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“Año del Buen Servicio al Ciudadano”

ANEXO N° 01

CARTA DE PRESENTACIÓN DEL POSTULANTE


Señores
Programa Nacional Asistencia Solidaria
PENSION 65
PRESENTE

Yo, EXALTACIÓN TIJERA HUANACO identificado(a) con DNI Nº 24718171, mediante la presente le solicito

se me considere para participar en el Proceso CAS Nº 10 – 2017-PENSION 65, convocado por PENSION 65, a fin de

acceder al Servicio cuya denominación es PROMOTOR – UT-CUSCO – QUISPICANCHI

.Para lo cual declaro bajo juramento que cumplo íntegramente con los requisitos básicos, perfiles y

conocimientos establecidos en la publicación correspondiente al servicio convocado, y que adjunto a la presente el

correspondiente Currículum Vitae documentado (Formato de Anexo N° 2), y declaraciones juradas de acuerdo a los

Anexos N° (3.1, 3.2, 3.3, 3.4 y 3.5).

Fecha, 12 de Julio de 2017

_______________________
FIRMA DEL POSTULANTE

 Indicar marcando con un aspa (x), Condición de Discapacidad:


Persona con Discapacidad (SI ) (NO)
Adjunta Certificado de Discapacidad ( ) ( )
Tipo de Discapacidad:
Física ( ) ( )
Auditiva ( ) ( )
Visual ( ) ( )
Mental ( ) ( )

 Resolución Presidencial Ejecutiva Nº 61-2010-SERVIR/PE,


Indicar marcando con un aspa (x):
Licenciado de las Fuerzas Armadas ( ) ( )

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ANEXO N° 02

CURRÍCULUM VITAE

PROCESO CAS N° 10 -2017

PUESTO / POSICIÓN AL QUE POSTULA: PROMOTOR – UT-CUSCO – QUISPICANCHI

En los siguientes formatos complete la información requerida de acuerdo a lo indicado en la Convocatoria para la Contratación
Administrativa de Servicios (CAS) al que postula. Verifique que la información proporcionada esté debidamente llenada para que su
inscripción sea válida.
I. DATOS PERSONALES
Apellidos EX A TIJERA HUANACO

Nombres E EXALTACIÓN
Documento de Identidad - DNI
2 24718171
Numero de RUC 10247181712
Fecha de nacimiento 14/09/74
Afiliación ONP/AFP ON ONP
Lugar de Residencia especificar
Pro San Sebastián – Cusco.
(distrito, provincia)
Dirección DNI Lugar de Prolongación Santa Ana S/N - Sicuani
Dirección actual de Urbanización San Miguel II Calle Ricardo Palma A-14. – Cusco
Teléfono celular (especificar si es
# 984582015 - RPM
RPM, RPC, Otros)
Teléfono fijo 084 - 267043
Correo electrónico tijer_1475@hotmail.com
Medio por el cual se enteró del
Página web.
proceso

II. FORMACION ACADEMICA:


Registrar los datos según corresponda y dejar en blanco aquellos que no aplique. Adjuntar copia simple (legible) de los documentos que acrediten el
cumplimiento de los requisitos señalados en los Términos de Referencia.(En caso se necesite más espacio/filas para sustentar lo requerido, adjuntar más filas
respetando el mismo formato)
CENTRO DE ESTUDIOS GRADO O NIVEL PROFESION O Día / Mes / Año AÑOS DE N° Folio del
FORMACIÓN
ACADEMICO ESPECIALIDAD DESDE HASTA ESTUDIO documento

EDUCACION Colegio Emblematico Mateo


Completa 01 /04 /1989 31/12/1993
SECUNDARIA Pumacahua

FORMACION
/ / / /
TECNICA

Universidad Nacional de
FORMACION San Antonio Abad del Cusco
01/ 04 /1995 31/12 /2002 06
UNIVERSITARIA (UNSAAC)

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MAESTRÍA / / / /

2da CARRERA,
/ / / /
ESPECIALIZACION

DOCTORADO / / / /

OTROS ESTUDIOS
Diplomado en SNIP 01/ 07 /2007 15/ 12/2007
(TECNICOS)
En lo sucesivo, en la columna donde se indica “N° Folio del documento”, debe anotar el número de folio asignado y en el que se encuentra
el / los documentos sustentatorios, conforme a lo solicitado

Colegiatura (solos si el puesto lo requiere) N° Folio del Condiciones del Postulante N° Folio del
(Obligatorio) (Marcar con una X ) SI NO documento (Obligatorio) (Marcar con una X) SI NO documento

¿Es usted Colegiado? x Persona con discapacidad x

¿Se encuentra Habilitado? x Licenciado de las Fuerzas Armadas x

CAPACITACIONES COMPLEMENTARIAS (ACORDE PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS MINIMOS)

INFORMATICA, (computación, software especializado, considere el nivel alcanzado)


NIVEL ALCANZADO N° Folio del
CONOCIMIENTO EN: CENTRO DE ESTUDIOS Total Horas documento
Básico Intermedio Avanzado
Computación “Entorno
Windows 98 y office 97
y2000” Universidad Andina del Cusco x 90

IDIOMAS / DIALECTOS, (idiomas, dialectos y/o lenguas indígenas, de acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria, considere el nivel
de dominio alcanzado por estudios realizados y/o nativo hablante)
NIVEL ALCANZADO Total N° Folio del
CONOCIMIENTO EN: CENTRO DE ESTUDIOS
Nativo Básico Intermedio Avanzado Horas documento
Centro de innovación pedagógica andina
Quechua X 200
AMAUTA

ESPECIALIZACIONES Y CAPACITACIONES, (Acorde para el cumplimiento de los requisitos mínimos, diplomados, cursos, seminarios,
licencia de conducir, otros.) Acreditar con Declaración Jurada si la convocatoria lo permite.
CENTRO DE ESTUDIOS Día / Mes / Año Total N° Folio del
ESPECIALIDAD
DESDE HASTA Horas documento
Universidad Nacional de San Antonio Abad
Titulo:de Br Ingeniero Agroindustrial
del Cusco (UNSAAC) 01/ 04 /1995 /31/12 /2001

Diplomado: Formulación y Universidad Nacional de Ingeniería – sede


Evaluación de Proyectos de Cusco 01/07/2007 15/12/2007 380
/
Inversión pública – SNIP
Escuela Superior de Salud “ANTONIO
Capacitación profesional Especifica
RAIMONDI” Lima -Perú 31 /08/2003 11 / 09 /2003 260
en NUTRICION
Curso Taller: Macro Regional Sur –
Sede Cusco, sobre levantamiento de
DRAC - CUSCO
suelos y clasificación de tierras por 16 /03/2017 17 /03/2017 16
su capacidad de uso mayor

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Curso Taller: Actualización e
CERESPERU SA. Certificadora Peruana
Interpretación de la norma GLOBAL
de estándares 21 /12/2015 22 /12/2015 20
G.A.P.

Curso Taller: “Desarrollo e


Grupo: Engineering Quality Solutions SAC.
implementación de los programas de 01 /11/2015 22 /11/2015 36
trazabilidad y retiro de productos
Participación en el III Convención de Asociación de Exportadores ADEX
17 /11/2015 18/11/2015
granos andinos
Curso Taller: CERTIFICACION
ORGANICA – CERES PERU CERESPERU SA. Certificadora Peruana
Certificadora peruana de estándares. – de estándares 20 /10/2015 22 /10/2015
Cusco

Gobierno Regional Cusco – Gerencia


Curso taller “Gestión de Riesgos de
Regional de Desarrollo Económico. 04/09/2015 04/09/2015
Desastres en el sector Agropecuario
Curso taller “Sensibilización a productores
para la producción orgánica de granos
BIO ORGANICOS ANDINOS SAC.
andinos en la campaña agrícola 2015 – 14 /08/2015 14 /08/2015
2016 y preparación de potajes
innovadoras a base de quinua- Cusco
Curso Taller de “Innovación orgánica
FARMA AGRO SA.
del portafolio farma agro para el 08 /06/2015 08 /06/2015
cultivo de quinua
Participación en el II Convención de Asociación de Exportadores ADEX
04 /12/2014 05 /12/2014
granos andinos
Curso Taller de “Sensibilización de Autoridad Nacional del Agua – Dirección de
Involucrados en la gestión integral Administración de Recursos Hídricos 28 /10/2014 28 /10/2014
del agua para riego
Capacitación y asistencia técnica
para fortalecer de la oferta INGAL PERU
…. /03/2014 …. /04/2014 06
exportadora de quinua en la región
cusco
Panel Fórum y presentación del
Dirección de Investigación Agraria INIA –
catálogo nacional de variedades
Programa Nacional de Innovación Agraria
comerciales “Quinua: Semilla, 17 /12/2013 17 /12/2013
en cultivos Andinos.
Calidad y Normatividad para la
producción y comercialización”
Gobierno Regional Cusco – Gerencia
Participación en el primer festival de
Regional de Desarrollo Económico 24/04/2013 24/04/2013
la Quinua y kañihua
Curso Taller “Buenas Prácticas Gobierno Regional Cusco – Gerencia
Agrícolas en producción y uso de Regional de Desarrollo Económico 18/04/2013 18/04/2013
Abonos Orgánicos.
Curso Taller “Manejo Integrado de Gobierno Regional Cusco – Gerencia
Plagas y Enfermedades del cultivo Regional de Desarrollo Económico 08/03/2013 08/03/2013 08
de Quinua - Kañiwa”
Gobierno Regional Cusco – Gerencia
Curso Taller “Capacitación para
Regional de Desarrollo Económico 06/02/2013 07/02/2013 16
Facilitador en escuelas de Campo
Curso de capacitación
Autoridad Nacional del Agua – Junta de
”Fortalecimiento de la organización
Usuarios del distrito de riego Sicuani 22/03/2012 22/03/2012
de usuarios de agua en la cuenca del
alto Vilcanota
Taller de Fortalecimiento de las
Municipalidad Distrital de San Pablo -
Competencias de los Agentes
Canchis 28/03/2012 30/03/2012
Comunitarios de Salud en AIEPI
Comunitarios

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La Autoridad Nacional del Agua y la Autoridad Nacional del Agua - ALA-Sicuan
27/08/2010 27/08/2010
Nueva Cultura del Agua “

Puede añadir más filas si es necesario


Los programas de especialización y diplomados, que son orientados a desarrolla determinadas habilidades y/o competencias en el campo
profesional y laboral del postulante, deben acreditarse con certificados y constancias.
Los cursos, talleres, seminarios, conferencias, entre otros, que son capacitaciones en materia específica afines a las funciones principales del
puesto, se deben acreditar con certificados y constancias.

III. EXPERIENCIA LABORAL:


El Postulante deberá detallar en cada uno de los cuadros solo los datos que son requeridos, en el caso de haber ocupado varios cargos
en una entidad, mencionar cuales y completar los datos respectivos.
Considerar únicamente la experiencia laboral que cuente con el debido sustento, adjuntar la documentación (constancias, certificados,
contratos de trabajo) mayores a un mes de acuerdo a los requisitos exigidos en la convocatoria.
En puestos que requieren formación técnica o universitaria, deberá adjuntar copia simple de los documentos que acredite dicha condición
(constancias, certificados, diplomas).

a). EXPERIENCIA GENERAL: Empezar por la más reciente (obligatorio)

FECHA DE FECHA
TIEMPO EN EL N° Folio del
N° NOMBRE DE LA ENTIDAD O EMPRESA CARGO DESEMPEÑADO INICIO CULMINACION
CARGO documento
(día/mes/año) (día/mes/año)
Especialista en Promoción Productiva
1 Gobierno Regional Cusco 15 / 02 /2017 30/ 06 /2017 05 meses
Social
Breve descripción de la función desempeñada:
1.- Responsable de la ejecución de los componentes y metas del proyecto
2.- Realización de los diferentes eventos de capacitación con la metodología de Escuela de Campo para Agricultores
3.- Manejo adecuado de los fondos en efectivo asignados para el proyecto
4.- Realizar las asistencias técnicas a grupos organizados en el ámbito respectivo – Provincias de Paruro, Quispicanchi y Espinar.
Gobierno Regional Cusco – Dirección Regional deTécnico agropecuario – Promotor de
2 01/08/2016 31/ 12/ 2016 05 meses
Agricultura - AAC cadenas Productivas
Breve descripción de la función desempeñada:
1.- Responsable de la ejecución de los componentes y metas del proyecto
2.- Realización de los diferentes eventos de capacitación con la metodología de Escuela de Campo para Agricultores
3.- Manejo adecuado de los fondos en efectivo asignados para el proyecto
4.- Realizar las asistencias técnicas a grupos organizados en el ámbito respectivo – Provincia de Cusco y 55 comunidades.
Profesional de Panta II - Especialista en
3 Gobierno Regional Cusco 01 / 02 /2016 30/ 06 /2016 05 meses
Promoción Productiva Social
Breve descripción de la función desempeñada:
1.- Responsable de la ejecución de los componentes y metas del proyecto
2.- Realización de los diferentes eventos de capacitación con la metodología de Escuela de Campo para Agricultores
3.- Manejo adecuado de los fondos en efectivo asignados para el proyecto
4.- Realizar las asistencias técnicas a grupos organizados en el ámbito respectivo – Provincia de Calca y Urubamba
Profesional de Panta II – Residente de
4 Gobierno Regional Cusco 04 / 02 /2015 31/ 12 /2015 11 meses
proyecto
Breve descripción de la función desempeñada:
1.- Responsable de la ejecución de los componentes y metas del proyecto
2.- Realización de los diferentes eventos de capacitación con la metodología de Escuela de Campo para Agricultores
3.- Manejo adecuado de los fondos en efectivo asignados para el proyecto
4.- Realizar las asistencias técnicas a grupos organizados en el ámbito respectivo – Provincia de Canchis y Canas.
Profesional de Panta II – Residente de
5 Gobierno Regional Cusco 02 / 02 /2014 31/ 12 /2014 12 meses
proyecto
Breve descripción de la función desempeñada:
1.- Responsable de la ejecución de los componentes y metas del proyecto
2.- Realización de los diferentes eventos de capacitación con la metodología de Escuela de Campo para Agricultores
3.- Manejo adecuado de los fondos en efectivo asignados para el proyecto
4.- Realizar las asistencias técnicas a grupos organizados en el ámbito respectivo – Provincia de Canchis y Canas.
Asistente Administrativo de obras –
6 Gobierno Regional Cusco 02 / 02 /2013 31/ 12 /2013 12 meses
Asistente Técnico de Producción.
Breve descripción de la función desempeñada:
1.- Responsable de la ejecución de los componentes y metas del proyecto
2.- Realización de los diferentes eventos de capacitación con la metodología de Escuela de Campo para Agricultores

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3.- Manejo adecuado de los fondos en efectivo asignados para el proyecto
4.- Realizar las asistencias técnicas a grupos organizados en el ámbito respectivo – Provincia de Canchis.

7 Gobierno Regional Cusco Asistente Técnico de campo. 20 / 09 /2012 31/ 12 /2012 04 meses

8 Gobierno Regional Cusco Asistente Técnico de campo. 01 / 04 /2012 31/ 05 /2012 04 meses
Autoridad Nacional del Agua – Administración
9 Local del Agua -Sicuani Asistente Técnico de campo 02 / 01 /2012 29/ 02 /2012 02 meses

ONG. Proyecto de desarrollo Agroindustrial y


10 Integrante de la ONG
defensa del Medio ambiente “QANCHI
11 Proyecto de desarrollo Sierra Sur - Espinar Gestor de Campo
Responsable en la organización
12 Empresa de Transporte señor del Huerto S.A
institucional
Gobierno Regional Cusco- Oficina Sub regional de Promotor Social
13
Canchis
Instituto de Desarrollo Agroindustrial. Universidad
14 Practicante
Nacional Agraria la Molina.(INDDA). Lima – Perú
Puede añadir más filas si es necesario
b. EXPERIENCIA ESPECÍFICA: Empezar por la más reciente, detallar los trabajos que califican para la experiencia específica requerida,
con una duración mayor a un mes. (obligatorio)

FECHA DE FECHA
NOMBRE DE LA ENTIDAD O CARGO TIEMPO EN EL N° Folio del
N° INICIO CULMINACION
EMPRESA DESEMPEÑADO CARGO documento
(día/mes/año) (día/mes/año)
Especialista en Promoción
1 Gobierno Regional Cusco 15 / 02 /2017 30/ 06 /2017 05 meses
Productiva Social
Breve descripción de la función desempeñada:
1.- Responsable de la ejecución de los componentes y metas del proyecto
2.- Realización de los diferentes eventos de capacitación con la metodología de Escuela de Campo para Agricultores
3.- Manejo adecuado de los fondos en efectivo asignados para el proyecto
4.- Realizar las asistencias técnicas a grupos organizados en el ámbito respectivo – Provincias de Paruro, Quispicanchi y Espinar.
Gobierno Regional Cusco – Técnico agropecuario –
2 Dirección Regional de Agricultura Promotor
- de cadenas 01/08/2016 31/ 12/ 2016 05 meses
AAC Productivas
Breve descripción de la función desempeñada:
1.- Responsable de la ejecución de los componentes y metas del proyecto
2.- Realización de los diferentes eventos de capacitación con la metodología de Escuela de Campo para Agricultores
3.- Manejo adecuado de los fondos en efectivo asignados para el proyecto
4.- Realizar las asistencias técnicas a grupos organizados en el ámbito respectivo – Provincia de Cusco y 55 comunidades.
Profesional de Panta II -
3 Gobierno Regional Cusco Especialista en Promoción 01 / 02 /2016 30/ 06 /2016 05 meses
Productiva Social
Breve descripción de la función desempeñada:
1.- Responsable de la ejecución de los componentes y metas del proyecto
2.- Realización de los diferentes eventos de capacitación con la metodología de Escuela de Campo para Agricultores
3.- Manejo adecuado de los fondos en efectivo asignados para el proyecto
4.- Realizar las asistencias técnicas a grupos organizados en el ámbito respectivo – Provincia de Calca y Urubamba
Profesional de Panta II –
4 Gobierno Regional Cusco 04 / 02 /2015 31/ 12 /2015 11 meses
Residente de proyecto
Breve descripción de la función desempeñada:
1.- Responsable de la ejecución de los componentes y metas del proyecto
2.- Realización de los diferentes eventos de capacitación con la metodología de Escuela de Campo para Agricultores
3.- Manejo adecuado de los fondos en efectivo asignados para el proyecto
4.- Realizar las asistencias técnicas a grupos organizados en el ámbito respectivo – Provincia de Canchis y Canas.
Profesional de Panta II –
5 Gobierno Regional Cusco 02 / 02 /2014 31/ 12 /2014 12 meses
Residente de proyecto
Breve descripción de la función desempeñada:
1.- Responsable de la ejecución de los componentes y metas del proyecto
2.- Realización de los diferentes eventos de capacitación con la metodología de Escuela de Campo para Agricultores
3.- Manejo adecuado de los fondos en efectivo asignados para el proyecto
4.- Realizar las asistencias técnicas a grupos organizados en el ámbito respectivo – Provincia de Canchis y Canas.

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Asistente Administrativo de
6 Gobierno Regional Cusco obras – Asistente Técnico de 02 / 02 /2013 31/ 12 /2013 12 meses
Producción.
Breve descripción de la función desempeñada:
1.- Responsable de la ejecución de los componentes y metas del proyecto
2.- Realización de los diferentes eventos de capacitación con la metodología de Escuela de Campo para Agricultores
3.- Manejo adecuado de los fondos en efectivo asignados para el proyecto
4.- Realizar las asistencias técnicas a grupos organizados en el ámbito respectivo – Provincia de Canchis.
Puede añadir más filas si es necesario
Nota: Toda la información consignada en la presente Ficha tiene carácter de Declaración Jurada, por lo que será responsable de dicha
información, y se someterá al proceso de fiscalización que se realice.
En caso alguna de estas se encuentre incompleta, imprecisa y/o errada, el postulante quedará automáticamente descalificado del proceso de
evaluación. Todo documento que no haya sido informado en el presente formato, no será tomado en cuenta en la evaluación.
El postulante deberá consignar la información que pueda ser verificada y acreditado con documentos originales y/o certificados dicha
documentación deberá ser presentada por el candidato declarado GANADOR del proceso CAS, durante la etapa de suscripción del contrato;
durante los cinco (5) días hábiles contados a partir del siguiente día de la publicación del resultado final del proceso de selección

Cusco, 12 de julio de 2017

_______________________________
Firma
DNI: 24718171

ANEXO N° 03.1

DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES

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Yo, EXALTACION TIJERA HUANACO con DNI Nº24718171, postulante en el proceso de selección CAS N°10 -2017
– PENSION 65, Declaro Bajo juramento:

 No tener antecedentes policiales, ni penales.


 No tener condena por delito doloso, con sentencia firme.
 No estar inscrito en el registro de Deudores de Reparaciones Civiles por delito Dolosos - REDERECI.
 No contar con inhabilitación o suspensión vigente administrativa o judicial, inscrita o no, en el Registro Nacional
de Sanciones de Destitución y Despido – RNSDD.
 No percibir simultáneamente remuneración, pensión u honorarios por concepto de locación de servicios,
asesorías o consultorías, o cualquier otra doble percepción o ingresos del Estado, salvo por el ejercicio de la
función docente efectiva y la percepción de dietas por participación en uno de los directorios de entidades o
empresas estatales o en tribunales administrativos o en otros órganos colegiados.
 No estar inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos, - REDAM.
 Que la información proporcionada en la etapa de registro de postulación, como en las etapas de selección y
contratación, es totalmente veraz y cumplo con los requisitos establecidos en el perfil al cual postulo.
 Que me comprometo a presentar los documentos que acrediten fehacientemente la veracidad de la información
proporcionada.

Esta declaración se formula en aplicación del principio de veracidad establecido en el Artículo 42º de la Ley Nº 27444,
Ley del Procedimiento Administrativo General.

Fecha, 12 de Julio de 2017

Firma______________________________

DNI N° 24718171

ANEXO 03.2

DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO - Ley Nº 26771


D.S. Nº 021-2000-PCM, D.S. 017-2002-PCM y D.S. Nº 034-2005-PCM

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Yo, EXALTACION TIJERA HUANACO identificado con DNI Nº 24718171, al amparo del Principio de Veracidad
señalado por el artículo IV, numeral 1.7 del Título Preliminar y lo dispuesto en el artículo 42º de la Ley de Procedimiento
Administrativo General – Ley Nº 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:

NO, tengo parentesco en la Institución, familiares hasta el 4º grado de consanguinidad, 2º de afinidad, vínculo
conyugal, de convivencia o unión de hecho con funcionarios o directivos de la entidad, personal de la Unidad
Orgánica a la que corresponde el puesto al cual postulo, la oficina de Recursos Humanos o la que haga sus
veces, la oficina de Administración y/o la Alta Dirección de la Entidad.

SÏ, tengo parentesco el hasta el 4º grado de consanguinidad, 2º de afinidad, vínculo conyugal, de convivencia
o unión de hecho con funcionarios o directivos de la entidad, personal de la Unidad Organica a la que
corresponde el puesto al cual postulo, la oficina de Recursos Humanos o la que haga sus veces, la oficina de
Administración y/o la Alta Dirección de la Entidad.

En caso el postulante marque la 2da alternativa, señale lo siguiente:


El nombre de la persona con la que es pariente o
tiene vinculo de afinidad, conyugal de convivencia o
unión de hecho en la entidad.
Cargo que ocupa la persona con la que es pariente o
tiene vinculo de afinidad, conyugal de convivencia o
unión de hecho en la entidad.
El grado de parentesco con la persona hasta el cuarto
grado de consanguinidad, segundo de afinidad o si es
cónyuge conviviente o unión de hecho en la entidad

Doy fe de lo declarado, cumpliendo con firmar la Declaración Jurada.

Fecha 12 de Julio de 2017

Firma______________________________

DNI N° 24718171

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ANEXO 03.3

DECLARACION JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CODIGO DE ETICA DE LA FUNCION PUBLICA

Yo, EXALTACION TIJERA HUANACO identificado con DNI Nº 24718171, con domicilio en la Urbanización San
Miguel II Calle Ricardo Palma A - 14 – Cusco.

Declaro bajo Juramento, que tengo conocimiento de la siguiente normatividad:

 Ley N° 28496, “Ley que modifica el numeral 4.1 del artículo 4° y el artículo 11° de la Ley N° 27815, Ley del
Código de Ética de la Función Pública.
 Decreto Supremo N° 033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley del Código de Ética de la Función
Pública y sus modificatorias.

Asimismo, declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda circunstancia.

Fecha, 12 de Julio de 2017

Firma __________________________
DNI N° 24718171

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ANEXO 03.4

DECLARACIÓN JURADA

(Buena Salud y Lugar de Residencia)

Yo, EXALTACION TIJERA HUANACO con DNI Nº24718171., con domicilio en… Urbanización San Miguel II Calle
Ricardo Palma A - 14 – San Sebastián.- Cusco

Declaro bajo juramento que:

 Gozo de buena salud, no teniendo impedimento para viajar a las distintas zonas geográficas que comprende la
jurisdicción de la Unidad Territorial a la que postulo y que declaro conocer.

 Para efectos de la presente convocatoria declaro mi residencia donde permanecer durante la vigencia del
contrato que suscriba.

Calle/Jiron/Avenida/Pasaje, Calle Ricardo Palma A - 14 – Distrito/Caserio/AAHH/Otros San Miguel II,.Provincia


Cusco, Departamento Cusco.

 Asimismo, en caso de no haber residido en la zona declaro cumplir con el requisito de haber laborado dos
años consecutivos en los últimos cinco años.

Ratificándome en el contenido de la presente declaración, la suscribo para los fines del caso, de conformidad a lo
prescrito en la Ley N° 25035 “Ley de Simplificación Administrativa” y disposiciones legales vigentes. En caso de
resultar los datos falsos será causal de resolución del contrato.

Fecha, 12 de Julio de 2017

Firma…………………………..
DNI N° 24718171

Calle Miguel Seminario Nº190


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ANEXO 03.5

DECLARACIÓN JURADA

Yo ………………………………………………………………………………………………………., con DNI N°


………………………….., postulante al puesto de …………………………………………………….en el Proceso CAS N°
………………… -PENSION 65, declaro bajo juramento que, de resultar ganador del mencionado proceso, me
comprometo a realizar los trámites necesarios para obtener la licencia de conducir motocicleta, en caso de no
cumplir será causal de resolución del contrato.
Atentamente,

Fecha,………….. de…………………….. de 201……

Firma ______________________
DNI N°_____________________

Nota: El postulante al puesto de PROMOTOR O COORDINADOR TERRITORIAL, deberá presentar esta declaración jurada si no tiene licencia
de conducir motocicleta, para cumplir con los requisitos mínimos establecidos para estos puestos (conducir motocicleta).

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