1 DATOS DEL SOLICITANTE o REPRESENTANTE: LLENAR OBLIGATORIAMENTE PARA NOTIFICACIONES
NOMBRES Y APELLIDOS DNI CELULAR/RPM/RPC/TEL. FIJO
DOMICILIO ( CALLE, AV.JIRON,ETC) Nro MANZANA / LOTE / SUB LOTE
URBANIZACION PROVINCIA DISTRITO
2 DATOS DEL PREDIO en donde se instalaran los servicios
DOMICILIO ( CALLE, AV.JIRON,ETC) Nro MANZANA / LOTE / SUB LOTE
URBANIZACION PROVINCIA DISTRITO
TIPO DE PREDIO INDEPENDIENTE SUB DIVISION EDIFICIO MULTIFAMILIAR : PISO Nro PLANO DE SUBDIVISION DERIVAR AL DPTO. DE ESTUDIOS SERVICIO SOLICITADO: USO DEL SERVICIO: AGUA DOMESTICO DESAGUE COMERCIAL CONEXION ESPECIAL INDUSTRIAL ESTATAL OBSERVACION ESTADO DEL PREDIO: CONEXION EXISTENTE EN EL PREDIO: EN CONSTRUCCION NINGUNA HABITADO UNA (1) TERRENO VACIO DOS (2) OTROS INDICAR: No CONEXION : USARA DESGUE DE LA CONEXION NRO ESTADO DE LA VIA DOCUMENTOS A PRESENTAR SIN ASFALTO Y/O VEREDAS DOCUMENTO QUE ACREDITO POSESION O PROPIEDAD. CON ASFALTO Y/O VEREDAS ANCHO DE LA VIA: ml. COPIA SIMPLE DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD / PROPIETARIO / REPRESENTANTE. ESTADO DE LA CONEXION RESUMEN DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO DE LOS SIN ISTALACION ALGUNA DESAGUES PARA CASO DE EVACUACION DE RESIDUOS QUIMICOS Y BACTERIOLOGICOS. EJECUCION:CONEXION DESDE LA MATRIZ A LA VEREDA O FRENTERA DEL PREDIO / SIN SERVICIO. PLANO DE DISENO DE SALIDA DE HABILITACION: CONEXION DESDE LA MATRIZ A LA VEREDA ALCANTARILLADO ( EDIFICIOS). O FRENTERA DEL PREDIO / CON SERVICIO. RECIBO POR PAGO DE FACTIBILIDAD OTROS.