LAPORAN KASUS BEDAH DIGESTIF

SEORANG LAKI – LAKI 29 TAHUN

DENGAN RUPTUR SPINGTER ANI

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Decky Kasman
22010114210069

Mentor Senior:
dr. Sidharta Darsoyono, Sp.B, Sp.U

Mentor Residen:
Dr. Neng Sari Rubiyanti

KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2015
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. DK
Umur : 29 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Wonorejo, Guntur, Demak, Jawa Tengah
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Pendidikan : Tamat SMTA
Suku : Jawa
Agama : Islam
No CM : C537276

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal
1. Injuri di lubang anus 10-08 -2015

III. ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan penderita di Rajawali 2B Bedah Digestif 10 Agustus
2015
Keluhan Utama : Nyeri dilubang dubur
Riwayat Penyakit Sekarang :
± 4 Bulan yang lalu pasien mengalami kecelakaan, lubang dubur ketancep besi,
nyeri dirasakan dibagian lubang dubur, nyeri dirasakan semakin bertambah.
Nyeri bertambah bila pasien mengejan. Lalu pasien dilarikan ke RS Romani,
dilakukan penjahitan luka pada dubur dan dilakukan colostomy

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Pernah berobat di RS Romani untuk dilakukan penjaitan pada rupture spinter
ani dan operasi colostomy dan debridemen
- Penyakit yang pernah diderita (-)

2
 Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien bekerja sebagai pegawai swata. Memiliki istri sebagai ibu rumah tangga.
Memiliki 2 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung JKN PBI.
Kesan sosial ekonomi : Kurang

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik
Tanda vital : TD : 110/80 mmHg
Nadi : 92 x/menit, isi dan tegangan cukup
RR : 18 x/menit
T : 36,7 °C (axilar)
Kulit : kulit kering (-)
Kepala : mesosefal, turgor dahi cukup
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : discharge (-/-), napas cuping hidung (-/-)
Mulut : Bibir kering (-), Bibir sianosis (-)
Tenggorok : T1-1, Faring hiperemis (-)
Leher : Trakhea deviasi (-)
Thorax :
Pulmo : Inspeksi : Statis : Hemithorax kanan=kiri
Dinamis : Hemithorax kanan=kiri
Palpasi : Stem Fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD vesikuler (+/+) ,ST (-/-)
Cor : Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : IC teraba di SIC V 2cm med LMCS

3
 Perkusi : konfigurasi jantung dbn
Auskultasi : suara jantung I-II murni, bising (-),
gallop (-)
Abdomen :Inspeksi : datar, tampak bekas operasi,gambaran usus (-)
Palpasi :Nyeri tekan (+) pada regio suprapubic dan
hipogastrica sinistra, tidak teraba massa.
Perkusi :Timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-)
Auskultasi : Bising usus (+) N

Extremitas : superior inferior

Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Capilary refill time <2”/<2” <2”/<2”

Genitalia externa : Laki-laki, tidak ada kelainan

Rectal Toucher :
I : Tampak granulasi (+)
TSA menurun, mukosa licin, Ampula Recti tidak kolaps, massa (-), terfixir,
permukaan rata, nyeri tekan (+).

V. DIAGNOSA SEMENTARA
Rupture spingter ani

VI. INITIAL PLANS

IpDx : S : -
O : darah rutin, urin rutin.
IpRx : - Asam mefenamat 500mg tab PO
- Konsul ke bagian bedah digestif untuk rupture repair
Mx : KU, Tanda Vital

4
Ex :
- Menjelaskan kepada penderita dan keluarga tentang penyakit yang
mungkin dideritanya dan komplikasi yang mungkin terjadi.
- Menjelaskan tentang tindakan selanjutnya.