Las concentraciones de soluto (osmolalidades) deben ser iguales dentro y fuera de las células

porque los canales de agua (aquaporinas) hacen que las membranas celulares sean
permeables al agua.
La "bomba de sodio" (Na + / K + -ATPasa) funcionalmente excluye el sodio de las células,
intercambiándolo por potasio mediante el transporte activo. Aunque el sodio es en gran parte
extracelular y el potasio es intracelular, se puede considerar que los fluidos corporales están
en una sola "tina" que contiene sodio, potasio y agua, porque los gradientes osmóticos se
eliminan rápidamente por el movimiento del agua a través de las membranas celulares.
Como tal, la concentración de sodio en el agua del plasma debe ser igual a la concentración de
sodio más potasio en el agua corporal total. Esta relación teórica fue validada empíricamente
por Edelman et al. 3, que utilizaron isótopos para medir cationes corporales intercambiables y
agua. Edelman y sus colegas describieron la relación entre estas variables con la siguiente
ecuación:

donde Na + e es sodio intercambiable, K + e potasio intercambiable y agua H20. Esta ecuación

tiene una intersección (-25.6); la línea de regresión que relaciona el sodio plasmático con la
proporción de agua intercambiable (Na + + K +) con el agua corporal total no pasa por cero
porque no todo el sodio intercambiable está libre en solución.
Una cantidad sustancial de sodio se une a grandes macromoléculas polianiónicas llamadas
proteoglicanos, que constituyen la sustancia fundamental del hueso, el tejido conectivo y el
cartílago (Fig. 1) .1
La concentración de sodio del cartílago es casi el doble que la del plasma. La fuerza osmótica
creada por la alta concentración de sodio (alrededor de 40 mmHg por cada diferencia en
concentración de 1 mmol por litro) mantiene el alto contenido de agua en el tejido, lo que le
permite soportar presiones que pueden exceder los 20,000 mm Hg durante el ejercicio.5
Cuando se supo que gran parte del sodio en el cuerpo está unido al hueso, el cartílago y el
tejido conectivo, se planteó la hipótesis de que estos tejidos podrían servir como reservorios
de sodio, tomando o liberando sodio en respuesta a las necesidades del cuerpo.6 A pesar de
las primeras pruebas que respaldan el concepto de un reservorio de sodio, 7-9 esto
la teoría perdió el favor10 y no fue perseguida durante medio siglo. Sin embargo, en la última
década se ha observado un interés renovado en el sodio almacenado.11 En pacientes que
consumen dietas altas en sal, el sodio puede acumularse en el cuerpo, aparentemente
desapareciendo sin un cambio en la concentración plasmática de sodio, peso corporal o
volumen de líquido extracelular.12 El balance de sodio, potasio y agua no siempre explica los
cambios en la concentración plasmática de sodio durante la recuperación de la hiponatremia.
13 Los proteoglicanos en la piel sirven como un reservorio de sodio, y el número de cargas
negativas disponibles para unir el sodio varía en respuesta a la concentración de sodio del
tejido intersticial.14-16 En experimentos en ratas, la hiponatremia crónica ha demostrado ser
una causa más potente de la osteopenia que la deficiencia de vitamina D, y la pérdida de sodio
del hueso excedió la pérdida de calcio del hueso. La actividad de los osteoclastos aumenta en
la hiponatremia crónica debido a un efecto directo de
sodio y posiblemente vasopresina en estas células.17 En humanos, la hiponatremia crónica se
asocia con osteoporosis y fracturas. Durante los eventos atléticos de resistencia extrema que
duran varias horas, la densidad ósea disminuye de forma mensurable y la disminución de la
densidad ósea se correlaciona notablemente con los cambios en la concentración de sodio en
plasma

CONCENTRACIÓN DE SODIO EN PLASMA Y EQUILIBRIO DE TONICIDAD

La concentración plasmática de sodio se ve alterada por los cambios en el equilibrio general de
sodio y potasio (el numerador de la ecuación simplificada) y el equilibrio hídrico (el
denominador) (figura 1). Para comprender o predecir aproximadamente cambios en la
concentración de sodio en plasma, se debe considerar la tonicidad general de la dieta y los
líquidos intravenosos y la tonicidad general de los fluidos gastrointestinales, el sudor y la orina.
Al igual que la concentración plasmática de sodio, que está determinada por las
concentraciones de sodio y potasio en el agua corporal, la tonicidad de estos fluidos se define
por sus concentraciones de sodio más potasio.
No es posible predecir el efecto de la administración de líquidos intravenosos sobre la
concentración plasmática de sodio sin considerar las pérdidas urinarias concurrentes. La
concentración de electrolito (sodio más potasio) de la orina, y no su osmolalidad (que incluye
electrolitos, urea y glucosa), determina el efecto de la orina sobre la concentración plasmática
de sodio. La orina es hipotónica si su concentración de electrolitos es menor que la del plasma;
debido a que se compone en parte de agua libre de electrolitos, la excreción de orina
hipotónica aumentará la concentración plasmática de sodio. Por el contrario, la orina es
hipertónica si su concentración de electrolitos es mayor que la del plasma; la excreción de
orina hipertónica reducirá las concentraciones plasmáticas de sodio.20
La orina isosmolar o hiperosmolar que contiene principalmente urea (un producto final del
metabolismo proteico) puede estar casi libre de electrolitos.20,21 La excreción de urea debido
a la recuperación de azotemia, catabolismo o una dieta alta en proteínas causará
hipernatremia a menos que haya reemplazo de el agua libre que se ha perdido22. Debido a
que aumenta la excreción de agua sin electrolitos, la urea se ha usado para tratar la
hiponatremia23,24.
Sodio y la barrera sangre-cerebro El sodio cruza fácilmente las membranas capilares sistémicas
a través de hendiduras entre las células endoteliales25.
En consecuencia, en la mayoría de los tejidos, las concentraciones de sodio del plasma y el
líquido intersticial son casi idénticas, con una pequeña diferencia creada por la albúmina
intravascular1,25. En contraste, los capilares cerebrales tienen uniones endoteliales estrechas
y están recubiertos por procesos de pie astrocítico, creando - barrera cerebral que el sodio no
puede cruzar (Fig. 2) .26
En consecuencia, una concentración anormal de sodio en el plasma hace que el agua entre o
salga del tejido cerebral. Debido a los límites del cráneo, solo un pequeño grado de
inflamación o contracción del cerebro es compatible con la vida.

Regulación de la concentración plasmática de sodio

Dado que la concentración plasmática de sodio afecta el volumen cerebral, no es sorprendente
que los receptores celulares que son responsables de ajustar la sed y la secreción de
vasopresina se encuentren en el cerebro. Los osmorreceptores, que con mayor precisión se
llaman receptores de tonicidad, son neuronas hipotalámicas que expresan el potencial
transitorio de los receptores.
subfamilia del canal catiónico vaniloide miembro 1 (TRPV1) y miembro 4 (TRPV4) canales en
sus membranas celulares.27,28
Los canales de cationes potenciales del receptor transitorio pertenecen a una gran familia de
moleculas. Primero se identificaron como fotorreceptores en moscas de la fruta y luego se
descubrió que sirven como receptores para una variedad de sensaciones en toda la naturaleza.
Por ejemplo, los canales transitorios de potencial V (o vaniloide) (TRPV) responden a la
capsaicina, un vaniloide que causa la sensación de quemazón asociada con la ingestión de
chiles. TRPV1, que es un miembro de la familia de receptores TRPV, se identificó en lombrices
intestinales mutantes Caenorhabditis elegans que no evitaban los ambientes hiperosmóticos.
La inserción de un gen TRPV4 de mamífero en el genoma de lombrices intestinales mutantes C.
elegans restableció el comportamiento normal del gusano. El gen TRPV1 es necesario para el
funcionamiento normal de las neuronas osmoroceptoras aisladas, y los ratones genéticamente
modificados que carecen de genes para TRPV1 y TRPV4 tienen una osmorregulación anormal.
Polimorfismos en los genes que codifican el canal TRPV4 se han identificado en humanos. Los
hombres sanos que son positivos para el polimorfismo TRPV4P19S son más propensos a tener
hiponatremia leve que los hombres sin este polimorfismo.30

Los capilares cerebrales tienen uniones estrechas y están recubiertos por procesos de pie astrocítico que expresan
canales de agua de acuaporina 4 que los hacen permeables al agua pero no al sodio. Los astrocitos, que están
relacionados espacial y funcionalmente con las células endoteliales, las neuronas, los pericitos y la microglía,
proporcionan al cerebro su primera línea de defensa contra el estrés osmótico causado por los trastornos del sodio.
En la osmorregulación normal, tanto la secreción de sed como la de vasopresina se inhiben
cuando la concentración plasmática de sodio disminuye por debajo de 135 mmol por litro. En
ausencia de vasopresina, la osmolalidad de la orina disminuye a tan solo 50 mOsm por
kilogramo. En personas que consumen una dieta occidental típica, con una producción de
soluto urinario de aproximadamente 900 mOsm al día, una concentración urinaria de soluto de
50 mOsm por litro produce 18 litros de orina (750 ml por hora) .20
Aunque las respuestas individuales varían, 31 la vasopresina suele detectarse a una
concentración plasmática de sodio por encima de 135 mmol por litro, y los niveles de
vasopresina aumentan linealmente con el aumento de los niveles de sodio.32 La hormona
también puede secretarse en respuesta a la insuficiencia circulatoria, 33 o puede ser secretado
"inapropiadamente" y a veces ectópicamente, sin estímulo osmótico o hemodinámico.34
(secreción de vasopresina) sin una anormalidad osmótica o hemodinámica que lo justifique se
denomina "inapropiado" 34).
Una vez secretada, la vasopresina se une a su receptor V2 en las membranas basolaterales de
las células principales que recubren el conducto colector renal.27 En presencia de vasopresina,
las aquaporinas se insertan en la membrana luminal, permitiendo que el agua fluya, atraída
por la alta concentración de solutos del intersticio medular circundante. Cuando el nivel
plasmático de sodio aumenta a aproximadamente 145 mmol por litro, los niveles de
vasopresina son normalmente lo suficientemente altos como para dar como resultado una
concentración máxima orina (alrededor de 1200 mOsm por kilogramo).

La presencia de una orina diluida cuando la concentración plasmática de sodio es superior a

145 mmol por litro implica una secreción de vasopresina deficiente (como en la diabetes
insípida neurogénica) o una falla de los riñones para responder a la vasopresina (como en la
diabetes insípida nefrogénica) (ver Caso 1 en el Apéndice Complementario, disponible con el
texto completo de este artículo en NEJM.org) .27
Sin embargo, incluso la diabetes insípida completa (con ausencia total de vasopresina o sin
respuesta tubular a la vasopresina) generalmente no causa hipernatremia, porque la sed
estimula la reposición de las pérdidas urinarias de agua.28 Se produce hipernatremia si no hay
agua disponible, si la necesidad de beber está afectada (hipodipsia), o si los pacientes son
demasiado jóvenes, viejos o enfermos para buscar ellos mismos el agua.
La dilución máxima de la orina previene la hiponatremia a menos que el consumo de agua sea
extraordinario grande (> 1 litro por hora) (por ejemplo, en pacientes con esquizofrenia que
beben agua compulsivamente) 36 o la tasa de excreción urinaria de solutos es
extremadamente baja (p. ej., en los bebedores de cerveza que comen muy poco) .20,37
Excepto en estos casos , la hiponatremia hipotónica se asocia con una capacidad disminuida
del cuerpo para diluir la orina debido a disminución del transporte de sodio en sitios de
dilución renal (más comúnmente debido al uso de diuréticos), 38 la presencia de vasopresina,
39,40 o, rara vez, una mutación activadora hereditaria del receptor de vasopresina.41 Debido
a que la vasopresina, junto con la renina, la angiotensina , aldosterona y el sistema nervioso
simpático, participa en la respuesta neurohumoral a la circulación inadecuada, 33 la
hiponatremia mediada por vasopresina puede complicar la hipovolemia o los estados que
conducen a edema (por ejemplo, insuficiencia cardíaca y cirrosis) .40
Muchas causas de hiponatremia (p. Ej., Hipovolemia, medicamentos, deficiencia de cortisol,
náuseas, dolor o estrés) son reversibles, ya sea por tratamiento o por el paso del tiempo.39
Una vez que se resuelve la causa de la hiponatremia, la respuesta normal del osmoreceptor a
un nivel bajo de sodio la concentración inhibe la secreción de vasopresina, lo que produce la
excreción de orina máximamente diluida y la resolución de la hiponatremia.
42,43
La administración de un antagonista de vasopresina también dará como resultado la excreción
de orina diluida (también conocida como "diuresis acuosa" o "aquaresis") a pesar de la
presencia continua de vasopresina. Por lo tanto, los antagonistas de la vasopresina aumentan
la concentración plasmática de sodio y están aprobados por la Administración de Alimentos y
Medicamentos para el tratamiento de la hiponatremia causada por el síndrome de secreción
inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) o por insuficiencia cardíaca.44
Sodio urinario y la concentración plasmática de sodio La excreción urinaria de sodio es
relativamente independiente de los niveles plasmáticos de sodio; la medición de los niveles
urinarios de sodio puede ayudar a distinguir entre SIADH e hiponatremia hipovolémica.
34,45,46 La excreción de sodio responde al volumen intravascular, aumentando con la
expansión del volumen y disminuyendo con la depleción de volumen. La retención de agua
debido al SIADH expande el volumen de líquido extracelular, lo que resulta en un aumento de
la excreción urinaria de sodio a pesar de la hiponatremia.47
La excreción de sodio en el SIADH restaura el volumen extracelular normal, pero las pérdidas
urinarias hipertónicas también exacerban la hiponatremia.48 Por esta razón, el SIADH no debe
tratarse con soluciones isotónicas como solución salina al 0.9% o lactato de Ringer porque el
sodio infundido se excretará en volúmenes menores de orina, lo que lleva a la retención neta
de agua sin electrolitos. Tal secuencia es común en pacientes con hemorragia subaracnoidea;
se prescribe solución salina para mantener la perfusión cerebral, pero la vasopresina liberada
por lesión neurológica concentra la orina (ver Caso 2 en el Apéndice Complementario) .49,50
Causas de cambios rápidos en la concentración plasmática de sodio La concentración
plasmática de sodio disminuirá rápidamente si la cantidad de agua ingerida o infusionada
excede la capacidad de los riñones para excretar agua libre. La concentración plasmática de
sodio aumenta rápidamente si se ingieren o infunden grandes cantidades de sal concentrada o
si hay grandes pérdidas no reemplazadas de agua libre de electrolitos debido a la acuaresis o la
diuresis osmótica (más comúnmente debido a la glucosuria). La pérdida o ganancia de
aproximadamente 3 ml de agua por kilogramo de peso corporal cambiará la concentración
plasmática de sodio en aproximadamente 1 mmol por litro.51 Orina máximamente diluida, ya
sea como resultado de diabetes insípida no tratada, recuperación espontánea de hiponatremia
o administración de un antagonista de vasopresina , aumentará la concentración de sodio en
plasma en aproximadamente 2.5 mmol por litro por hora. En ausencia de pérdida urinaria de
agua, 1 ml de solución salina al 3% por kilogramo de peso corporal aumentará la concentración
plasmática de sodio en aproximadamente 1 mmol por litro.51 Por lo tanto, en una mujer con
un peso corporal de 50 kg, el aumento en el nivel plasmático de sodio causado por una diuresis
máxima en el agua es similar al aumento causado por la infusión de aproximadamente 125 ml
de solución salina al 3% por hora.
Consecuencias de una concentración anormal de plasma de
sodio
La hipotonicidad extrema rompe las membranas celulares; la hipertonicidad extrema daña el
citoesqueleto y causa roturas en el ADN, lo que finalmente conduce a la apoptosis.52 Con el
tiempo, las células protegen su volumen y su supervivencia ajustando el soluto intracelular
contenidos.53
Los osmolitos orgánicos son pequeñas moléculas intracelulares (p. Ej., Glutamato, taurina y
mioinositol) que se encuentran en toda la naturaleza; sus concentraciones pueden variar sin
perturbar las funciones celulares. 54 La hipotonicidad promueve la liberación de osmolitos de
las células a través de vías de escape sensibles al volumen, mientras que, al mismo tiempo, los
transportadores acumuladores de osmolitos (por ejemplo, el transportador de taurina TauT y
el transportador de mioinositol SMIT) están regulados negativamente. Con hipertonicidad,
TauT y S MIT están regulados positivamente.53,54 Estas adaptaciones permiten que las células
mantengan concentraciones de soluto intracelular que son iguales a la osmolalidad del plasma
hipotónico o hipertónico, con pocos cambios en el volumen celular.53,54
Aunque las alteraciones osmóticas afectan a todas las células, las manifestaciones clínicas de
hiponatremia e hipernatremia son principalmente neurológicas, y los cambios rápidos en las
concentraciones plasmáticas de sodio en cualquier dirección pueden causar lesión cerebral
grave, permanente y en ocasiones letal (cuadros 1 y 2 y Fig. 3) .39 , 40 Si la hipernatremia
severa se desarrolla
un período de minutos (por ejemplo, después de la ingestión masiva de sal que puede ocurrir
en un intento de suicidio), una lesión vascular creada por un cerebro que se contrae
repentinamente causa una hemorragia intracraneal. La inflamación cerebral debido a un
comienzo abrupto de hiponatremia produce un aumento de la presión intracraneal, afecta el
flujo sanguíneo cerebral y algunas veces causa hernia (Figura 3). Los cambios adaptativos en el
osmolito cerebral permiten la supervivencia, pero también pueden contribuir a los
síntomas.55 Por ejemplo, en la hiponatremia aguda, la liberación adaptativa de glutamato, un
neurotransmisor excitador, puede aumentar la susceptibilidad de las convulsiones; el
agotamiento del transmisor de las terminales nerviosas puede explicar algunos de los síntomas
neurológicos de la hiponatremia crónica.
Los procesos de los pies de los astrocitos, que rodean tanto a los capilares cerebrales como a
las neuronas, expresan aquaporinas (como la aquaporina-4) que permiten que el agua cruce la
barrera hematoencefálica.2 Los astrocitos protegen a las neuronas del estrés osmótico; en
respuesta a la hipotonicidad, una transferencia de taurina de célula a célula a astrocitos
adyacentes permite a las neuronas mantener
su volumen mientras los astrocitos se hinchan.56 Dentro de las 24 a 48 horas después de esta
transferencia, los astrocitos recuperan su volumen mediante la pérdida de osmolitos
orgánicos, pero esto los hace vulnerables a las lesiones por la rápida normalización de la
concentración plasmática de sodio.
Debido a la baja regulación de los transportadores, la recuperación de osmolitos cerebrales
perdidos puede tomar una semana o más.55,56 Por lo tanto, la corrección rápida de la
hiponatremia es un estrés hipertónico para los astrocitos que están agotados de osmolitos,
desencadenando la apoptosis, la interrupción de la barrera hematoencefálica y, finalmente, la
desmielinización del cerebro57 (ver el Apéndice Complementario). En experimentos en
animales, la desmielinización cerebral se ha evitado mediante la repleción de mioinositol 58, al
volver a reducir rápidamente la concentración plasmática de sodio (entre 12 y 24 horas
después de la corrección rápida de hiponatremia), 59 o mediante la administración de
minociclina (que impide la proliferación de células gliales) .60
La lesión cerebral después de la corrección rápida de la hiponatremia crónica se manifiesta
como una enfermedad bifásica llamada síndrome de desmielinización osmótica: una reducción
inicial de los síntomas es seguida por un inicio gradual de nuevos hallazgos neurológicos (ver
Caso 3 en el Apéndice Complementario) .61 El espectro clínico de la El síndrome de
desmielinización osmótica es amplio y puede incluir convulsiones, anomalías del
comportamiento y trastornos del movimiento.62
Los pacientes más gravemente afectados quedan "encerrados", incapaces de moverse, hablar
o tragar debido a la desmielinización de la protuberancia central. Aunque la desmielinización
osmótica puede causar discapacidad permanente o la muerte, muchos pacientes, incluso
aquellos que requieren asistencia respiratoria, tienen una recuperación funcional completa.63
La hipernatremia aguda también puede causar desmielinización cerebral, sin la bifásica
curso clínico del síndrome de desmielinización osmótica (Fig. 3) .64,65
La hipernatremia crónica, como la hiponatremia crónica, causa una encefalopatía reversible.
Particularmente en los bebés, los osmolitos orgánicos ganados en la adaptación a la
hipernatremia crónica se pierden lentamente. Por lo tanto, la rehidratación que resulta en una
corrección rápida de la hipernatremia crónica causa convulsiones y una fontanela abultada que
indica edema cerebral (Fig. 3) 35,66,67.
Una concentración plasmática de sodio que está incluso ligeramente fuera del rango normal
aumenta el riesgo de muerte, 68 pero pocas muertes asociadas con anomalías en la
concentración plasmática de sodio se relacionan con complicaciones neurológicas69.
Los trastornos subyacentes que producen una concentración anormal de sodio en plasma
pueden ser responsables del exceso de mortalidad, pero también pueden existir consecuencias
adversas no neurológicas de trastornos osmóticos prolongados y observacionales.
los estudios han demostrado una disminución de la mortalidad entre los pacientes
hospitalizados en los que se corrigió la concentración plasmática de sodio.70 La taurina y el
mioinositol, osmolitos orgánicos que se pierden en muchas células en la adaptación a la
hiponatremia, normalmente protegen contra la lesión oxidativa54.
Un modelo experimental de SIADH crónico en ratas mostró que la hiponatremia prolongada
resultó en hipogonadismo, pérdida de grasa corporal, sarcopenia del músculo esquelético y
miocardiopatía.71

Tabla 1. Tratamiento y límites de corrección de la hiponatremia grave. *

Duración Conducta o condición Características clínicas Objetivo terapéutico inicial Límite de corrección y
relacionada gestión de
sobrecorrección
Varias horas Intoxicación hídrica Dolor de cabeza, Bolo de 100 ml de solución Corrección excesiva
autoinducida asociada a la delirio, vómitos, salina al 3% tres veces que no se sabe que
psicosis, correr en convulsiones, coma, según sea necesario para sea dañina
maratones, uso de 3,4- edema pulmonar los síntomas graves;
metilendioximetanfetamina neurogénico, edema aumentar la concentración
(MDMA o "éxtasis") cerebral con riesgo de plasmática de sodio en 4-6
hernia fatal mmol / litro en las
primeras 6 horas
1-2 días Hiponatremia Dolor de cabeza, Bolo de 100 ml de solución Evite aumentar la
postoperatoria, delirio, vómitos, salina al 3% tres veces concentración de
especialmente en mujeres convulsiones, coma, según sea necesario para sodio en plasma en>
y niños; hiponatremia edema pulmonar los síntomas graves; 10 mmol / litro / día
asociada con enfermedad neurogénico, edema aumentar la concentración
intracraneal cerebral con riesgo de plasmática de sodio en 4-6
hernia fatal mmol / litro en las
primeras 6 horas
Desconocido Condiciones asociadas con Malestar, fatiga, Se recomienda precaución Evite aumentar la
o ≥2 días alto riesgo de síndrome de confusión, calambres, adicional para afecciones concentración de
desmielinización osmótica caídas, incidencia del asociadas con alto riesgo sodio en plasma en>
(concentración plasmática 10% de convulsiones de síndrome de 8 mmol / litro / día;
de sodio, 105 mmol / l o con concentración desmielinización osmótica; considere bajar de
menos, hipocalemia, plasmática de sodio Bolo de 100 ml de solución nuevo si se excede el
alcoholismo, desnutrición, <110 mmol / litro, salina al 3% si es necesario límite, especialmente
enfermedad hepática) † tumefacción cerebral para las convulsiones; en pacientes con alto
mínima y sin riesgo de aumentar la concentración riesgo de síndrome de
hernia plasmática de sodio en 4-6 desmielinización
mmol / litro en las osmótica
primeras 24 horas
La hiponatremia severa se define como una concentración plasmática de sodio por debajo de 120 mmol por litro. En ausencia
de pérdida urinaria de agua, 1 ml de solución salina al 3% por kilogramo de peso corporal aumentará la concentración
plasmática de sodio en aproximadamente 1 mmol por litro.
† El síndrome de desmielinización osmótica se puede desarrollar cuando la concentración plasmática de sodio aumenta
rápidamente en pacientes ambulatorios que se volvieron hiponatremicos mientras bebían cantidades normales de agua y en
pacientes hospitalizados que se volvieron hiponatremicos durante 2 o más días.
Corrección de una concentración anormal de plasma en el sodio
Los médicos que tratan pacientes con hiponatremia e hipernatremia deben responder
rápidamente a la peligros inmediatos que plantea una perturbación aguda, sin olvidar las
adaptaciones que hacen que la corrección excesiva sea potencialmente dañina. Las
intervenciones agresivas están indicadas cuando la concentración plasmática de sodio ha
disminuido o aumentado rápidamente o cuando una concentración anormal de sodio en
plasma está causando síntomas graves. La terapia debe guiarse por la monitorización
frecuente de la concentración plasmática de sodio y no solo con fórmulas.

Figura 3. Consecuencias de los cambios rápidos en la concentración plasmática de sodio.

Tanto un inicio rápido como una corrección rápida de hiponatremia e hipernatremia pueden causar daño cerebral. Un rápido
aumento en el nivel de sodio en plasma, ya sea por hipernatremia aguda o por corrección rápida de la hiponatremia crónica,
puede causar desmielinización osmótica. El edema cerebral es una complicación de la hiponatremia aguda y de la corrección
rápida de la hipernatremia crónica en niños.

La inflamación cerebral fatal, una rara complicación de la hiponatremia que preocupa a los
médicos, solo se ha notificado en pacientes hiponatremiados con enfermedad intracraneal y
en unas pocas afecciones específicas que causan que la concentración plasmática de sodio
disminuya rápidamente, como la hiponatremia postoperatoria y la autoinducción. intoxicación
por agua que se desarrolla en unas pocas horas (Tabla 1). Debido a que el cerebro no puede
hincharse en mucho más del 5%, se espera que la corrección de la hiponatremia en esta
cantidad evite las complicaciones más graves de la intoxicación aguda por agua; las
observaciones empíricas respaldan esta predicción. Un aumento en la concentración
plasmática de sodio de 4 a 6 mmol por litro es suficiente para revertir la hernia cerebral
inminente o detener las convulsiones activas en pacientes con hiponatremia aguda grave. Tal
aumento puede lograrse de manera confiable con infusiones de bolo de 100 ml de solución
salina al 3% (2 ml por kilogramo en pacientes pequeños), administrados en intervalos de 10
minutos a un total de tres dosis, si es necesario, para controlar los síntomas39.
Los síntomas más leves de hiponatremia aguda deben tratarse con suficiente solución salina al
3% para evitar un empeoramiento de la hiponatremia debido a la absorción retardada de agua
ingerida o la excreción de orina hipertónica72.
La hiponatremia suele ser una enfermedad crónica y se debe suponer que es crónica cuando la
duración real no está clara; para reducir los síntomas y mejorar los resultados potenciales, la
hiponatremia crónica debe corregirse gradualmente con el uso de restricción de líquidos,
tabletas de sal, infusiones lentas de solución salina al 3%, furosemida, urea o antagonistas de
la vasopresina o mediante el tratamiento de la causa subyacente.

Los síntomas graves de hiponatremia pueden requerir intervenciones iniciales más agresivas,
pero no es necesario aumentar la concentración plasmática de sodio en más de 4 a 6 mmol por
litro por día. Independientemente de cómo se trate la hiponatremia crónica, la
sobrecorrección inadvertida, comúnmente causada por la excreción de orina diluida, es común
y puede ser muy peligrosa (ver Caso 3 en el Apéndice Complementario) .42,43 Si la
concentración plasmática de sodio es menor a 120 mmol por litro, o si existen factores de
riesgo para la desmielinización osmótica, la corrección de la concentración plasmática de sodio
en más de 8 mmol por litro por día debe evitarse meticulosamente mediante el reemplazo de
agua perdida o la prevención de la pérdida de agua con desmopresina, una vasopresina
sintética.
Repetir la disminución terapéutica de la concentración plasmática de sodio se justifica si la
corrección de la hiponatremia excede 8 mmol por litro por día y existen factores de riesgo de
desmielinización osmótica o si la corrección es de 10 a 12 mmol por litro por día sin estos
factores de riesgo (Tabla 1). ) 39,40,74,75 - aunque el beneficio de esta estrategia no se ha
confirmado en humanos. Para prevenir la sobrecorrección inadvertida (consulte el Caso 4 en el
Apéndice Complementario), la desmopresina puede administrarse preventivamente, en
anticipación, en lugar de en respuesta a, pérdidas urinarias no deseadas de agua; la
hiponatremia se corrige con una infusión lenta de solución salina al 3%, mientras que la orina
se mantiene concentrada con dosis repetidas de desmopresina.
Limitar la corrección de la hipernatremia crónica para que la concentración plasmática de
sodio disminuya en menos de 0.5 mmol por litro por hora reduce el riesgo de edema cerebral y
convulsiones asociadas con la rehidratación.66 Sin embargo, el temor a estas complicaciones,
que se ha informado solo en los jóvenes niños, no deben impedir la rehidratación agresiva de
adultos con hipernatremia aguda para evitar la hemorragia cerebral o la desmielinización
osmótica (tabla 2) .76 En contraste con el riesgo de sobrecorrección inadvertida en pacientes
con hiponatremia, existe poco riesgo de sobrecorrección inadvertida en pacientes con
hipernatremia , y los adultos con hipernatremia a menudo no reciben el tratamiento
adecuado.
Conclusiones
Los trastornos de la concentración plasmática de sodio exponen a las células al estrés
hipotónico o hipertónico. Aunque todas las células se ven afectadas, las manifestaciones
clínicas de la hiponatremia y la hipernatremia son principalmente neurológicas, y los cambios
rápidos en las concentraciones plasmáticas de sodio en cualquier dirección pueden causar
graves, permanentes y, a veces, letales daño cerebral. Debido a que el cerebro se adapta a un
nivel anormal de sodio en plasma, la corrección excesiva de una alteración crónica puede ser
perjudicial y debe evitarse