Anatomía quirúrgica y Técnica
Manjul Tripathi, MM * Rama
Chandra Deo, MM * Natesan
Damodaran, MM * Ashish Suri,
MM *
Vinkle Srivastav, BTech *
Britty bebé, MTech *
Ramandeep Singh, BTech *
Subodh Kumar, PhD‡ Prem
Kalra, PhD‡ Subhashis
Banerjee, PhD‡ Sanjiva
Prasad, PhD‡ Kolin Paul,
Ph.D.‡
Tara Sankar Roy, PhD§ Sanjeev
Lalwani, MD¶
Bhawani Shanker Sharma, MM *
* Departamento de Neurocirugía, §Depart-
ción de Anatomía y ¶Department de
Medicina Legal, All India Institute of Medical
Sciences, Nueva Delhi, India;
‡Departamento de Ciencias de
Computación e Ingeniería, Instituto Indio de
Tecnología de Delhi, Hauz Khas, Nueva
Delhi, India
Correspondencia:
Ashish Suri, MM, Profesor del Departamento
de Neurocirugía,
Toda la India Instituto de Ciencias
Médicas, Nueva Delhi, India.
Email: surineuro@gmail.com
Recibido, 20 de julio de 2014.
Aceptado, 3 octubre de 2014.
Publicado en línea, 12 de enero de 2015.
Derechos de autor © 2015 por la
Congress of Neurological Surgeons.
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NEURO OPERATIVOCIRUGÍA
2015 |147
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Análisis cuantitativo de grado variable de Anterior
clinoidectomía Con intradural y extradural enfoques:
3-FONDO:
Dimensional Analysis
La perforación y Cadaver
del proceso Dissection
clinoide anterior (ACP) es un componente
integral de los enfoques quirúrgicos para lesiones de base de cráneo central y
paracentral. La técnica para perforar ACP ha evolucionado desde intradural puro a
las técnicas extradural y combinados.
OBJETIVO: Para describir la evaluación morfométrica computarizado de la
exposición de
nervio óptico y la arteria carótida interna con intradural propuesto adaptado (IDAC)
y extradural completa (EDAC) clinoidectomía anterior.
MÉTODOS: Describimos una subdivisión morfométrico de ACP en cuadriláteros 4 y 1
triángulo en la base de puntos de referencia óseos fijos. Se realizó un análisis
volumétrico computarizada con 3- escaneo láser dimensional de huesos taladrados
en seco para respectiva IDAC medida y EDAC. Ambos enfoques se compararon
para el área y la longitud del nervio óptico y la arteria carótida interna. Cinco
cabezas de cadáveres fueron disecados en lados alternos con técnicas intradural y
la
extradural para evaluar la exposición, la libertad quirúrgica, y la angulación de
enfoque.
RESULTADOS: Completa clinoidectomía anterior proporciona un 2.5-veces mayor
área y 2.7-
veces mayor volumen de ACP. clinoidectomía completa deroofed el nervio óptico a
una extensión igual como por propuesto el enfoque clinoidectomía medida parcial.
Tailored IDAC expone sólo el anillo dural distal, mientras que completa EDAC
expone tanto el proximal y anillos durales distales con exposición completa de la
cueva carótida.
CONCLUSIÓN: evaluación comparativa cuantitativa proporciona detalles de la
exposición y
facilidad quirúrgica con ambas técnicas. Promovemos híbrido / EDAC técnica para
Operativo Neurocirugía 11: 147-161, 2015 DOI: 10.1227 /
NEU.0000000000000599
T
él anterior proceso clinoide (ACP), que se importancia. grado variable de ACP se retira para la
encuentra en el cruce de la fosas craneales gestión de los aneurismas paraclinoideos, aneurismas
anterior y media, es una estructura ósea de de la arteria basilar superiores, y tumores en el
suma base.1-8 craneal línea media La ACP puede ser
eliminado por técnicas de extradural, intradural, o
ABREVIATURAS: ACP, proceso clinoides híbridos. Antes de 1980, intradural clinoidectomía
anterior; EDAC, clinoidectomía anterior anterior (IDAC) fue el Tice prác- preferido. En
extradural; ICA, arteria carótida interna; IDAC, 1985, el Dr. Dolenc popularizó extradural
clinoidectomía anterior intradural; MULTITUD, clinoidectomía anterior (EDAC), y desde entonces,
meningo-orbital banda; EN, nervio óptico; SOF, la literatura neurocirugía ha reflejado periódicamente
fisura orbital superior el debate en curso entre los expertos
para establecer la6,9-13
superioridad de un enfoque
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preferencia
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Tripathi ET AL
para IDAC o EDAC es un tema de debate, y los expertos varían en su
opinión. Cada técnica está prácticamente guiado por la patología
subyacente, el grado de exposición de la demanda, y la habilidad y la
comodidad del cirujano.
Varios avances técnicos y modificaciones operativas se han
introducido para dectomy clinoi- anterior adaptada y completa, pero la
seguridad y las indicaciones siguen siendo cuestionable. El presente
estudio con la cuantificación de la resección a medida de la ACP y su
traducción morfométrico en la exposición del nervio óptico (NO) y la
arteria carótida interna (ACI) en cadáveres. El análisis morfométrico
de la extensión de la resección de la ACP en la disección del hueso y
de cadáver esfenoides seco se realiza con analysis.14 volumétrica
erized computa- 3 dimensiones (3-D) de barrido láser y la malla de
base
MÉTODOS
Morfométricos Barrio de la ACP
El ACP es un hueso piramidal que se proyecta desde el borde posteromedial
del ala menor del esfenoides. A clinoidectomía anterior completa necesita
desconexión de 3 pilares: medialmente, el techo canal óptico; lateralmente, el
ala menor del esfenoides; y posteroinferior, desde el puntal óptica. Hemos
dividido anatómicamente esta pirámide en 5 áreas separadas: 4 cuadrángulos
(A1, A2, B1, y B2) y 1 triángulo (C), delimitadas por puntos de referencia óseos
fijos. La primera línea (ab) se dibuja medialmente a lo largo de la unión de la
ACP y anterior piso de la fosa craneal en el margen anterior de la sellae
tuberculum (a) a lateralmente en el lateral-más margen de la fisura orbital
superior (SOF; b). El segundo (cd) y las líneas (EF) terceros se dibujan
mediolateral como una continuación del margen superior de la cubierta del
canal óptico y puntal óptica, respectivamente. El área posterior a la tercera línea
(ef) es un triángulo (punta de la ACP). La zona anterior a la tercera línea se
divide en mitades derecha e izquierda por una línea imaginaria exactamente en
el medio a lo largo del eje de la ACP en la dirección anterolateral (Figura 1).
Análisis volumétrico de ACP
La evaluación morfométrica incluye escaneo láser y volumet- análisis ric de
ACP en esfenoides secos intactos (5 huesos, 10 muestras), proporcionando el
área de la línea de base y el volumen de ACP. Los mismos huesos se volvieron
a analizar después de la perforación ACP y el escaneo en 2 pasos: perforación
de A1, B1, y C (parte 1), seguido de la perforación adicional de A2 y B2 (parte
2; Figura 1). Estos huesos fueron láser escaneado con el análisis Scanworks
(Plymouth, Michigan; Figura 2, L1). Se obtuvieron los datos de hueso
escaneados 3-D en forma de nubes de puntos. Geomagic Studio (Morrisville,
Carolina del Norte) convierte estas nubes de puntos en mallas triangulares.
procesamiento de multa de mallas se hizo con Autodesk Maya (Autodesk, Inc.,
de San Rafael, California) y ZBrush (pixologic Inc, Los Ángeles, California;
Figura 2, M1). Estas mallas se evaluaron para el área y el análisis volumétrico
con la versión 1.3.2 MeshLab (Visual Computing Lab ISTI-CNR; Tabla 1 y
Figura 2). El autor principal (AS) se ha utilizado anteriormente y validado el
mismo método de evaluación computarizado para el análisis cuantitativo de la
triangle.14 Kawase
Estos huesos fueron perforados en parte predefinida 1 áreas (A1, B1 y C)
con un 2-mm de perforación de diamante eléctrico (Medtronic) bajo un
microscopio de 3-D (OPMI Vario, Carl Zeiss, y Sony 3-D microscopio de alta
definición cámara) con una ampliación uniforme. Los huesos fueron perforados
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rescanned (Figura 2, L2), y el análisis volumétrico del hueso restante se
realizaron como se ha descrito anteriormente (Figura 2, M2 y en la Tabla 1). La
evaluación comparativa de mesh1 y Mesh2 proporcionó el área y el volumen de
la parte perforada 1 del hueso (es decir, propuesto resección intradural
adaptado; Tabla 1).
En el siguiente paso, la perforación adicional de la parte 2 (A2 y B2) se
realizó en los mismos huesos (D2), es decir, un clinoidectomías anterior
completa. El ACP se perforó hasta su desconexión de los 3 pilares en su base.
Estos huesos fueron analizados de nuevo (Figura 2, L3) y se analizaron para el
área y el volumen (Figura 2, M3 y Tabla 1). La evaluación comparativa de
mallas 1 y malla 3 proporciona los detalles volumétricas de ACP
completamente perforado (es decir, propuestos perforado ACP por EDAC;
Tabla 1). Todas las marcas y perforación fueron realizados por el autor
principal (AS) para eliminar el error cirujano. Dos investigadores ciegos hechas
todas las mediciones. Los datos fueron analizados estadísticamente mediante la
prueba exacta de Fischer la prueba t.
La disección de cadáveres
Cinco cabezas de cadáver desarticuladas fijados con formalina fueron
disecados (10 especímenes). Todas las disecciones se realizaron y se registran
bajo el microscopio 3-D (OPMI Vario y una cámara microscopio de alta
definición en 3-D de Sony). Cada cabeza se disecó con clinoidectomía parcial
por IDAC (Figuras 3 y 4) en 1 lado y clinoidectomía completa por EDAC en el
lado contralateral (Figura 5). La perforación se realizó con un taladro de
diamante de 2 mm bajo magnificación fija (factor de ampliación = 1,0;
magnificación · 7,08). Después de la eliminación ACP, el ON y ICA eran
expuesto. Se compararon las áreas expuestas adicionales de la ON y ICA
después de clinoidectomía anterior parcial y completa.
IDAC parcial
La cabeza de cadáver se fijó en un fijador de 6 patillas en la posición de la
cabeza en posición supina extendieron 15º a 20º y se gira 45º hacia el lado
opuesto. En primer lugar, se realizó una craneotomía pterional estándar, y la
base temporal
fue perforado a ras de suelo fosa craneal media. La duramadre se abrió para
exponer la cisura de Silvio (Figura 3A). En segundo lugar, se realizó una
disección sylvian distal, y el ON y ICA se identificaron (Figura 3B). En tercer
lugar, la duramadre sobre el ACP se realizó una incisión con una cuchilla
quirúrgica No. 11 en un inferomedialmente reflejada manera en forma de C
(exponiendo el área sobre A1, B1 y C; Figura 3C). La incisión intradural sobre
la ACP puede ser en forma de C o de una incisión de 2-etapa de exposición de
toda la longitud del canal óptico y parte del margen lateral de la ACP (Figura 4)
.15,16 Por último, la aleta dural se refleja sobre la ON y ICA (Figura 3D). El
ACP fue perforado con un taladro de diamante bajo irrigación continua en una
dirección mediolateral- y posterior-a-anterior (Figura 3E). Con este método, la
destechamiento canal óptico y parte medial de clinoide podrían eliminarse de
forma segura (Figura 3F-3I). Sin embargo, ninguna perforación adicional sería
un procedimiento ciego. Los límites mediales fueron la ICA y ON; los límites
laterales fueron el tercer nervio (Figura 3H) y la vena de puente (Figura 3F) que
drena en el seno cavernoso. Video 1, contenido suplementario digital
1(Http://links.lww.com/NEU/A699), muestra una disección de cadáveres con
IDAC.
completa EDAC
Se realizó una craneotomía frontotemporal con una osteotomía
orbitocigomático. El ala menor de esfenoidal fue perforado (Figura 5A), y
EDAC se realizó en 4 pasos: El primer paso fue la perforación de la raíz lateral
de la ACP. fue perforado La porción medial del ala menor del esfenoides que
forma la pared lateral y el techo del SOF. El segundo paso fue de seccionado de
la banda de meningo-orbital
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 Extradural Y intradural ANTERIOR clinoidectomía

Figura 1. Una, Subdivisión morfométrico del proceso clinoide anterior (ACP) sobre la base de puntos de referencia fijos
anatómicas (a, margen anterior de la silla turca tuberculum; b, lateral-más margen de la fisura orbital superior; cd, línea
trazada a lo largo del margen superior del canal óptico; ef, línea trazada a lo largo del margen superior de la puntal
óptica; xy, línea trazada a lo largo del eje largo de la ACP en la dirección anterolateral. ICA, la arteria carótida
interna; ON, nervio óptico).segundo, Regiones sombreadas son las áreas propuestas para la perforación de
clinoidectomía parcial y completa.

(MOB) / orbitotemporal pliegue perióstica / duplicature10 tentorial (Figura
5B). El MOB se separó del margen lateral de la ACP a través de disección
aguda, y la incisión se extiende desde el agujero redondo para el SOF. peeling
Gentle de esta capa separa la duramadre frontal y temporal. Esto proporcionó
exposición de las superficies superiores y laterales de la ACP (Figura 5C). Esto
facilita la exposición extradural completa de la ACP y sin lesiones a cualquier
estructuras neurovasculares importantes. El tercer paso fue la perforación de la
raíz medial. El canal óptico se deroofed. El paso final fue la perforación de la
clinoide adecuada (Figura 5D). La base de la clinoide anterior fue perforado
primero. La perforación comenzó en la base y
procedido hacia la punta con el objetivo de dejar atrás un borde cortical
delgada, que fue bombardeado con un disector de afilado (Figura 5E). No se
aplicó fuerza o palanca para quitar la punta para evitar lesiones a la ICA. El
ACP fue finalmente desacopla del puntal óptica. puntal óptica puede ser
perforado en su totalidad, si es necesario, por ejemplo, en los aneurismas cueva
carótida. Se llevó a cabo una separación adicional del proceso clinoide hacia su
punta. La longitud de expuesta ON y ICA se midió con una regla o un
separador. Video 2, contenido suplementario digital
2(Http://links.lww.com/NEU/A700), muestra EDAC con el recorte de un
aneurisma segmento oftálmico de cuello ancho.

NEURO OPERATIVOCIRUGÍA VOLUMEN 11 | NÚMERO 1 | DE MARZO DE el año

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volumen de hueso perforado varió de 165,76 a 274,92 mm3 (media,

223,18 mm3; Tabla 1).
En comparación, la superficie anterior de perforado completa
clinoidec- Tomy osciló 299,95 a 602,59 mm2 (media, 473,67 mm2). El
volumen correspondiente osciló 346,96-821,86 mm3 (media, 611,13
mm3). El análisis comparativo demuestra que clinoidectomía completa
proporciona 2,5 veces más grandes de la zona y 2.7- veces mayor
volumen de la ACP.

La salida de la de la ON y la ACI: disección de cadáveres

FIGURA 2. D1, L1, y M1, esfenoides intacta con las correspondientes imágenes por
láser escaneado y la malla. D2, L2 y M2, esfenoides después de la propuesta anterior
clinoidectomía parcial con la correspondiente imagen malla láser de escaneado y
muestra perforado parte en el lado derecho (véase la figura 1A; A1, B1, y C). D3, L3, y
M3, esfenoides después de la perforación completa del proceso de clinoide anterior
(ACP) con la imagen láser escaneado y la malla correspondiente (flechas
muestranescaneo láser secuencial y el trabajo de malla del hueso). D, hueso seco; L,
hueso escaneado láser; M, malla; M1-M2, perforado parte de la ACP después de
clinoidectomía parcial; M1-M3, perforó parte de la ACP después completa
anterior dectomy clinoi-.
Se utilizó el análisis de cadáver disección para comparar la
exposición de la ON y ICA por parcial (Figura 3G) y completa (Figura
5F) clinoidectomía anterior. La longitud de la deroofed ON en
clinoidectomía anterior parcial y completa era 6,0 6 0,44 y 6,15 6
0,21 mm, respectivamente (Tabla 2). Se puede concluir que la EN
destechamiento es igual por cualquiera de los métodos.
En comparación, la exposición de la ACI fue diferente en ambos
métodos. Tanto el proximal y anillos durales distales podrían ser
visualizadas por clinoidectomía completa, mientras que sólo el anillo
dural distal podría estar expuesto adecuadamente clinoidectomía
bypartial (Figura 3G). La cueva carótida no podía ser demarcada por
clinoidectomía parcial solo. La longitud de la ICA expuesta por
clinoidectomía parcial y completa era 9,86 6 0,34 y 10,54 6 0,21 mm,
respectivamente (Tabla 2).

Diferencia en la angulación
RESULTADOS Todo clinoidectomies parciales fueron abordados intradural. Una
Análisis volumétrico: esfenoides secos rotación medial semilunar solapa dural en forma de C fue formado
cubriendo el ON y ICA, proporcionando protección contra las
El análisis cuantitativo de la ACP revelado que el tamaño de la ACP lesiones relacionadas con perforación. En presencia de neumatización
tiene variabilidad individual en sus dimensiones con variaciones de la ACP, esta misma cubierta dural puede proporcionar soporte a la
anatómicas tales como la presencia de un proceso clinoide media y aplicación de la duramadre en la base del cráneo. En técnica de
grado variable de neumatización (Tabla 2). Con perforación adaptado perforación intradural para anterior dectomy clinoi- parcial, la broca es
de la parte 1 (es decir, A1, B1, y C), el área perforado oscilaron 133,26- casi perpendicular a la parte ahusada de la ACP, golpeando el hueso
250,01 mm2 (media, 196,74 mm2). El correspondiente cortical primero. En comparación, EDAC se inicia cerca de la base de
la ACP, la perforación de la parte esponjosa del hueso primero,
seguido por la perforación de la parte cortical duro periférica. La
TABLA 1. Area comparativo y el volumen de la apófisis anterior clinoide última parte de la cortical atado ACP fue finalmente pagó con un
Normal Después parcial intradural anterior clinoidectomía (Parte 1: A1, disector agudo. Completa clinoidectomía anterior se puede lograr con
B1, y C) y completa Extradural anterior clinoidectomía (Parte 2: A1, A2, ambas técnicas extradural y intradural. Sin embargo, para
B1, B2, y C)un clinoidectomía anterior a medida parcial, la ruta intradural facilita
adaptado resección parcial, con ON y ICA a la vista directa. En la
IDAC (Parte 1) EDAC (Parte 2) experiencia del autor senior (AS), clinoidectomía anterior parcial con la
De Área, volumen mm2, mm3 Área, volumen mm2, mm3 perforación de la parte medial de la ACP (es decir, A1, B1 y C, parte 1
serie designado) se puede realizar de manera segura con un enfoque
1 203.95 225,67 436,55 576,38 intradural, proporcionando una exposición suficiente de las estructuras
2 238.75 255,77 602,59 770,36 .
3 133,26 165.76 299.95 346,96
4 186.88 216,15 480.50 627,83 DISCUSIÓN
5 151.40 181,26 502,98 704.98
6 230.37 274,92 394,49 437,63 clinoidectomía anterior es uno de los más críticos y en cualificación
7 199.88 218,72 585,07 646,76 exigentes técnicas operatorias base del cráneo. campana El ACP
8 204.91 220.20 379,82 525,97 vecino- está densamente llena por estructuras neurovasculares
9 168.06 200,32 589,93 821,86 importantes de fosas craneales anterior y media, a saber, el ON, ICA,
10 250.01 272.99 464,81 652,56 seno cavernoso, y contenido del SOF.9,17,18 Debido a su profundo
Media 196,74 223,18 473,67 611,13
ubicación y la proximidad a las estructuras neurovasculares,
un clinoidectomía anterior
EDAC, extradural clinoidectomía anterior; IDAC, intradural clinoidectomía anterior.

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 Extradural Y intradural ANTERIOR clinoidectomía

FIGURA 3. Pasos de clinoidectomía anterior intradural parcial (IDAC). UN, La disección cisura de Silvio. segundo, La exposición del nervio óptico (NO) y la
arteria carótida interna (ICA) debajo de la apófisis clinoide anterior (ACP). do, Semilunar incisión dural sobre el ACP. re, Que se refleja sobre el duramadre EN e
ICA. mi, La perforación se inicia en el hueso cortical de la ACP. F, Puente vena en el margen lateral de la ACP (factor limitante). GRAMO, La longitud expuesta de
la EN y el anillo dural distal después parcial IDAC (véase la Figura 1B, perforados ACP en el área sombreada como clinoidectomía parcial). H, Tercera nervio en
la pared lateral de la ACP de entrar en la fisura orbital superior. yo, Medición de segmentos expuestos.

es un procedimiento obligatorio para tratar con el popurrí de patologías
de la línea media de la base.19,20 central craneal
La literatura está saturado con varias modificaciones de tradición
cional intradural, extradural, y más recientemente, las técnicas híbridas
(Tabla 3). La ACP no necesita la eliminación completa en todos los
casos, y IDAC parcial puede ser practicado para evitar potencial
complications.8,17,27 mecánica y térmica La cantidad de hueso
eliminado por el enfoque intradural no está determinada por el
enfoque, pero por hechas a medida- el grado de apertura de la
duramadre y la longitud del ala menor del esfenoides expuesta. A
clinoidectomía radical también se puede realizar de una manera
intradural mediante la ampliación de la apertura dural. Sin embargo,
EDAC casi siempre logra clinoidectomía completa. clinoidectomía
completa por cualquier técnica mejora en gran medida la exposición en
el paraselar area.8,27 Esta exposición ofrece una mayor visualización
de EN
e ICA y evita la retracción temporal y lóbulo frontal, que puede hacer
una diferencia significativa en la seguridad de la cirugía. Una escuela de
neurocirujanos prefiere IDAC a EDAC; la razón es la familiaridad con
el enfoque transilviano, la observación directa de la ICA y ON, y la
libertad para resection.17,27 adaptado EDAC es una tarea
técnicamente exigente que requiere un conocimiento preciso de la
anatomía 3-D de la ACP y su neighborhood.24 Sin embargo,
proporciona seguridad a las estructuras neurovasculares, debido a la
cobertura de la duramadre. técnicas híbridas comienzan con la
visualización de la intradural EN e ICA, seguido de
clinoidectomy.8,27,29 extradural
Anatomía de Vista
Nervio óptico
IDAC específicamente y completa EDAC exponen longitudes
iguales de la ON (Tabla 2). Las principales estructuras de compresión
del EN

NEURO OPERATIVOCIRUGÍA VOLUMEN 11 | NÚMERO 1 | DE MARZO DE el año

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Tripathi ET AL

Figura 4. Un, Relación entre las estructuras neurovasculares y anatomía ósea del proceso clinoide anterior (ACP). Propuesto subdivisión morfométrico de la ACP en 4
cuadrángulos y 1 triángulo. incisión dural se muestra en verde.segundo, Semilunar incisión en forma de C sobre el ACP. do, Área de la ACP expuesta después de la
incisión semilunar. re, Tradicional incisión de 2 pasos para la disección intradural. mi, Área expuesta de la ACP después de la incisión 2 a paso sobre el ACP.15
ACOM, arteria comunicante anterior; A1, primer segmento de la arteria cerebral anterior; F, foramen; ICA, la arteria carótida interna; IDAC, intradural
clinoidectomía anterior; M1, segmento esfenoidal de la arteria cerebral media; SOF, fisura orbital superior; II, nervio óptico; III, nervio oculomotor.re y mi son
inspirado en una ilustración artística del IDAC Siete aneurismas: Principios y Técnicas de recorte de Michael T. Lawton.15

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 Extradural Y intradural ANTERIOR clinoidectomía

FIGURA 5. Pasos de completa clinoidectomía anterior extradural (EDAC). UN, La exposición obtenido después de craneotomía temporal y destechamiento orbital.
segundo, El corte de la banda orbital meningo- (MOB) en el margen lateral de la apófisis clinoide anterior (ACP). do, La disección de la duramadre frontal y
temporal de los márgenes de la ACP; disección interdural se realiza sobre el foramen rotundum (F).re, La perforación de la ACP de una manera de dentro a fuera
(esponjoso a borde cortical). mi, Parte cortical externa bombardeó a cabo con una fina disector. F, La exposición obtenido después completa EDAC. GSW, ala mayor
esfenoides; ICA, la arteria carótida interna; LSW, ala menor esfenoides; SOF, fisura orbital superior.

son el ligamento falciforme y la inmovilización en el anillo de Zinn.30 ACP y puntal óptica, lo que hace que la apertura del anillo Zinn
El anillo de Zinn está igualmente expuestos por ambos métodos; se unnecessary.21 IDAC parcial no exponen el suelo del canal óptico,
puede abrir de forma segura entre el elevador del párpado y el músculo que puede ser limitante en algunos casos que necesitan detethering
recto medio para prevenir la presión circunferencial focal en la EN por circunferencial de la ON para su movilización. Para la neuropatía
tethering.25,30 dural clinoidectomía completo por ambos enfoques óptica traumática, EDAC ayuda en la visualización intraoperatoria de
proporciona suficiente descompresión del nervio por extirpación de la las fracturas de la base del cráneo (especialmente fracturas canal
óptico), que se puede perder en images.23 radiográfica
En pacientes con grandes tumores por-clinoide que encierra el ON
y ICA, EDAC ayuda en la exposición temprana de la porción
TABLA 2. Las mediciones de las diferentes estructuras anatómicas en el intracanalicular de la ON con su relación exacta a la ICA y la parte
proceso anterior clinoideun envuelta por el tumor. Esto evita cualquier trauma quirúrgico incurrido
por la retracción, la manipulación, y la resección del tumor. EDAC
Media Dakota del Sur comienza en el aspecto inferolateral de la ACP, frente a la ubicación
Longitud del ACP, mm 9.95 6 0.62 medial de la ON.9,31 Además, desvascularización temprana del tumor
Ancho de ACP en la base, mm 10.92 6 0.42 es proporcionado por EDAC como en el caso de meningioma
Longitud del distal 1/3 ACP, mm 2.42 6 0.35 clinoidal. El método IDAC / híbrido de ayuda en la visualización
Longitud del distal 2/3 ACP, mm 3.84 6 0.29 directa intraoperatoria de la anatomía pertinente antes de la
EN destechamiento por IDAC, 6.02 6 0.44 procedure.29 real de perforación intradural
mm
EN destechamiento por EDAC, 6.15 6 0.21 nervio oculomotor
mm
exposición ICA por IDAC parcial, mm 9.86 6 0.34 El nervio oculomotor se ejecuta justo lateral a la ACP. En su
exposición ICA por EDAC, mm 10.54 6 0.21 entrada en la órbita posterior, se divide en partes superior e inferior.
Es importante señalar que inesperada mecánica
un
ACP, proceso clinoides anterior; EDAC, extradural clinoidectomía anterior; ICA, la
arteria carótida interna; IDAC, intradural clinoidectomía anterior; ON, nervio óptico.

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Tripathi ET AL
TABLA 3. Evaluación comparativa de técnicas propuestas del anterior clinoidectomíaun

Diseño del estudio, n

Enfoque DryTechnique Dural de corte y
Autor Tipo operativo Indicación Cadaver clínica BoneClinoidectomyComments

Dolenc9 EDAC pt aneurisma de la 14 .. . .. . ACP se perfora desde el interior hacia el exterior withAmple espacio para la
arteria carótida- manipulación en torno a una fresa de diamante. Durante el últimolesión stepsthe; sin
oftálmica deterioro visual; de la perforación de la capa exterior de el cerebro
boneminimal retracción
de la ACP hacia la estructura
neurovascular, es más “cepillado” de
perforación. La perforación se realiza en
ráfagas con la visualización constante
de
estructuras
Cortar duplicature tentorial hasta 4 mm
con tijeras curvas pareadas señalando
posteriormente
Froelich et al21 EDAC pt Descripción de .. . 4 .. . ACP perforado con el diamante rebaba .. .
OTPF
Incisión de la OTPF con un cuchillo N ° 15,
la restricción de la incisión a la cresta
esfenoidal
Youssef et al22 EDAC FTOZ aneurismas BA 720 .. . OMB corte antes de ACP removalEnhanced vista del enfoque a
el ba. Superficial exposición de campo
amplio, la expansión de la ventana
oculomotor carótido, y el aumento de
la exposición de la BA superior

técnica de perforación no convencional

comenzando en el borde lateral del techo
del canal óptico hasta que la EN a lo largo
de todo su curso y puntal óptica se
identifican, seguido de la fractura de la
ACP del puntal óptico y en bloque
eliminaci
ón
Yang et al23 EDAC pt EN descompresión 122020Drilling de la ACP lateral a la medial No hay necesidad de abrir el anillo de Zinn (ala mayor del
para TON esfenoides a margen anterior
lateralbecause completa de SOF a techo de orbital apéndice
clinoidectomía proporciona adecuada
vértice de la órbita unroofing). la ópticacanalspace para la descompresión
del nervio
se unroofed anteroposterior
Figueiredo EDAC Pt 1 OZ La cuantificación de .. . 4 .. . Posterior clinoidectomía seguido byNo diferencia en la exposición BA si
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et al24 área prepontina EDAC ACP se elimina intradural o

de la exposición extradurally
Noguchi et al12 EDAC osteoplástico aneurismas y tumores 60 .. . .. . Destechamiento de SOF seguido por el corte de menos oneroso que el Dolenc el
Modificado OZ MOB, a continuación, que refleja la temporalprocedure. división temprana de la
duramadre del intercavernoso duramadre Inmob facilita más fácil
dural
las direcciones posterior y medial toseparation de temporal y exponer el
ACPfrontal lados y menos posibilidades de
lesión al contenido de la SOF

(Continúa)
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 NEURO OPERATIVOCIRUGÍA
TABLA 3. Continuado

Diseño del estudio, n

Enfoque DryTechnique Dural de corte y
Autor Tipo operativo Indicación Cadaver Clínica BoneClinoidectomy comentarios

La ACP es perforado en el centro para dejar

una concha, que se extirpó
Coscarella et EDAC PIE meningioma base 710 .. . El SOF se utilizó como un pasillo quirúrgico; Menos habilidad exigente que el
al25 craneal la MOB se disecó en la dirección lateral- enfoque extradural Dolenc y puede
medial-to ser útil para los principiantes

Yonekawa EDAC pt ICA y basilar 40 .. . .. . La perforación se inicia desde el borde El techo de la órbita se conserva
et al26 (N = 31), y aneurismas lateral del
IDAC tumores la duramadre de entrar en el SOF al
(N = 9) paraselares margen medial del techo canal óptico. El
canal óptico se unroofed
El ACP se elimina en bloque con rongeur
Chang20 EDAC FT 1 O paraclinoidea 45 .. . .. . Clinoidectomía con unas pinzas pituitarias movimiento “Wiggle y se agitan” en la
aneurismas, ACF y y cortadoras. la exposición a la medida parte
neoplasias MCF del canal óptico final de clinoidectomía sufre
inherentemente de posibilidades de
lesión inadvertida a la ON, CN, y ICA
Romani IDAC y híbrido LSO vascular paraclinoideos 82 .. . .. . apertura Dural: Dura sobre el ACP es ...
et al8,27 lesiones y tumores coagulada. La duramadre se corta a 1 cm
del borde medial. Clinoidectomía: con el
taladro de diamante cureta hueso /
ultrasónica. Cuando la perforación se
realizó extradurally, la clinoide se eliminó
después de la apertura de la duramadre
después de la verificación de la
orientación de la neurovascular
estructuras
Nutik28 IDAC ... Para exponer proximal 3013 .. . apertura Dural: Dura sobre el dorsal ...
aneurismas de la superficie de ACP, parte medial de la menor
arteria carótida ala del esfenoides, y el techo ósea del

Extradural Y intradural ANTERIOR clinoidectomía

interna canal óptico. Clinoidectomía: Perforación
comenzó en la unión del borde posterior
de la cubierta del canal óptico y el margen
medial de la ACP. Perforación progresó
lateralmente y anterolateralmente. El
puntal óptica fue perforado para
el año 2015 |155
VOLUMEN 11 | NÚMERO 1 | DE MARZO DE

desconectar la ACP. la ACP

se eliminó con cureta y fórceps

Kulwin et al29 Híbrido Pt / FTOZ ... .. . .. . .. . Esta técnica se inicia con extradural ...
osteotomía ala esfenoidal. Dura se deja
intacta sobre el lado medial de SOF, y
procede clinoidectomías de una manera
extradural con la inspección intradural
periódica de contenidos

un
ACF, fosa craneal anterior; ACP, anterior proceso clinoide; BA, arteria basilar; CN, nervio craneal; EDAC, extradural clinoidectomía anterior; FTOZ, fronto-temporal órbito-cigomático; ICA, la arteria carótida interna; IDAC,clinoidectomía
anterior intradural; LSO, supraorbital lateral; MCF, fosa craneal media; MOB, banda meningo-orbital; ON, nervio óptico; O orbital; OTPF, doblez perióstica orbitotemporal; OZ, órbito-cigomático; Pt, pterional; SOF, fisura orbital
superior; TON, neuropatía óptica traumática.

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Tripathi ET AL
FIGURA 6. Diferentes técnicas para cortar la banda meningo-orbital (MOB) en el proceso de clinoide anterior (ACP). F, foramen; SOF, fisura orbital superior;
V1,división oftálmica del nervio trigémino.
o lesión térmica por la perforación de alta velocidad puede causar
transitoria a una lesión permanente del nervio. división superior es más
en riesgo debido a su proximidad a la ACP.28 En EDAC, la cubierta
de la duramadre por encima del tercer nervio proporciona una
envoltura protectora. Según Hernesniemi, paresia tercera nervio no
está relacionada con la técnica de perforación clinoidectomía anterior;
lesión por tracción es considerado el más importante contribuyente a
paresia oculomotor nervio, seguido por injury.8,27 mecánica o térmica
directa
arteria oftálmica
Después de que se origina en la ICA, la arteria oftálmica se ejecuta
anterolateralmente en la superficie superior del puntal óptica y por
debajo del ON. En su curso ulterior, pasa por debajo de la
anterolateralmente ON para entrar en el canal óptico y de la órbita.
IDAC facilita la visualización temprana de la arteria oftálmica en
comparación con EDAC. Aparte de ella, adherencias aneurisma se
visualizan mejor con un route.8,17 intradural En EDAC, la ACP se
visualiza desde su aspecto inferolateral y las etapas iniciales de la
perforación se inicia en el lado opuesto de la posible aneurisma y la
posición habitual de ON y ICA.9,31 la exposición más crítico para
facilitar este paso los resultados de corte juiciosa del MOB conectar la
duramadre lóbulo temporal con el periorbita.9,
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Las venas puente
En 7 de 10 lados, nos encontramos con una vena principal de
drenaje de los senos cavernosos justo lateral a la ACP (puente vena del
seno sphenopar- ietal, vena oftálmica, anterior vena puente temporal,
etc; Figura 3F y Video 1, contenido suplementario digital 1 [http:
//links.lww.com/NEU/A699]). 32 venas puente entran en los
triángulos anterolateral en la pared lateral del seno cavernoso, es decir,
entre las divisiones oftálmica y maxilar de nervios trigéminos. Estas
venas se encuentran generalmente lateral al tercer nervio, pero pueden
correr entre la ACP y tercer nervio. Cerrando las venas y el tercer par,
junto con los otros contenidos del SOF, son un factor limitante para
una, completa clinoidectomía anterior salvo por el enfoque intradural.
EDAC proporciona una protección adicional debido a la cobertura de
la duramadre de la SOF sobre estas estructuras. Una lesión venosa
puede ser potencialmente peligroso y puede conducir a consecuencias
mórbidas. En nuestra práctica clínica, hemos sido testigos de la
hemorragia venosa en el seno cavernoso y el lóbulo temporal
resultante de una lesión inadvertida de estas venas puente. Estas venas
están en riesgo debido a lesión mecánica o tracción directa cuando la
duramadre temporal se despega de la SOF después del corte de la
MOB en el margen lateral de la ACP. Una suave peeling en el ACP
impide lesión por tracción a estas venas.
MOB y tentorial Duplicature
Una incisión afilada en el MOB separa suavemente duramadre
frontal y temporal de los aspectos superior y lateral
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 Extradural Y intradural ANTERIOR clinoidectomía

de la ACP (Vídeo Contenido 2, Adicional Digital 2

http://links.lww.com/NEU/A700).9,24,25 Con esta sepa- ración,

Contraindicación para EDAC. Para hacerse con

hay es una visualización temprana de la trayectoria de la segunda y

exposición del cuello de la ACIpara el control

tercera nervios antes drilling.21 extradural Hay varias modifica- ción

muscular (técnica de “yo-yo”) 35 y cera

CSF, fluido cerebroespinal; CT, tomografía computarizada; EDAC, extradural clinoidectomía anterior; ICA, la arteria carótida interna; IDAC, intradural clinoidectomía anterior; MRA: angiografía por
del método Dolenc para cortar esta banda dural (Figura 6). Para las

eliminación cuidadosa a través de IDAC. la

aumento sangrado durante la cirugía EDAC proporcionaría devascularization

lesiones paracavernous, se inicia por primera vez la disección cerca del

Embalaje con injerto de grasa / injerto

agujero redondo, seguido de una incisión afilada sobre el MOB. Esta

administración
técnica también facilita la disección transcavernous.

Dirección de perforación y la angulación

MESA 4. Las variaciones fisiológicas y patológicas de la apófisis anterior clinoide Con Sus imágenes preoperatorias e implicaciones quirúrgicasun
En IDAC, la deposición de polvo de huesos es responsable de
dolor de cabeza postoperatorio en casi el 28% de patients.33 Durante
IDAC, empanadas de algodón se colocan alrededor del ACP antes de
perforar para minimizar el derrame de hueso, pero con el riesgo

Movilización de ICA conduce a la lesión de hueso

El aumento de vascularidad conduce a un proximal

adicional de que las empanadas con EB se enredaron con el broca.
Esto no es un problema con EDAC, en el que el polvo de hueso se
puede lavar claro con solución salina antes de la apertura de la
duramadre, evitando así completamente el derrame polvo de huesos a
los espacios subdurales y subaracnoideos. La cubierta dural intacto en
EDAC proporciona una protección adicional a las estructuras
intradural.

Riesgo de ruptura del aneurisma

En IDAC, el taladro es casi perpendicular a la parte ahusada de la

Aumento del riesgo de rinorrea

ACP, y el taladro golpea el hueso cortical de la ACP primero. Como
norma, la broca tiene el máximo de oscilación en su punta y menor
potencial para el corte en su punta que en su periferia, y siempre hay

Implicación
una tendencia a ejercer presión para perforar la parte cortical duro de

quirúrgica
la punta. Esto aumenta las posibilidades de deslizamiento de

intraoperatoria
perforación en la punta estrecha duro, el aumento de la lesión a las
estructuras circundantes desprotegida por recubrimiento dural. Con la

arterial
perforación intradural, sin duda hay la posibilidad de tirar de las
arterias o venas en el eje del taladro por la fuerza de Bernoulli. Del
mismo modo, cualquier Patty o Surgicel (polímero de celulosa oxidada
regenerada, Ethicon, Inc Johnson & Johnson Co) en el campo pueden
Imágenes preoperatorias de

introducirse en el taladro y causan un gran daño. Esto hace IDAC una

técnica quirúrgica difícil en las manos de un novice.34,35 Una ventaja
del enfoque intradural es que la duramadre no necesita ser despojado

resonancia magnética; RM:imagen de resonancia magnética; 3-D, 3-dimensional.

3-D reconstrucción CT
de la azotea orbital y puede proporcionar protección contra la rinorrea
Evaluación

3-D angiografía CT
3-D reconstrucción

“Sacabocados”
CSF postoperatorio. EDAC tiene que ser llevada a cabo con la
perforación precisa y cuidadosa de adentro hacia afuera. La

CT de la base
perforación de distancia de la base del ACP con riego constante en la
(redondo

del cráneo
punta de perforación ayuda a proteger todas las estructuras: el ON,
ICA, y nervio craneal III, así como la membrana mucosa del seno
MRA

esfenoidal. demandas de perforación ACP mentos ajustes frecuentes

CT

de la posición de la mesa de operaciones y microscopio quirúrgico. Es

igualmente importante que el cirujano hace acondicionado auto antes
de que cualquier perforación. La última parte de la perforación del
aneurisma gigante

hueso hacia las estructuras neurovasculares requiere la máxima

Etiología

disciplina para detener y verificar su debido tiempo.

paraclinoidea
Medio de un
Fisiológico

La exposición de las SOF

Fisiológico

El Dolenc EDAC facilita la exposición de los contenidos de seno

Variantes ACP

cavernoso SOF y anterior (vídeo 2, contenido suplementario digital 2

neumatización

http://links.lww.com/NEU/A700). Esto es especialmente útil en las

foramen

Hipertrofia

lesiones sphenopetroclival grandes con extensión anterior variable.

carotico

Erosión

Con la Dolenc EDAC, existe una exposición adicional de la Parkinson,

Mullan, y el triángulo lejos lateral del cavernoso
un

NEURO OPERATIVOCIRUGÍA VOLUMEN 11 | NÚMERO 1 | DE MARZO DE el año 2015 |157

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MARZO DE el año 2015
158 | VOLUMEN 11 | NÚMERO 1 | DE

Tripathi ET AL
TABLA 5. Método preferido de clinoidectomía de Patología pertinenteun

Patología / Variables Primera Segunda tercera Justificación de First Choice

opción elección elección
aneurismas paraclinoideos extradural Una visualización temprana de ON, ICA, y aneurisma ayuda en la orientación anatómica.
Esto necesita una evaluación especial de la erosión de la ACP

Gigante Híbrido
Pequeña intradural
roto intradural
Los hemangiomas cavernosos / extradural Híbrido intradural EDAC facilita la disección transcavernous, evita lesiones a las estructuras neurovasculares por la
aneurismas protección de la cubierta dural, 21 y expone tanto proximal y anillos durales distales

aneurismas PCOM intradural Híbrido extradural Unos pocos casos necesitan clinoidectomía anterior para la exposición; la mayoría de las
veces, esto puede ser
logrado por clinoidectomía anterior parcial solamente
aneurismas ápice basilar extradural Híbrido intradural Facilita la exposición transcavernous, junto con angulación recta en clinoide ápice
posterior y basilar

Medial esfenoides ala / clinoidal extradural Híbrido intradural el control temprano de los vasos de alimentación y la vasculatura del tumor. La visualización
meningiomas de la libertad
(componentes nonengulfed) de la ON y ICA para prevenir la lesión por tracción
accidental. EDAC facilita la extracción del hueso hyperosteotic en la base del cráneo para
prevenir recurrencias posteriores
Paraselares / tumores supraselares extradural intradural Híbrido Necesidades exposición transcavernous frecuente, lo que es más fácil y más rápido con EDAC
(tumores pituitarios, de IDAC
meningiomas, cordoma)
Presencia de carotico intradural Híbrido ... Presencia de foramen carotico es una contraindicación para EDAC
foramen
EN descompresión Híbrido extradural intradural Una mejor exposición de la sección intracraneal de la ON. Facilita el corte del ligamento
falciforme bajo visión directa

displasia ala esfenoidal extradural Híbrido ... Extensa resección ósea es la clave para prevenir las recurrencias. técnica híbrida puede ser
utilizado para la descompresión ON con la visualización previa

un
ACP, anterior proceso clinoide; EDAC, extradural clinoidectomía anterior; ICA, la arteria carótida interna; IDAC, intradural clinoidectomía anterior; ON, nervio óptico; PCOM, arteria comunicante posterior.
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sinusal y su contenido. la exposición Transcavernous rara vez es
posible con IDAC.9,14,31
limitaciones
Este estudio se realizó con cadáveres fijados con formalina. El
problema inherente a este tipo de estudios es la rigidez de las
estructuras y la falta de evidencia de lesiones de tracción. Hemos
practicado con éxito tanto IDAC y EDAC para diversas patologías de
la línea media del cráneo vasculares y neoplásicas.
Las variaciones patológicas de ACP
extensiones variables de neumatización, hipertrofia, erosión, etc,
son las variantes de la ACP pertinente quirúrgico (Tabla 4). Estas
variantes deben ser evaluados en imágenes preoperatorias (imágenes
de tomografía computarizada preferiblemente 3-D) y la planificación
quirúrgica para evitar sorpresas intraoperatorios y las complicaciones
postoperatorias. La neumatización de la ACP puede ser parcial o
completa y unilateral o bilateral. Su aparición oscila entre el 6% y el
24% .18,32,36,37 El puntal óptica se pneumatized en
aproximadamente 6,8% 0,18 El ACP pneumatized tiene una extensión
variable y la comunicación con la mucosa del seno esfenoidal. cierre
incorrecto de la cavidad sinusal puede conducir a problemático leak.27
CSF postoperatorio,
La ACP puede ser erosionado en su superficie inferior por
aneurismas grandes o gigantes paraclinoideos. Esto puede conducir a
la ruptura repentina de la aneurysm.40,41 En tal caso, el control
proximal adecuada con la exposición de las carótidas en el cuello es
útil. Diversas patologías vasculares tales como meningiomas clinoidal
sufren de grado variable de la hipertrofia y, a veces infiltración de
tumor en el ACP. Tales lesiones se tratan mejor con el uso de EDAC,
ya que proporciona el control temprano de la vasculatura y la
exposición de la porción no involucrado proximal de la ON y ICA,
aumentando las posibilidades de su conservación. variantes patológicas
de la ACP son a menudo acompañadas con sendas variantes de la ACI
y en esa necesidad de abordar properly.42
Recomendación de Técnicas clinoidectomía para la
patología individual
La literatura parece estar dividida sobre el método de perforación
preferido. Hemos tratado de enmarcar una directriz para la técnica
preferida de clinoidectomía anterior para patologías individuales (Tabla
5). Como una generalización con literatura revisada, híbrido o IDAC
se prefiere sobre EDAC para patologías vasculares como aneurismas
paraclinoideos gigantes. En comparación, EDAC es el enfoque
preferido para tumores de la base del cráneo, la exploración del seno
cavernoso, y descompresión ON.
NEURO OPERATIVOCIRUGÍA
2015 |159
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Extradural Y intradural ANTERIOR clinoidectomía
CONCLUSIÓN
“La batalla de clinoide es el alma de las lesiones de base
craneal anterior.” 19 Sin embargo, la técnica recomendada y
la extensión de la resección son un debate de larga data.
Aunque la literatura es más a favor de IDAC para patologías
vasculares, el autor principal (AS) recomienda híbrido / EDAC
como approach.9,21 anatómica más seguro y mejor La
indicación absoluta probable para el EDAC puede ser
lesiones como un aneurisma e ICA cavernoso tumores
intracavernosa que requieren exposición cavernoso interdural
anterior. Preservando la duramadre de la parte posterior,
lateral y aspectos inferiores de la ON, proporcionando
cobertura de la arteria cerebral anterior y los nervios
craneales III, y no exponer la mucosa de los senos
paranasales paraselares son de suma importancia. El
componente clave del éxito de la cirugía no está en el
enfoque, pero depende de la maestría de la neuroanatomía,
3-D visualización de las estructuras en profundidad, la
manipulación de tejidos suave, el conocimiento de la
patología pertinente, y la comodidad del cirujano. Cualquier
método necesita de ensayo en laboratorios de cadáver para
desarrollar la flexibilidad para realizar Tomy clinoidec- por
cualquier método exigido por la patología.
revelaciones
Este artículo es el resultado de proyectos de investigación financiados por
subvenciones externas: el Consejo Indio de Investigación Médica, Ministerio de Salud y
Bienestar Familiar, Gobierno de la India - 5 / 4-5 / 70 / Neuro / TF / 2011-NCD-I;
Departamento de Ciencia y Tecnología, Ministerio de Ciencia y Tecnología, Governmentof
India - SR / FST / LSII-029/2012; y el Departamento de Investigación de la Salud,
Consejo Indio de Investigación Médica, Ministerio de Salud y Bienestar Familiar, Gobierno
de la India - DHR / Plan de Esquema / GIA / 5 / año 2012. El Comité de Ética del
Instituto aprueba el trabajo de disección de cadáveres. Los autores no tienen ningún interés
personal, financiera o institucional en cualquiera de los medicamentos, materiales o
dispositivos descritos en este artículo.
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160 | VOLUMEN 11 | NÚMERO 1 | MARZO2015
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aparecen en el texto impreso y se proporcionan en las versiones HTML y PDF de este
artículo en la revista'sitio Web de s (www.neurosurgery-online.com).
Expresiones de gratitud
Nos gustaría reconocer los esfuerzos de cialistas técnicos y de aplicación de la Facilidad
espe- Habilidades Neurocirugía Formación, Educación y Escuela de Formación de
Neurocirugía, Instituto de Ciencias Médicas de la India, Nueva Delhi, India. Agradecemos
a Subhas Bora, Ajab Singh, Ram Niwas, Shashi Shekhar, Trivendra Yadav, Gaurav
Bhardwaj, Aakash Sharma, Suresh Kothari, Vikram Singh, y Satish Kumar por su valioso
apoyo incansable.
COMENTARIOS
y
disfrutado de la lectura de esta oferta, ya que proporciona un recurso más
para la comprensión de las expectativas de anterior vs posterior
clinoidectomies.
o En última instancia, la preferencia del cirujano basa en su formación y
experiencia determinará qué lado de la duramadre (intradural vs dural extra) se
introduce para completar la clinoidectomía. Mi preferencia personal ha sido el
enfoque extradural debido a una osteotomía más completa se puede lograr de
manera más eficiente. La duramadre se mantiene una buena barrera para
proteger el contenido intradural vitales durante la perforación. Hago uso de la
ruta dural intra- para situaciones de “sorpresa” cuando un comunicante
posterior aneurisma de la arteria es más proximal que anticipa y control vascular
proximal se ve comprometida por la clinoide suprayacente. En esta situación, la
duramadre ya se ha abierto, y clinoidectomía medida es más eficaz. Hemos
descrito previamente una técnica híbrida que puede ser utilizado durante la
resección de medial meningiomas.1 ala esfenoidal
No consumo retractores fijos para clinoidectomía extradural, pero prefiero
un drenaje lumbar al inicio del procedimiento. Una pequeña de 4 a 5 mm de
corte a lo largo de la cara lateral de la banda de meningo-orbital es instrumental
para expandir el pasillo operativo para la clinoide. prácticas de laboratorio es
crucial para el dominio de las técnicas clinoidectomías. Quiero felicitar a los
autores en su trabajo.
Aaron A. Cohen-Gadol
Indianápolis, Indiana
1. Kulwin C, Tubbs RS, Cohen Gadol-AA. clinoidectomía Anterior: descripción de un método
híbrido alternativa y una revisión de las técnicas actuales con un énfasis en la evitación de
complicaciones. Surg Neurol Int. 2011; 2: 140.
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 Extradural Y intradural ANTERIOR clinoidectomía

T
su informe apunta a un estudio muy detallado y exacto. No hay duda de de las paredes laterales y superior de la canal óptico y la resección del puntal
que el proceso de clinoide anterior (ACP) es un importante “extensión óseo óptico y el distal-dural-anillo alrededor de la ICA son pasos necesarios para la
hacia el interior” de la base del cráneo esqueleto cubierto por la membrana (s) exposición suficiente de las estructuras pertinentes. El espacio ganado por la
dural-periostal. Bastante mucho se ha dicho sobre la base de la ACP, pero eliminación de la ACP ayuda enormemente en el tratamiento de la dis- puesto y
mucho menos sobre la punta de la misma. Es extraño que los autores no / o comprimido estructuras neurovasculares después de abrir la duramadre. No
trabajan más en el final de la ACP; del tipo habitual libre de la misma al se necesita de retracción (permitido) ya sea en el frontal o tem- lóbulo poral. El
ocasionalmente unido al hueso en el aspecto bajo del bucle anterior de la arteria corte de la banda de meningo-orbital como el autor (s) llama se debe realizar
carótida interna (ICA), formando un canal para el ICA. Las puntas de la ACP y con croscissors mi- curvadas orientada posteriormente gradualmente en el
el grado de neumatización de la ACP son de gran importancia en la cirugía. aspecto inferolateral de la ACP, mientras que se despega de ella. Por extirpación
Debido a que el lector del informe obtiene la impresión de que todo el informe ACP extradural, toda la longitud del canal óptico está expuesta, y no hay
se basa mucho más en la experiencia clínica que en los estudios de laboratorio ninguna razón (o necesidad) por qué se debe abrir el anillo de Zinn.
sobre las muestras, es extraño que los ACP patológicamente cambiados no se En su discusión, los autores admiten la limitación del estudio, que es el
tratan suficiente. Los meningiomas de la causa región, en muchos casos, pequeño número de especímenes fijados en formalina. Hoy en día, los estudios
cambios hipertróficos de la ACP, y la compresión de larga data de algunos anatómicos micro de la región de especímenes fijados en formalina son
tumores benignos, neurinomas del trigémino, tumores de la pituitaria, y / o, en realmente algo que debe ser omitido. cadáver Fresh especímenes con lavado y
ocasiones L / G correctamente inyectaron arteria y venas se necesitan para conservar la relación
aneurismas, hace que la hipotrofia de la ACP. menos distorsionada entre las estructuras neurovasculares. En las muestras de
Tener experiencia personal con .3000 resecciones extradural de la ACP en cadáver recién pre- Pared de la región, es fácil darse cuenta de que la vena (s)
cirugías en vivo y en cientos de casos de laboratorio, sigo siendo un firme entrar en el triángulo anterolateral en la pared lateral del seno cavernoso que
partidario de la resección completa extradural de la ACP en la mayoría de las está entre V1 y V2. Muy de vez en cuando, algunas de esas venas pueden entrar
lesiones tumorales y vasculares. Sin embargo, este procedimiento tiene que ser más en sentido medial.
llevado a cabo con la perforación precisa y cuidadosa de la ACP de adentro En su conclusión, el dicho “La batalla de clinoide es el alma de las lesiones
hacia afuera. Como resultado de variaciones de la punta de la ACP, que de base craneal anterior” suena muy agradable, incluso poética. Sin embargo, en
también se pueda unir al hueso en el aspecto inferior de la ICA, formando un aras de la seguridad durante estas cirugías, sería más apropiado decir que la
conducto carotídeo, en mi opinión, rompiendo la ACP con cualquier resección completa de la ACP sin ningún daño de la propia duramadre sobre
instrumento en lugar de la perforación es peligroso . Por la perforación de los aspectos proximal, lateral, e inferior del nervio óptico y sin exposición de la
distancia de la base del ACP con riego constante de la punta de la broca, todas mucosa membrana de los senos óseos, así como con la preservación de la
las estructuras-el nervio óptico, ICA, y el nervio craneal III, así como la cobertura de la arteria cerebral anterior y el nervio craneal III, son requisitos
membrana mucosa de la esfenoidal sinusal-se puede conservar intacta previos en el cráneo cirugías base lesión paraclinoideos anterior y.
morfológica y funcionalmente (no dañado por el calor). No hace falta decir que Mi sugerencia sería que los neurocirujanos jóvenes deben practicar (primero)
con estas maniobras son necesarios cambios frecuentes de la posición de la la resección completa extradural de la ACP. Sólo después de obtener la
mesa de operaciones y el microscopio quirúrgico. Es igualmente importante habilidad sólida con la resección extradural de la ACP debe uno también
que el cirujano hace auto-acondicionado antes de que cualquier perforación. La practicar la resección parcial de la intradural ACP. Buscando los accesos
última parte de la perforación del hueso hacia las estructuras neurovasculares directos durante cirugías en vivo en la región podría ser extremadamente
requiere la máxima disciplina para detener y verificar su debido tiempo. Cuando peligroso.
el taladro es a través del hueso y la membrana perióstica, es demasiado tarde, y
por desgracia, cuando el nervio óptico, ICA, la membrana mucosa del seno Vinko V. Dolenc
ósea, y el nervio craneal III se dañan, el daño es irreversible. En los últimos Ljubljana, Eslovenia
pasos de No hace falta decir que con estas maniobras son necesarios cambios
frecuentes de la posición de la mesa de operaciones y el microscopio
quirúrgico. Es igualmente importante que el cirujano hace auto-acondicionado
antes de que cualquier perforación. La última parte de la perforación del hueso
hacia las estructuras neurovasculares requiere la máxima disciplina para detener
y verificar su debido tiempo. Cuando el taladro es a través del hueso y la
membrana perióstica, es demasiado tarde, y por desgracia, cuando el nervio
óptico, ICA, la membrana mucosa del seno ósea, y el nervio craneal III se
dañan, el daño es irreversible. En los últimos pasos de No hace falta decir que
con estas maniobras son necesarios cambios frecuentes de la posición de la
mesa de operaciones y el microscopio quirúrgico. Es igualmente importante
que el cirujano hace auto-acondicionado antes de que cualquier perforación. La
última parte de la perforación del hueso hacia las estructuras neurovasculares
requiere la máxima disciplina para detener y verificar su debido tiempo. Cuando
el taladro es a través del hueso y la membrana perióstica, es demasiado tarde, y
por desgracia, cuando el nervio óptico, ICA, la membrana mucosa del seno
ósea, y el nervio craneal III se dañan, el daño es irreversible. En los últimos
pasos de La última parte de la perforación del hueso hacia las estructuras
neurovasculares requiere la máxima disciplina para detener y verificar su debido
tiempo. Cuando el taladro es a través del hueso y la membrana perióstica, es
demasiado tarde, y por desgracia, cuando el nervio óptico, ICA, la membrana
mucosa del seno ósea, y el nervio craneal III se dañan, el daño es irreversible.
En los últimos pasos de La última parte de la perforación del hueso hacia las
estructuras neurovasculares requiere la máxima disciplina para detener y
verificar su debido tiempo. Cuando el taladro es a través del hueso y la
membrana perióstica, es demasiado tarde, y por desgracia, cuando el nervio
óptico, ICA, la membrana mucosa del seno ósea, y el nervio craneal III se
dañan, el daño es irreversible. En los últimos pasos de
la perforación de la capa exterior del hueso de la ACP hacia las estructuras
cionado aforemen-, que debería ser más de cepillado de perforación. Es un
error pensar que se permite que el daño de la estructura (s) neurovascular
alrededor de la ACP en el laboratorio anatómico y que no iba a pasar en cirugía
en directo. No, no es correcto! No hace falta también decir que el riego
constante de la punta de la broca es una necesidad para evitar la lesión térmica.
Después de la resección completa del ala esfenoidal y los países ACP, la
resección

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NEURO OPERATIVOCIRUGÍA VOLUMEN 11 | NÚMERO 1 | DE MARZO DE el año
2015 |161

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