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S: INSTRUMENTOS DE
EVALUACIÓN DE ESTRÉS POSTRAUMATICO DE
DIFERENTES ETIOLOGÍAS Y TIPOS CLÍNICOS
Dr. F. Orengo García
Unidad Psicosocial
Dirección General de la Mujer
Comunidad Autónoma de Madrid
CAPS-DX Página 2
Dirección: c/ Ferráz 27,1º dcha. Madrid 28008.
Correo electrónico para solicitar información sobre cursos de formación en las escalas
CAPS: francisco.orengo@eresmas.net
RESUMEN: La evaluación del Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) como forma preeminente de
manifestación de daño psíquico tras la acción de la violencia natural o producida por el hombre, es una
tarea que va tomando un valor creciente en la tarea diaria del psiquiatra. No solo la intervención en
procesos como los periciales donde se ha de determinar la presencia de daño o lesión psíquica de
acuerdo al art. 147 del C.P., sino también en el quehacer clínico donde un porcentaje significativo de
pacientes presentas síntomas de TEPT, obliga a una evaluación minuciosa de TEPT. Las escalas CAPS
(Clinician Administered PTSD Scales), que se comentan en esta trabajo, representan a juicio del autor,
el instrumento mas exhaustivo de examen de la sintomatología postraumática. Se hace hincapié en la
necesidad de una formación adecuada en cursos de formación como los que se comentan en este
articulo, para poder extraer a las escalas toda su utilidad.
PALABRAS CLAVE: CAPS. Clinician Administered PTSD Scales. Trastorno de Estrés Postraumático.
TEPT. Daño psíquico. Lesión psíquica. Psiquiatría Legal.
SUMMARY: The evaluation of the Post Traumatic Stress Disorder (PTSD), the paramount
manifestation of psychical damage after the action of natural or man made violence, is an occupation
with a rising value in a psychiatrist daily work. Not only the intervention in forensic settings but all -
day clinical work with a crescent number of patients with PTSD symptoms or sub syndromes, forces a
detailed evaluation. The Clinician Administered PTSD Scales (CAPS) which are commented in this
paper represent, to the author opinion, the most exhaustive screening instrument for the examination
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of the postraumatic symptomatology. For this reason, a special training for the correct application of
the scales is encouraged.
KEY WORDS: CAPS, (Clinician Administered PTSD Scales). PTSD. Post Traumatic Stress Disorder.
Psychical damage. Psychical lesion. Forensic Psychiatry.
INTRODUCCIÓN
En este trabajo se realiza una exposición de las escalas CAPS que permiten el diagnostico preciso del
Trastorno de Estrés Postraumático en la práctica clínica. Se incluye asimismo una versión en castellano
ampliamente utilizada por el autor y traducida, en colaboración con el Dr. J.A. Hormaechea, hace dos
años (Orengo et. al., 2000).
Las llamadas en inglés “Clinician Administered PTSD Scales” (CAPS 1 y 2, Blake et al., 1990; Nagy et
al., 1991), en español “escalas para valoración del TEPT para ser administradas por un clínico”, fueron
desarrolladas en el Centro Nacional para el TEPT de la llamada “Veterans Administration” de los
EE.UU.. Las escalas CAPS se concibieron para dar respuesta tanto a necesidades relacionadas con la
investigación como con la clínica.
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Según comenta el propio D.D. Blake que figura como primer autor de la escala (Blake, 1994), ya en 1989
se propuso el diseño de un interviú para evaluación del TEPT semejante a la escala de Hamilton para
la evaluación de la depresión (Hamilton, 1967).
Siguiendo las recomendaciones del Dr. Keane , director de la división de ciencias de la conducta del
centro nacional para el TEPT, debían incluirse en la escala una serie de opciones de puntuación de cada
síntoma frente a la opción más simple de puntuar si el síntoma estaba ausente o presente. Un espectro
más amplio de posibilidades de valoración permite un grado mayor de diferenciación tanto a nivel de
síntomas como del trastorno.
Las primeras versiones de las escalas CAPS 1 y 2, junto con un manual de instrucciones, fueron
publicadas en Octubre de 1990 y desarrolladas para ser usadas por clínicos e investigadores que
tuvieran un conocimiento práctico del TEPT. Los ítems de la escala evalúan los 17 síntomas del TEPT
según el DSM- III-R así como los 8 síntomas asociados al mismo ( extraídos asimismo del DSM - III - R
y de la literatura de investigación clínica al respecto). También se puntúan ítems relacionados con el
funcionamiento social y laboral, con el estado del trastorno en relación con una evaluación anterior,
una estimación global de la validez de la evaluación y la severidad global del trastorno.
Para mejor comprensión de la escala, se remite al lector a las definiciones de los criterios para el
diagnóstico del TEPT en la CIE 10 (OMS 1992) y DSM IV (A.P.A. 1995).
Las dos versiones actualmente existentes, producto de una revisión para el DSM IV realizada en 1997,
se denominan CAPS - DX (Dx por diagnostica, antes CAPS 1) y CAPS - SX (Sx por síntomas, antes
CAPS 2). La primera se utiliza para evaluar la presencia de un TEPT actual (es decir durante el mes
previo a la fecha de evaluación) y/o de curso vital (es decir, a lo largo de la vida), mientras que la
segunda se aplica para valorar semanalmente la evolución sintomatológica del trastorno. Esta última se
aplica especialmente para evaluar tratamientos y, por tanto, no debe ser usada en la práctica pericial.
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La característica principal que diferencia las escalas CAPS de otros interviús para la evaluación del
TEPT es que se evalúa la frecuencia e intensidad de los síntomas. La división de la severidad de los
síntomas en estas dos dimensiones permite un análisis más fino de la fenomenología del TEPT. Por
ejemplo, un paciente puede experimentar síntomas frecuentes pero moderadamente intensos de TEPT,
mientras que otro puede experimentar síntomas ocasionalmente pero de gran intensidad.
Por otro lado, la cuestión de la presencia /ausencia de los síntomas se determina ponderando
conjuntamente las puntuaciones de frecuencia e intensidad. Una regla o consenso obtenido en relación
con la cuestión de si hay presencia o no de un síntoma, es considerar su presencia solo si la frecuencia
se puntúa como “1” ( ocurrió al menos una vez durante el periodo de tiempo designado) o más, y la
intensidad se puntúa como “2” (al menos moderadamente intenso o estresante) o mayor que dos. Una
estrategia más conservadora es considerar presencia de síntomas solo si la suma de la frecuencia e
intensidad puntúan “4” o más alto.
Una segunda característica de las escalas CAPS es que se puntúa en todos los casos en una escala de 5
puntos tipo Likert. Esta convención da lugar a una gradación más fina de los valores frecuencia e
intensidad, así como del trastorno en su globalidad. Aparte de la determinación presente/ausente para
cada síntoma, la escala ofrece una serie de opciones de puntuación sobre la severidad del trastorno. La
puntuación total de la escala puede extenderse desde cero a 136. La escala está provista de opciones de
evaluación basadas en manifestaciones conductuales tanto para frecuencia como intensidad de los
síntomas cara a ayudar a valorarlos.
En tercer lugar, la escala ofrece para cada ítem preguntas estándar rápidas
sugiriéndose otras para el seguimiento. Esta característica provee de una guía explícita para el
entrevistador que pregunta en primer lugar estas cuestiones estándar y aplica a continuación
preguntas sobre el seguimiento según las va necesitando. Una guía de uso para la exploración y
cuestionamiento del seguimiento se ofrece en el manual de instrucciones que acompaña a la escala.
En dicho manual se explica cómo el entrevistador debe codificar las valoraciones de frecuencia e
intensidad de los síntomas tanto para el momento actual (último mes) como a lo largo de la vida (curso
vital). Estas puntuaciones se inscriben en una columna ex profeso a la derecha de cada ítem
También puede codificarse un apartado denominado “Validez cuestionable” creado para señalar la
veracidad de las afirmaciones del paciente si existieran motivos para la duda (debido a comprensión
pobre por diversas razones, simulación, etc.).
En la versión de la escala traducida y adaptada a población española por nosotros, decidimos situar la
puntuación de la “Validez cuestionable” fuera de la columna de puntuación de intensidad y frecuencia
y puntuarla expresamente. En caso de que percibiéramos motivos para pensar en una validez
cuestionable, hemos señalado tres posibilidades que tiene la función de orientar tanto en relación con la
cuestión general de la simulación como de las problemática de expresión y/o comprensión de lo
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preguntado/expresado. Con pacientes de bajo nivel cultural o con patologías psiquiátricas de diverso
orden, ésta es una cuestión que se plantea constantemente.
En otro orden de cosas, hay que precisar que, aunque la escala tiene pocas posibilidades de estar sujeta
a un error de varianza debido a la subjetividad del entrevistador, sin embargo las personas que la
utilicen deben estar sometidas a un entrenamiento y deberán tener experiencia previa en pasar
cuestionarios o escalas de diagnóstico, así como práctica en la aplicación del interviú en situaciones de
entrevista simulada.
Otros aspectos de interés en la dinámica del interviú son los formatos en que vienen escritas las
preguntas a realizar. Las convenciones sobre los tipos de estilo han sido modificadas de la versión para
el DSM - III- R a la versión para el DSM IV. La mayor parte son parecidas al formato del SCID.
La escala CAPS - DX incluye ahora un protocolo para evaluar el criterio A de acuerdo con las dos
partes de la definición del DSM IV. El entrevistador comenta brevemente una visión global de la
evaluación ofreciendo a continuación al entrevistado la lista de acontecimientos vitales (“life events
checklist”) para que la complete. Las respuestas positivas a la lista son seguidas por el entrevistador
que recoge suficiente información para evaluar si el acontecimiento satisface tanto el criterio A1 como
A2. Aunque este protocolo puede ser usado para recoger una historia exhaustiva del trauma, su función
primaria es la de identificar acontecimientos sobre los que puedan ser evaluados síntomas de TEPT con
la escala CAPS.
Para evaluar acontecimientos traumáticos se recomienda, para la mayor parte de las situaciones, el uso
de instrumentos de medida más exhaustivos como por ejemplo el llamado “Evaluación de estresores de
curso vital”, también desarrollado en el centro nacional americano para el TEPT (Blake et al. 1995), o el
cuestionario de medida de trauma de Resnick/Kilpatrick (Resnick et al. 1993), o para poblaciones
afectas por un tipo específico de trauma (violación, violencia de guerra etc.) el uso de un cuestionario
específico para este tipo de violencia.
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La lista de acontecimientos vitales no está diseñada para recoger acontecimientos cuantitativos sobre el
trauma; simplemente recoge suficiente información cualitativa para decidir por un lado si los criterios
A1 y A2 se cumplen y por otro para ofrecer un material clínico sobre el que interrogar en la sección de
síntomas. Se ofrece espacio para interrogar hasta por tres acontecimientos distintos potencialmente
productores de TEPT, aunque el interrogatorio sobre síntomas típicos deberá focalizarse sobre uno o
dos de los acontecimientos más traumatizantes. Es muy trabajoso y confuso, tanto para el
entrevistador como para el entrevistado, intentar conducir un interrogatorio sobre síntomas con
referencia a más de dos acontecimientos.
En general, la escala tiene la dificultad de tener que estar permanentemente preguntando sobre si lo
que se interroga, es decir los diferentes síntomas del TEPT, han ocurrido en el pasado y/o en o durante
el último mes. Esto obliga a un continuo “ir y venir” que termina cansando al paciente si el
acontecimiento traumático está distanciado en el tiempo. En otras palabras, es difícil acordarse de si fue
hace seis meses, un año o un año y medio etc.
Por otro lado, la dicotomía “agudo” (durante el último mes) versus “de curso vital” o “a lo largo de la
vida” (como también se ha traducido “lifetime”), resulta un tanto artificial y prácticamente lo que hace
es seleccionar si aún está presente el trastorno o es cosa del pasado. Es útil en tanto en cuanto permite
hacer diagnósticos retrospectivos y delimitar la cronología del TEPT.
Por otro lado, se plantea la cuestión de la sensibilidad a la simulación, sobre simulación o disimulación.
El interrogar sobre la llamada “validez cuestionable” pregunta a pregunta y más tarde en la parte final
de la escala, permite un continuo “estar al tanto” de esta posibilidad.
Sin duda alguna, la entrevista exploratoria debe hacerse siempre con gran tacto, respetando el tiempo o
ritmo interno emocional de la persona victimizada. Deberá pararse la entrevista e incluso posponerse si
la persona presenta claros síntomas de retraumatización como ansiedad, llanto irreprimible o
incontenible o simplemente agresividad manifiesta. En casos de exploración a niños esta regla es
mandatoria.
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Finalmente añadir, que las personas interesadas en recibir un curso de formación en la aplicación de las
escalas pueden ponerse en contacto con el autor en la dirección de correo electrónico que se expone.
Más abajo, puede Vd. leer un número de sucesos o acontecimientos angustiosos o traumáticos que
algunas veces les suceden a las personas. Para cada suceso, marque una o más de las casillas de la
derecha para indicar si: (a) le ocurrió a usted personalmente (b) usted fue testigo de lo que le ocurrió a
otra persona (c) se enteró de lo que le ocurrió a alguien cercano a usted (d) no está seguro/a de que
se ajuste a lo que le sucedió. (e) no se puede aplicar a lo que le sucedió a usted.
Asegúrese de que considera toda su vida (desde la época de crecimiento hasta la edad adulta) a
medida que vaya repasando la lista de sucesos.
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accidentes domésticos o en el
transcurso de actividades
recreativas
5. Exposición a sustancias tóxicas
(por ejemplo, sustancias
químicas peligrosas,
radiaciones).
6. Ataques físicos (por ejemplo, ser
atacado, golpeado o apaleado).
7. Ataques con un arma (por
ejemplo, ser disparado,
apuñalado o amenazado con un
cuchillo o arma de fuego ).
8. Ataques sexuales (violación,
intento de violación o cualquier
tipo de actuación sexual
mediante la fuerza o amenaza.
9. Otro tipo de experiencias
sexuales desagradables o no
deseadas.
10. Situación de combate o
exposición a zona de guerra
(como militar o civil).
11. Cautividad (por ejemplo, ser
secuestrado, raptado, o bien,
tenido como rehén o prisionero
de guerra).
12. Enfermedades o lesiones que
amenazan la vida.
13. Gran sufrimiento humano de
cualquier tipo
14. Muerte violenta, repentina de otra
persona (por ejemplo; homicidio,
suicidio).
15. Muerte inesperada, repentina de
alguien próximo.
16. Muerte, lesión o perjuicio
importante que haya causado
usted a alguien.
17. Cualquier otro suceso o
experiencia estresante
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Estudio: _____________________________
10
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Comenzaré pidiéndole que repase una lista de experiencias como éstas, y anote cualquiera que
pudiera aplicarse a su situación. Más tarde, si alguna de ellas se aplicara a usted, le pediré que
describa brevemente lo que sucedió y cómo se sintió en ese momento.
Algunas de estas experiencias pueden ser duras de recordar o pueden traerle a la memoria recuerdos
o sentimientos desagradables. Con frecuencia, la gente cree que hablar de estos temas puede ser
beneficioso, pero usted decidirá cuánto me quiere contar. Si, a medida que avancemos, usted
empezara a encontrarse alterado/a, hágamelo saber y podremos disminuir el ritmo y hablar acerca de
ello. Igualmente, si usted quisiera formular alguna cuestión o no entendiera algo, hágamelo saber
¿Quiere hacer alguna pregunta antes de comenzar?
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SI CONTESTA QUE NO: ¿Ha habido algún momento en el que fuera amenazado de muerte, o
herido gravemente, aunque usted no haya sido herido o perjudicado?.
SI CONTESTA QUE NO: ¿Ha presenciado alguna vez algún hecho similar o ha averiguado
si le ocurrió a alguien próximo?
SI CONTESTA QUE NO: ¿Cuáles cree usted que han sido las experiencias más
estresantes de toda su vida?
ACONTECIMIENTO nº1
¿Qué ocurrió? ¿Qué edad tenía? ¿Quién más estuvo Describa (p.e., tipo de suceso, víctima, autor, edad,
involucrado? ¿Cuántas veces ocurrió? ¿Estuvo frecuencia):
amenazada su vida? ¿Sufrió alguna lesión grave?
ACONTECIMIENTO nº2
¿Qué ocurrió? ¿Qué edad tenía? ¿Quién más estuvo Describalo (p.e., tipo de suceso, víctima, autor, edad,
involucrado? ¿Cuantas veces ocurrió? ¿Estuvo frecuencia):
amenazada su vida? ¿Sufrió alguna lesión grave?
12
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ACONTECIMIENTO nº3
¿Qué ocurrió? ¿Qué edad tenía? ¿Quién más estuvo Describalo (p.e., tipo de suceso, víctima, autor, edad,
involucrado/a? ¿Cuantas veces ocurrió? ¿Estuvo frecuencia):
amenazada su vida? ¿Sufrió alguna lesión grave?
Durante el resto de la entrevista, quiero que retenga en su mente (UNO DE LOS TRES
ACONTECIMIENTOS) mientras le hago algunas preguntas acerca de cómo éstos le afectaron.
Voy a realizarle unas veinticinco preguntas. La mayor parte de ellas tienen dos partes. En primer lugar
le voy a preguntar si alguna vez ha pasado por una determinada situación y, si es así, con qué
frecuencia durante el pasado mes. A continuación, le preguntaré cuánta angustia o malestar le ha
creado ese problema.
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4 Diariamente o casi todos los días para alejar los recuerdos y marcada
interrupción de actividades. Sx: S N
Descripción /Ejemplos 4 Angustia extrema incapacitante,
incapacidad para alejar los recuerdos y
continuar las actividades.
Validez cuestionable
SI
A) Simulación
B) Comprensión reducida o dificultada
C) Expresión verbal reducida o
dificultada
NO
2. (B -2) Sueños intrusos angustiantes relacionados con el suceso. Nota: los niños pueden tener
pesadillas sin un contenido reconocible.
Validez cuestionable
SI
14
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A) Simulación
B) Comprensión reducida o dificultada
C) Expresión verbal reducida o
dificultada
NO
15
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Validez cuestionable
SI
A) Simulación
B) Comprensión reducida o dificultada
C) Expresión verbal reducida o
dificultada
NO
16
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4. (B -4) Intensa angustia psicológica ante señales externas o internas que simbolicen o se
asemejen a un aspecto del suceso traumático.
SI
A) Simulación
B) Comprensión reducida o dificultada
C) Expresión verbal reducida o
dificultada
NO
5. (B -5) Reacción fisiológica ante señales externas o internas que simbolicen o se asemejen a un
aspecto del suceso o acontecimiento traumático.
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Descripción /Ejemplos SI
A) Simulación
B) Comprensión reducida o dificultada
C) Expresión verbal reducida o
dificultada
NO
Validez cuestionable
SI
A) Simulación
B) Comprensión reducida o dificultada
18
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NO
19
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7. (C -2) Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que despierten recuerdos del
trauma.
Validez cuestionable
SI
A) Simulación
B) Comprensión reducida o dificultada
C) Expresión verbal reducida o
dificultada
NO
20
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NO
21
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Validez cuestionable
SI
A) Simulación
B) Comprensión reducida o dificultada
C) Expresión verbal reducida o
dificultada
NO
22
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notable.
0 Nunca 3 Afecto reducido de forma severa, F ____
1 Muy poco tiempo (menos del 10%) marcada en, al menos, dos emociones
2 Algo de tiempo (aprox. 20-30 %). primarias (p.e., amor, felicidad). I _____
3 Mucho tiempo (aprox. 50-60%). 4 Ausencia total, extrema del afecto.
4 La mayoría o todo el tiempo (más del Sx: S N
80%).
Validez cuestionable
Descripción /Ejemplos
SI
A) Simulación
B) Comprensión reducida o dificultada
C) Expresión verbal reducida o
dificultada
NO
12. (C -7) Sensación de un futuro acortado. (p.e. no espera hacer una carrera o profesión, casarse,
tener hijos, o una duración de vida normal)
Validez cuestionable
SI
A) Simulación
B) Comprensión reducida o dificultada
C) Expresión verbal reducida o
dificultada
23
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NO
24
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Criterio D. Síntomas persistentes de hipervigilancia (no presentes antes del trauma), como
se indica por dos (o más) de las siguientes características:
Validez cuestionable
SI
A) Simulación
B) Comprensión reducida o dificultada
C) Expresión verbal reducida o
dificultada
NO
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durante el pasado mes? ¿Cuándo fue la primera tiempo le llevó calmarse? ¿Le causó algún I _____
vez que empezó a sentirse así? (¿Después del problema su enfado?
[SUCESO?) Sx: S N
0 No hay irritabilidad ni enfado.
0 Nunca. 1 Irritabilidad mínima, leve, puede elevar la Curso
1 Una o dos veces. voz cuando se enfada. vital
2 Una o dos veces por semana. 2 Irritabilidad notable, moderada o intentos
3 Muchas veces por semana. de suprimir el enfado, pero se repone F ____
4 Diariamente o casi todos los días. rápidamente.
3 Irritabilidad marcada, severa o intentos I _____
Descripción /Ejemplos evidentes para suprimir el enfado, puede
volverse agresivo verbal o físicamente Sx: S N
cuando se enfada.
4 Cólera generalizada, extrema o intentos
drásticos para suprimir el enfado, puede
haber episodios de violencia física.
Validez cuestionable
SI
A) Simulación
B) Comprensión reducida o dificultada
C) Expresión verbal reducida o
dificultada
NO
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Validez cuestionable
SI
A) Simulación
B) Comprensión reducida o dificultada
C) Expresión verbal reducida o
dificultada
NO
Validez cuestionable
SI
27
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A) Simulación
B) Comprensión reducida o dificultada
C) Expresión verbal reducida o
dificultada
NO
Validez cuestionable
SI
A) Simulación
B) Comprensión reducida o dificultada
C) Expresión verbal reducida o
dificultada
NO
28
CAPS-DX Página 29
[SI AUN NO ESTÁ CLARO: ¿Cuándo comenzó _________ total nº de meses de latencia en la
usted a tener [SÍNTOMAS DE TEPT que me ha instauración.
dicho por primera vez? ¿Cuánto tiempo después ¿Con instauración diferida ( 6 meses) ? No
del trauma? ¿Más de seis meses? Si
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22. Interferencia con el funcionamiento laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
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EXPERIENCIAS LABORALES
PREVIAS AL TRAUMA. EN TRAUMAS
INFANTO /JUVENILES, VALORE EL
RENDIMIENTO ESCOLAR PREVIO AL
TRAUMA Y LA POSIBLE EXISTENCIA
DE PROBLEMAS DE CONDUCTA
Valoraciones globales
32
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SI SE CUMPLEN LOS CRITERIOS ACTUALES DEL TEPT, SIGA CON LAS CARACTERÍSTICAS
ASOCIADAS.
Desde el [SUCESO], ¿ha habido algún momento en el cual estos (SÍNTOMAS DEL TEPT) fueran
mucho peores de lo que lo fueron en el último mes? ¿Cuándo? ¿Cuánto tiempo duró? ¿Por lo menos
un mes?.
SI EXISTEN VARIOS PERÍODOS EN EL PASADO: ¿Cuándo le afectaron más estos (SÍNTOMAS DEL
TEPT)?
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Características asociadas.
Validez cuestionable
SI
A) Simulación
B) Comprensión reducida o dificultada
C) Expresión verbal reducida o
dificultada
NO
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Validez cuestionable
SI
A) Simulación
B) Comprensión reducida o dificultada
C) Expresión verbal reducida o
dificultada
NO
28. Reducción de la conciencia de lo que lo rodea (p.e., “estar como en una nube”)
35
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Validez cuestionable
SI
A) Simulación
B) Comprensión reducida o dificultada
C) Expresión verbal reducida o
dificultada
NO
29. Desrealización.
SI
Descripción /Ejemplos A) Simulación
B) Comprensión reducida o dificultada
C) Expresión verbal reducida o
dificultada
NO
30. Despersonalización.
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NO
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AGRADECIMIENTOS: Quiero agradecer a Ayelet Meron Ruscio del Centro Nacional norteamericano
para en TEPT por la generosa y valiosa información facilitada al suministrarme gratuitamente las
escalas y los formularios explicativos de las mismas.
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