Lampiran II Pengumuman

Nomor : 04/PENG/PANSEL/VIII/2015
Tanggal : 20 Agustus 2015

Pas Photo 4x6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Berwarna

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama (Lengkap dengan Gelar)
2 NIP
3 Tempat, Tanggal Lahir
4 Jenis Kelamin
5 Pangkat/Golongan ruang
6 TMT CPNS
7 Jabatan Terakhir
8 Agama
9 Status Perkawinan
10 Alamat Rumah
Galih Sukma Munggaran, S.Kep
19880320 201604 1 001
Garut, 20 Maret 1988
Laki-laki
Penata Muda/ III,a TMT : 01 April 2016
Islam
Menikah
KP. Pasir Ipis RT 03 RW 05 Desa Cisewu Kecamatan Cisewu Kabupaten Garut

11 Nomor Telepon/HP No. Telepon: HP :

12 Alamat E-mail Galihsukma32@gmail.com
13 No. KTP 3205352003880001
14 NPWP 71.613.225.3-443.000
15 Hobi Badminton

II. RIWAYAT PANGKAT

No Pangkat (Gol) TMT Pangkat Nomor SK Tanggal SK
1
2
3
4
5

1
III. RIWAYAT JABATAN
1. Jabatan Yang Pernah/Sedang Diemban
Rentang
No Jabatan Tupoksi Nomor SK Instansi
Waktu
1
2
3
4
5
2. Penugasan yang berkaitan dengan pekerjaan
(tolong diisi penugasan dalam 10 tahun terakhir, termasuk kejelasan tupoksi utama dan tempat anda bekerja)
Nomor Surat Rentang
No Penugasan Tupoksi Instansi
Penugasan Waktu
1
2
3
4
5

IV. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

1. Pendidikan Formal
Tahun
No Jenjang Nama Sekolah/Perguruan Tinggi Jurusan Nomor Ijasah
Lulus
1 Sekolah Dasar SDN Pamalayan I 02 Dd 0585142 2000
2 SLTP SLTP 1 Cisewu DN 02 DI 0389577 2003
3 SLTA/SMU SMA 1 Garut DN-19 Ma 0050911 2006
4 S1 Stikes Karsa Husada Garut S1 Keperawatan 0513336 2013
5 S2
6 S3
2. Pendidikan dan Latihan Yang Pernah Diikuti
No Nama Pendidikan dan Latihan Lembaga Penyelenggara Kota Nomor Sertifikat Tahun
1 Basic Trauma Life Support Pro Emergency Garut 0232 2014
2
3
4
5
6
7

2
 V. PENGALAMAN
1. Daftar kegiatan/organisasi yang pernah/sedang diikuti
No Nama Kegiatan/Organisasi Sebagai Rentang Waktu Uraian Singkat Kegiatan/Organisasi
1
2
3
4
5
6

VI. PRESTASI
No Prestasi yang pernah dicapai* Tingkat** Pemberi Penghargaan Tahun Perolehan
1
2
3
4
*) Tuliskan prestasi yang dicapai dengan detail.
**) Tingkat : Organisasi Kerja, Nasional, Internasional

VII. RIWAYAT KESEHATAN

No Jenis Penyakit Terindindikasi Keterangan/tindakan
sejak Tahun
1 Gastirits 2015 Minum obat oral
2
3
4

VIII. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami
No Nama Tmp Lahir Tgl Lahir Tgl Menikah Pekerjaan Keterangan
1 Nelis Febrianti Garut 11-02-1987 23-02-2014 Perawat

2. Anak
No Nama Tmp Lahir Tgl Lahir Tgl Menikah Pekerjaan Keterangan

3
 Dengan ini saya menyatakan bahwa Daftar Riwayat Hidup ini telah saya isi dengan benar dan
lengkap. Apabila ternyata data yang saya isi terbukti tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur dalam
proses seleksi.

Garut , 20 Agustus 2015

_______________________
NIP.19880320 201604 1 001

Keterangan :
Peserta dapat menambahkan baris pada semua tabel apabila data yang perlu ditampilkan belum
terakomodasi pada baris tabel yang tersedia.