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HOSPITAL DE APOYO JESUS NAZARE

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
0000003575 HOSPITAL DE APOYO JESÚS NAZARENO

PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN CÓD. RENAES

LUGAR DE NOMBRE DEL EE.SS. O EQUIPO AISPED QUE N° HOJ
DEL EE.SS./E.
DEL EE.SS. X ATENCIÓN AMBULATORIA REALIZÓ LA REFERENCIA REFERE
AISPED
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE AFILIADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DISA/DIRES
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD A/ OTROS

50 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA

MASCULINO FECHA PROBABLE
DE PARTO /
FEMENINO FECHA DE PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI DEL RN 1 CNV DEL RN 1

NACIMIENTO
GESTANTE DNI DEL RN 2 CNV DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI DEL RN 3 CNV DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACIÓN FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN

PRESTA. OPCIONALES
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
DE ALTA

CÓD. DE AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO NATIMU-
DIRECTA OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/. ERTO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS
EXTERNA DIAGNÓSTICO
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRAR

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EEDP/ TA / COMPLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
APGAR
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO VACUNAS QUE
SPR
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS) FALTAN

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV …………………….

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER PP.FF. MENTAL NOR. HVB PENTAVAL …………………….
CONTROL ADM. SUPLEM. ATENCIÓN
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE S
PUERP (N°) MICRONUTR. INTEGRAL GRUPO DE TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIB
N° FAMILIARES DE RIESGO 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIAN
ASIGNACIÓN POR HVB SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROG
GEST / PUERP. IMC (Kg/Mts2) DEPENDIENTES
ALIMENTACIÓN
CASA MAT.
 DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE -
1 P D R D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11.
TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUELLA DIGITAL Asegura
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO / Usuario / Apoderado
 HOSPITAL DE APOYO JESUS NAZARENO
ÚNICO DE ATENCIÓN
CÓDIGO

TURNO

ECIMIENTO DE SALUD

N° de formato de atención para reconsideración

N° HOJA DE
REFERENCIA

GURADO / USUARIO
ASEGURADO DE OTRA IAFAS

APELLIDO MATERNO

OTROS NOMBRES

ETNIA

LA ATENCIÓN
AÑO

SEPELIO

EL ASEGURADO/USUARIO
CORTE
ADMINIS

N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

VACUNAS N° DE DOSIS
ANTIAMARILICA

ANTINEUMOC

ANTITETANICA

COMPLETAS
SI NO
PARA LA EDAD

VACUNAS QUE
FALTAN

…………………….

…………………….

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2.

TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE
SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DEPENDIENTES
AGNÓSTICOS
EGRESO
CIE - 10

N° DE COLEGIATURA

EGRESADO

HUELLA DIGITAL Asegurado

/ Usuario / Apoderado
 TERAPEUTICA, INSUMOS, PROC

CÓDIGO
NOMBRE
SISMED

00794 AMOXICILINA

05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

04582 MEBENDAZOL

05253 OXITOCINA

05309 PARACETAMOL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES

03519 SULFATO FERROSO

03536 SULFATO FERROSO

RETINOL
CÓDIGO NOMBRE

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA
26943
DE DIENTES PARA NIÑOS
CÓDIGO NOMBRE
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM

87177 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411 SESION DE STGIMULACION TEMPRANA

92015 EXAMEN DE REFRACCION Y MEDICION DE VISION

99441 TOMA PAP

59400

EXAMEN DE ORINA
VIH
SIFIOLIS
CÓDIGO NOMBRE

Firma y Sello del Responsable de Procedimie

 Firma y Sello del Responsable de Procedimie
y/o Farmacia y/o Laboratorio

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de confo

PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIADNOSTI

PRODUCTOS FARMACEUTIC

FF CONCENTR PRES ENTR DX

SUS 250mg/5ml
FCO
X 60 ml

200/40 mg x 60
FCO
ml
SUS 100mgx30
FCO
ml
AMP 10 UI
120 mg/5 ml x
FCO
60 ml
TAB 400Ug/60Mg
SB 12.5 MgHe

Fco 180 ml / 25 mg 60 60 5

Gta 30 ml / 25 mg
 DISPOSITIVOS MÉDICOS / PR

PR CARACT PRES ENTR DX

Tbo 90g
 PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO P
IND EJE DX RES
1 1 1 9.8
ÓN

ÓN

ANA
 SUB COMPONENTE PRESTACI

MBRE CARACT

OBSERVAC

OD= 20/25

ocedimiento
ñal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgad
 FORMAT
NOSTICO

ACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓD.
NOMBRE FF
SISMED
COS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR
STICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE
ESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

ACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX

SERVACIONES

OD= 20/25

Firma del Afiliado o Apoderado

 Firma del Afiliado o Apoderado

ue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la pre

FORMATO DE ATENCIÓN Nº

CONCENTR PRES ENTR DX

CARACT PRES ENTR DX
IND EJE DX RES
 Nª
RES PO
TICKET

Huella Digital del

 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado

to de la prestación Pago.
ODONTOLOGIA PREVENTIVA BASICA EXAMEN BUCAL

PROFILAXIS BUCAL
IONSUMOS

GUANTES S Y M
MASCARILLA N 95
CAMPOS ODONTOLOGICOS DESECHABLES
ESPEJPOS BUCAL ESYTANDAR
BAJA LENGUA
EXPLORADOR BICAL
PASTILLA REVELADORAS
CUCHARETAS MEDIANP PEQUEÑO GRANDE
PINZAS PARA ALGOHODON
ALGOHODON
GASA
PUNTAS MORSECEPILLO DENTAL

FLUROR: BARNIZ, FLUOR GEL NEUTRO Y ACIDULADO

IONOMERO DE VIDRIO
SELLntes fotocurabñes
PASTAS Y CEPILLOS DENTAL
LAMPARAS INALAMBRICAS
SABLON
HACHERR
VASELINA NEUTRA
ESPATULA
COFIAS DESCARTYABLES
PAPEL ANTICURADOR