Cirugía Buco maxilofacial Clínica II

HISTORIA CLÍNICA
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

I. ANAMNESIS

1) FILIACIÓN:

Nombres y apellidos:
Edad: 20 años Sexo: Raza: Mestiza
Fecha de Nacimiento: 18/12/95 Estado Civil: Soltera
Ocupación
Lugar de Nacimiento: Lugar de procedencia: Tacna
Dirección:
Teléfono:
Persona que lo acompaña:
En caso de emergencia comunicarse con

2) MOTIVO DE LA CONSULTA:

Paciente refiere: “Quiero que me extraigan mi tercer molar”

3) ENFERMEDAD ACTUAL:

a)
Síntoma (o signo) Principal: dolor y angustia
b)
Tiempo de la enfermedad: 2 semanas
c)
Forma de Inicio: intermitente
d)
Curso de la enfermedad: progresivo
e)
Relato de la enfermedad (relato cronológico de signos y síntomas):
Hace dos semanas aproximadamente el paciente refiere sentir molestia a la
masticación debido a que el paciente comenzaba a masticarse la mucosa.
Actualmente no presenta sintomatología
f) Tratamiento recibido hasta el momento: ninguno
g) Funciones Biológicas:
 Apetito : Conservado ( 3 veces al día, con periodos de dieta entre
comidas)
 Sed : Conservado (1.5 litros aproximadamente)
 Orina : Conservado (3 a 4 veces al día)
 Deposición: Conservado (1 vez al día regularmente)
4) EXAMEN GENERAL POR SISTEMAS.- APLIQUE EL CUESTIONARIO DE
SALUD Y REGISTRE SUS CONCLUSIONES ANAMNESICAS

a) CARDIOVASCULAR: No refiere
b) HEMATOLOGICA: No refiere
c) RESPIRATORIO: No refiere
d) DIGESTIVO: No refiere
e) ENDOCRINO: No refiere

1
Cirugía Buco maxilofacial Clínica II

f) GENITO URINARIO: No refiere

g) NERVIOSO SENSORIAL: No refiere
h) MUCO CUTANEO- MUSCULO ESQUELETICO: No refiere

5) CUMPLIMIENTO Y MOTIVACIÓN

 Voy al dentista:

(x) Sólo cuando tengo dolor u otro problema de importancia.

Regularmente en el año, por control y prevención. En promedio cada
( )
____ meses.
( ) Sólo para hacerme limpiezas. En promedio cada ____ meses.

 Con respecto a la atención dental:

(x) Soy muy tranquilo

( ) Soy muy aprensivo y nervioso
( ) Le tengo pánico

Lo que más me desagrada de la atención dental es: El sonido

6) ANTECEDENTES

A) ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:

Mujeres en edad fértil: NR Está embarazada?: NR MAC: NR

B) ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

 Psicososiales
 Su vivienda cuenta con todos los servicio básicos luz, agua y desagüe:
SI
 Es usted dependiente o independiente económicamente de alguien:
dependiente de sus padres
 En casa vive con otras personas, que podrían atenderlo en caso de
alguna emergencia: Si (Padre)
 ¿Sigue usted alguna dienta alimenticia especial?: NO

 Inmunizaciones:
BCG ( ) DPT( ) SARAMPION (X) HEPATITIS ( ) RUBEOLA ( )

 Grupo sanguíneo:
O Rh positivo

 Hábitos nocivos:
 ¿Fuma? NO
 ¿Toma bebidas alcohólicas: A veces? NO

2
Cirugía Buco maxilofacial Clínica II

 ¿Aprieta sus dientes? NO

 ¿Rechina sus dientes durante la noche? NO
 ¿Por la mañana le duelen los músculos de la cara o cuello? NO
 ¿Se chupa el dedo? NO
 ¿Muerde otros objetos? NO
 ¿Se muerde el labio o lengua? NO

C) ANTECEDENTES MEDICO QUIRÙRGICOS

 ¿Cuál es la estimación de su salud general?: REGULAR

 ¿Ha perdido o ganado peso involuntariamente más de 5 kg. en el último
año? NO
 ¿Ha recibido tratamiento médico recientemente? NO
 ¿Está en la actualidad bajo tratamiento médico? NO
 ¿Está tomando alguna medicación, fármaco o pastilla de algún tipo? NO
 ¿Estuvo hospitalizado? NO
 ¿Ha tenido traumatismos o accidentes? NO
o Si es afirmativo. ¿De qué tipo? ---
 ¿Es alérgico? NO ¿Toma medicamentos para adelgazar? NO
 ¿Ha recibido tratamiento con radiaciones? NO
 ¿Ha recibido transfusiones sanguíneas? NO
 ¿Ha tenido operaciones? NO
o Si es afirmativo: ¿motivo? ¿Tuvo complicaciones con la anestesia?
¿Hemorragia? en el post operatorio ----

D) ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS.

 ¿Tuvo algún problema grave en relación con un tratamiento anterior? NO

 ¿Le han realizado anteriormente alguna intervención quirúrgica de este tipo:
extracción, operación de las encías, otra intervención quirúrgica? Paciente
refiere haber recibido solo tratamiento de operatoria dental.
 ¿Alguna vez llegó a sangrar demasiado después de una extracción u otro
tratamiento dental que necesitó nuevo tratamiento? NO
 ¿Sus intervenciones quirúrgicas anteriores cicatrizaron? ------
 ¿Alguna vez le han aplicado anestesia dental y ha sentido mareos o perdió
la conciencia? NO
 ¿Ha tenido abscesos, pus en dientes o encías? NO
 ¿Sus encías sangran cuando se cepilla? NO
 ¿cree tener mal aliento? NO
 ¿Tiene dificultad para masticar? NO
 ¿Tiene dificultad para abrir la boca o sus dentistas le han dicho que tiene
limitado la apertura bucal? NO
 ¿Alguna vez cuando abre mucho la boca ha tenido dificultad para cerrar y-o
siente ruidos en su ATM? NO
 ¿Alguna vez le han dicho que ha tenido dislocamiento de la ATM? NO
 ¿Es portador de prótesis fija, removible superior o inferior? NO

3
 Cirugía Buco maxilofacial Clínica II

 Marque si ha tenido alguno de estos tratamientos:

o Ortodoncia Restauraciones (X) Endodoncia Limpieza

E) ANTECEDENTES FAMILIARES
 Abuelos: Aparentemente sanos
 Madre: Aparentemente sana
 Padre: Aparentemente sano

II. EXAMEN FISICO

1. EXAMEN FÍSICO GENERAL

Signos Vitales:
 Temperatura oral: 36 ºC Presión Arterial:100/60mmHg
 Frecuencia respiratoria:19 rpm
 Pulso radial: 76 ppm
 Peso: 100 kg Talla:1.57m
 Facies: No característica

2. EXAMEN FISICO REGIONAL

2.1. CABEZA
Posición: recta
Movimientos anormales: ninguno

 Cráneo:
Tamaño: Mesaticéfalo Forma : Braquicefalo

4
Cirugía Buco maxilofacial Clínica II

 Cara:
Forma de frente: Braquifacial

Forma de perfil: convexo

 Ojos:

Color Iris: café

Esclerótica: blancas limpias

5
Cirugía Buco maxilofacial Clínica II

Cejas y pestañas: bien implantadas, regularmente pobladas (cejas)

Párpados: simétricos con oclusión adecuada, sin alteraciones en la piel.
Conjuntiva palpebral rosada de superficie lisa no congestiva.
Globo ocular conserva el paralelismo de sus ejes.

 Nariz:

Presenta su base levantada y proporcional al rostro.

Narinas: simétricas con columnela alineada.
Tabique nasal: aparentemente alineado, no presenta secreción.
Ambas fosas presentan permeabilidad adecuada.
Senos paranasales: asintomáticos.
Vellosidades en narinas: normal.

 Oídos:

Pabellón auricular: de tamaño adecuado en proporción al rostro, sin

alteraciones, lóbulos unidos, no presenta anomalías ni secreciones.
Región mastoidea: asintomática, sin trastornos auditivos.

 ATM:
Trayectoria del cierre mandibular (descanso y apertura)

6
Cirugía Buco maxilofacial Clínica II

Vista frontal:
Trayectoria:
Recta: X Deflexión: no Desviación: no

Movimiento mandibular

Dolor Ruido Salto

Movimiento
Si No Si No Si No
Lateralidad izquierda x x x
Lateralidad derecha x x x
Protrusión x x x
Apertura x x x
Cierre x x x

Coordinación del movimiento condilar:

SI (x) NO ( )
Apertura máxima: 56mm.

2.2. CUELLO

Posición, tamaño y forma: posición erecta, tamaño mediano, forma

cilíndrica.
Movilidad (pasiva, activa): amplitud de los movimientos pasivos y
activos
Laringe, tráquea, Tiroides: Laringe alineada, no presenta los dos
lóbulos palpables, sin presencia de dolor, se desplaza con normalidad.

7
Cirugía Buco maxilofacial Clínica II

3. EXAMEN CLINICO DE LA BOCA

3.1. Labios:

Examen extraoral:
Color: rosado palido homogéneo.
Simetría: son simétricos

Configuración:
Ancho: proporcional
Prominencia: en normo posición con respecto a la línea E de rickets
Longitud: adecuada
Tono muscular: labios normotónicos
Función labial: competentes
Movilidad: conservada
Lesiones: sin presencia de lesiones.

Examen intraoral:
Color: rosado homogéneo.
Textura y superficie: lisa, brillosa y con humedad conservada
Frenillo labial:
Superior: único, blando, depresible, de inserción media y alineado a la
línea media facial.
Inferior: único, blando, depresible, de inserción baja y alineado a la línea
media facial.
Lesiones: ausentes

3.2. Vestíbulo:

8
Cirugía Buco maxilofacial Clínica II

Color: rosado homogéneo

Textura y superficie: lisa, brillante y con humedad conservada
Surco vestibular superior:
Frenillos laterales: marcados y de inserción media
Profundidad: profundo
Surco vestibular inferior:
Frenillos laterales: marcados y de inserción media
Profundidad: profundidad media
Lesiones: sin presencia de lesiones

3.3. Carrillo

Color: rosado homogéneo

Textura y superficie: lisa, brillante y con humedad conservada
Permeabilidad del conducto de stenon: permeables
Papila parótida: poco prominente
Línea alba: Sin presencia de línea alba en ambos carrillos.

3.4. Región retromolar

Color: rosado homogéneo.

9
Cirugía Buco maxilofacial Clínica II

Textura y consistencia: De consistencia firme y con humedad

conservada.

3.5. Paladar duro y blando:

Paladar duro:
Color: rosado pálido
Textura y consistencia: lisa, brillante, firme y con adherencia adecuada
Rafe medio: coincide con la línea medía facial
Foveolas palatinas: visibles
Rugas palatinas: horizontales
Papila incisiva: de consistencia firme y depresible

Paladar blando:
Color: rosado claro amarillento
Textura: punteada y brillante
Movilidad y vibración: simétrica, con úvula adecuadamente alineada.

3.6. Orofaringe:

Pilar anterior y posterior:

Color: Rosado intenso
Aspecto: No congestivo

10