Tema 24.

TEPT
I. INTRODUCCION

El desarrollo del estrés postraumático como consecuencia de cualquier delito lo experimenta el 25% de las
víctimas, pero esto puede ascender al 50-60% en el caso de las mujeres agredidas sexualmente

El TEPT fue descrito por primera vez en el DSM-III (= trastornos disociativos), pero el concepto clínico es más
antiguo y está vinculada con la historia de la guerra, a partir de estudios con excombatientes de la guerra de
Vietnam. en el DSM-II se engloba un conjuntos de síntomas de ansiedad que se manifiestan de forma similar en la
mayoría de las personas al enfrentarse a un acontecimiento psicológicamente traumático, que se encuentra fuera del
marco habitual de la experiencia humana, este último punto ha sido suprimido del DSM-IV-TR.

Los dos grupos de población más afectados son: las víctimas de agresiones sexuales y los excombatientes.

II.CONCEPTO

A. Criterios definitorios y grupos de población afectados

Según el DSM-IV-TR el TEPT aparece cuando la persona ha sufrido o ha sido testigo de una agresión físico o una
amena para la vida de uno mismo o de otra persona y cuando la reacción emocional experimental implica una RR
intensa de miedo, horror o indefensión. A diferencia del DSM-III-R el suceso vivido NO tiene porque ser
necesariamente fuera del marco habitual de la experiencia humana. La exposición a estresores comunes puede ser
también marcadamente angustiante para la mayoría de las personas. El DSM-IV-TR pone énfasis en la reacción de
la persona y no tanto en el tipo de acontecimiento.

El trastorno tiende a ser más grave y más duradero cuando el suceso sufrido es más intenso y cuando las causas son
obra del ser humano y no meramente accidentales.
El tipo de síntomas asociados puede ser variables de una persona a otras, pero hay 3 aspectos nucleares:

1. Revivir intensamente la agresión sufrida o experiencia en forma de imágenes y recuerdos (flashbacks) y de

pesadilla
2. Evitas o escaparse de los lugares asociados al trauma
3. Excesiva RR de alarma exagerada, que se muestra con problemas de concentración, irritabilidad y
sobretodo problemas para conciliar el sueño.

Todo lleva a una interferencia en el funcionamiento y a una pérdida de interés por lo que anteriormente resultaba
atractivo, y un cierto embotamiento afectivo (anestesia psíquica) para captar y expresar sentimiento de intimidad y
ternura. La pérdida de interés puede presentarse de una forma más complicada si este cuadro aparece asociado a la
depresión.

Puede afectar al 1-2% de la población adulta, similar a la EZ. La probabilidad es mayor en las mujeres agredidas
que en los excombatientes porque el suceso traumático se produce con frecuencia en un ambiente seguro. Los
excombatientes saben que probablemente nunca más se vana e exponer a esa situación de estrés. Las diferencias de
ambas poblaciones son:

Victimas agresión sexual Excombatientes

Aumento de la activación (50% casos, son personas Apatía
conocidas), funciona como una RR adaptativa
Gran número de pesadillas (probablemente por el
Las pesadillas ocupan un lugar secundario (debido a contacto duradero con los EE aversivos)
que la mayoría solo ha estado una vez en contacto con
el EE aversivo) Amnesias disociativos (puede ser por los sentimientos
de vergüenza y/o culpabilidad y por la tendencia a
olvidar acontecimientos desagradables)
Pensamientos de culpa (por atribución sesgada de lo Depresión, alcoholismo, drogas
ocurrido)
Pensamientos obsesivos (a lo que puedo hacer y no
hizo)

Las relaciones interpersonales son frecuentes las conductas evitativa, los déficits en la expresión y captación de
sentimiento y las alteraciones sexuales.
El curso del TEPT es crónico y de larga duración. NO remite espontáneamente, en el ámbito de las agresiones
sexuales solo un 20% de las victimas NO muestran ningún síntoma un año después de la agresión. Se concluye que
los recursos psicológicos disponibles para hacer frente a este cuadro clínico son muy limitados.

NO todos los excombatientes y victimas experimentaran el cuadro, depende de otras variables: intensidad, edad,
historial, recursos psicológicos, estabilidad emocional, apoyo social, autoestima…

El TEPT del DSM-IV-TR permite incluir en el cuadro a las mujeres maltratadas, estudios recientes indican que las
cifras ascienden a una 45-50%, similar a las víctimas de agresión sexual.

Hay tres factores diferenciados en los niños aquejados de este cuadro clínico:

1. evitación y pensamientos intrusivos

2. miedo y ansiedad generalizada
3. dificultades de concentración alteraciones del sueño, frecuentes pesadillas.

B. Ubicación nosológica de trastorno

TEPT como trastorno de El miedo y evitación

La tasa de prevalencia de comorbilidad 68%
Los pensamiento intrusivos y pesadillas pueden ser considerados como ataques
ANSIEDAD de pánico condicionados
Cierto solapamiento entre el TEPT y TAG
TOC: pensamientos e imágenes intrusivos
Los fármacos ATD consiguen reducir los sx de forma moderada
Terapias: técnicas de exposición y reductoras de ansiedad

NO explica: las RR de ira y tristeza frecuentes como el miedo, la activación

fisiológica puede NO ser necesariamente un reflejo de ansiedad

TEPT como trastorno En TEPT crónico suelen estar fenómenos disociativos, especialmente la
amnesia psicógena referida al acontecimiento traumático.
Tiene un efecto protector la disociación
DISOCIATIVO Radica en la presencia intensa de los mismo puede constituir un predictor
negativo de la respuesta al tto (exposición y abreacción emocional)

No parece razonable incluirlo dentro de estas patologías, porque:

- No todos los pacientes con TEP lo sufren
- Tienden a disminuir con el tiempo
- El carácter nuclear del TEPT es la ansiedad

La disociación es más como una evitación cognitiva, estrategia de

afrontamiento ante el miedo, como una reacción secundaria a la ansiedad
III. TIPOS DE TEPT

Forma aguda: los sx aparecen en menos de tres meses

Forma crónica: cuando la duración de los sx es superior a 3 meses

Con comienzo diferido: se caracteriza cuando el inicio de los sx es mucho tiempo después, al menos 6 meses
(incluso 10 o 15 años después). Puede darse en un 30-50% de los pacientes. Las variables que depende del
comienzo diferido no están del todo claras, los sx de este cuadro son especialmente la evitación al principio de una
forma atenuada, ante suceso desencadenante (ej. divorcio) reactivan el TEPT latente, puede tratarse de un Sindrome
subclínico.

Esta distinción NO estaba en el DSM-III-R.

IV. COMORBILIDAD DEL TEPT

La comorbilidad de este cuadro es muy alta, fruto de la impresión de sus límite con otras entidades nosológicas. La
alta comorbilidad de este cuadro son con:

- DEPRESION
Perdida de inter o de participación en actividades significativas
Sensación de acortamiento del futuro
Evitación de personas
Alteraciones del sueño

- TAG
Hiperactivacion psicofisiológica

- TOC
Recuerdos desagradables recurrentes e intrusivos

- FOBIA SOCIAL
Evitación de personas

La tasa de comorbilidad seria menores si se acotase conceptualmente el TEPT.

VI. FACTORES PREDICTIVOS DE TEPT EN VICTIMAS DE AGRESIONES SEXUALES

- Vulnerabilidad psicológica: los déficits de asertividad y el haber sido objeto de abusos durante la infancia
son FR. Las diferencias individuales de reacción ante una agresión sexuales depende de las siguientes
variables:

*Habilidades específicas para hacer frente al estrés: depende del apoyo social y estabilidad emocional en el
momento de la agresión
*Repercusiones psicológicas inmediatas, combinación de la intensidad de la agresión y las habilidades de
la víctima frente a la situación
* Interacción social de la víctima después de la agresión

- Intensidad inicial del trastorno: cuanto más intensa sea la reacción de las primeras horas y días tras la
agresión mayor es la probabilidad de que se cronifique el problema

- Características demográficas/biográficas: mujeres casadas y mayores tienen peor pronósticos que las
solteras y niñas más jóvenes , estas últimas cuentan con unas estrategias de afrontamiento más eficaces

- Trastorno psicopatológico previo (depresión, ansiedad…) y los problemas graves de salud tienden a
ensombrecer la recuperación. Pueden ser mayores predictores que la intensidad del trauma
 - Características específicas de la agresión sexual: las agresiones especialmente crueles experimentan
mayores problemas de ajuste a LP. La consumación del coito, las lesiones físicas y la percepción de muerte
puede ser un potente predictor del desarrollo del TEPT. La violación consumada representa, la percepción
de una dominación física total y una humillación
psicológica extrema FACTORES para predecir el desarrollo del cuadro clínico
- RR intensa de estrés inmediatamente después
- Hª psiquiátrica anterior
- Experimentación de sucesos estresantes e los - Ocurrencia de sucesos de vida estresantes
últimos meses puede agravar las reacciones - Falta de apoyo social
psicológicas experimentadas (ej. muerte de un ser - Presencia de penetración (predictor + firme )
querido)

V. ETIOLOGIA

Modelos de condicionamiento

•El acontecimiento amenazante fnciona como una situacion de CC.

•EI: viviencias experimentadas por la victima (ej:dolor)
•RI: ansiedad y terror
•EC: situacion, oscuridad, ruidos, personas...
•Cuanto mayor Nº de EC presentes en el trauma, mayor magnitud del miedo. El proceso de generalización
y de orden superior explica la generalizacion de las RC.
•La evitacion antes situaciones, refuerza por la desaparaiciond el miedo, esto provoca una disminuicion de
la cantidad de Rf+ que facilita la aparicion de la depresión
•La interaccion con el sistema judicial genera alto nivel de asiddad, tambien como EC
•2/3 victimas, la violacion es su primera experiencia sexual

Tª de indefensión aprendida y de la evaluación cognitiva

•La Tª de la indefensión aprendida de Seligman: explica porque algunas victimas se muestran paralizadas,
pasivas y culpables. La mayor o menor intensidad de la indefensión está modulada por las atribuciones
efectudas. Las victimas con atribuiciones internas, estables y globales se sienten peor.
•La evaluación cognitiva de los ocurrido, el sujeto interpreta y otorga un significado. Los esquemas
cognitivos pueden llevar a ver a si mismos y a al entorno como negativos y desarrollas pensamientos
irracionales. También explica porque se pueden producir cambios positivos de la experiencia traumatica
(ej, mostrar aprecio por la vida)
•La depresión resultante tras el suceso es fruto de: reducción de actividades previamente placenteras y
disminuición del autoestima. Que puede ser resultado de la evaluación cognitiva distorsionada y las
atribuciones de la culpabilidad.

Tª del procesamiento de la información

•Propuesto inicialmente por Foa y Kozak

•Trata de dar cuenta de las estructuras cognitivas del miedo, de explicar la reexperimentación de los sx
•Este cuadro clinico surge de sucesos negativo que no han sido procesados de forma adecuada y que
interfieren en la integración cognitiva emocional. Las estructuras cognitivas del miedo patológio se
istinguen de las del miedo normal en que contiene elementos erróneos.
•La esxtructura del miedo patologico relflejan la existencia de una amenza percibida que NO tiene porque
coincidir con la amenaza real.
•Cuando ciertos EE activan la estrucura de miedo ya eneralizado, se produce una fuerte explosicon y
reexperimentación, impiden a la victima el enfretamiento prolongado. Al contrario de las exposiciones
largas, ya que la tendencia a escpar de los EE sensibiliza a los sujetos.
•Las exposiciones cortas impiden la modificaicon de las estructuras de miedo, la evitacion sistematica
impide la habituacion a los EE. Por ello la terapia de exposicion trata de desactivar este proceso anomalo.
Conla exposcicion se accde y se activa la estructura cognitiva de miedo y se frece al paciente una
experiencia correctora en ausencia de consecuencias aversivas. De este mddo el sujeto se dota de info
incompatible con los errores cognitivos y posibilita un nuevo procesamiento emocional.
DSM-5 “TRASTORNOS RELACIONADOS CON TRAUMAS Y FACTORES DE
ESTRÉS”

- Trastorno de apego reactivo

- Trastorno de relación social desinhibida
- Trastorno de estrés postraumático (TEPT)
- Trastorno de estrés agudo (TEA)
- Trastorno de Adaptación
- Otro TEPT especificado
- TEPT NE

TRASTORNO DE APEGO REACTIVO

(Ver criterios en breviario)

Características Dx: la característica esencial es la ausencia de apego o un apego muy poco desarrollado entre el
niño y sus presuntos cuidadores adultos. Muestran una expresión ausente o disminuida de las emociones + durante
las interacciones con los cuidadores. NO se debería realizar el dx en los niños que son incapaces de crear vínculos
selectivos en determinadas etapas del desarrollo. El niño debe tener una edad de desarrollo de por lo menos 9
meses.
A menudo concurre son retrasos en el desarrollo, sobretodo en cognición y el lenguaje. Otras características
asociadas con las estereotipias y otros signos de negligencia grave (ej. desnutrición).
La negligencia social grave es el UNICO FR conocido para el trastorno. Sin embargo, la mayoría de los niños
gravemente descuidadas no desarrolla la enfermedad.

DD: trastorno del espectro autista, discapacidad intelectual y trastornos depresivos

Comorbilidad: retrasos cognitivos, retrasos del lenguaje y estereotipias. Afecciones médicas como la desnutrición
severa, los sx depresivos también puede coexistir.

TRASTORNO DE RELACION SOCIAL DESINHIBIDA

(Ver criterios en breviario)

Comorbilidad: los niños pueden ser Dx de TDAH y de Trastorno de relación social desinhibida simultáneamente.

TEPT

(Ver criterios en breviario)

Características Dx: es el desarrollo de los sx específicos tras la exposición a uno o más eventos traumáticos. Las
reacciones emocionales al evento ya no forman parte del criterio A. NO se consideraría eventos traumáticos las
afecciones medicas potencialmente mortales o las enfermedades debilitantes. Una enfermedad potencialmente
mortal o una afección médica debilitante no se considerarían necesariamente evento traumáticos. Los incidentes
médicos, que se califican como sucesos traumáticos, implicarían eventos traídos repentinos (ej. despertarse duran
una cirugía). El trastorno puede ser especialmente grave o de larga duración cuando el agente estresante es
interpersonal e intencional (ej. tortura sexual)
El individuo tiene recuerdos intrusivos del evento de forma recurrente e involuntaria, estos recuerdos se distinguen
de la rumiación depresiva en que solo se refieren a los recuerdos angustiantes involuntarios e intrusivos. Un sx
común es la re experimentación de sueños angustiantes que repiten el evento o que son representativos. Estos
episodios, a menudo referidos como memorias retrospectivas (flashbacks) son típicamente breves pero pueden estar
asociados a una angustia prolongada a una gran activación.
El individuo hace esfuerzos deliberados por evitar los pensamientos, los recuerdos, los sentimientos, no quiere
hablar sobre el trauma y para evitar las actividades, objetos, situaciones o personas que le despiertan recuerdos.
Pueden tener cogniciones erróneas persistentes sobre las causas de la situación traumática, que les llevan a culparse
a sí mismos o a los demás. Aparece un estado de ánimo negativo, puede experimentar un interés y una
participación marcadamente disminuidos.
Pueden estar irascibles e incluso pueden emplear conductas agresivas verbales y/o físicas con poca o ninguna
provocación. También pueden participar en conductas temerarias o autodestructivas como una conducción
peligrosa, un consumo de alcohol o drogas, infligirse autolesiones o tener conducta suicida.

Se puede producir una regresión ene le desarrollo, como la perdida de lenguaje en los niños pequeños y pueden
aparecer pseudoalucionaciones auditivas de los propios pensamiento en forma de una o más voces diferentes que
hablan, así como ideación paranoide. Cuando el evento traumático ocasiona una muerte violenta pueden presentar
sx tanto de duelo complicado como de TEPT.

Desarrollo y curso: puede ocurrir a cualquier edad. Los sx generalmente comienzan dentro de los primeros 3
meses después del trauma, aunque puede haber un retraso de meses, o incluso años. Hay datos científicos que
apoyan lo que el DSM-IV llamaba “inicio retardadao2 que ahora se llama “expresión retrasada”
La duración de los sx también varían, una recuperación completa a los 3 meses en aproximadamente la mitad de los
adultos, mientras que otras personas permanecen sintomáticas durante más de 12 meses y a veces durante mas de
50 años. Pueden aparecer una recurrencia y una intensificación de los sx en RR a los recuerdos del trauma, a los
estresores vitales o a los nuevos acontecimientos.
Antes de los 6 años de edad, son más propensos a re experimenta los sx a través del juego y se refieren directa o
simbólicamente al trauma.
Los individuos que continúan experimentado TEPT a edades mayores pueden expresar menos sx de hiperexitacion,
de evitación, de cogniciones y de EA negativo en comparación con los adultos jóvenes. Aunque los adultos
expuestos a eventos traumáticos en etapas posteriores de la vida pueden mostrar más evasión, hiperexitacion,
problemas de sueño y ataques de llanto, que no se producen entre los más jóvenes.

DD:
- Trastorno de adaptación: aquí el factor estresante puede ser de cualquier gravedad. el Dx de un TA se
utiliza cuando la RR aun factor estresante, que cumpla con el criterio A del TEPT, pero no cumple todos
los demás criterios del TEPT. También se dx cuando el patrón de sx del TPT se produce como RR a un
factor de estrés que no cumple con el criterio A del TEPT.
- Otro trastornos y afecciones postraumáticas: se puede excluir otros dx y afecciones cuando los sx se
explican mejor por un TEPT
- TEA: este se limita a una duración de entre 3 días y 1 mes después de la exposición al evento traumático
- Trastornos de ansiedad y TOC
- TDM
- TP
- Trastornos disociativos
- Trastornos de conversión
- Trastornos psicóticos
- Lesión cerebral traumática: puede aparecer los sx del TEPT

Comorbilidad: son unos 80% más propensos a presentar sx que cumplen con los criterios Dx para, al menos, otro
trastorno mental. Los trastornos por abuso de sustancia comórbidos y los trastornos de conducta son más comunes
entre los varones que entre las mujeres. Entre el personal militar de EEUU y los veteranos de guerra, la incidencia
conjunta del TEPT y la lesión cerebral traumática es del 48%.
La mayoría de los niños pequeños presentan un predominio de TND y TAS.
También existe una considerables comorbilidad entre el TEPT y un TNC importante.

TEA

(Ver criterios en breviario)

Características Dx: la característica esencial del trastorno es el desarrollo de sx característicos con una duración de
3 días a 1 mes tras la exposición del evento. La probabilidad de desarrollar este trastorno puede aumentar a medida
que aumente la intensidad del estresor y la proximidad física a este.
Comúnmente presentan pensamientos catastróficos o muy negativos acerca de su papel en el evento traumático, su
RR a la experiencia traumatiza o aspecto a la probabilidad de un daño futuro. También pueden interpretar sus sx de
manera catastrófica e interpretar las memorias retrospectivas (flashbacks) y el entumecimientos emocional como
signos de una capacidad mental disminuida.
Es frecuente que las personas con TEA experimenten ataques de pánico durante el primer mes después de la
exposición al trauma, que pueden ser provocados por los recuerdos.

Desarrollo y curso: NO se puede Dx TEA hasta 3 días después de un evento traumático. Aunque el TEA puede
evolucionar a un TEPT después de un mes. Aproximadamente la mitad de las personas que finalmente desarrollan
TEPT presenta inicialmente TEA.
Los niños pequeños NO manifiestan necesariamente reacciones de miedo en el momento de la exposición o incluso
durante la re experimentación.

DD: Trastorno de adaptación, trastorno disociativos, TEPT, TOC, trastornos psicóticos y lesión cerebral
traumática.
- Trastorno de pánico: los ataque s de pánico son muy comunes en el TEA. Pero en el trastornos de pánico
solo se dx si los ataques son inesperados, si existe ansiedad por los ataque futuros o si se aprecian cambios
desadaptativos en el comportamiento asociados al miedo de los ataques.
-

TRASTORNO DE ADPTACION

(Ver criterios en el breviario)

Características Dx: la presencia de sx emocionales o comportamentales en RR a un factor de estrés identificable

es la característica esencial de los trastornos de adaptación. El factor de estrés puede ser un solo evento (fin de una
relación sentimental) o puede haber múltiples factores de estrés (problemas en los negocios). Pueden ser
recurrentes o continuos (enfermedad dolorosa persistente. Pueden afectar a un solo individuo o a una familia
entera.
Se puede DX después de la muerte de un ser querido, cuando la intensidad, al calidad o la persistencia de la
reacciones de duelo superan lo que normalmente cabría esperar, teniendo en cuenta las normas culturales,
religiosas… Se ha denominado “trastorno de duelo complejo” a un conjunto más específico de sx relacionados con
el duelo.

Desarrollo y curso: comienza dentro de los 3 meses del inicio del factor de estrés y NO dura más de 6 meses
después de haber cesado ella gente estresante o sus consecuencias.

DD: TDM, TEPT, TEA, TP, reacciones normales de estrés.

Comorbilidad: se puede dx junto con otro trastorno mental, solo si este no explica los sx peculiares que se
producen al reaccionar ante el factor estresante. Los trastornos de adaptación acompañan frecuentemente a las
enfermedades médicas y pueden ser el principal RR psicológica a un trastorno médico.

OTRO TRASTORNO RELACIONADO CON TRAUMAS Y FACTORES DE ESTRÉS

EXPECIFICADO

- Trastorno del tipo adaptación con inicio retardado de los sx que se producen más de tres meses después del
factor de estrés
- Trastorno del tipo adaptación con una duración prolongada de más de seis meses sin duración prolongado
del factor de estrés
- Ataque de nervios
- Otros síndromes culturales
- Trastorno de duelo complejo persistente