PATOLOGÍAS PULPARES Y PERIAPICALES, UNA MIRADA ACTUALIZADA.

REVISIÓN
DE LITERATURA

PULPARY AND PERIPHYSAL PATHOLOGIES, A LOOK UPDATED. LITERATURE

REVIEW

Ernesto Aramendiz1, Ana Maria Erazo-Coronado2, Stephani Rios3, Suad Villarreal4

Para citar este artículo: Aramendiz E, Erazo-Coronado AM, Rios S, Villarreal S. Patologías
pulpares y periapicales, una mirada actualizada. Revisión de literatura. Duazary. 2018. Vol (N):
pp-pp.
RESUMEN
La endodoncia representa una disciplina clínica que comprende el desarrollo de actividades
académicas especializadas en microbiología, biología oral, patología, epidemiología,
radiología y biomateriales, todas al servicio del diagnóstico, la prevención y el tratamiento de
la patología pulpar y periapical. El diagnóstico endodóntico se define como el proceso para
identificar una condición pulpar y periapical, mediante la comparación de los signos y síntomas
propios de cada patología. Sin embargo, la terminología del diagnóstico endodóntico ha sido
un tema de discusión, controversia y debate por décadas. La detección de las patologías
periapicales de origen endodóntico, mediante las imágenes diagnósticas, requiere de un grado
de sensibilidad dependiente de la extensión de la lesión y la ubicación dentro de la cavidad
oral. En la actualidad, las patologías de origen endodóntico son la principal causa de atención
de urgencias en la consulta odontológica, debido a la sintomatología dolorosa que poseen la
mayoría de estas. Las patologías pulpares son aquellas alteraciones o injurias ocasionadas en
el tejido pulpar que pueden avanzar hacia el periápice del diente, a través del foramen apical
ocasionado una patología periapical.

Palabras Claves: patologias pulpares; patologias periapicales; prevalencia; clasificación de

AAE.

ABSTRACT

Endodontics represents a clinical discipline that includes the development of specialized

academic activities in microbiology, oral biology, pathology, epidemiology, radiology and
biomaterials, all at the service of diagnosis, prevention and treatment of pulpal and periapical
pathology. Endodontic diagnosis is defined as the process to identify a pulpal and periapical
condition, by comparing the signs and symptoms of each pathology. However, the terminology
of endodontic diagnosis has been a topic of discussion, controversy and debate for decades.
The detection of periapical pathologies of endodontic origin, by means of diagnostic images,
requires a degree of sensitivity depending on the extension of the lesion and the location within

1
Candidato a magister en Salud pública, docente tiempo completo, Universidad Metropolitana. Colombia. Correo:
earamendiz@unimetro.edu.co
2
Candidata PhD Comunicación, docente tiempo completo, Universidad Metropolitana. Colombia. Correo:
aerazo@unimetro.edu.co
3
Odontólogo, residente Especialización en Endodoncia, Universidad Metropolitana. Colombia. Correo:
earios@unimetro.edu.co
4
Odontólogo, residente Especialización en Endodoncia, Universidad Metropolitana. Colombia. Colombia. Correo:
sevillarreal@unimetro.edu.co
the oral cavity. Two-dimensional images are recognized as tests with high specificity for 100%
normal periapical tissue; however, for the detection of radiolucent lesions, the sensitivity of the
test can be associated to 80%. At present, pathologies of endodontic origin are the main cause
of emergency care in the dental practice, due to the painful symptoms that most of these have.
The pulpal pathologies are those alterations or injuries caused in the pulp tissue that can
advance towards the periápice of the tooth, through the apical foramen caused a periapical
pathology.
Keywords: pulpal pathologies; periapical pathologies; prevalence; AEA classification.

INTRODUCCIÓN

Es importante para el odontólogo conocer e interpretar la manera en que las bacterias

presentes en la cavidad bucal pueden actuar, teniendo en cuenta que cualquier lesión de la
pulpa dental desarrollará una respuesta inflamatoria de la misma y si no es atendida a tiempo,
probablemente provoque necrosis pulpar. Los microorganismos anaerobios y bacterias Gram
negativas son considerados como los principales agentes etiológicos en la patogénesis de las
enfermedades pulpares y periapicales, ya que al examen radiográfico exhiben un área
radiolúcida alrededor de su ápice, por lo que es necesario comprender el tipo de respuesta
que generan los tejidos ante la presencia de agresores, así como los métodos utilizados para
erradicar y controlar las infecciones del sistema de conductos y de los tejidos periapicales,
evitando así, la destrucción del hueso que sostiene al diente 1.

Los medios a través de los cuales esta infección puede llegar hasta la pulpa dental suelen ser
a través de la corona (caries, fisuras, fracturas y defectos del desarrollo dentario) o de la raíz
del diente (caries del cuello, bolsas periodontales y bacteremias). El 70 al 95% de las
infecciones odontogénicas contienen una flora mixta (aerobia-anaerobia) producidas por unas
5 a 8 especies diferentes entre las que prevalecen cocos Gram positivos aeróbicos
(Streptococcus en un 95%, Staphylococcus en 5%), cocos Gram negativos anaeróbicos
(Peptococcus, Peptostreptococcus spp y Peptostreptococcus micros) y bacilos Gram
negativos anaeróbicos (Bacteroides forsythus, Prevotella intermedia, Porphyromonas
gingivalis y Fusobacterium spp)2. Las lesiones periapicales son infecciones asociadas a
microorganismos de tipo anaerobios como Porphyromonas endodontalis y especies de
Prevotella entre otros3.

Las lesiones bucales que pueden formar un foco infeccioso primario en la población son
adquiridas por malos hábitos de higiene, de alimentación o algunas de etiología desconocida
o multifactorial. Aquí se incluyen caries, enfermedad periodontal, lesiones dentoalveolares,
alteraciones de la cámara pulpar y alteraciones de la estructura dentaria, ocasionadas por
desgaste fisiológico o patológico y por lesiones de tipo químico como la erosión dental. La
infección alveolar residual, el quiste periapical, el granuloma periapical, las afecciones pulpares
y la pericoronitis, acompañan el listado anterior4.

ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD PULPAR Y PERIAPICAL

El odontólogo diariamente se enfrenta con dolores agudos provenientes de estructuras

dentarias o de sus tejidos adyacentes, siendo el dolor pulpar por sus características clínicas
(mal localizado, difuso y referido) el que más lleva a los pacientes a acudir a una consulta de
urgencia estomatológica5.

Las infecciones producidas por microorganismos anaerobios y bacterias Gram negativas son
una de las causas más importantes que pueden afectar a la pulpa. Esta infección puede llegar
a ella a través de la corona (caries, fisuras, fracturas y defectos del desarrollo dentario) o de la
raíz del diente (caries del cuello, bolsas periodontales y bacteremias)6.

La enfermedad pulpar es la respuesta de la pulpa en presencia de un irritante, a la que se

adapta primero y en la medida de la necesidad se opone, organizándose para resolver
favorablemente la leve lesión o disfunción ocurrida por la agresión. Si ésta es grave (como
herida pulpar o caries muy profunda), la reacción pulpar es más violenta al no poder adaptarse
a la nueva situación, intentando al menos una resistencia larga y pasiva hacia la cronicidad; si
no lo consigue, se produce una rápida necrosis y aunque logre el estado crónico perece
totalmente al cabo de cierto tiempo7.

Las lesiones periapicales son infecciones orales asociadas a microorganismos anaerobios

como Porphyromonas endodontalis y especies de Prevotella entre otros. Clínicamente se
entiende por dientes portadores de lesiones periapicales aquellos que al examen radiográfico
exhiben un área radiolúcida alrededor de su ápice8.

La presencia de una restauración coronal adecuada de los dientes con lesiones pulpares es
de gran importancia debido a que la ausencia o desadaptación conlleva a aumentar la
infección, por lo que las lesiones pulpares estuvieron mayormente asociadas a la ausencia de
restauraciones, al igual que la importancia de una buena restauración coronal8.

La infección y la inflamación pulpar y de los tejidos periapicales han sido consideradas como
extensiones del proceso carioso dental. Esto era una interpretación razonable en vista de la
dominación de la caries como una fuente de infección de la substancia dental. Sin embargo, la
infección de la pulpa, la infección periapical y la consiguiente reacción tisular, son
probablemente una ocurrencia biológica más antigua y más generalizada que la caries dental9.

Según los resultados presentados por Fernández et al.9, en lo referente a las causas de la
enfermedad, la caries dental resulta ser una de las más importantes, ya que provoca la
destrucción de los tejidos duros del diente. Investigadores comentan que las caries pueden
tardar entre 2 y 3 años en penetrar el esmalte del diente, y un año adicional en penetrar la
dentina hasta la pulpa. De esta manera, el tejido pulpar no cuenta con un método de protección
que le permita defenderse de la afección bacteriana, causando un proceso inflamatorio
reversible, que de no ser tratado, se torna irreversible, apareciendo así las lesiones
periapicales10.

En esta misma línea, Graña et al. en un estudio realizado a 70 pacientes, encontraron que la
caries es la principal causa de patologías pulpares y periapicales agudas (44,29%), seguidos
por la obturación en mal estado (38,57%). Ante esto, los autores recomiendan la importancia
de incrementar las actividades de promoción y prevención, dirigidas a la población más
vulnerable, para evitar la aparición de la enfermedad11.
Asimismo, algunos autores afirman que a pesar del estilo de vida, el medio y el sistema de
salud, la caries dental constituye el factor etiológico más frecuente en la incidencia de la
enfermedad pulpar12.

Patologías Pulpares
Son muchas las enfermedades que se manejan en el campo de la endodoncia. Así es el caso
en que se pueden presentar lesiones de origen pulpar como por ejemplo la pulpitis reversible,
irreversible, necrosis pulpar, etc, las cuales a través de una serie de diagnósticos y
procedimientos se puede llegar a un tratamiento ideal13.

Las lesiones endodónticas pueden tratarse localmente con agentes antimicrobianos, utilizados
en concentraciones que aseguran una fuerte actividad microbicida. El tratamiento del conducto
radicular tiene una ventaja evidente, porque los agentes antimicrobianos pueden aplicarse en
el conducto durante períodos prolongados14.

En cuanto a la prevalencia de lesiones pulpares se habla que las edades más vulnerables se
encuentran entre los 36 a 48 años, con predominio del sexo femenino. Esto podría atribuirse
a que las mujeres presentan mayor interés por recibir un tratamiento odontológico para mejorar
su estética y funcionalidad, o a que el género femenino podría ser más susceptible a la
morbilidad dental8.

Clasificación clínica de patología pulpar y periapical basada en la propuesta de la AAE

De acuerdo con la clasificación establecida por la Asociación Americana de Endodoncia (AAE)

en el 200915, las enfermedades pulpares y periapicales se basan para su correcto diagnóstico
en las evidencias histológicas, complementadas con los hallazgos clínicos y radiográficos. Las
enfermedades pulpares se clasifican como: pulpa normal, pulpitis reversible, pulpitis
irreversible sintomática y asintomática, necrosis pulpar, así como mencionar si el órgano dental
ha sido previamente tratado o ha sido previamente iniciado. Por otro lado, los productos tóxicos
de la descomposición pulpar que son originadas por microorganismos, sus toxinas y enzimas,
ejercen una acción irritante sobre los tejidos periapicales, originando variadas formas de
reacción. Algunas se producirán en corto tiempo y estarán acompañadas de signos y síntomas;
otras se desarrollarán de forma lenta y progresiva y serán en general asintomáticas. Los
diagnósticos para la clasificación periapical son: tejidos apicales sanos, periodontitis apical
sintomática, periodontitis apical asintomática, absceso apical agudo, absceso apical crónico y
osteítis condensante16.

Pulpa Normal: el tejido pulpar se encuentra libre de síntomas y responde normalmente a las
pruebas de sensibilidad pulpar17-20. No hay evidencia de sintomatología espontánea. La
respuesta de la pulpa a las pruebas desaparece en 1 a 2 segundos después de retirar el
estimulo17, 21, 22. Además no hay presencia de caries o micro filtración, las restauraciones
existentes se encuentran en adaptación adecuada y no se evidencia cambio de color18, 21, 22.

Radiográficamente no se observan cambios en los tejidos periapicales, ni presencia de

reabsorción, caries o exposición mecánica de la pulpa23.

Pulpitis Reversible: Diagnóstico clínico basado en hallazgos objetivos y subjetivos, indicando

que la inflamación puede resolverse y la pulpa podría regresar a la normalidad 17, 18, 20, 22, 24, 25.
Clínicamente se observan obturaciones fracturadas o desadaptadas, tratamientos
restaurativos recientes con sensibilidad posoperatoria, caries, abrasión, trauma, retracciones
gingivales.

Se presenta leve a moderada incomodidad, sin antecedentes de dolor espontáneo o severo

ante la aplicación de estímulos térmicos, con respuesta rápida, de corta duración,
caracterizada por dolores leves que desaparecen pocos segundos después de retirar el
estímulo. En casos de pérdida parcial de la estructura dental, dolor leve al morder25. No hay
evidencia de dolor, percusión o palpación19, 21, 24, 25.

Radiográficamente se evidencia ausencia de cambios periapicales. Relación con agente

etiológico ya sea caries o restauraciones profundas sin compromiso directo del tejido pulpar19,
23, 26, 27.

Pulpitis Irreversible Sintomática: Diagnóstico clínico basado en hallazgos subjetivos y

objetivos, que indican que el tejido pulpar esta en proceso inflamatorio y es incapaz de
cicatrizar18-21,24.

Clínicamente se observa caries, obturaciones desadaptadas extensas, enfermedades

endoperiodontales, atrición entre otros. Además se presenta dolor prolongado, persistente,
espontáneo, referido o de aparición inmediata a la estimulación térmica con aumento al calor.
Sensación transitoria de alivio a muy bajas temperaturas con respuesta a múltiples estímulos 20.

Dolor de característica aguda, severa, intermitente, pulsátil, localizado, referido o irradiado,

relacionado con cambios posturales y de aparición nocturna. Puede haber o no dolor a la
percusión y/o sensibilidad al morder. Requiere toma de analgésicos20, 28-30.

Radiográficamente se observa coronalmente, asociación evidente del factor etiológico con la

cavidad pulpar y si el proceso inflamatorio se extiende hacia el área periapical, se observa
aumento del espacio del ligamento periodontal19, 20, 31.

Pulpitis Irreversible Asintomática (PIA): Diagnóstico clínico basado en hallazgos subjetivos

y objetivos, que indican que la pulpa vital inflamada es incapaz de cicatrizar, con características
adicionales como la carencia de sintomatología clínica. Sin embargo, el proceso inflamatorio
puede avanzar hasta la necrosis17-19, 21, 24, 30.

Clínicamente se observa caries de larga evolución, profunda con o sin exposición pulpar
aparente, restauraciones profundas, preparaciones cavitarias, persistencia de una agresión de
baja intensidad y larga duración. Asintomática puede progresar sin síntomas clínicos hacia una
necrosis pulpar. Dolor ocasional localizado de leve a moderado, de corta duración, que
aumenta con cambios térmicos o presión sobre el tejido pulpar expuesto 20, 28-30.

Radiográficamente no se evidencian cambios en zona periapical, en algunos casos se

relaciona con la imagen de osteítis condensante, con incremento en los patrones del
trabeculado óseo, radio-opacidad periapical19, 20, 31.

Necrosis Pulpar: diagnóstico clínico que indica la muerte del tejido pulpar, usualmente
presenta respuesta negativa ante los test de sensibilidad 19, 20, 23, 24.

Clínicamente se observa translucidez dental alterada por hemólisis de glóbulos rojos durante
el proceso de descomposición del tejido pulpar, cambio de color coronal, con tonalidad parda,
verdosa o grisácea. Su etiología se encuentra relacionada con caries profundas,
restauraciones desadaptadas, micro filtración o exposición al medio oral. Normalmente
asintomática o puede presentar respuesta leve a estímulos con calor19-21, 24, 32.

Radiográficamente se evidencia apariencia radiográfica variable. Si la lesión bacteriana

avanza se observará alteración en el área periapical. Normalmente no hay evidencia de
alteraciones en la zona apical19, 24, 33.

Tratamiento previamente iniciado: clínicamente el diente presenta apertura cameral y ha

recibido tratamiento endodóntico parcial, ya sea pulpotomía o pulpectomía18-21. Apariencia
radiográfica variable, relativa al estado periapical19, 20.

Diente Previamente Tratado: categoría de diagnóstico clínico que indica que el diente ha sido
tratado endodónticamente, los conductos radiculares fueron obturados con diferentes
materiales u otros tipos de medicamentos intracanal34.

Tejido Apical Normal: Diente con tejido perirradicular normal, sin sensibilidad a los test de
palpación o percusión. La lámina dura que rodea la raíz está intacta y el espacio del ligamento
periodontal es uniforme. Las lesiones asociadas con síntomas importantes, como dolor o
inflamación corresponden a las agudas o sintomáticas, mientras que aquellas que tienen
síntomas ligero o no los tienen corresponden a las crónicas o asintomáticas35.

Periodontitis apical sintomática: inflamación usualmente del periodonto apical, produciendo

sintomatología clínica que incluye respuesta dolorosa a la masticación, percusión o a la
palpación, puede o no estar asociada con radiolucidez apical36.

Periodontitis apical asintomática: inflamación y destrucción del tejido periodontal apical que
es de origen pulpar, aparece como un área radiolúcida apical, y no produce síntomas clínicos36.

Absceso apical agudo: reacción inflamatoria a la infección y necrosis pulpar, caracterizada

por su rápido inicio, dolor espontáneo sensibilidad a la presión dental, formación de pus e
inflamación de los tejidos asociados36.

Absceso apical crónico: reacción inflamatoria a la infección y necrosis pulpar, caracterizada

por su inicio gradual, cursando con ausencia o malestar leve, y la descarga intermitente de pus
a través de un tracto sinuoso asociado36.

Osteítis condensante: lesión radiopaca difusa que representa una reacción ósea localizada
a un estímulo inflamatorio de baja intensidad, usualmente vista en el ápice radicular 36.

PREVALENCIA DE ENFERMEDADES PULPARES Y PERIAPICALES

La presencia de las patologías de origen endodóntico, son unas de los principales motivos por
el cual el paciente acude a consulta. En la actualidad, gran parte de los tratamientos que se
realizan en la clínica son debidos a condiciones patológicas que afectan la pulpa y el periápice
del diente, por lo que resulta de gran importancia para el estudiante y/o profesional en el área
conocer la distribución, causas y prevalencia de las patologías endodónticas 36.
Bertrán encontró que el grupo dentario más afectado con lesiones pulpares y periapicales
fueron los molares, seguido de los premolares y la caries dental fue la principal causa
relacionada con la aparición de dichas patologías seguida de obturaciones
defectuosas. Además que el sexo femenino fue el predominante y el grupo de edad más
afectado fue el de 19-34 años37.

Estos resultados coinciden con el estudio de Peña1, Betancourt38 y Barrios39, ya que el mayor
número de dientes afectados corresponde a los molares. Esto se debe a las características
anatómicas de estos dientes, en la que la marcada presencia de fosas y fisuras proporcionan
retención mecánica y un microambiente ecológico propicio para el desarrollo de la lesión
cariosa y posterior repercusión pulpar; sin embargo, difiere de Jiménez40 y Rodríguez6 que en
su estudio, predomina el grupo de incisivos.

Dorta41 y Montoro42, en sus estudios hablan de que la caries dental también es la principal
causa de estas lesiones. En la mayoría de los estudios, esta sigue siendo la primera causa de
estas lesiones, a pesar de los esfuerzos que se realizan en la prevención y tratamiento de
estas enfermedades siguen provocando la pérdida dentaria. La caries dental actúa como un
irritante microbiano siendo una de las principales causas de agresión al complejo dentino-
pulpar con la presencia de las bacterias y sus toxinas, la cual es considerada actualmente
como la mayor responsable de la inflamación pulpar.

Gaviria2 por su parte revisó los archivo de historias clínicas registradas entre los años 2005 y
2009 de la clínica odontológica de la Universidad del Valle. Encontró que la lesión más
prevalente fue la periodontitis apical crónica no supurativa con un 38,1% y el menos prevalente
fue la periodontitis apical aguda supurativa con un porcentaje de 1%, donde el rango de edad
que presentó mayor cantidad de lesiones fue entre 36 – 45 años. La frecuencia de lesión
pulpar o periapical fue mayor en mujeres y el grupo de dientes más afectado fueron los molares
y los menos afectado fueron los canino, lo que puede estar asociado a su morfología ya que
los molares presentan múltiples surcos que favorecen la mayor retención de placa bacteriana
y dificultan se remoción durante el cepillado, a diferencia de los caninos que presentan
superficies lisas y un mayor volumen por la gran cantidad de dentina lo que retarda la evolución
de la caries hasta la cámara pulpar8.

En el estudio realizado por Peters at al.43 de la Universidad de Ámsterdam evaluaron la

prevalencia de periodontitis apical post-endodoncia en pacientes adultos y se encontraron
semejanzas con el estudio de Gaviria2 en cuanto a prevalencia de lesiones pulpares según el
sexo, siendo esta mayor en pacientes mujeres con un 52,8% mientras que en el estudio de
Peters, con 61,9%. Además presenta coincidencia con la prevalencia en molares (43,3%), y
para el estudio de Gaviria (35,8%).

Mendiburu encontró que el 67 % de pacientes sistémicamente comprometidos presentó

enfermedades pulpares o periapicales. Analizaron 106 órganos dentales donde 41,5 %
manifestaron enfermedades pulpares y 58,5 % periapicales; entre estas la más prevalente fue
el absceso dentoalveolar crónico con 45,2 %. La enfermedad sistémica que prevaleció fue la
diabetes mellitus con 38 %, la cual se presentó acompañada con hipertensión en 17 % y con
epilepsia en el 1 %. De estos pacientes con diabetes mellitus, la enfermedad más frecuente
fue la periapical con 53,6%44.
En estudios realizados por Fernández45 y Alonso et al.46 coincidieron en el criterio de que el
sexo masculino fue el más afectado en las enfermedades periapicales agudas con un 59 % y
concluyeron que las afecciones periapicales fueron más frecuentes en el hombre que en la
mujer.

La mayor frecuencia de la presencia del absceso periapical agudo en el grupo de dientes

anterosuperiores coincidió con los autores9, 45, 47 con un 50-59,9 % respectivamente, pero
resultó diferente a los resultados encontrados por Jamoni48 que reportó una pobre presencia
del grupo dentario anterosuperior.

Conflicto de intereses: No existe conflicto de intereses.

CONCLUSIÓN
XXXXX

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