PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMLAGI
Jalan Darmo Sugondo no.1 Kemlagi, Mojokerto Kode Pos 61353
Telp.( 0321 ) 365015 Email: pkmkemlagimoker@gmail.com

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM)

DOKTER PENDAMPING TAHUN 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : dr.IRSYAD HERMINOFA
Jabatan : Dokter Pendamping Internsip
Alamat : Jl. Kalisosok I/2
Kabupaten/Kota : Surabaya
Provinsi : Jawa Timur
Periode Pendampingan : II/Juni 2017 - Mei 2018
Mendampingi Sejumlah Peserta : 18 Peserta PIDI
Bertugas pada stase : Puskesmas Kemlagi Kab.Mojokerto

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bertanggung jawab sepenuhnya atas kesahihan data yang saya berikan kepada
Sekretariat PIDI (Pusat dan Provinsi).
2. Melaksanakan tugas Pendampingan PIDI untuk Periode Juni / II /2017
Pendampingan periode :
i. 6 Juni 2017 s/d 5 Oktober 2017 : 6 Peserta PIDI
ii. 6 Oktober 2017 s/d 5 Februari 2018 : 6 Peserta PIDI
iii. 6 Februari 2018 s/d 5 Juni 2018 : 6 Peserta PIDI
3. Memahami sepenuhnya bahwa Honorarium sebagai Pendamping PIDI
diperhitungkan sesuai dengan masa tugas pendamping sebagaimana jadwal dan
ketentuan berlaku.
4. Bilaman terjadi pergantian Pendamping bersedia untuk Melaporkan perubahan
Data Pendamping PIDI secara tertulis berdasarkan Surat Tugas Pimpinan
Wahana.
5. Dalam hal terjadi kelalaian/kesalahan diatas bersedia untuk menyelesaikan
permasalahan secara kekeluargaan, mediasi dan atau sesuai peraturan hukum
berlaku
Demikian Surat Pertanggungjawaban Mutlak ini dibuat dengan penuh kesadaran dan
rasa tanggung jawab serta akan kami pergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 17 Februari 2018

Pimpinan Wahana Dokter Pendamping

dr.WIWIK KUSNUL LATIFAH dr.IRSYAD HERMINOFA

NIP. 19711104 200212 2 003 NIP. 19780420 201412 1 001