ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

( KEPERAWATAN GAWAT DARURAT )

Nama Mahasiswa : Kadar Muhammad Tanggal : 21-08 – 2003

NPM : C. 120 01 018 Tempat : I C U. RSWS

1. Identitas Pasien :
Nama : TN“ H “
Umur : 60 Tahun
Alamat :.
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku :
Agama : Islam
Diagnosa MD : Trauma Kapitis
Terapi : - IVFD : RL Kecepatan 20 tts/mnt.
- Cefotaksim 500 gr 3 x 1
- Notropoil 3 x 1
- Dexametason 3 x 1

Tindakan : - Pasang infus

- Pasang NGT
- Pasang Kateter
- Pasang Ventilator
- Pasang E E T
- Pasang Oksigen
- Pasang monitor
- Malakukan Suction
- Pemberian Makan Lewat NGT
2. Data :
DS :
DO :
- Keadaan Umum : Tidak sadar, GCS : 6
- Tanda-Tanda Vital : TD ; 140 / 90 mmHg, P ; 36 X/mnt
N ; 92 Xmnt S ; 36,8o c
- Tampak sesak, sianosis, Penggunaan atot bantu nafas/ retraksi,
sianosis, CFR : < 2 detik.
- Bunyi nafas tambahan tidak ada
- Adanya lendir / skret
- Terpasang ventilator
- Terpasang infus, Oksigen, Kateter,

3. Diagnosa Keperawatan :
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. adanya skret.
b. Risiko terjadi infeksi b.d. tindakan inpasif
c. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. intake yang tidak ade kuat
d. Volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh b.d. intake ciaran yang tidak
adekuat.
e. Pertukaran gas tidak efektif b.d kegagalan pusat nafas

4. Prinsip- Prinsip Tindakan dan Rasional :

a. Peralatan
- Selang NGT ( 14 – 18 Fr )
- Pelumas larut dalam air ( Jelly )
- Spuit 10 cc
- Stetskop
- Plester
- Sarung tangan steril
- Bengkok
b. Langkah-Langkah :
1) Jelaskan prosedur secara lengkap pada klien, serta tujuan
dekompensasi nasogastrik
R/ Prosedur lebih mudah mudah untuk diselesaikan dengan klien yang bekerja
sama penuh.
2) Dekatkan alat-alat dengan pasien. Dan lakukan cuci tangan
sebelum melakukan tindakan
R/ Mempermudah kerja perawat dan menghindari transmisi mokroorganisme
3 ) Bantu pasien dengan posisi fowler tinggi dengan bantal di belakang bahu.
R/ Meningkatkatkan kemampuan klien untuk menelan
4) Berdiri sebelah kanan temapt tidur
R/ Memungkinkan kemudahan manupulasi selang
5) Minta klien untuk rileks dan bernafas secara normal saat menutup satu lubang
hidung
R/ Selang dapat masuk dengan mudah malalui hidung yang lebih paten
6) Tentukan panjang selang yang akan dimasukan dan tandai dengan plester. Ukur
jarak dari ujung hidung sampai daun telinga hingga prosesuxifoideus sampai
seternum
R/ Memperkirankan dalamnya slang NGT yang akan dimasukan
7) Siapkan plester kira-kira 10 cm
8) Gunakan sarung tangan
R/ Mengurangi penyebaran mikroorganisme. Melindungi perawat dari
transmisi mikroorganisme isi gastrik
9) Ingat klien bahwa insersi dimulai. Masukan slang dengan perlahan malalui
lubang hidung sampai tenggorok ( Nasofaring posterior ). Dapat menyebabkan
klien menelan. Mengarah kebelakang dan kearah bawah telinga.
R/ Garis bentuk normal memudahkan masuknya selang keseluruhan
gastrointestina
10) Pleksikan kepala klien kearah dada setrelah selang melalui nasofaring.
Biarkan klien rileks sebentar.
 R/ Menutup glotis dan mengurangi risiko selang masuk ketrakea.
Memungkinkan klien untuk bernafas dan tetap tenang.
11) Dorong klien untuk mrnelan dengan memberikan sedikit iar bila bila mungki.
Masukan slang saat klien menenlan. Rotasi selang 180 derajat saat
memasukkannya
R/ Menelan memudahkan lewatnya selang melalui orofaring. Pemutaran slang
menurunkan friksi
12) Tekankan pentingnya untuk bernafas lewat mulut dan menelan selama
prosedur dilakukan
R/ Membantu memudahkan lewatnya selang dan menghilangkan rasa takut
klien selama prosedur.
13) Masukan sleng tiap kali klien menelan sampai panjang yang diinginkan telah
terlewati
R/ Mengurangi ketidaknyamanan dan trauma pada klien
14) Jangan dorong paksa selang, bila tahanan terjadi atau klien mulai tersedak,
gag atau menjadi sianistik, hentikan memasukan selang dan tarik selang
kembali. Periksa posisi selang dibelakang tenggorok dengan sepatel lidah.
R/ Selang mungkin terlipat, menggulung di orofaring atau masuk trakea
15) Periksa letak selang.
R/ Smbungkan spuit pada ujung selang NGT. Letakkan stetoskop diatas
kuadran kiri abdomen klien tepat dibawah garis kosta. Sontokan 10 ml udara
saat auskultasi abdomen.
16) Asprasi dengan berlahan. Bila selang tidak dilambung, masukan 2,5 – 5 cm
lagi dan periksa kembali posisinya.
R/ posisi yang tepat penting untuk diketahui sebelum memulai pemberian
makan. Udara yang masuk kedalam lambung menciptakan bunyi “desiran”
dan menginformasikan penempatan selang. Selang harus didalam lambung
untuk memberikan dekompresi yang adekuat.
17) Amankan selang dengan fiksasi plester dan hindari tekanan pada lubang
hidung
 R/ Mencegang trauma pada mukosa hidung dan memungkankan mobilitas
klien
18) Lakukan higiene oral secara teratur. Bersihkan selang dilubang hidung .
R. Meningkatkan kenyamanan klien dan integritas membran mukosa mulut.
19) Tetap tinggal dan bicara dengan klien
R/ Menurunkan ansietas setelah insersi selang
20) Lepaskan sarung tangan, buang peralatan dan cuci tangan.
R/ Mengurangi transmisi mokroorganisme.
21) Catat jenis selang yang dipakai dan toleransi klien saat prosedur dilakukan
R/ Mendokumentasikan prosedur yang tepat.

5. Tujuan Tindakan tersebut dilakukan

Memenuhi keseimbangan cairan dan nutrisi

6. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara

pencegahannya.
a. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi :
- Iritasi pada mukosa hidung, Esofagus dan mukosa lambung.
- Insersi selang yang salah dapat masuk kedalam saluran
pernafsan
- Infeksi nasokomial
b. Cara pencegahan
- Berikan Jelly atau pelumas pada selang NGT dan masukan
secara perlahan-lahan dibantu oleh pasien dengan cara menelan. Jangan
mendorong selang dengan paksa.
- Apabila selang masuk kedalm saluran pernafasan dapat
ditandai dengan klien batuk batuk dan saat dalakukan pemeriksaan letak
selang ada gelembung udara.
- Lakukan tindakan steril mungkin dan cuci tangan sebelum dan
sesudah malakukan tindakan.
7. Hasil yang didapat dan maknanya :
Satatus nutrisi yang baik timbul bila nutrisi yang diperlukan ( Protein, lemak,
Karbohidrat, mineral, vitamin, dan air ) dipergunakan dalm jumlah yang sempurna
dan dipakai oleh tubuh. Bila suplai nutrisi terbatas, pertumbuhan, fungsi atau
reproduksi terganggu. Karena tubuh berada dalam status equilibrium yang dinamis,
anabolisme berlangsung terus, Otot-otot, organ-organ tulang, lemak dan darah turut
dalam pertukaran bahan yang konstan dengan sebagian jaringan lebih aktif dari yang
lain Terjadi kehilangan sebagian nutrien, karena itu penggantian dari makanan
diperlukan sepanjang hidup.
Malnutris kalori dan protein merupakan bentuk defisiensi nutrisi yang paling sering
terjad. Intake kalori yang tidak sempurna dan yang mangnadung asam amino esensial
dapat terjadi akibat dari diit yang tidak sempurna.

7. Identifikasi tindakan keperawatan lain yang dapat dilakukan untuk mengatasi

masalah / diagnosa terebut ( mandiri dan kolaborasi )
- Pemberian makan kepala dalam posisi fowler
- Siapkan makanan dalam bentuk cair
- Bila klien minum obat, obat harus dilarutkan dan diberikan
sebelum makanan habis.
- Melakukan oral higiene agar klien merasa nyaman.

9. Evaluasi diri
Dalam pelaksanaan tindakan sebagian sudah sesuai dengan prinsip-prinsip yang
diuraikan diatas.