CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ELABORACIÓN

CIRUGIA DE PIEZAS DENTARIAS REVISIÓN

VIGENCIA
RTETENIDAS
Hospital General “Pablo CÓDIGO: HPAS-CMF-001 VERSIÓN N°: 1 PÁGINA:1 / 3
Arturo Suárez”

CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA ODONTECTOMIA DE PIEZAS
DENTARIAS RETENIDAS Y
REMANENTES RADICULARES

NOMBRE CARGO SERVICIO FECHA FIRMA

ELABORADO: Dr. Eduardo Ramos Coordinador del Maxilofacial 12/07/2017
Servicio
REVISADO : Subdirector de 12/07/2017
Dr. Patricio Toapanta Areas Quirurgicas
VALIDADO: P Regino
Dr. Responsable GC GC 12/07/2017
Rodríguez
APROBADO: Dr. Carlos Ruilova Director Médico Dirección
Asistencial
 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ODONTECTOMIA DE TERCEROS MOLARES
RETENIDOS U REMANENTES RADICULARES DEL HOSPITAL GENERAL PABLO ARTURO
SUAREZ - SERVICIO DE CIRUGIA MAXILOFACIAL

Número de Historia Clínica Cédula de Ciudadanía

Fecha Hora

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES EDAD

TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria Hospitalización Emergencia

Tipo y nombre del procedimiento recomendado: Odontectomía de piezas dentarias retenidos

¿En qué consiste?

Consiste en la extracción de las muelas del juicio , dientes retenidos que se encuentran en el interior
del hueso maxilares confirmado su diagnóstico con radiografía panorámica.

¿Cómo se realiza?
Bajo estabilidad hemodinámica, análisis de exámenes generales dentro de parámetros de normalidad, desinfección
del área quirúrgica con soluciones para este propósito se procede:
Anestesia local, incisión angular aproximadamente 1 y ½ cm de longitud, eliminación del hueso alrededor de la corona,
división de la corona y raíz, extracción dental y cierre de la herida con hilo de sutura.

Duración de la Intervención:
Aproximadamente 60 minutos.
Beneficios del procedimiento: Que
disminuya o se resuelva la
sintomatología
Riesgos frecuentes: infección,
Inflamación, hemorrágica, perdida de
Sensibilidad temporal por relación directa
de la pieza dentaria con el nervio dentario

Riesgos poco frecuentes y graves: Las complicaciones se presentan en menos del 0.5%. Lo riesgos incluyen reacción
alérgica al anestésico, infecciones severas con compromiso de la vía aérea.
Alternativas al Procedimiento: No existen otras alternativas menos invasivas para lograr una recuperación adecuada
del paciente.

Descripción al manejo posterior al procedimiento: El paciente requiere reposo relativo en domicilio por 72
horas, dieta licuada especial hipercalórico e hiperproteica. Para evitar la formación de equimosis (morados) deberá
aplicar hielo en lapsos menores de 10 minutos en las 8 horas posteriores al procedimiento. De presentar dolor local
podrá tomar analgésicos antinflamatorios como ibuprofeno 400 mgs c/6horas vía oral, antibióticos y enjuagues con
solución antiséptica y bactericida.

Consecuencias posibles si no se realiza el procedimiento: Infecciones severas, neuralgias, quistes y tumores.

 DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Fecha Hora
He facilitado la información completa que conozco sobre los antecedentes personales y familiares de mi estado de salud. Soy consciente de que omitir
estos datos puede afectar los resultados del tratamiento.

Estoy de acuerdo con el procedimiento que se me ha propuesto; he sido informado de las ventajas e inconvenientes del mismo; s e me ha explicado de
forma clara en qué consiste, los beneficios y posibles riesgos del procedimiento. He escuchado, leído y comprendido la información recibida y se me ha
dado la oportunidad de preguntar lo que he necesitado consultar sobre el procedimiento. He tomado consciente y libremente la decisión de autorizar el
procedimiento. También conozco que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.

Nombre del Paciente Firma del Paciente

Nombre de Profesional que realiza el procedimiento Firma y Código del profesional de salud que realiza el procedimiento.

Si el paciente no está en capacidad de firma el consentimiento informado:

Nombre Representante Legal Firma delRepresentante Legal

Parentesco Cédula de Ciudadanía

NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha:

No autorizo y me niego a que se me realice el procedimiento propuesto, asumo la responsabilidad sobre mi salud y deslindo de responsabilidades
futuras de cualquier índole al servicio de salud y al profesional sanitario que me atiende, por no realizar la intervención sugerida.

Nombre del Paciente Firma del Paciente

Si el paciente no está en capacidad de firmar el consentimiento informado:

Nombre Representante Legal Firma del Representante Legal

Parentesco Cédula de ciudadanía

Si el paciente no acepta el procedimiento sugerido por el profesional y se niega a firmar este acápite.

Nombre completo del testigo Cédula de Ciudadanía Firma del Testigo

REVOCATORIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Revoco el consentimiento realizado en fecha y no deseo proseguir el tratamiento que doy por finalizado en esta
fecha . Asumo la responsabilidad sobre mi salud y deslindo de responsabilidades futuras de cualquier índole al servicio de salud y al
profesional sanitario que me atiende.

Nombre del Paciente Firma del Paciente

Si el paciente no está en capacidad de firmar la negativa del consentimiento informado:

Nombre Representante Legal Firma del Representante Legal