UNIDAD 1

Quemados, Cirugía plástica y reconstructiva

Carmen Paz Abarca C.
Kinesióloga UMCE
Diplomada en Terapia Manual Ortopédica
Diplomada en Reeducación Pelviperineal
Klga. CIREP, Clínica UDD, Docente USS.
PIEL
• Características Generales
• Estructura de la piel
• Funciones
Características Generales de la Piel
• Órgano muy importante, el de mayor tamaño.
• Peso : 4.200 g. Superficie total 1,5-1,8 m2
• Epidermis + dermis = 6% del peso total (adultos)
• 5% epidermis – 95% dermis.
• Estructuras Anexas (conjunto pilo sebáceo,
glándulas sebáceas, glándulas sudoriparas, uñas)
• 5% epidermis – 95% dermis
• “Barrera protectora con un componente estético”
• Lou RB.2009.
•
•
•
EPIDERMIS
• Es la porción más externa de la piel
• Epitelio plano estratificado en renovación continua, que se queratiniza y da origen
a los apéndices cutáneos (uñas, pelo, glándulas sebáceas y sudoríparas)
• Tiene 0,04-1,5mm de espesor
• La epidermis es avascular, su nutrición es gracias a la difusión desde el lecho
capilar de la dermis.
• Células: Melanocito (sintetiza melanina), Células de Langerhans (función
inmunológica)
DERMIS
• Su espesor oscila entre 1/3 de mm y 3 mm.:
DERMIS PAPILAR
• Las fibras colágenas y elásticas son más finas y
se disponen en forma perpendicular al epitelio,
formando papilas.
• DERMIS RETICULAR
• Las fibras colágenas son más gruesas y sirven de soporte a los anexos
cutáneos.
 • Esta estructura es la que le otorga elasticidad a la piel, para que de esa
manera pueda adaptarse a los diferentes movimientos y fluctuaciones de
volumen del organismo.
DERMIS
• Está constituida por tejido conjuntivo laxo vascularizado y con abundantes
terminaciones nerviosas, compuesto por:
• Componente celular fijo: Fibroblasto, Histiocitos, Mastocitos.

• Proteínas fibrosas : Colágeno, elastina.

• Sustancia fundamental amorfa:
• Sostén de las fibras de colágeno, elásticas y de las células.
• Los mucopolisacáridos son su constituyente más abundante.
Funciones de la Piel
• Separar el interior del exterior
• Protegerlo de las agresiones externas
• Establecer relaciones sensoriales con el medio ambiente.
• Impide la pérdida de humores.
• Previene la deshidratación y favorece el control adecuado del balance
hidroelectrolítico
• Es responsable de la termorregulación ↑ o↓ de la evaporación por Glan.
sudoríparas
• Función como órgano excretor.
• Producción de melanina.
• Función de lubricación.
• Es importante en la síntesis de vitamina D
• Identificación personal.
• Es el reflejo de enfermedades sistémicas.
Funciones de la Piel: Cruciales para la vida.
• Protección de infecciones
• Prevención de la pérdida de fluidos
• Regulación de la temperatura corporal
• Contacto sensorial con el medio ambiente
QUEMADURAS
Definición:
Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la acción de
diversos agentes, físicos, químicos o biológicos, que provocan alteraciones que varían
desde un simple enrojecimiento hasta la destrucción total de las estructuras afectadas
Fisiopatología
• La acción del calor sobre la superficie cutánea va produciendo lesiones tanto más
intensa cuanto más aumenta la Tª y el tiempo de exposición.
• Efectos en el organismo
• Sobre la piel
• Sobre el sistema vascular y la sangre
• Sobre el metabolismo
 • Sobre el sistema inmunológico
• Estos efectos dependen de la profundidad y extensión de la Quemadura
Sobre el sistema vascular y sangre
•Vasodilatación
•Aumento permeabilidad capilar
•Edema
•Evaporación de agua
•Hipovolemia
•Hemoconcentración
•Hipoxia Tisular
•Shock hipovolemico
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)
• La agresión térmica desencadena un proceso inflamatorio que, por la severidad de
la injuria, escapa del ámbito local para inducir una respuesta inflamatoria
sistémica (SRIS) caracterizada por: hipermetabolismo severo, deterioro
hemodinámico, disfunción generalizada de órganos y sistemas.
• En el gran quemado es frecuente el desarrollo de hipoperfusión regional. Destaca
por su importancia la lesión isquémica en la mucosa intestinal y translocación de
bacterias y toxinas, manteniendo la activación del SRIS.
• Después de la agresión inicial, la infección es el principal promotor SRIS.
• Si no se establecen las medidas terapéuticas apropiadas FMO
irreversible.
Sobre el Metabolismo
• Después de las 24 horas hipermetabolismo con intensidad relacionada con la
extensión de SCQ.
• Pérdida de reserva energética, proteínas y pérdida de peso.
(Déficit de O2 + Funciones)
• Las repercusiones clínicas evidentes:
• Marcada depresión de la capacidad defensiva, alteraciones del sistema
inmunológico, riesgo de infecciones graves.
• Progresiva pérdida del panículo adiposo, masa muscular y capacidad de
epitelización espontánea, alcanzando un aspecto caquéctico.
Fisiopatología Local
La Quemadura es un área tridimensional de tejido dañado. Existirán 3 áreas:
• Coagulación
• Estasis
• Hiperemia
Fisiopatología Local
Área de coagulación:
• La necrosis celular es completa
• Esta zona corresponde a la escara inicial de la quemadura.
Área de Estasis:
• El efecto térmico ha sido menor.
• Existe un mayor número de células viables.
 • ↑ el área de necrosis tisular y el área inicial de escara.
• Se puede evitar el ↑ de la escara : Si se evita la deshidratación de la herida, la
infección y con una correcta reposición hidroelectrolítica.
Área de Hiperemia:
• Un mínimo daño celular, casi siempre reversible. Hay fenómenos de
vasodilatación.
Piel sana
Etiología
Agentes físicos
• Noxas térmicas
• Noxas eléctrica
• Noxas Radiantes
Agentes químicos
• Ácidos
• Álcalis
Agentes biológicos:
• Insectos
• medusas
• peces eléctricos
• Entre otros.
Determinación de la Gravedad de la Quemadura
• Las quemaduras de gran magnitud pueden llegar a comprometer la vida.
• La gravedad en cuanto a la vida depende de la profundidad y de la extensión.
• La gravedad en cuanto a secuela depende de la profundidad y la localización

El diagnóstico de una quemadura depende de 4 factores:

Profundidad
Extensión
Localización
Edad

1.- PROFUNDIDAD
• Depende de:
• la temperatura
• tiempo de exposición a la fuente de calor
• La Tª para producir una quemadura es exponencialmente relativa al tiempo de
exposición.
Adultos Qx por agua caliente

quemadura profunda
2 min. a 50°C 20 segundos a 55°C 5 segundos a 60°C .
• El grosor de la piel afectada.
• La piel se sobrecalienta rápidamente y se enfría lentamente
 El daño térmico persiste luego de que el agente se haya extinguido
Clasificación por profundidad
Clasificación de Benaim:
• Quemaduras superficiales Tipo A
• Tipo A eritematosas
• Tipo A flictenulares
• Quemaduras intermedias Tipo AB
• Quemaduras profundas Tipo B
Clasificación por profundidad
Clasificación de Converse y Smith (1957):
• 1º Epidérmicas
• 2º Sup. Dérmicas superficiales
• 2º Prof Dérmicas profundas
• 3º Totales
Benaim Converse y Smith
A Eritematosas 1º
A Flictenulares 2ºsuperf.

AB 2º prof.
B 3º
Quemadura Tipo A Eritematosa
Quemadura 1° grado
• No producen secuelas histológicas permanentes
• Descamación de la capa córnea
• Eritema por vasodilatación del plexo vascular superficial
• Dolor por irritación de las terminaciones nerviosas
• C: Exposición prolongada al sol, exposición brevísima a una llama.
Quemadura Tipo A Flictenular
• Afecta la epidermis que se levanta en forma de ampollas.
• Las ampollas son el signo más influyente en el diagnóstico. Se debe al pasaje del
plasma a través de la pared de los capilares del plexo superficial.
• Hiperalgesia
• C: Por líquidos calientes o por exposición breve a llamas
Quemaduras Tipo AB
Quemadura 2° grado Profundo
Quemaduras tipo B Profundas.
Mecanismos de producción
Tipo A Eritematosa – Primer grado
• Exposición al sol
• Exposición brevísima de una llama
Tipo A flictelunar – Segundo grado Profundo
• Líquidos calientes
• Exposición breve a una llama
Tipo AB Segundo grado profundo
 • Inmersión en líquido caliente
• Contacto con llamas
Tipo B Tercer grado
• Exposición prolongada a líquidos muy calientes.
• Llama
• Electricidad
• Casi todos los elementos químicos fuertes
2.- EXTENSIÓN
• De ella depende en gran medida la posibilidad del shock del paciente
• Es de gran utilidad para calcular la cantidad de líquidos requeridos durante la
reanimación.
• Se considera para la formular el pronóstico vital.
Cálculo de la extensión
Regla de los nueves (Pulasky – Tennison)

Genitales, palmas de las manos y cuello 1%

Ejemplo: Cabeza = 9%, 4.5% anterior + 4,5% posterior
Junto con la profundidad y edad del paciente nos permitirá conocer el pronóstico vital.

3.- LOCALIZACIÓN
• Tiene gran importancia en el pronóstico funcional.
• ZONAS ESPECIALES: son potencialmente productoras de secuelas y no podrían ser
zonas dadoras de injertos.
- Zonas Funcionales: Pliegues de Flexión.
- Zonas estéticas: cara, manos y pies, mamas, genitales, periné.
Ejemplo: lesión AB, en pliegues de flexión, posibilidad de secuela funcional
es alta.
• ZONAS NEUTRAS: Zonas que pueden ser dadoras de injertos.
- Antebrazo, cuero cabelludo, brazos, tronco, muslos, piernas.
3.- EDAD
• En las edades extremas, en lactantes y ancianos las quemaduras tienen un
carácter más grave por sus repercusiones generales.
 • Ejemplo: Paciente mayor de 70 años, una quemadura de 10% de superficie
corporal puede ser crítica e incluso mortal, ya que es un paciente más lábil y con
comorbilidades.
ÍNDICE DE GRAVEDAD DE GARCÉS
MODIFICADO POR ARTIGAS Y MODIFICADO POR COMISIÓN DE EXPERTOS MINSAL 1999
40 - Edad
+ % Quemadura Tipo A x 1
+ % Quemadura Tipo AB x 2
+ % Quemadura Tipo B x 3
+ Constante 20
-----------------------------------------------
TOTAL: X puntos
PRONÓSTICO
Hasta 40 puntos Leve
41 - 70 puntos Moderado
71 - 100 puntos Grave
101 - 150 puntos Crítico
Más de 150 puntos Sobrevida excepcional

PRONÓSTICO
• Es muy variable
• Por ejemplo: una lesión sin ninguna importancia vital, puede tener una gravedad
estética, funcional o síquica.
• Quemadura profunda (B) que comprometa un localización especial es GRAVE
FUNCIONAL. Ejemplo: Compromiso de un párpado inferior, de la regIón palmar de
un dedo, etc..
• Quemadura AB en zonas visibles como muslos en mujeres. GRAVEDAD ESTÉTICA.
*GRAVEDAD PSÍQUICA:: no hay parámetros para estimarlo, es personal. Niños forman su
personalidad (sobreprotegidos), jóvenes con consecuencias estéticas (suicidios)
EXAMEN FÍSICO
• Porcentaje Superficie Corporal Quemada
• Profundidad
• Quemadura inhalación humo
• Lesiones Asociadas
Indicadores de posible lesión inhalatoria
• Datos de que la quemadura tuvo lugar en un local cerrado.
• Quemaduras de cara o cuello.
• Calcinamiento de vellos nasales.
• Ronquera y otros cambios de voz, tos seca, esputo negruzco o sanguinolento.
• Respiración difícil o taquipnea y otros signos de niveles de oxígeno reducido.
TRATAMIENTO
OBJETIVOS
• Salvar la vida
• Reponer la cobertura cutánea
 • Evitar complicaciones
• Prevenir secuelas estéticas y funcionales
Principios del Manejo Médico
• Proveer soporte nutricional suficiente
• Reposición de líquidos
• Controlar temperatura medioambiental
• Prevenir la sepsis
• Lograr cierre temprano de la herida
• Manejar adecuadamente el dolor:
• El dolor es la preocupación más inmediata del paciente.
• El sufrimiento, aumenta el metabolismo.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Aseo quirúrgico
• Escarectomía
• Cobertura cutánea
ASEO QUIRÚRGICO
• Paciente estabilizado
• Vía aérea permeable
• Vía venosa
• Manejo del dolor

ESCAROTOMÍAS
• Edema intenso.
• Desecación de los tejidos afectados piel se torna seca, acartonada, dura sin turgor
ni elasticidad por lo que comprime los planos profundos.
• La acumulación de líquido por debajo de un tejido necrótico no extensible
originará una compresión de los vasos sanguíneos y de los nervios.
• Color de la piel de los dedos
• Parestesias
Retardo en el llene capilar
• Falta de pulsos periféricos.
Escarectomía
Consiste en eliminar la escara que cubre la lesión.
Ventajas:
• Evita infección invasora
• Mejora la sobrevida
• Mejora calidad de lechos a injertar
• Acorta la estadía hospitalaria

CICATRIZACIÓN

Cicatrización v/s Regeneración

REGENERACIÓN : Reemplazo por células de la misma estirpe, de un tejido desaparecido
por causas fisiológicas o patológicas.
CICATRIZACIÓN : Proceso reparativo complejo
que conduce a la regeneración del epitelio y el reemplazo de la dermis por un tejido
conjuntivo, fibroso constituido por colágeno con características diferentes al normal.

Tipos de Cicatrización
Galeno (129 - 199 AC)
mencionó dos formas de curación de las heridas:
Primera y por segunda intención ,

Cierre primario
Cierre secundario

Curación por primera intención

• En las heridas muy superficiales → toma de contacto de sus bordes.
• Clara separación de éstos→ sutura de la herida puede conseguir este cierre
primario.
• Se cierra dentro de las primeras horas
• La cicatriz formada debiera ser estética.
Condiciones:
• Ausencia de infección de la herida
• Afrontamiento correcto de sus bordes
• Ajuste por planos anatómicos de la herida durante la sutura.
*Condiciones especiales: mordedura de perro, serpiente o ratón.

Curación por segunda intención

• La curación → bordes separados
• El proceso se desarrolla a la vista hasta que el epitelio recubre el tejido que ha
rellenado la pérdida de sustancia. (retracción y reepitelización)
• Los procesos de reparación toman mayor tiempo.
• Deja una extensa cicatriz, estéticamente insatisfactoria que con frecuencia causa
un deterioro de la función
 • Con frecuencia presentan un alto grado de contaminación

Heridas que cicatrizan por primera intención v/s segunda intención

Fases de cicatrización de heridas

• FASE INFLAMATORIA Y/ O EXUDATIVA
• FASE DE PROLIFERACION
• FASE DE RECONSTRUCCION: Maduración.

FASE INFLAMATORIA
Desde el momento en que se produce la herida y dura aproximadamente 3 días
Coagulación y hemostasia:
• Detener la hemorragia.
• Las células dañadas liberan sustancias vasoactivas → vasoconstricción
• Trombocitos que circulan en el plasma sanguíneo se adhieren a los vasos
lesionados en el lugar de la lesión formando un tapón.
• La cascada de coagulación → coágulo que:
• detiene la hemorragia
• cierra la herida
• protege de posibles contaminaciones bacterianas y de la pérdida
de humores.
FASE INFLAMATORIA
Reac. inflamatoria: Reac. de defensa , ante la acción de diferentes agentes nocivos
Las arteriolas
↓ → (histamina, serotonina, quinina)
se dilatan
↓
Intensa irrigación sanguínea en la herida y un ↑ del metabolismo local
↓
Eliminación de los agentes nocivos (PMN,MN macrofagos)
↓
Limpieza de la herida
↓
Condiciones óptimas para la fase proliferativa.
La vasodilatación → ↑ de la permeabilidad vascular con un ↑ de la exudación de
plasma sanguíneo en el intersticio → edema visible.
Sígnos: edema, calor, rubescencia, dolor.

FASE PROLIFERATIVA
• Desde el cuarto día y puede durar días o semanas (4-42 d)
• Las células endoteliales ,los fibroblastos y queratinocitos comienzan a sintetizar
factores de crecimiento con el fin de alcanzar la:
- Reconstitución vascular: para favorecer la llegada de las
células y elementos encargados de la reparación.
- Formación del tejido de granulación → los fibroblastos, forman nueva matriz
extracelular, formación y degradación de colágeno *predisposición a formar
cicatrices hipertróficas.
- Epitelización: Los queratinocitos migran desde áreas vecinas y proliferan
restaurando el epitelio.

FASE DE RECONSTRUCCIÓN
También conocida como “maduración”. Colágeno es remodelado y
realineado a lo largo de las líneas de tensión. Apoptosis celular.
Cambios de coloración y textura de la cicatriz
Roja Pálida
Elevada Plana
Dura Blanda.
Este proceso, puede durar desde el día 21 hasta años y está dado
normalmente, por un balance entre la síntesis y la lisis del colágeno.

CICATRIZACIÓN DE LAS QUEMADURAS

QUEMADURAS A - QUEMADURAS AB - QUEMADURAS B
QUEMADURAS A
• Lesión superficial, Afecta solo epidermis.
• Epidermización con regeneración total
• Persiste la capacidad de la piel, para evitar la infección
• Regeneración celular entre 5 a 10 días
• Secuela despigmentación

QUEMADURAS AB
• Epidermis total y porción de la dermis
• Regeneración a partir de los elementos
remanentes, folículos pilosos, glándulas
sebáceas, glándulas sudoríparas
• Epitelización
• Curación: 2 a 3 semanas

Posibilidad de convertirse en profunda

AB/A Cicatriz hipertrófica
AB/B Escarectomía día 12 aprox, injerto
El injerto puede mejorar el resultado funcional
y cosmético.

QUEMADURAS B

• Mortificación completa epidermis y dermis.

• Tejido mortificado se necrosará formando una escara.
• Proliferación lenta de los bordes.
• Escarectomía precoz 3 a 6 días del accidente e injerto precoz (temporal o
definitivo).

REPARACIÓN DE LA COBERTURA CUTÁNEA

CICATRIZ-INJERTOS-COLGAJOS
El objetivo principal ante lesiones de la piel apunta a la cobertura rápida mientras se
genera una barrera funcional y estable que evolucionará hacia una cicatriz y se
transformará en una unidad estéticamente agradable.
Injertos
• Es el traspaso de un tejido a otro sitio de un organismo, ya sea propio o ajeno, sin
que mantenga ninguna relación con su sitio de origen.
Clasificación de Injertos:
• Según su origen
• Autoinjertos
• Aloinjertos u homoinjertos: misma especie.
• Heteroinjerto o xenoinjerto: distinta especie.
• Según su espesor
• Espesor parcial
• Espesor total
• Según su forma
• Laminares
• Expandidos o en malla.

AUTOINJERTOS
• A mayor grosor del autoinjerto, menor retracción del mismo, pero mayor dificultad
para que prenda.
• Para cobertura de cara, cuello, manos y articulaciones son preferibles de mayor
espesor.
• Zonas dadoras ideales
◆ Cuero cabelludo
◆ Glúteos
◆ Muslos
◆ Piernas
Injertos Laminares
• Estos injertos son grandes planchas o láminas de piel.
• Mejor resultado cosmético.
• Se utilizan siempre en cara, cuello y manos cuando existe disponibilidad de estos.
• Cuando estos injertos se utilizan en cara se deben colocar siguiendo las unidades
estético funcionales
Expandidos o en malla
• Los injertos pueden ser mallados para ↑ su área de superficie.
• La ventaja de las mallas es su capacidad para cubrir mayor extensión.
• Peor apariencia estética

• Mayor retracción
Coberturas cutáneas
• TEMPORALES O TRANSITORIAS
• DEFINITIVAS

Coberturas cutáneas Transitorias

Biológicas
Sintéticas
Mixtas

Cobertura Cutánea
Apósitos biológicos - Ventajas
• Reduce colonia bacteriana de la herida
• Limitan pérdida líquido y proteínas
• Disminuyen dolor
• Incrementan epidermización
COLGAJOS
• Se entiende por colgajo, el transporte de tejido desde un área dadora hasta un
área receptora, manteniendo conexión vascular con el sitio de origen.
• CLASIFICACIÓN:
➔ Proximidad: local - distancia
➔ Forma de movimiento: rotación – traslación
➔ Vascularización: Pediculado – libre
➔ Tejido transferido: Cutáneo – miocutáneo -muscular

¿QUÉ HACER EN CASO DE...?

• Disminuir la Tª de la zona afectada
• Retirar la ropa
• Cubrir con una sábana limpia
• Llevar a un servicio de urgencia
•
QUEMADURAS ELÉCTRICAS
0.- Nunca tocar a la persona si está en contacto con el sistema eléctrico.
1.- Cortar el sistema eléctrico o alejar a la persona del agente, con algún elemento de
madera o no conductor
2.- Evaluar si está en paro o conciente
3.- Llevar a un servicio de urgencia a la brevedad