BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Endang

Usia : 63 tahun

Alamat : Jln. Pahlawan , Gresik, Jawa Timur

Pendidikan : SLTA

Status : Kawin

Agama : Islam

Pekerjaan : tidak bekerja

Tgl &Jam Masuk : 9 Januari 2018, 21.12 WIB

Tgl. Pemeriksaan : 9 Januari 2018, 21.17 WIB

B. ANAMNESIS

Keluhan utama : Sesak

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD Rumah sakit Ibnu Sina dengan keluhan sesak kurang lebih 2 hari

SMRS sesak, memburuk saat beraktifitas sesak berkurang saat duduk . Pasien juga mengeluh

batuk berdahak warna putih. Sebelum MRS 6 bulan mengeluh sesak dan batuk tetapi

minimal.

Riwayat penyakit dahulu :

DM, HT, dan Asma

1
 Riwayat Pengobatan :

Pasien minum obat DM rutin yaitu Metformin

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada yng menderita sakit seperti ini

C. PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan Umum : lemah

 Kesadaran : Compos mentis

 GCS : 4-5-6

 Vital Sign : Tekanan Darah : 137/96 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Respiratory rate : 24 x/menit

Suhu : 36,7 ºC

Status Generalis

 Kepala : Konjungtiva anemis (-/-)

Sklera ikterus (-/-)

Sianosis (-/-)

Dispneu (-/-)

 Leher : Pembesaran KGB (-)

Pembesaran tiroid (-)

 Thorax :

Cor

Inspeksi : Ictus cordis tak terlihat

2
 Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V midklavikula S

Perkusi : Batas kanan jatung Parasternal line dextra

Batas kiri jantung Mid clavicular line sinistra ICS V

Auskultasi : S1 S2 Tunggal, reguler, murmur(-), Gallop (-)

Pulmo

Inspeksi : Pergerakan dada simetris, retraksi (-/-)

Palpasi : ICS melebar

Fremitus raba dada kanan lebih kuat

Fremitus suara kanan terasa lebih kuat pada dada sebelah kiri

Perkusi : Sonor pada paru kanan dan kiri

Auskultasi : Terdengar suara wheezing di kedua lapangan paru

Abdomen:

Inspeksi : Soepel

Auskultasi : Bising usus (+) 7x/menit

Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi : Timpani

Ekstremitas :

Akral hangat + +

+ +

Edema - -

3
 - -

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Darah Lengkap Tanggal 6 Desember 2017

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HB 12,6 L: 13,0-17 g%

P: 11,4-15,1 g%

Leukosit 12.700 4.500-11.000

Laju Endap Darah - L : 0-15

P : 0-20

PCV 38 L : 40-50 %

P : 37-47 %

Trombosit 449.000 150.000-450.000 /µL

MCV 81 80-94

MCH 27 26-32

MCHC 33 32-36

GDA 302 < 200 mg/dl

2. Pemeriksaan Foto Thorak 3 Januari 2018

a. Hasil pemeriksaan:

ics melebar

4
 Diagfragma datar dan rendah

b. Kesimpulan:

Empisema

TPL PPL Intial ASS Planning

 keluhan sesak kurang Dipsnue

lebih 2 hari SMRS Batuk  Planning Terapi:

sesak, memburuk saat Takipnue COPD - Inf. RL 14 tpm

beraktifitas sesak Wheezing ektraserbasi - Inj. Aminophlin 3

berkurang saat duduk Empisema akut ampl/ 24 jam

 batuk berdahak warna - Nebul 3/24 jam

putih - Levofloxasin 1x 500

 RPD: DM , HT , Asma mg

 Pemeriksaan fisik - OBC ( Codein

RR : 24 x/mnt GDA : 302 DM 15mg, salbutamol 2

Pulmo : mg) 3x1

Suara wheezing pada  Planning Monitoring:

kedua lapang paru Keluhan, ttv , GDA

 Foto thorax

Empisema

 LAB :

GDA : 302

5
6