamente después de la llegada del paciente lesionado. Los signos
vitales, incluyendo la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, la temperatura y la presión
arterial se obtienen tan pronto como sea posible.
P.176

La monitorización continua del ritmo cardiaco es obligatoria. Los gases sanguíneos arteriales y la
producción urinaria también deben medirse durante las fases de encuesta primaria y de
reanimación de la atención. El uso de la oximetría de pulso y el monitoreo de CO2 al final de la marea
medirán la adecuación de la oxigenación y ventilación del paciente. El ECG de 12 derivaciones, la
línea arterial, la línea de presión venosa central y el catéter de arteria pulmonar pueden
proporcionar información útil en pacientes seleccionados. El análisis de las tendencias de signos
vitales puede proporcionar una indicación temprana de los problemas en desarrollo.

Catéteres y Tubos.

Se debe insertar un catéter urinario durante la reanimación del paciente gravemente herido a
menos que haya una contraindicación obvia. Cuando un paciente tiene sangre en el meato uretral,
un hematoma escrotal, un hematoma del pene o una próstata alta en el examen rectal, se debe
realizar un uretrograma retrógrado antes de la inserción del catéter. Cuando se descubre una lesión
uretral, se debe evitar el cateterismo y se solicita la consulta especial. El paciente con una lesión
uretral puede requerir una cistostomía suprapúbica. El monitoreo del volumen de salida urinario en
curso ayuda a determinar la adecuación de la restauración de volumen y la perfusión de órganos.
La orina debe ser probada para detectar la presencia de sangre o glucosa y puede usarse para la
detección de drogas. A menudo se coloca un tubo gástrico durante la reanimación para vaciar el
estómago y disminuir el riesgo de aspiración. Los niños son particularmente sensibles a la dilatación
gástrica, y la descompresión con frecuencia mejora sus signos vitales. Debido a que la inserción del
tubo gástrico puede inducir el vómito, el equipo de reanimación debe estar preparado para realizar
un rápido registro del paciente en caso de emesis.

Se inserta un tubo orogástrico o nasogástrico, dependiendo de la presencia o ausencia de lesiones

maxilofaciales. Se debe sospechar que los pacientes con sangrado en la nariz, los oídos o la boca
tienen una fractura de la placa cribiforme, la base del cráneo, el proceso mastoideo y (o una fuga de
líquido cefalorraquídeo. O evita la inserción de una sonda nasogástrica (intentada) en el cerebro,
una lesión potencialmente mortal.39 La sangre aspirada de una sonda gástrica a menudo se traga
sangre, pero puede ser de lesión gastroduodenal.

Rayos X y otros Estudios de Diagnóstico.

Se deben realizar dos radiografías durante la fase de encuesta primaria-reanimación en todos los
pacientes con traumatismo contuso significativo. Los hallazgos en la radiografía de tórax o en la
radiografía pélvica pueden provocar un cambio en el plan de tratamiento. El hallazgo de un
mediastino ancho, neumo- o hemotórax, o fractura pélvica puede servir para identificar una fuente
de pérdida de sangre. Otras radiografías de diagnóstico se reservan generalmente hasta la encuesta
secundaria, después de que los esfuerzos de reanimación están bien en curso y los signos vitales del
paciente están volviendo a la normalidad. En el paciente con lesión contusa que tiene hipotensión
persistente o recurrente, la búsqueda de hemorragia oculta incluirá la Ecografía Focalizada en
Trauma (FAST), 40,41 lavado peritoneal diagnóstico (DPL), 42,43 o TC abdominal, dependiendo de
la Circunstancias clínicas específicas.44 El paciente inestable puede ser rápidamente identificado
para tener hemorragia intraabdominal usando el FAST o DPL y ser rápidamente transferido a la sala
de operaciones. El FAST es un examen de ultrasonido que se realiza en la sala de reanimación,
generalmente por el cirujano traumatólogo, que examina los huecos de la cavidad peritoneal para
el líquido (se presume que es sangre en el paciente lesionado). FAST también permite un examen
del saco pericárdico (véase el capítulo 17).

Decisión de Transferencia Anticipada

La necesidad de transferir a un paciente para atención especializada se identifica comúnmente

durante la fase primaria de estudio y resucitación. Si se planea la transferencia, entonces cualquier
esfuerzo terapéutico adicional debe dirigirse hacia la resucitación de los signos vitales del paciente
y la restauración de la perfusión celular a la normal. Las pruebas de diagnóstico adicionales antes
de la transferencia sólo desperdician la "hora dorada". Una vez que se reconoce que las necesidades
del paciente exceden las capacidades y recursos de la instalación local, la preparación debe
comenzar para completar los esfuerzos de resucitación, asegurar un proceso de transporte seguro
y prepararse para las contingencias que puedan ocurrir en el camino. Una vez que se ha tomado la
decisión de transferir, la comunicación de médico a médico es obligatoria. Debe acordarse un plan
con respecto al modo óptimo de transporte, quién acompañará al paciente y qué debe realizarse
antes y durante el transporte.

La evaluación continua, la reevaluación, el monitoreo y la resucitación deben continuar hasta que

el paciente alcance el destino de manera segura. Mientras se espera la ambulancia o helicóptero, la
encuesta secundaria debe continuar; No se deben realizar procedimientos de diagnóstico que
retrasen la transferencia. Durante la encuesta secundaria, se realiza una historia completa, examen
de cabeza a los pies, pruebas de laboratorio, estudios de rayos X y pruebas especiales (tomografía
computarizada [TC], etc.). La fase de cuidado definitiva ocurre en el hospital de recepción, sala de
operaciones o unidad de cuidados intensivos. El manejo adecuado del paciente en la fase definitiva
del cuidado puede requerir a los especialistas quirúrgicos (cirujanos generales / de trauma /
emergencia, cirujanos ortopédicos, neurocirujanos y otros).

ENCUESTA SECUNDARIA

La encuesta secundaria no se iniciará hasta que la encuesta primaria esté completa, se haya iniciado
la reanimación, se hayan realizado reevaluaciones de los signos vitales y las funciones vitales del
paciente comienzan a volver a la normalidad. La encuesta secundaria es la historia tradicional y el
examen físico. Una historia completa se toma (si es posible), y el examen físico de "cabeza a los pies"
se realiza cuidadosamente. Otros exámenes de rayos X y estudios especiales como arteriografía,
tomografía computarizada y pruebas de laboratorio se completan durante la encuesta secundaria
si no se realiza antes. La encuesta secundaria debe ser organizada y eficiente para que no se
produzcan retrasos en la atención definitiva. Algunas cuestiones de la encuesta primaria pueden
necesitar reevaluación durante la encuesta secundaria, y la monitorización continua de los signos
vitales es obligatoria. En ocasiones, la encuesta secundaria se realiza después de que el paciente ha
tenido una operación definitiva para corregir problemas con los ABCDE. Si un paciente era
hemodinámicamente normal o volvía a la normalidad y luego se volvía inestable, la atención se
redirigió inmediatamente al ABC con la encuesta primaria que se repetía y se realizaron las
intervenciones necesarias.

Historia
La historia es una parte importante de la encuesta secundaria. La historia del evento de lesión puede
no estar disponible si el paciente está inconsciente, se ha insertado un tubo endotraqueal, la
respuesta se ve alterada por la ingestión de alcohol o de otros fármacos, o simplemente se
confunde. El personal prehospitalario debe ser interrogado antes de salir, ya que normalmente son
conscientes de las circunstancias que rodean el evento y las

P.177

Mecanismo de lesión. De 15 a 30 segundos de silencio (pero no de inactividad) en el momento de

la llegada del paciente permitirá a los médicos la oportunidad de presentar información importante
que puede servir para guiar el enfoque inicial del equipo de resucitación de trauma. Los elementos
históricos esenciales pueden ser descritos por la mnemónica AMPLE.

Alergias

Medicamentos que actualmente están tomando el paciente

Enfermedades pasadas y operaciones

Última comida

Eventos y Medio Ambiente relacionados con la lesión

La mayoría de las reacciones alérgicas pueden evitarse si se conoce información sobre las alergias a
los medicamentos. No sólo las medicaciones tomadas por los pacientes indican otras condiciones
crónicas, pero pueden alterar la respuesta fisiológica del paciente al choque. Los bloqueadores beta,
la digitálica y los bloqueadores de los canales de calcio pueden estar asociados con la incapacidad
de aumentar la frecuencia cardíaca; Por lo tanto, pueden enmascarar la hipovolemia. Un historial
de anticonvulsivos o uso de drogas de tipo nitroglicerina debe sugerir una convulsión o un evento
cardíaco como la posible causa del evento de lesión. El estado de la inmunización contra el tétanos
debe determinarse, si es posible.46 Las enfermedades pasadas y las operaciones a veces explican
los hallazgos actuales. El momento de la última comida es importante para el paciente individual
con diabetes, debido a la medicación y los niveles de azúcar en la sangre, y para todos los pacientes
debido a la posibilidad de vómitos y aspiración.

Los eventos y los asuntos ambientales asociados con la lesión son importantes de entender. El
conocimiento del mecanismo de lesión proporciona información valiosa relacionada con los
patrones esperados de lesión (véase el capítulo 7). Los accidentes vehiculares, las caídas, las lesiones
ocupacionales y las lesiones recreativas suelen causar traumatismo contuso. La información útil
relacionada con accidentes vehiculares incluye la velocidad, el uso de las restricciones (cinturones
de seguridad y bolsas de aire), la dirección del impacto, la expulsión, la deformidad del vehículo y el
estado del volante y parabrisas. La ausencia de marcas de deslizamiento, la ausencia de pruebas de
frenado o la ausencia de intentos de evitar un accidente automovilístico pueden indicar un evento
cardiaco primario (disritmia o paro), un evento neurológico (ataque o convulsión) o incluso un
intento de suicidio. Los patrones específicos de lesión se asocian frecuentemente con la dirección
del impacto. Cuando la expulsión del vehículo se produce, las lesiones en el cerebro y la columna
vertebral son muy comunes, pero muchas otras lesiones son probablemente debido a la magnitud
del impacto de este mecanismo implica. Las colisiones de coche-peatón (o coche-bicicleta /
automóvil-motocicleta) a menudo resultan en una combinación de lesiones, incluyendo fracturas
de la extremidad inferior así como lesiones al cerebro y al torso.

Para heridas de bala, la distancia entre el arma y la persona lesionada, la masa y la velocidad del
misil (energía cinética) y la región del cuerpo lesionado determina la extensión de la lesión. Las balas
de alta velocidad, como las de M16 o AK47, tienen la mayor energía cinética y el mayor potencial
para causar lesiones extensas. Las heridas de escopeta de tiro cercano también pueden ser
devastadoras. Se debe obtener la mayor cantidad de información posible de los médicos o la policía
sobre los tipos de armas y las distancias con el fin de proporcionar un cuidado óptimo para el
paciente con una herida de bala.

Los pacientes con quemaduras pueden haber inhalado humo y / u otras sustancias nocivas. Estas
exposiciones por inhalación pueden resultar en un compromiso de intoxicación por vía aérea o
monóxido de carbono. El medio ambiente, fuego de espacio abierto o cerrado y sustancias
quemadas en el fuego pueden afectar al paciente. Los incendios químicos y la combustión de
plásticos pueden causar lesiones por inhalación particularmente graves. La historia es muy
importante en estos casos. La hipotermia es un problema significativo incluso a temperaturas
moderadas si el alcohol u otras drogas, la hemorragia, la ropa mojada y (o la inactividad
comprometen la conservación del calor.

Los materiales peligrosos que causan lesiones a los pacientes también pueden ser perjudiciales para
los proveedores de atención médica. Cada área o sistema de atención médica en una comunidad
debe ser consciente de los peligros potenciales de productos químicos, toxinas y radiación en su
región que pueden requerir tratamiento. El personal de la DE debe estar preparado y disponer de
los antídotos y dispositivos de protección adecuados inmediatamente disponibles. Hoy en día, los
agentes biológicos también deben considerarse un riesgo para el paciente y el equipo de atención
de la salud. Las precauciones universales son obligatorias.

Examen físico

Cabeza y cara.

El sangrado abundante del cuero cabelludo puede ser enmascarado por el cabello grueso, y una
cantidad significativa de sangre puede perderse antes de realizar una evaluación adecuada. Un
paciente traumatizado puede presentarse en choque hemorrágico de una herida aislada del cuero
cabelludo si los proveedores de atención prehospitalaria no controlan el sangrado. Las laceraciones
occipitales del cuero cabelludo se pasan por alto fácilmente, especialmente en el paciente
inmovilizado, y una mano enguantada para la palpación del cuero cabelludo ayudará en su
identificación. La limpieza del cabello de la sangre puede ser necesaria para el examen completo del
cuero cabelludo. Si se ha necesitado sutura rápida, grapa o cierre Raney de una laceración del cuero
cabelludo para controlar el sangrado, se puede hacer una evaluación adicional, riego,
desbridamiento y reenganche durante el estudio secundario.

Las laceraciones faciales y lesiones subyacentes asociadas deben ser examinadas cuidadosamente.
La epistaxis de la cara anterior de la nariz puede usualmente ser controlada por la presión. Cuando
el sangrado serio de la nariz posterior o de la nasofaringe está presente, el empaquetado nasal
temporal puede ser necesario. Ocasionalmente, la angiografía con embolización puede ser
necesaria para controlar la hemorragia de las fracturas faciales. Una vez que todos los sitios del
cuero cabelludo y la hemorragia facial son identificados y controlados, los ojos se examinan
completamente. Se evalúan la agudeza visual, tamaño pupilar y reactividad, daño directo al globo,
hipema, cuerpos extraños (incluyendo lentes de contacto) y movimientos extraoculares. Si el
paciente es capaz de leer el papel periódico con cada ojo independientemente, es poco probable
que se produzcan lesiones oculares graves. La palpación de todas las prominencias óseas para la
deformidad detectará la mayoría de las fracturas faciales. La tomografía computarizada de corte
fino facial puede identificar lesiones óseas no evidentes en el examen físico u otros estudios
radiográficos. La hipestesia inferior al ojo, la diplopía y la limitación del movimiento ocular se asocian
con fracturas de "rotura" de la cara inferior de la órbita. Una fractura de la parte media de la cara
está presente cuando un dedo enguantado colocado en la boca puede mover los incisivos centrales
y el paladar. La maloclusión de los dientes se observa con fracturas mandibulares o maxilares.

Fracturas del cráneo basilar son sugeridas por la presencia de moretones alrededor de los ojos (ojos
de mapache) o detrás de las orejas (signo de Battle). Hemotímpano y / o alteración del conducto
auditivo en el examen otoscópico son hallazgos adicionales que sugieren una fractura basilar del
cráneo. El líquido cefalorraquídeo que se escapa del oído es confirmatorio. El oído externo está
sujeto a las laceraciones que pueden ser complejas, y el cuidado temprano de la herida es necesario
evitar complicaciones y optimizar aspecto cosmético. En ausencia de compromiso de la vía aérea o
sangrado, el tratamiento de las lesiones faciales puede retrasarse sin afectar la atención definitiva;
Una esponja empapada en solución salina puede colocarse sobre estas heridas mientras se tratan
otras lesiones.

P.178

Evaluación Neurológica.

Un breve examen neurológico, generalmente confinado al examen de los alumnos y la

determinación de la puntuación GCS, se realiza durante la encuesta primaria. El examen neurológico
durante la evaluación secundaria es una completa e incluye la reevaluación de GCS puntuación, la
reevaluación de los alumnos para el tamaño y reactividad, y la evaluación de la función de los nervios
craneales, función motora y sensorial, la coordinación y los reflejos. La identificación de asimetría
en el examen neurológico es sugestiva de una lesión intracraneal localizada que puede requerir
intervención quirúrgica. La tomografía computarizada de la cabeza es apropiada para todos los
pacientes con anomalías del examen neurológico o antecedentes de alteración del nivel de
conciencia en cualquier momento desde el episodio de trauma.

Cuello.

Cualquier paciente que está inconsciente, tiene un déficit neurológico, o tiene una lesión por encima
de las clavículas tiene evidencia presuntiva de una lesión en la columna cervical. Se necesita una
serie completa de rayos X de la columna cervical o TC cervical para excluir lesiones óseas ocultas.
Las lesiones ligamentosas de la columna cervical pueden ser excluidas por resonancia magnética
(MRI) o películas de extensión de flexión-extensión (o fluoroscopia) .47 La columna cervical debe
ser protegida hasta que los exámenes radiográficos y clínicos sean revisados por un médico experto
en la evaluación de esta área .
Las heridas del cuello que penetran en el platisma requieren una investigación cuidadosa y
detallada; Compromiso de las vías respiratorias es una preocupación. La presencia de crepitación
palpable significativa o enfisema subcutáneo en los rayos X del cuello sugiere una lesión en la vía
aérea o esófago. Un hematoma en expansión sobre la arteria carótida o la vena yugular requiere
operación inmediata, mientras que el escaneo dúplex, la arteriografía o la angiografía por TC pueden
evaluar un pequeño hematoma estable o un soplo. Las lesiones perdidas en el cuello, ya sean óseas,
vasculares o digestivas, pueden ser letales.

Espina.

Cualquier pérdida de sensibilidad, parálisis o debilidad en las extremidades sugiere una lesión en la
médula espinal. Los hallazgos neurológicos deben ser documentados. La reevaluación seriada es
crítica porque un cambio en el examen neurológico puede deberse a una expansión del hema
intraespinal o epidural

Toma, y la intervención quirúrgica de emergencia puede ser necesaria. Toda la

columna vertebral debe ser radiografiada con TC o películas planas en pacientes
con un mecanismo significativo para la lesión de la columna vertebral o pacientes
en los que ya se ha encontrado una fractura espinal.
Pecho.

El pecho se vuelve a examinar para encontrar lesiones ocultas y reevaluar las lesiones que
requirieron tratamiento durante la encuesta primaria y la resucitación. Se realizan inspecciones de
contusiones y deformidades, palpación para crepitación y sensibilidad, percusión para
hiperresonancia y timpania y auscultación de sonidos respiratorios anormales y sonidos cardíacos.
La falta de aire, el dolor y la sensibilidad a la palpación directa oa la compresión posterior anterior
sugieren fracturas de costilla que pueden afectar la ventilación secundaria al dolor. Si la radiografía
de tórax muestra una anomalía, pueden estar indicados estudios especiales para realizar un
diagnóstico definitivo. CT es ahora capaz de hacer muchos diagnósticos que anteriormente se
requieren múltiples pruebas. Otros estudios especiales pueden ser necesarios para definir la
disrupción aórtica (ecocardiograma transesofágico y / o aortografía), lesiones traqueobronquiales
(broncoscopia) y desgarros esofágicos (esofagoscopia y estudios de contraste).

Abdomen.

Cualquier paciente traumatizado en shock debe tener lesiones abdominales excluidas. Detectar la
presencia de sangre en el abdomen es más importante que identificar una lesión anatómica
específica. El dolor y el sangrado de las fracturas asociadas de la costilla y de la pelvis a menudo
interfieren con el examen del abdomen. Una vez que la presencia de una lesión abdominal se
sospecha o se confirma, un cirujano general debe estar involucrado no sólo para ayudar con el
diagnóstico y la reanimación, sino para proporcionar cuidados definitivos. Las tres regiones básicas
del abdomen son la cavidad peritoneal con su componente intratorácico, el retroperitoneo y la
porción pélvica. Debido a que el diafragma se eleva tan alto como el cuarto espacio intercostal,
trauma romo y penetrante en la parte inferior del tórax puede implicar órganos abdominales. Las
lesiones retroperitoneales sospechosas requieren tomografía computarizada para confirmar el
diagnóstico. La información histórica del personal prehospitalario o del paciente puede
proporcionar pistas sobre la presencia de lesión abdominal.

El examen físico en sí comienza con la inspección de las contusiones y lesiones penetrantes. Tanto
el frente y la parte posterior del abdomen, los flancos, el perineo y la parte inferior del tórax
necesitan ser vistos. Se debe realizar un registro cuidadoso del paciente para examinar la espalda.
La presencia o ausencia de sonidos intestinales es inespecífica. La percusión puede demostrar la
sensibilidad y la irritación peritoneal. La palpación abdominal puede detectar sensibilidad localizada
o generalizada, masas, vigilancia voluntaria o vigilancia involuntaria. Una clara evidencia de lesión
intraabdominal (peritonitis o evisceración) conducirá a la laparotomía. Las lesiones penetrantes en
el abdomen deben ser identificadas y evaluadas por un cirujano temprano para planificar el
tratamiento y la estrategia operativa. En algunos centros, la presencia de cualquier penetración
peritoneal obliga a la operación. En otros casos, los pacientes con heridas de bala siempre son
operados, pero se observan pacientes con heridas punzantes y sin peritonitis ni hipotensión.
Algunos cirujanos están realizando análisis más extensos incluyendo contraste triple (contraste oral,
rectal e intravenoso) para posibles heridas tangenciales, de flanco o de espalda en pacientes
estables para determinar cuáles requieren operación. El examen del perineo, recto, vagina y
genitales externos debe realizarse como parte del examen del abdomen.

Estudios de contraste para definir las lesiones en el tracto urinario son ocasionalmente necesarios.
El uretrograma retrógrado se ha mencionado anteriormente. Los cystograms se realizan con el
catéter en el lugar para los pacientes con hematuria gruesa y la evidencia del trauma pélvico. Una
tomografía computarizada se utiliza para evaluar los riñones.

Las fracturas pélvicas se asocian frecuentemente con otras lesiones abdominales.48 Los pacientes
hemodinámicamente inestables con fracturas pélvicas que requieren un DPL (cuando FAST no está
disponible) deben tener un abordaje supraumbilical para evitar entrar en un hematoma pélvico
preperitoneal. La transfusión es necesaria en la mayoría de los pacientes con fracturas severas de la
pelvis, especialmente aquellas que abren la pelvis y aumentan el volumen pélvico.49, 50, 51 Puede
haber shock hemorrágico. El control temprano del sangrado de las fracturas del anillo pélvico a
veces puede lograrse uniendo la pelvis con una sábana o eslinga comercial; Estos pueden incluso
aplicarse en el entorno prehospitalario. De manera similar, la fijación externa de fracturas pélvicas
inestables para controlar el sangrado del sitio de fractura ósea puede considerarse un complemento
de la reanimación. Cuando estas medidas fracasan, puede ser necesaria la arteriografía para la
embolización de la hemorragia arterial o la operación para el empaque pélvico.

Cuando se realiza la TC, los pacientes con múltiples lesiones están en riesgo de deterioro durante el
transporte o durante el escaneo y deben ser cuidadosamente monitoreados por personal
experimentado. los

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Tomografía computarizada define lesiones específicas, en particular a los órganos sólidos en el

abdomen. Los niños se benefician especialmente de este examen, ya que el tratamiento no
quirúrgico de las lesiones de los órganos sólidos es tan frecuentemente exitoso en los jóvenes. Hoy
en día, el manejo no quirúrgico se utiliza a menudo para pacientes de todas las edades, pero es
importante identificar Si se indican múltiples tomografías computarizadas, un viaje al área de
escaneo es la meta. Una tomografía computarizada de la cabeza se realiza en primer lugar, cuando
se indica, de modo que el contraste intravenoso necesario para el cuello, el tórax o estudios
abdominales se puede dar después de la cabeza noncontrast scan.Musculoskeletal y vascular
periférico.Todas las extremidades incluyendo las manos y los pies deben Ser inspeccionados por
deformidad grave, hinchazón o lesión abierta. La palpación de las extremidades por sensibilidad,
crepitación y movilidad anormal son indicios de la presencia de fracturas. Todas las articulaciones
deben ser evaluadas por sensibilidad, hinchazón y movilidad anormal. Los huesos o las
articulaciones con sospecha de lesión deben ser inmovilizados para aliviar el dolor y prevenir más
daño. La evaluación del estado neurovascular de los miembros es crucial para detectar lesiones que
podrían conducir a la pérdida de miembros. Los pulsos disminuidos o ausentes sugieren una lesión
vascular. La asimetría del pulso o de la presión arterial en comparación con la extremidad opuesta
es también evidencia presuntiva de lesión vascular. La hemorragia arterial o un hematoma en
expansión es una indicación de una operación urgente. La pérdida de pulso es también una
indicación para el funcionamiento, pero puede ser necesario primero un arteriograma de
diagnóstico para delinear la localización de la lesión. La proximidad de lesiones penetrantes o
fracturas mayores a grandes vasos es una indicación para exámenes físicos repetidos o estudios
adicionales, dependiendo de la práctica local. El uso liberal de la arteriografía (o angiografía por TC)
identificará la mayoría de las lesiones vasculares.52 Si los pulsos regresan con reducción de las
fracturas o dislocaciones asociadas, puede ser suficiente un cuidadoso monitoreo en serie. Un
síndrome compartimental puede desarrollarse insidiosamente y todo paciente con una extremidad
lesionada debe ser considerado En riesgo, particularmente aquellos con fracturas y lesiones por
aplastamiento. El dolor es el primer signo de isquemia y debe ser evaluado agresivamente. El
paciente inconsciente que no puede verbalizar la presencia de dolor está en riesgo particular debido
a la posibilidad de retraso en el diagnóstico. La reevaluación frecuente de la extremidad es esencial.
Si hay alguna sospecha de que un síndrome de compartimiento se está desarrollando o existe, las
presiones del compartimiento deben ser medidas o la fasciotomía realizada. Para las lesiones por
aplastamiento, debe considerarse la rabdomiólisis. La función de los nervios periféricos también
debe ser evaluada y registrada como una línea de base. EVALUACIÓN Durante todas las fases de la
atención de trauma, se realiza una reevaluación frecuente para detectar y tratar cualquier deterioro
en la condición del paciente. Si hay un deterioro repentino en la condición del paciente, el
procedimiento más seguro es comenzar de inmediato de nuevo al principio, con la evaluación del
ABC. Se han descrito muchos ejemplos de deterioro del paciente durante o después de la encuesta
primaria. Uno de los escenarios más comunes es el paciente que se presenta con un examen
neurológico normal y posteriormente desarrolla una pupila dilatada, disminuyendo el nivel de
conciencia y la hemiparesia contralateral, lo que sugiere un hematoma epidural agudo. Otra
ocurrencia común es la conversión de un neumotórax simple a un neumotórax de tensión con el
tiempo. Una lesión cardiaca aguda severa puede estar asociada con ritmos cardíacos anormales que
se desarrollan durante el curso del tratamiento. El taponamiento cardíaco, particularmente el que
se origina en la aurícula, puede desarrollarse lentamente y no ser evidente inicialmente. En
resumen, una encuesta secundaria exhaustiva, que incluya una investigación de todas las quejas del
paciente, solicitando información adicional sobre las condiciones médicas preexistentes del
paciente y un monitoreo continuo de los signos vitales y la respuesta al tratamiento, idealmente se
completaría antes del tratamiento definitivo o transferencia . Sin embargo, completar la encuesta
secundaria no es una razón apropiada para retrasar la transferencia del paciente gravemente
herido. ESTABILIZACIÓN Y TRANSFERENCIA La mayoría de los pacientes lesionados pueden ser
tratados en el hospital local. Una de las responsabilidades del médico que primero trata al paciente
traumatizado es determinar si las necesidades del paciente exceden la capacidad y los recursos
disponibles de ese hospital. En un sistema de trauma organizado, existen acuerdos de transferencia
para facilitar la transferencia de pacientes lesionados a un centro de trauma u otro hospital
designado. En ausencia de un sistema formalizado para la transferencia, los médicos que cuidan al
paciente traumático deben ser conscientes de qué hospitales tienen capacidades avanzadas para el
cuidado del trauma o el cuidado crítico quirúrgico en su región. Las transferencias satisfactorias se
guían por el principio de "no hacer más daño". Una vez que se ha determinado que el paciente
necesitará ser transferido a otra institución para recibir cuidados definitivos, el médico que lo remite
debe continuar con las intervenciones que ayudan a la reanimación del paciente Y garantizar la
seguridad del paciente durante la transferencia. No se debe dedicar tiempo a realizar
procedimientos diagnósticos adicionales. El médico que lo remite debe resucitar al paciente de la
mejor manera posible usando todos los recursos locales disponibles.

Este médico también debe determinar la urgencia de la transferencia, el modo de transporte y el

nivel de cuidado requerido durante el transporte. La consulta directa de médico a médico es
esencial. Algunas decisiones sobre cómo transportar pueden ser compartidas por los médicos
referentes y aceptantes. El médico aceptante puede sugerir maniobras adicionales para mejorar la
seguridad del paciente durante la transferencia. Por lo general, el médico remitente podrá
completar la encuesta primaria, la reanimación y las fases secundarias de la atención antes del
transporte. A veces, debido a la urgencia, la encuesta secundaria se llevará a cabo después del
transporte. Ocasionalmente, un paciente que requiere la transferencia para la atención
subespecialista (como la neurocirugía) no es hemodinámicamente estable debido a la hemorragia
en curso. Si el estado hemodinámico puede ser mejorado mediante una intervención quirúrgica
(como la esplenectomía), en el hospital local es imprescindible una evaluación inmediata por parte
del cirujano local. La decisión de transferir al paciente antes o después de la intervención quirúrgica
debe ser realizada por un cirujano. Se ha establecido un sistema de transferencia de interfaciencia
en el cual el cirujano traumatólogo que recibe la prueba viaja por vía aérea al hospital de referencia
para la transferencia de pacientes con traumatismos extremadamente críticos. La decisión entre el
aire y el transporte terrestre se basa en la agudeza del paciente, los recursos disponibles, el tiempo,
la distancia y el tiempo que se necesita para realizar la cirugía. , La seguridad y el nivel de habilidad
de los proveedores de transporte. La mayoría de los programas de ambulancia acreditados P.180air
proporcionan personal comprometido especialmente entrenado en trauma y cuidados críticos. Los
proveedores de transporte deben recibir información detallada y una descripción de cualquier
problema no resuelto potencial. Deben tener la capacidad de continuar los esfuerzos de
reanimación, incluida la gestión de los ABCDE. Toda la información disponible debe acompañar al
paciente e incluir la evaluación original incluyendo la historia, el examen físico y la descripción de
los signos vitales, los tratamientos, los medicamentos administrados, los líquidos o la sangre
recibida, los resultados de las pruebas de laboratorio, la respuesta a las intervenciones y el estado
del paciente antes de la llegada En el hospital receptor. Los rayos X y sus interpretaciones también
deben acompañar al paciente para evitar repetir los estudios, si es posible. Finalmente, el paciente
debe ser adecuadamente "empaquetado". La vía aérea debe ser asegurada por cualquier medio
necesario. La intubación en tránsito es difícil. Si hay potencial para el compromiso de la vía aérea en
el camino, la intubación debe realizarse antes del transporte. Los tubos torácicos deben colocarse
libremente, incluso para los neumotórax pequeños, porque un neumotórax puede aumentar en el
camino. También son necesarios el control de la hemorragia externa, dos líneas intravenosas de
gran calibre, cristaloides y / o infusión de sangre, catéteres gástricos y urinarios y monitorización
cardiaca continua. Los pacientes con lesiones graves en el cerebro requieren una vía respiratoria
definitiva, ventilación adecuada, oxigenación y resucitación del choque antes del transporte.

RECORD MANTENIMIENTO El mantenimiento de registros precisas es importante para una buena

atención y permite una revisión retrospectiva apropiada para mejorar la calidad. Las entradas
temporizadas en formularios preexistentes facilitan tanto la grabación como la posterior
recuperación de los datos. Numerosos tipos de hojas de flujo de trauma se utilizan en instalaciones
y sistemas individuales. Una revisión cuidadosa de la evaluación y manejo inicial del paciente puede
explicar el curso clínico posterior del paciente.