Alat Ukur Lansia

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Penilaian untuk mengetahui fungsi intelektual lansia

Nama klien : Tanggal :

Jenis kelamin : Umur : tahun
Agama : Suku :
Alamat :
Pewawancara :

Skor
+ - NO Pertanyaan Jawaban
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini?
4 Dimana alamat anda?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
8 Siapa presiden sebelumnya?
9 Siapa nama kecil ibu anda?
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun !
Jumlah Kesalahan Total

Kesimpulan:
1. Kesalahan 0 – 2 = Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3 – 4 = Kerusakan intelektual Ringan
3. Kesalahan 5 – 7 = Kerusakan intelektual Sedang
4. Kesalahan 8 – 10 = Kerusakan intelektual Berat

Keterangan:
a. Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan bila subyek hanya berpendidikan SD
b. Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 (satu) kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan lebih dari
SD
c. Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan menggunakan
kriteria pendidikan yang lama.
Apgar Keluarga Dengan Lansia
Skrining untuk melengkapi pengkajian fungsi sosial
Suatu Alat Skrining Singkat Yang Dapat Digunakan Untuk Mengkaji Fungsi Sosial Lansia

Nama klien : Tanggal :

Jenis kelamin : Umur : tahun
Agama : Suku :
Alamat :

No Uraian Fungsi Skor

1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan Adaptation 1
saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan Partneship 1
masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima dan
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau arah Growth 1
baru
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya Affection 1
seperti marah, sedih atau mencintai
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya Resolve 1
menyediakan waktu bersama-sama
Keterangan: Total 5
Selalu = 2,
Kadang-kadang = 1,
Hampir tidak pernah = 0
Inventaris Depresi Beck
Mengetahui tingkat depresi lansia

Nama klien : Tanggal :

Jenis kelamin : Umur : tahun
Agama : Suku :
Alamat :

Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia – sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa – apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya benar – benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah – olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar – benar bersalah
F. TIdak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik diri dari social
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada mereka
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu – raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambl keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam penampilan saya dan in membuat
saya tidak tertarik
1 Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulian kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira – kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tida merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3 Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebellumnya
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
Penilaian
0-6 Depresi tidak ada atau minimal
7-13 Depresi ringan
14-21 Depresi sedang
22-39 Depresi berat
 MINI MENTAL STATE EXAM ( MMSE )
( Menguji Aspek-Aspek Kognitif dari Fungsi Mental )

Nilai Pasien Pertanyaan

Maksimum
Orientasi
5 (Tahun) (Musim) (Tanggal) (Hari) (Bulan apa sekarang)?
5 Dimana kita: (Negara bagian) (Wilayah) (Kota) (Rumah sakit)
(Lantai )?
Registrasi
3 Sebutkan Nama 3 Objek : 1 detik untuk mengatakan masing-masing.
Kemudian tanyakan klien ketiga objek setelah anda telah
mengatakannya. Beri 1 poin untuk setiap jawaban yang benar.
Kemudian ulangi sampai ia mempelajari ketiganya.
Jumlah percobaan dan catat.
Percobaan: ………
Perhatian dan Kalkulasi
5 Seri 7’s 1 poin untuk setiap kebenaran
Berhenti setelah 5 jawaban. Berganti eja “kata” ke belakang
Mengingat
3 Meminta untuk mengulang ketiga objek diatas
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran
Bahasa
9 Nama Pensil dan melihat ( 2 poin )
Mengulang hal berikut : “tidak ada jika, dan, atau tetapi” ( 1 poin )
Nilai Total

Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum:

a. Composmentis
b. Apatis
c. Somnolen
d. Suporus
e. Coma
Keterangan:
a. > 23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
b. 18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan.
c. ≤ 17 : terdapat kerusakan aspek mental berat.
 PENGKAJIAN EMOSIONAL MANULA
Identifikasi Masalah Emosional

Tanggal :
Nama klien :
Jenis kelamin :
Umur :
TB/BB : ……cm/……kg
Agama :
Suku :
Golongan darah :
Tahun pendidikan : ……SD, ……SMP, ……SMA, ……PT
Alamat :

Tahap I
1. Apakah klien mengalami susah tidur?

Ya Tidak

2. Apakah klien sering merasa gelisah?

Ya Tidak

3. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri?

Ya Tidak

4. Apakah klien sering merasa was-was atau khawatir?

Ya Tidak

Lanjutkan ke tahap 2 bila minimal ada satu jawaban “ya” pada tahap I

1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan.
Ya Tidak
2. Ada masalah atau banyak pikiran.
Ya Tidak
3. Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain?
Ya Tidak
4. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
Ya Tidak
5. Cenderung mengurung diri?

Ya Tidak

Jika ada minimal satu jawaban “ya” maka masalah emosional (+)
 INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari

Tanggal :
Nama klien :
Jenis kelamin :
Umur :
TB/BB : ……cm/……kg
Agama :
Suku :
Golongan darah :
Tahun pendidikan : ……SD, ……SMP, ……SMA, ……PT
Alamat :

Skore Criteria
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaiandan mandi
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsitersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satufungsi
tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaiandan satu
fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi, berpakaian,ke kamar
kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi, berpakaian,ke kamar
kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagaiC, D, E,
lain atau F
 Modifikasi dari Barthel Indeks

No Criteria Dengan bantuan Mandiri Keterangan

1. Makan Frekuensi:
Jumlah:
Jenis:
2. Minum Frekuensi:
Jumlah:
Jenis:
3. Berpindah dari kursi roda ke
tempat tidur begitu pula
sebaliknya.
4. Personal toilet (cuci muka, Frekuensi:
menyisir rambut, gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet (mencuci
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi Frekuensi:
7. Jalan di permukaan datar
8. Naik turun tangga
9. Mengenakan pakaian
10. Control bowel (BAB) Frekuensi:
Konsistensi:
11. Control bladder (BAK) Frekuensi:
Warna:
12. Olahraga/latihan Frekuensi:
Jenis:
13. Rekreasi/pemanfaatan waktu Jenis:
luang Frekuensi:
 INDEKS BARTHEL

Variabel: Kemampuan Fungsional

Merupakan alat ukur yang di gunakan untuk mengetahui kemampuan fungsional pada pasien
yang mengalami gangguan system syaraf.

Prosedur tes:
Pasien dinilai dengan menggunakan Barthel Indeks pada awal treatment, selama rehabilitasi
dan pada akhir masa rehabilitasi. Hal ini digunakan untuk menilai peningkatan treatment yang
dilakukan terhadap pasien.

No Aktifitas Score
Dependence Independence
1 Pemeliharaan kesehatan diri 0 5
2 Mandi 0 5
3 Makan 5 10
4 Toilet (aktifitas bab & bab) 5 10
5 Naik/turun tangga 5 10
6 Berpakaian 5 10
7 Kontrol bab 5 10
8 Kontrol bak 5 10
9 Ambulasi 15
Kursi roda 10
(bila px a,bulasi dengan
kursi roda)
10 Transfer kursi/bed 5-10 15
Total: 100

Kriteria hasil:
A. 0-100
B. 0-20 = ketergantungan penuh
21-61 = ketergantungan berat (sangat tergantung)
62-90 = ketergantungan moderat
91-99 = ketergantungan ringan
100 = mandiri
Skala
A. Numerik (ratio)
B. kategorik (ordinal)
 PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA
Lembar Observasi Keseimbangan Lansia

Tanggal :
Nama klien :
Jenis kelamin :
Umur :
TB/BB : ……cm/……kg
Agama :
Suku :
Golongan darah :
Tahun pendidikan : ……SD, ……SMP, ……SMA, ……PT
Alamat :

Komponen
utama dalam Langkah-langkah Kriteria Nilai
bergerak
A. perubahan1. Bangun dari kursi 1. Tidak bangun dari tempat duduk dengan
posisi atau satu gerakan, tetapi mendorong tubuhnya
gerakan keatas dengan tangan atau bergerak kedepan
keseimbangan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat
berdiri pertama kali.
2. Duduk ke kursi 2. Menjatuhkan diri kekursi, duduk ditengah
kursi
3. Menahan dorongan3. Pemeriksa mendorong sternum (perlahan-
pada sternum lahan sebanyak 3 kali). Klien menggerakkan
kaki memegang objek untuk dukungan, kaki
tidak menyentuh sisi-sisinya.
(mata ditutup)
4. Bangun dari kursi 4. Kriteria sama dengan kriteria untuk mata
5. Duduk ke kursi terbuka
5. Kriteria sama dengan kriteria untuk mata
6. Menahan dorongan terbuka
pada sternum 6. Kriteria sama dengan kriteria untuk mata
7. Perputaran leher terbuka

7. Menggerakkan kaki, memegang obyek

untuk dukungan kaki tidak menyentuh sisi-
sisinya, keluhan vertigo, pusing atau keadaan
8. Gerakan menggapai tidak stabil.
sesuatu 8. Tidak mampu untuk menggapai sesuatu
dengan bahu fleksi max, sementara berdiri
pada ujung-ujung jari kaki tidak stabil,
memegang sesuatu untuk dukungan.
9. Membungkuk
9. Tidak mampu membungkuk untuk
mengambil objek-objek kecil dari lantai,
memegang onjek untuk bisa berdiri,
memerlukan usaha-usaha multiple untuk
bangun.
B. gaya
10. minta klien untuk 10. ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk
berjalan/gerak berjalan ketempat dukungan
yang ditentukan
1 ketinggian langkah
kaki (saat berjalan)11. kaki tidak naik dari lantai secara konsisten
(menggeser atau menyeret kaki), mengangkat
12Kontinuitas langkah kaki terlalu tinggi (>50 cm)
kaki (diobservasi
12. setelah langkah-langkah awal, langlkah
dari samping klien) menjadi tidak konsisten, memulai
13Kesimetrisan langkah mengangkat satu kaki sementara yang lain
(diobservasi dari menyentuh tanah.
samping klien) 13. Tidak berjalan pada garis lurus,
14Penyimpangan jalur bergelombang dari sisi ke sisi.
pada saat berjalan
(diobservasi dari
belakang klien)
15. Berbalik 14. Tidak berjalan pada garis lurus,
bergelombang dari sisi ke sisi.

15. Berhenti sebelum berbalik, jalan

sempoyongan, bergoyang, memegang onjek
untuk dukungan.
Intervensi hasil
0-5 = resiko jatuh rendah
6-10 = resiko jatuh sedang
11-15 = resiko jatuh tinggi
 GERIATRI DEPRESSION SCALE ( GDS )

Joseph J. Gallo ( 1998 : 81 ), mengatakan bahwa salah satu langkah awal yang penting dalam
penatalaksanaan depresi adalah mendeteksi atau mengidentifikasi. Salah satu instrumen yang dapat
membantu adalah GDS (Geriatri Depression Scale). Skala depresi geriatri (GDS) adalah suatu
kuesioner, terdiri dari 30 pertanyaan yang harus dijawab. GDS ini dapat dimampatkan menjadi hanya
15 pertanyaan yang harus dijawab. Sederhana saja, hanya dengan “YA atau TIDAK”, suatu bentuk
penyederhanaan dari skala yang mempergunakan lima rangkai respon kategori. Kuesioner ini
mendapatkan angka dengan memberi satu pokok untuk masing – masing jawaban yang cocok dengan
apa yang ada dalam sintesa di belakang pertanyaan tertulis tersebut. Angka akhir antara 10 sampai 11,
biasanya dipergunakan sebagai suatu tanda awal untuk memisahkan pasien tersebut masuk ke dalam
kelompok depresi atau kelompok non depresi.
Geriatri Depression Scale ( GDS ) tersebut terpilah dari 100 pertanyaan yang dirasakan
berhubungan dengan ketujuh karakteristik depresi pada kehidupan lansia. Secara khusus 100
pertanyaan tersebut dikelompokkan secara apriori ke dalam beberapa sisi yaitu :
1) Kekuatiran somatis
2) Penurunan afek
3) Gangguan kognitif
4) Kurangnya orientasi terhadap masa yang akan datang
5) Kurangnya harga diri
Menurut Joseph J. Gallo ( 1998 : 85 ), secara umum terdapat 15 pertanyaan yang harus diajukan
pada lansia dalam instrumen Geriatri Depression Scale (GDS) adalah sebagai berikut :
1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ?
2. Apakah anda telah banyak menghentikan aktivitas dan minat – minat anda ?
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ?
4. Apakah anda sering merasa hidup anda bosan ?
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat ?
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan akan terjadi pada anda ?
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda ?
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?
9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah dari pada pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu hal
yang baru ?
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingatan anda di bandingkan
kebanyakan orang ?
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan ?
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini ?
13. Apakah anda merasa penuh semangat ?
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada anda ?
Menurut JA Yesavage dan TL Brink yang dikutip Josep J. Gallo ( 1998 : 85 ), penentuan skornya
adalah :
1. Skor 20 – 40 : Tidak ada depresi
2. Skor 41 – 60 : Depresi ringan
3. Skor 61 – 80 : Depresi sedang
4. Skor 81 - 100 : Depresi berat
 BERG BALANCE SCALE

Berg balance scale (BBS) merupakan skala untuk mengukur keseimbangan static dan dinamik secara
objektif, yang terdiri dari 14 item tugas keseimbangan (balance task) yang umum dalam kehidupan
sehari-hari.

No Item keseimbangan Skor (0-4)

1. Duduk ke berdiri 4 = dapat berdiri tanpa menggunakan tangan dan menstabilkan
independen.
3 = mampu berdiri secara independen menggunakan tangan.
2 = mampu berdiri menggunakan tangan setelah mencoba.
1 = perlu bantuan minimal untuk berdiri atau menstabilkan
0 = perlu asisten sedang atau maksimal untuk berdiri.
2. Berdiri tanpa penunjang 4 = dapat berdiri dengan aman selama 2 menit.
3 = mampu berdiri 2 menit dengan pengawasan.
2 = dapat berdiri 30 detik yang tidak dibantu/ditunjang.
1 = membutuhkan beberapa waktu untuk mencoba berdiri 30 detik
yang tidak dibantu.
0 = tidak dapat berdiri secara mandiri selama 30 detik
3. Duduk tanpa penunjang 4 = bisa duduk dengan aman dan aman selama 2 menit
3 = bisa duduk 2 menit dengan pengawasan
2 = mampu duduk selama 30 detik
1 = bisa duduk 10 detik
0 = tidak dapat duduk tanpa penunjang
4. Berdiri ke duduk 4 = duduk dengan aman dengan menggunakan minimal tangan
3 = mengontrol posisi turun dengan menggunakan tangan
2 = menggunakan punggung kaki terhadap kursi untuk mengontrol
posisi turun
1 = duduk secara independen tetapi memiliki keturunan yang tidak
terkendali
0 = kebutuhan membantu untuk duduk.
5. Transfer 4 = dapat mentransfer aman dengan penggunaan ringan tangan
3 = dapat mentransfer kebutuhan yang pasti aman dari tangan
2 = dapat mentransfer dengan pengawasan
1 = membutuhkan satu orang untuk membantu
0 = membutuhkan dua orang untuk membantu atau mengawasi
6. Berdiri dengan mata 4 = dapat berdiri 10 detik dengan aman
tertutup 3 = dapat berdiri 10 detik dengan pengawasan
2 = mampu berdiri 3 detik
1 = tidak dapat menjaga mata tertutup 3 detik tapi tetap aman
0 = membutuhkan bantuan agar tidak jatuh
7. Berdiri dengan kaki rapat 4 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara independen
dan berdiri 1 menit aman
3 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara independen
dan berdiri 1 menit dengan pengawasan
2 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara mandiri tetapi
tidak dapat tahan selama 30 detik
1 = memerlukan bantuan untuk mencapai posisi tapi mampu berdiri
15 kaki bersama-sama detik
0 = memerlukan bantuan untuk mencapai posisi dan tidak dapat
tahan selama 15 detik
8. Menjangkau ke depan 4 = dapat mencapai ke depan dengan percaya diri 25 cm (10 inci)
dengan tangan 3 = dapat mencapai ke depan 12 cm (5 inci)
2 = dapat mencapai ke depan 5 cm (2 inci)
1 = mencapai ke depan tetapi membutuhkan pengawasan
0 = kehilangan keseimbangan ketika mencoba / memerlukan
dukungan eksternal
9. Mengambil barang dari 4 = dapat mengambil sandal aman dan mudah
lantai 3 = dapat mengambil sandal tetapi membutuhkan pengawasan
2 = tidak dapat mengambil tetapi mencapai 2-5 cm (1-2 inci) dari
sandal dan menjaga keseimbangan secara bebas
1 = tidak dapat mengambil dan memerlukan pengawasan ketika
mencoba
0 = tidak dapat mencoba / membantu kebutuhan untuk menjaga dari
kehilangan keseimbangan atau jatuh
10. Menoleh ke belakang 4 = tampak belakang dari kedua sisi dan berat bergeser baik
3 = tampak belakang satu sisi saja sisi lain menunjukkan pergeseran
berat badan kurang
2 = hanya menyamping tetapi tetap mempertahankan keseimbangan
1 = perlu pengawasan saat memutar
0 = butuh bantuan untuk menjaga dari kehilangan keseimbangan
atau jatuh
11. Berputar 360 derajat 4 = mampu berputar 360 derajat dengan aman dalam 4 detik atau
kurang
3 = mampu berputar 360 derajat dengan aman satu sisi hanya 4
detik atau kurang
2 = mampu berputar 360 derajat dengan aman tetapi perlahan-lahan
1 = membutuhkan pengawasan yang ketat atau dengan lisan
0 = membutuhkan bantuan saat memutar
12. Menempatkan kaki 4 = mampu berdiri secara independen dengan aman dan
bergantian di bangku menyelesaikan 8 langkah dalam 20 detik
3 = mampu berdiri secara mandiri dan menyelesaikan 8 langkah
dalam> 20 detik
2 = dapat menyelesaikan 4 langkah tanpa bantuan dengan
pengawasan
1 = dapat menyelesaikan> 2 langkah perlu assist minimal
0 = membutuhkan bantuan agar tidak jatuh / tidak mampu untuk
mencoba
13. Berdiri dengan satu kaki 4 = mampu menempatkan tandem kaki secara independen dan tahan
didepan 30 detik
3 = mampu menempatkan kaki depan independen dan tahan 30
detik
2 = dapat mengambil langkah kecil secara mandiri dan tahan 30
detik
1 = kebutuhan membantu untuk melangkah tapi dapat menyimpan
15 detik
0 = kehilangan keseimbangan saat melangkah atau berdiri

14. Berdiri dengan satu kaki 4 = mampu mengangkat kaki secara independen dan tahan> 10 detik
3 = mampu mengangkat kaki secara independen dan tahan 5-10 detik
2 = mampu mengangkat kaki secara independen dan tahan ≥ 3 detik
1 = mencoba untuk angkat kaki tidak bisa tahan 3 detik tetapi tetap berdiri
secara independen.
0 = tidak dapat mencoba kebutuhan membantu untuk mencegah jatuhnya.
Total score = 56
Interpretasi
0-20 = harus memakai kursi roda (wheelchair bound)
21-40 = berjalan dengan bantuan
41-56 = mandiri/independen
Cara Mengkaji Status Mental Pada Lansia / Manula
I. PENDAHULUAN
Populasi penduduk lanjut usia ( lansia ) di Indonesia saat ini khususnya yang berusia diatas 60
tahun mengalami perkembangan yang sangat pesat. Pada tahun 2005 – 2010 diperkirakan jumlah
lansia adalah 8,5 % dari jumlah seluruh penduduk Indonesia atau sekitar 19 juta jiwa. Kondisi tersebut
akan menimbulkan berbagai perubahan pada masalah kesehatan baik fisik maupun mental pada
populasi ini. Golongan lansia dapat mengalami berbagai gangguan mental seperti pada kelompok usia
yang lebih muda. Untuk mengidentifikasi masalah mental yang muncul pada lansia perlu dilakukan
pengkajian. Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal yang menentukan langkah berikutnya
untuk menentukan diagnosa keperawatan dan perencanaan. Pengkajian keperawatan pada klien
psikogeriatri merupakan proses yang komplek. Pengaruh aspek biologik, psikologik, dan sosiokultural
akibat proses penuaan menyebabkan kesulitan dalam mengidentifikasi masalah yang muncul.
Pengkajian status mental merupakan pendekatan sistematis untuk mengumpulkan data tentang fungsi
psikososial. Pengkajian ini meliputi : Penampilan umum klien, kesadaran, Fungsi afektif,
Karakteristik bicara, orientasi, perhatian dan konsentrasi, penilaian, memori, persepsi, serta isi dan
proses pikir. Pengkajian ini bertujuan untuk menentukan pikiran – pikiran dan proses mental yang
mempengaruhi pada pencapaian tingkat optimal dari fungsi lansia. Pengkajian ini terintegrasi dalam
wawancara dan pemeriksaan fisik.
II. TINJAUAN TEORI
PENGKAJIAN STATUS MENTAL LANSIA
PENAMPILAN UMUM
Penampilan umum dapat memberikan gambaran mengenai fungsi psikologik. Penampilan
umum meliputi : Penampilan fisik, koordinasi gerakan, ekspresi muka dan postur tubuh. Penampilan
fisik meliputi : cara berpakaian, cara berdandan, perawatan dan kebersihan diri. Observasi yang dapat
dilakukan untuk mengkaji penampilan umum :
1. Apakah penampilan fisik klien menandakan adanya gangguan fungsi psikologik ?
2. Apakah gaya berjalan, postur tubuh dan ekspresi muka menandakan adanya gangguan
psikologik ?
3. Apakah ada tanda – tanda tardive dyskineksia atau efek yang kurang baik akibat medikasi ?
Tabel 1 Penampilan umum berhubungan dengan fungsi psikologik
TANDA KETERANGAN
Penampilan fisik : pakaian compang – camping, tidak rapi, kau badan tidak sedap
Penampilan dapat dihubungkan dengan adanya depresi, tetapi perlu dikaji faktor lain seperti :
fisik adanya inkontinensia, kemampuan kognitif, kondisi keuangan, gangguan
pengelihatan/ penciuman, dan kemampuan melakukan perawatan diri.
Postur tubuh Postur tubuh yang bukuk dapat menandakan adanya depresi
Gaya berjalan yang tidak terkoordinasi atau tardive dyskineksia dapat diakibatkan
Koordinasi
oleh efek pengobatan psikotropika
gerak : gaya
Gaya berjalan dengan lambaian tangan seolah – olah tubuh lemah dengan kepala
berjalan
ditekuk dapat menandakan adanya depresi dan menarik diri.
Ekspresi muka Ekspresi muka dengan kontak mata ynag kurang dapat menandakan adanya depresi.
KESADARAN
Kesadaran adalah kemampuan individu untuk mengadakan hubungan dengan lingkungannya serta
dengan diri sendiri ( melalui panca indra ). Bila kesadaran baik ( tidak menurun ) maka kemampuan
orientasi seperti waktu, tempat dan orang akan baik serta dapat mengolah informasi yang masuk
secara efektif ( melalui daya ingat dan pertimbangan ). Dalam menilai tingkat kesadaran perlu
dipertimbangkan :
1. Pengaruh medikasi
2. Gangguan afektif
3. Kondisi patologik
Tabel 2 Beberapa tingkatan penurunan kesadaran
Tingkat
KETERANGAN
kesadaran
Keadaan mengantuk dan acuh tak acuh terhadap rangsang yang masuk, diperlukan
Apati
rangsang yang lebih keras dari biasanya untuk menarik perhatiannya.
Keadaan sangat mengantuk, diperlukan rangsang yang lebih keras dari biasanya
Somnolen
untuk menarik perhatiannya.
Hanya bereaksi dengan rangsang yang keras , ingatan , orientasi dan pertimbangan
Sopor
sudah hilang
Koma Tidak ada lagi respon terhadap rangsang yang keras sekalipun.
Observasi yang dapat dilakukan untuk mengkaji tingkat kesadaran :
1. Apakah tingkat kesadaran klien saat ini ?
2. Apakah ada fluktuasi pada tingkat kesadaran klien . Jika ada apakah ada pola tertentu ?
3. Apakah ada faktor fisik yang mempengaruhi tingkat kesadaran, misal : pengaruh medikasi,
kondisi patologik, dan gangguan afektif ?
4. Apakah ada faktor psikososial yang mempengaruhi tingkat kesadaran misal : cemas, depresi,
atau gangguan tidur ?
FUNGSI AFEKTIF
Hal - hal yang perlu diperhatikan dalam mengkaji fungsi afektif pada lansia yaitu :
1. Penting untuk mengkaji arti dari suatu kejadian bagi lansia dengan mengkaji kedalaman dan
lamanya afek yang ditampilkan
2. Ekspresi emosi dipengaruhi oleh budaya dan karakteristik personal
3. Pada lansia biasanya tidak mengekspresikan perasaannya secara langsung/ verbal. Oleh
karena iti penting untuk mengobservasi adanya reaksi tidak langsung/ non verbal dari lansia.
4. Penting untuk menggunakan istilah – istilah yang dapat diterima oleh lansia pada saat
wawancara dengan berfokus pada perasaan yang dirasakan oleh lansia. Dapat diawali dengan
menggunakan open ended question misalnya : bagaimana kabarnya hari ini ?
Tabel 3 Temuan – temuan pada Fungsi afektif
AFEK KETERANGAN
Afek tidak
Respon emosional yang tidak sesuai dengan pikiran, pembicaraan
serasi
Afek
Respon emosional yang sangat kurang
tumpul
Afek Dua jenis perasaan yang berlawanan terhadap suatu objek yang timbul pada saat yang
ambivalen bersamaan
Euforia Kegembiraan berlebihan tidak sesuai dengan realitas
Perasaan sedih, murung, susah. depresi sering disertai dengan gejala somatik : pusing,
Depresi
konstipasi, nyeri perut, nyeri otot, nafsu makan berkurang dan insomnia.
Kecemasan, kekawatiran, was – was, takut. Sering disertai dengan gejala somatik :
ketegangan motorik ( gemetar, tegang, nyeri otot, mudah kaget, gelisah ) dan
Anxietas hiperaktivitas saraf otonomik ( berkeringat , telapak tangan lembab, jantung berdebar
cepat, mulut kering, pusing, kesemutan, rasa mual, sering kencing, dan rasa tidak enak di
ulu hati )
Observasi yang dapat dilakukan untuk mengkaji fungsi afektif :
1. Bagaimana perasaan klien saat ini ?
2. Apakah indikator yang menggambarkan mood/ rasa cemas / depresi pada klien ?
3. Apakah ada faktor –faktor dibawah ini yang mengakibatkan cemas pada klien seperti :
kondisi patologik, pengobatan atau intervensi yang berpengaruh pada sistem saraf pusat ?
4. Cara yang dilakukan oleh klien untuk mengatasi perasaannya yang tidak seperti biasanya ?
5. Apakah ada hal yang ingin didiskusikan mengenai perasaaan klien ?
Gangguan fungsi afektif pada lansia yang sering terjadi adalah depresi. The Geriatric
Depresion scale ( GDS ) adalah pengukurang yang valid dan reliabel untuk menentukan adanya
depresi. Pemakaian GDS dapat memudahkan klien mengungkapkan sikap dan perasaan yang
sulit diutarakan yang sebetulnya berkaitan dengan depresi.
Tabel 4 The Geriatric Depresion scale (Yesavage & brink, 1983 )
No PERTANYAAN JAWABAN
1 Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ? TIDAK
2 Sudahkah anda meninggalkan aktivitas dan minat anda ? YA
3 Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? YA
4 Apakah anda sering bosan ? YA
5 Apakah anda mempunyai semangat setiap waktu ? TIDAK
6 Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda ? YA
7 Apakah anda merasa bahagia disetiap waktu ? TIDAK
8 Apakah anda merasa jenuh ? YA
Apakah anda lebih suka tinggal dirumah pada malam hari, dari pada pergi
9 YA
melakukan sesuatu yang baru ?
Apakah anda merasa bahwa anda lebih banyak mengalami masalah dengan ingatan
10 YA
anda daripada yang lainnya ?
11 Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini ? TIDAK
12 Apakah anda merasa tidak berguna saat ini ? YA
13 Apakah anda merasa penuh berenergi saat ini ? TIDAK
14 Apakah anda saat ini sudah tidak ada harapan lagi ? YA
15 Apakah anda berfikir banyak orang yang lebih baik dari anda ? YA
Keterangan : Nilai 1 poin untuk setiap respon yang cocok dengan jawaban ya dan tidak setelah
pertanyaan.
NILAI 5 ATAU LEBIH DAPAT MENANDAKAN DEPRESI

KARAKTERISTIK BICARA
Karakteristik bicara meliputi : pemahaman , artikulasi, jeda, kualitas, kuantitas dan koheren. Faktor
budaya dapat mempengaruhi karakteristik bicara.
Observasi untuk mengkaji karakteristik bicara :
1. Apakah klien dapat menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diajukan ?
2. Apakah jeda bicara normal, lambat atau cepat ?
3. Apakah nada suara menunjukan perasaan tertentu seperti marah, bermusuhan, sedih, putus
asa, dll ?
4. Apakah suara terdengar lembut atau keras ?
5. Apakah adal kesulitan artikulasi ?
6. Apakah kalimat – kalimat yang diucapkan lansia koheren ?
7. Apakah terdapat faktor – faktor dibawah ini yang dapat berpengaruh terhadap karakteristik
bicara seperti : mulut kering, ompong, adanya efek medikasi atau alcohol ?
8. Apakah ada tanda – tanda agnosia, pengulangan kata atau aphasia ?
ORIENTASI
Orientasi meliputi orientasi terhadap tempat, orang dan waktu.
Wawancara untuk mengkaji orientasi klien :
1. Orang : Siapakah nama anda, Siapakah nama anak anda ? Siapakah nama istri/ suami anda ?,
dll
2. Waktu : Jam berapa sekarang ? , Kapan waktu anda makan pagi ? Hari apa sekarang ? ,
Bualan apa sekarang ? , dll
3. Tempat : Dimanakan saudara saat ini ? , Dimanakah alamat saudara ? Apa nama kota ini ? ,
Apakah nama tempat ini ? dll.
PERHATIAN DAN KONSENTRASI
Perawat harus mengobservasi dan mencatat respon yang ditampilkan oleh lansia pada saat pengkajian
, yaitupada saat menjawab pertanyaan.
Observasi untuk mengkaji perhatian dan konsentrasi :
1. Bagaimana tingkah laku klien saat wawancara ?
2. Apakah klien bersemangat dalam menjawab pertanyaan ?
3. Jika tidak menjawab pertanyaan atau jawaban yang diberikan salah apakah karena tidak
mampu, factor cultural atau kurang motivasi ?
4. Apakah ada tanda – tanda marah, bermusuhan, sedih, putus asa, dll ?
PENILAIAN
Penilaian merupakan kemampuan menilai suatu situasi secara benar dengan berbuat sesuai dengan
situasi yang ada.
Observasi dan wawancara yang dapat dilakukan untuk mengkaji penilaian klien :
1. Apakah klien berpakaian dan berdandan sesuai dengan situasi ?
2. Apakah klien mengetahui cara mencari pertolongan jika membutuhkan bantuan ?
MEMORI
Memori meliputi memori baru, memori jangka pendek dan memori jangka panjang. Gangguan
memori dapat mengidentifikasikan adanya gangguan intelektual/ kognitif. The Short Portable Mental
Status Quesionnaire ( SPMQ ) digunakan untuk mendeteksi tingkat gangguan intelektual.
Tabel 5. The Short Portable Mental Status Quesionnaire ( SPMQ )
JAWABAN
No PERTANYAAN
BETUL SALAH
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apakah hari ini ?
3 Apakah nama tempat ini ?
4 Berapa no. telepon rumah anda ?
5 Berapa usia anda ?
6 Kapan anda lahir ( Tgl/Bln/ Thn ) ?
7 Siapakah nama presiden sekarang ?
8 Siapakah nama presiden sebelumnya ?
9 Siapakah nama ibu anda ?
10 5 + 6 adalah ?
Keterangan :
Jumlah kesalahan :
1. 0 – 2 kesalahan : Baik
2. 2 – 4 kesalahan : Gangguan ringan
3. 5 – 7 kesalahan : Gangguan sedang
4. 7 – 10 kesalahan : Gangguan berat
PERSEPSI
Persepsi adalah daya mengenal benda, kualitas, hubungan dan perbedaan melalui proses mengamati,
mengetahui dan mengartikan setelah panca indranya mendapatkan rangsang.
Tabel 3 Temuan – temuan pada Gangguan persepsi
Persepsi Keterangan
Persepsi panca indra tanpa objek/rangsang sensorik. Jenis : Visual, Akustik, olfaktorik,
Halusinasi
gustatorik, dan taktil
Ilusi Persepsi / interpretasi yang salah terhadap suatu rangsang sensorik.
Pada lansia gangguan persepsi biasanya berhubungan dengan demensia, depresi dan delirium.
Beberapa alasan pengkajian gangguan persepsi pada lansi sulit dilakukan adalah :
1. Klien berusaha mennyembunyikan adanya gangguan persepsi ?
2. Jika gangguan persepsi muncul akibat isolasi sosial, pengkajian sulit dilakukan
3. Diperlukan pengamatan yang jeli
4. Pengaruh latar belakang budaya
ISI DAN PROSES PIKIR
Proses pikir dapat dikaji pada saat dilakukan wawancara.
Tabel 3 Temuan – temuan pada Proses pikir
PROSES
KETERANGAN
PIKIR
Arus pikiran kacau, pikiran/ kata – kata tanpa hubungan logis, atau tidak mengikuti
Inkoherensi
aturan tata bahasa.
Asosiasi pikiran
Pokok pikiran satu pindah ke pokok pikiran lain tanpa hubungan yang jelas/ relevan.
longgar
Isi pikiran yang salah, tidak sesuai dengan realitas yang diyakini dan tidak dapat
Waham/ Delusi
dikoreksi dengan akal sehat. Contoh : waham kebesaran, paranoid, nihilistik
Pikiran yang terus menerus mendesak dalam kesadaran dan tidak dapat dihilangkan
Obsesi dengan cara yang logis, klien menyadari hal tersebut tidak wajar , berkaitan dengan
kecemasan.
Ketakutan irasional terhadap suatu objek atau situasi dan berusaha menghindarinya.
Fobia
Klien sadar akan kondisi tersebut.
III. PENUTUP
Pengkajian status mental pada lansia merupakan proses yang komplek yang membutuhkan
kemampuan komunikasi yang baik dan pertimbangan sosio kultural. Perawat harus dapat memberikan
lingkungan yang nyaman saat wawancara dan mengatasi hambatan dalam berkomunikasi dengan
lansia .
Dengan memeperhatikan prinsip – prinsip dan cara – cara yang efektif untuk berkomunikasi dengan
lansia diharapkan akan mengurangi kendala – kendala dan hambatan – hambatan dalam komunikasi
dengan lansia sehingga dapat melakukan intervensi keperawatan yang dapat untuk memenuhi
kebutuhan lansia.
REFERENSI
1. Jeri B. Brown. Nancy K. Bedford, Sarah S. White. (1999). Gerontological Protocols for
Nurse Practitioners. Lippincott, Philadelphia.
2. Miller, C.A. (1995). Nursing care of olders adults : Theory and practice. Philadelpia : JB
Lippincott. Lippincott, Philadelphia
3. Staab,A.,S., & Hodges,l.,C.,(1996 ) Gerontological Nursing: Adaptation to the aging process
4. Matteson, M.A. and Mc. Connel, E.S. (1988). Gerontological Nursing : Concepts and
practice. Philadelpia : WB Saunders Company.
5. Sheila L. Molony, Cristine M, Waszynski, Courtney H Leyder. (1999). Gerontological
Nursing. Appleton & Lange. Conecticut.
6. Stuart, G.W and Sundeen, S.J, 1995. principles and practice of psychiatric nursing, St. Louis,
Mosby Year Book.
7. Beck, CM, Rawlins and Williams, S.R, 1996, Mental health psychiatric nursing: A Holistic
life-Cycle approach, St Louis, Mosby Co.