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C. SOLICITUD DE ATENCION
Fecha de Remisión Médico que Remite Servicio al cual se Remite
06/04/2018 CARMEN TERESA RICO CEDEÑO MEDICO GENERAL CIRUGIA GENERAL
D. RESUMEN DE HISTORIA CLINICA
MOTIVO DE LA CONSULTA:
"DOLRO ABDOMINAL"
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE DE 59 AÑOS INGRESA POR DOLOR ABDOMINAL TIPO URENTE EN REGION EPIGASTRICA REFIERE
IRRADIACION A
HIPOCONDRIOS "DOLOR EN BANDA" E IRRADIACION A FLANCO IZQUIERDO, CON EPISODIOS EMETICOS NRO
2, NIEGA OTRO
SINTOMAS ASOCIADOS, REFIENIEGA SINTOMAS URINARIOS O GASTROINTESTINALES.
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS:
ANTECEDENTES OBSTETRICOS:
NEUROLOGICO:
No refiere
G.U:
No refiere
ORL:
No refiere
ENDOCRINO:
No refiere
HEMOPOYETICO:
No refiere
CARDIOVASCULAR:
No refiere
RESPIRATORIO:
Socrates 2006
2
No refiere
LINFATICO:
No refiere
OSTEOMUSCULAR/TEGUMENTARIO:
No refiere
GASTRO INTESTINAL:
No refiere
EXAMEN FISICO:
C y C:
NORMOCEFALO, CONJUNTIVAS Y ESCLERAS NORMOCROMICAS, MUCOSA ORAL SEMISECA, NO
ADENOPATIAS
PIEL Y FANERAS:
Sin alteraciones
EXTREMIDADES:
EUTROFICAS, NO EDEMAS, LLENADO CAPILAR MENOR A 3 SEG
TORAX:
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR PRESNETE SIN AGREGADOS
ABDOMEN:
ABDOMEN CON ABUNDANTE PANICULO ADIPOSOS, IMPORTANTE DOLOR A LA PALPACION DE EPIGASTRIO,
MUR
PHY POSITIVO, PUÑOPERCUSION NEGATIVA
ORL:
Sin alteraciones
GENITALES:
Sin alteraciones
NEUROLOGICO:
GLASGOW 15/15
DIAGNOSTICO DE EGRESO: ( )
ANALISIS Y RECOMENDACIONES:
PACIENTE DE 59 AÑOS SIN ANTECDENTES DE IMPORTANCIA REFERIDOS INGRESA POR DOLOR ABDOMINAL
TIPO URENTE EN
REGION EPIGASTRICA, CON EPISODIOS EMETICOS NRO 2, NIEGA OTROS SINTOMAS ASOCIADOS. AL EXAMEN
FISICO PACIENTE
ALGICA, HIPERTENSA NO EN RANGO DE CRISIS, CON DOLRO A LA PALPCION DE EPIGASTRIO E HIPOCONDRIO
DRECEHO,
MURPHY
POSITIVO, REFIERE IRRADIACION OCASIONA DE DOLRO FLANCO IZQUIERDO, SE DEFINE INGRESAR ACIENTE
PARA INICIAR
PROTECCION GASTRICA, HIDRATACION, Y TOMA DE LABORATORIOS PARA DESCARTAR PROCESO
APENDICULAR O
PANCREATITIS.
NOTA: FAMILIAR D EPACIENTE AGRESIVA, INTRUSIVA EXIGE ATENCION INMEDIATA DE MANERA ARBITRARIA.
IDX
1. DOLRO ABDOMINAL A ESTUDIO
- EPIGASTRALGIA AGUDA
- COLELITIASIS VS PANCREATITIS
PLAN
OBSERVACION
SSN AL 0.9% PSARA BOLO 500 CC AHOARA CONTINAUR A 100 CC/H
RANITIDINA 50 MG IV AHORA
METOCOPRAMIDA 10 MG IV AHORA
SS/ HEMOGRAMA, AMILASA, BT, BD, AST, ALT
REVALORAR CON RESULTADOS
CSV AC
EVOLUCIÓN:
Socrates 2006
3
06/04/18 - 08:34 - Dr(a). CARMEN TERESA RICO CEDEÑO - MEDICO GENERAL :
SE REVALORA PACIENTE CON REPORTE DE PARACLINICOS:
HEMOGRAMA: LEUCOS: 12.500 NEUTRO 79% LINF 17% MONO 4%, HB 13.8 HTO 41%
BT 0.5 BD 0.1 TGO 27 TGP 24.6 AMILASA 98
PLAN:
- OMEPRAZOL 80 MG IV EN BOLO, CONTINUAR A 8 MG IV/HR
- NO ANALGESIA
- SS/ EKG
PACIENTE QUIEN PERSISTE CON DOLOR ABDOMINAL A PESAR DE MANEJO CON OMPERAZOL, POR LO QUE
SE CONSIDERA QUE
REQUIERE DE VALORAICON POR SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL Y POSIBLE TOMA DE IMAGENES
COMPLEMENTARIAS. SE
ENVIA CORREO DE REMISION A HOSPITAL DE SARARE EN ESPERA DE RESPUESTA.
TRATAMIENTO:
Socrates 2006
4
1 HEMOGRAMA I [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA] MTODO MANUAL
MOTIVO DE LA REMISIÓN:
VALORACION POR CIRUGIA GENERAL
Firma
Socrates 2006