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ACTUALIZACIÓN

Gastritis
C. Sostres Homedesa,b, F.J. Aranguren Garcíaa
a
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
b
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Zaragoza. España.

Palabras Clave: Resumen

- Gastritis No existe una definición consensuada de la gastritis, el concepto más aceptado es aquel que la
- Antinflamatorios no define como una inflamación microscópica de la mucosa gástrica. Desde el punto de vista clínico,
esteroideos no existe correlación entre la existencia de gastritis y la aparición de clínica digestiva y/o altera-
- Hemorragia gastrointestinal ciones en la endoscopia. Las gastritis se suelen dividir según su etiopatogenia. Las causas más
frecuentes de gastritis son la infección por Helicobacter pylori y la secundaria a la toma de antiin-
- Inhibidores de la bomba de
flamatorios no esteroideos (AINE). Los AINE son una de las medicaciones más recetadas en el
protones
mundo por su efecto antiinflamatorio y analgésico, pero no están exentos de efectos secundarios
tanto gastrointestinales como cardiovasculares. Los AINE dañan tanto el tracto digestivo superior
como el inferior. Los pacientes con riesgo gastrointestinal tienen que buscar aternativas a los AINE
o modificar los factores de riesgo. Si tienen que tomar AINE lo tienen que hacer asociado a gastro-
protectores y/o utilizar inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2).

Keywords: Abstract
- Gastritis
Gastritis
- Non-steroidal anti-
inflammatory drugs Nowadays, there is no agreed about the definition of gastritis, the most used definition is the one
that describes gastritis like microscopic inflammation of gastric mucosa. There is no relationship
- Gastrointestinal bleeding
between the presence of gastritis and the appearance of gastric symptoms or endoscopic lesions.
- Protom pump inhibitors The most frequent causes of gastritis are the gastric infection with Helicobacter pylori and the anti-
inflammatory use. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are one of the most widely
prescribed medication in the world. Their main benefit derives from their anti-inflammatory and
analgesic effect, but the use of these agents is not innocuous since they mainly increase the risk of
gastrointestinal (GI) and cardiovascular complications compared with non-NSAID users. NSAIDs
users at-risk should be considered for alternatives to NSAID therapy and modifications of risk
factors. If NSAID therapy is required, patients at risk will need prevention strategies including co-
therapy of NSAID with gastroprotectants (PPI or misoprostol) or the prescription of COX-2 selective
inhibitors.

Concepto del estómago. Hoy en día, desde el punto de vista anatomo-

Hoy en día no existe una definición clara del término “gas-
tritis”, ya que tanto los pacientes, como los clínicos, endos-
copistas y anátomo-patólogos tienen conceptos diferentes de
lo que es una gastritis. El concepto más aceptado es aquel
que describe la gastritis como una inflamación microscópica
patológico, se sigue el sistema Sydney de clasificación y gra-
dación de la gastritis1 que diferencia varios tipos según la
localización, la infiltración por polimorfonucleares (PMN),
la presencia de linfocitos en la lámina propia, la atrofia glan-
dular, la metaplasia intestinal y la densidad de Helicobacter
pylori (H. pylori), además de otras variables de menor impor-

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Gastritis

TABLA 1 tancia. Hay que tener en cuenta

Clasificación de las
gastritis y las gastropatías que no existe una correlación es-
trecha entre la presencia de infla-
Gastritis mación de la mucosa gástrica y la
Inespecíficas crónicas aparición de síntomas (vómitos,
Gastritis difusa dolor epigastrico, hemorragia di-
predominantemente antral
Pangastritis atrófica multifocal
gestiva) ni con la presencia de al-
con o sin H. pylori teraciones macroscópicas en la
Gastritis atrófica corporal difusa endoscopia digestiva alta2. Por lo
Infecciosas tanto, para realizar el diagnósti-
Víricas co de gastritis es necesaria la toma
Bacterianas de biopsias gástricas, demostrar
  Por H. pylori
la presencia de inflamación de la
 Otras, incluida la infección
micobacteriana mucosa gástrica y un intercambio
Fúngicas fluido de información entre clíni-
Parasitarias cos, endoscopistas y patólogos. Fig. 1. Visión endoscópica de una gastritis atrófica a nivel de cuerpo gástrico.
Granulomatosas
Enfermedad de Crohn
Sarcoidosis Etiopatogenia
Cuerpos extraños (PMN) en lámina propia, gastritis activa con infiltrado mo-
Infecciones Para definir la etiopatogenia de la nonuclear y presencia de folículos linfoides y centros germi-
Asociadas a tumores gastritis es necesario dividirla se- nales típicos de la infección por H. pylori.
Formas peculiares gún las causas del desarrollo de
Colagenosa la inflamación de la mucosa gás­ Gastritis atrófica multifocal
Linfocítica trica. Se caracteriza por la atrofia mucosa y la metaplasia intestinal
Eosinófila No existe una clasificación de de antro y cuerpo1,4. En la visión endoscópica (fig. 1) se pue-
Otras
la gastritis aceptada universal- de observar una mucosa pálida, de superficie brillante y vasos
Gastritis quística profunda
mente. En este artículo la vamos a submucosos prominentes. Es una variante de gastritis de
Enfermedad injerto contra
huésped dividir en función de su etiología etiología multifactorial. El 85% de los paciente tienen infec-
(tabla 1). Actualmente, las causas ción por H. pylori. También existen factores ambientales y
Gastropatías
más frecuentes de gastritis son la genéticos asociados. La metaplasia intestinal presente es un
Reactiva
infección por H. pylori y la gastri- factor de riesgo de displasia y cáncer gástrico de tipo intesti-
Ácido acetilsalicílico y otros
AINE/otros fármacos tis reactiva secundaria a la toma nal1,2,5.
Alcohol de antiinflamatorios no esteroi-
Gastropatía por hipertensión deos (AINE). Gastritis atrófica corporal difusa (gastritis autoinmunitaria)
portal
Es poco frecuente, aproximadamente el 5% de los casos de
Cocaína
gastritis crónica. Endoscópicamente se observa un borra-
Estrés
Gastritis inespecíficas miento de los pliegues gástricos y un adelgazamiento de la
Radiaciones
Reflujo biliar
crónicas mucosa fúndica. Es el proceso patológico presente en los pa-
Isquemia
cientes con anemia perniciosa, con un trastorno autoinmuni-
Prolapso/hernia hiatal La mayoría cursan sin síntomas, tario de fondo. Pueden presentar aclorhidria e hipergastrine-
Traumatismos (por ejemplo, pero su importancia radica en que mia, así como anticuerpos contra células parietales y factor
sondas gástricas) por sí mismas constituyen un fac- intrínseco. Aproximadamente el 75% de estos pacientes es-
Hiperplásicas tor de riesgo en la aparición de tán infectados por H. pylori. No se conoce el riesgo de cáncer
Enfermedad de Ménétrier y otros trastornos como la úlcera gástrico en estos sujetos, algunos estudios lo sitúan en un 1%
gastropatía hipersecretora
hiperplásica péptica, pólipos gástricos y neo- anual, lo que aconsejaría realizar un seguimiento endoscópi-
Síndrome de Zollinger-Ellison plasias benignas y malignas de es- co a estos pacientes6.
tómago3. Según su localización se
dividen en tres entidades distintas
que exponemos a continuación. Gastritis infecciosas
Gastritis difusa antral Las gastritis infecciosas pueden ser debidas a infecciones ví-
Producida por una infección de la mucosa antral por H. pylori2. ricas, entre las que destacan las producidas por citomegalovi-
Es más frecuente en pacientes de raza caucásica, y no aumen- rus (CMV) que suele afectar a pacientes inmunocomprome-
ta el riesgo de cáncer gástrico. La mayoría de los pacientes tidos por el virus Epstein-Barr (VEB), e incluso se han
permanecen asintomáticos y la imagen endoscópica suele ser descrito casos de gastritis por sarampión, aunque son entida-
normal, o en algunos casos observarse pequeñas estrías de des muy poco frecuentes y no vamos a ahondar en ellas.
color rojizo en antro. Desde el punto de vista anátomo-pato- A su vez existen gastritis secundarias a infecciones bacte-
lógico, se puede observar un infiltrado inflamatorio crónico rianas. La gastritis bacteriana más importante es la producida

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

por H. pylori, pero dada su frecuencia e implicaciones clínicas Gastritis quística profunda
merece un tema aparte. Otras gastritis bacterianas menos
frecuentes son las producidas por micobacterias, actinomico-
Constituye una complicación de la gastrectomía parcial con
sis y sífilis.
gastroyeyunostomía utilizada en el tratamiento quirúrgico
También se han descrito gastritis secundarias a infeccio-
de las úlceras benignas. Puede aparecer en estómagos con
nes tanto locales como sistémicas por hongos. Destaca de
gastritis atrófica no operados. En las pruebas de imagen sue-
manera fundamental la candidiasis gástrica, que no es infre-
le sugerir una lesión maligna. En presencia de esta entidad
cuente que contamine úlceras gástricas, incluso existen au-
hay que realizar una búsqueda exhaustiva de neoplasia gástri-
tores que defienden que estas contaminaciones perpetúan y
ca sincrónica o metacrónica.
agravan la ulceración gástrica. Es frecuente observar conta-
minación digestiva por Candida en pacientes con neoplasias
malignas e inmunocomprometidos, aunque también pue-
den aparecer en pacientes inmunocompetentes. Los afecta-
Gastropatías reactivas
dos suelen permanecer asintomáticos. Desde el punto de
La mucosa gástrica puede verse dañada por múltiples agentes
vista endoscópico, pueden observarse pequeñas ulcera-
y/o factores que no producen un infiltrado inflamatorio im-
ciones mucosas lineales, puntiformes y diseminadas. Habi-
portante.
tualmente no requiere tratamiento a no ser que aparez-
can síntomas. Otras infecciones micóticas gástricas menos
Fármacos y toxinas
frecuentes son las histoplasmosis, ficomicosis y aspergi­
Las causas más corrientes son el ácido acetilsalicílico (AAS),
losis.
los AINE que inhiben la ciclooxigenasa 1 (COX-1) y otros
antiagregantes plaquetarios como el clopidogrel. Otros fár-
macos que pueden cursar con lesiones gástricas son el hierro
Gastritis granulomatosas oral, los bifosfonatos y diversos quimioterápicos; también
tóxicos como el cloruro potásico, los fluoruros y la ingesta de
La causa más frecuente de gastritis granulomatosa es la afec-
metales pesados.
tación gástrica por la enfermedad de Crohn, que suele estar
Hay una serie de fármacos que en asociación con AINE
presente en cuadros graves y de difícil manejo clínico dentro
agravan la afectación gástrica, como son los antidepresivos y
de esta patología. En la endoscopia se puede observar erite-
los corticoides.
ma, erosiones y ulceraciones irregulares, además de for-
maciones nodulares que dan un aspecto de empedrado a la
Alcohol
mucosa. El tratamiento de primera línea en pacientes sinto-
Se ha demostrado la aparición de hemorragias subepiteliales
máticos son los inhibidores de la bomba de protones (IBP).
tras la ingesta de alcohol. En pacientes con alcoholismo cró-
Otras causas menos importantes son la gastritis xantogranu-
nico es más frecuente la infección por H. pylori. El alcohol
lomatosa, los cuerpos extraños, el linfoma y la enfermedad de
combinado con AINE provoca más daño gástrico que los dos
Whipple, entre otras.
por separado.

Gastropatía por hipertensión portal

Gastritis peculiares
Gastritis colágena
Es una forma extremadamente rara de gastritis de la que sólo
existe conciencia de 20 casos publicados en la literatura. Sue-
le estar asociada a colitis colágena, linfocítica y esprue ce­
liaco.
Gastritis linfocítica
Se caracteriza por la presencia de infiltrado linfocítico del
epitelio de superficie y las depresiones del estómago. Tam-
bién conocida como gastritis varioliforme. Puede observarse
tanto en la infección por H. pylori como en el esprue celiaco.
Los pacientes con linfoma gástrico tienen mayor frecuencia
de gastritis linfocítica por H. pylori.
Gastritis eosinófila
Es una entidad poco frecuente que se caracteriza por infiltra-
ción de las diferentes capas del estómago por eosinófilos.
Suele ser sintomática. Se diagnostica con biopsia gástrica y
el tratamiento se basa en la administración de glucocorti­
coides.
Está presente en hasta el 65% de los cirróticos, y son una
causa importante de hemorragia en estos pacientes. El trata-
miento es la reducción de la presión portal a través de
shunts.
Otras
Otras causas menos frecuentes son las gastritis por cocaína,
estrés, radiaciones, reflujo biliar, isquemia y prolapso.
Gastropatías hiperplásicas
Enfermedad de Menetrier
Se trata de una gastropatía de etiología desconocida, de apa-
rición excepcional, unas veces difusa y otras localizada, espe-
cialmente en cuerpo gástrico, que se expresa macroscópica-
mente como un engrosamiento marcado de pliegues y
microscópicamente con hiperplasia de la superficie mucosa
y de las células foveolares, con criptas grandes y tortuosas.
A menudo hay dilataciones quísticas de las glándulas gástri-
cas, conservándose a veces las células parietales que en otras

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ocasiones son sustituidas por células productoras de moco.
La inflamación no forma parte del espectro histológico de la
enfermedad, y cuando la infiltración linfocitaria es manifies-
ta se trata probablemente de una variante de la gastritis lin-
focítica, aunque la separación entre ambas entidades no es
fácil en algunos casos. Clínicamente se puede encontrar a
cualquier edad, y suele manifestarse por dolor epigástrico,
diarrea a veces esteatorreaica, náuseas, vómitos y pérdida de
peso. En muchos casos se produce una gastropatía pierde-
proteínas, que puede llevar a hipoalbuminemia. Sólo un aná-
lisis histológico detallado de una muestra grande, preferen-
temente obtenida por macrobiopsia, permite confirmar el
diagnóstico y excluir otras entidades que pueden ocasionar
un patrón de pliegues gruesos como el adenocarcinoma in-
filtrante, el linfoma gástrico, la enfermedad de Crohn o la
sarcoidosis. La presencia de inflamación debe hacer que el
patólogo considere otros diagnósticos. Se han ensayado múl-
tiples tratamientos médicos de los que se desconoce la efica-
cia a largo plazo, y en algunos casos se requiere un trata-
miento quirúrgico, particularmente si se duda de la presencia
de un adenocarcinoma, cuya aparición parece más probable
que en la población general. Se encuentra H. pylori en algu-
nos casos, y se desconoce si su erradicación puede seguirse de
una mejoría, aunque algunas publicaciones aisladas recientes
así lo sugieren.
Patología de la mucosa gastroduodenal
asociada a fármacos gastrolesivos
Los AINE son unos de los fármacos más recetados en el
mundo. Su beneficio principal se obtiene por su efecto anal-
gésico y antiinflamatorio, pero el uso de estas sustancias no
es inocuo para el ser humano, ya que aumentan el riesgo de
complicaciones tanto gastrointestinales como cardiovascula-
res con respecto a los no consumidores de AINE. Los AINE
representan el 7,7% de las recetas que se realizan en Europa
y probablemente estos datos infravaloran las cifras reales, ya
que no se tiene en cuenta la venta sin receta. Además, se
piensa que su uso irá en aumento con el paso del tiempo por
el aumento de la esperanza de vida y de la patología reumá-
tica (ya que más del 90% de las recetas de AINE se realizan
a mayores de 65 años). Los AINE afectan a la mucosa gastro-
duodenal a través de un efecto tópico y sistémico, disminu-
yendo la secreción de prostaglandinas (PG) gástricas a través
de la inhibición de la COX-1. Se cree que el efecto sistémico
es el predominante, ya que se ha demostrado en estudios que
el uso de AAS recubierto o la administración rectal de AINE
no reduce el riesgo gastrolesivo.
Manifestaciones clínicas
Los AINE pueden afectar al tracto gastrointestinal (GI) alto
y bajo. Un estudio de Lanas A, et al.7 demostró que el núme-
ro de hospitalizaciones por complicaciones del tracto GI alto
está en descenso, en cambio las del tracto GI bajo están en
aumento. En este artículo nos centraremos en la afectación
GI alta. Desde un punto de vista clínico, los efectos secunda-
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Gastritis
rios GI altos de los AINE se pueden dividir en diferentes
tipos.
Síntomas de dispepsia, náuseas, vómitos, dolor abdominal y
ardor retroesternal
Estos son los síntomas GI más frecuentes que aparecen con
la toma de AINE y que pueden presentarse hasta en un 40%
de los consumidores de estos fármacos8. Lamentablemente,
la aparición de estos síntomas no se correlaciona con el de-
sarrollo de complicaciones GI, ya que, hasta el 50-60% de
los pacientes que presentan complicaciones por la toma de
AINE no tienen sintomatología previa9 y de los pacientes
que tienen síntomas dispépticos más del 50% tienen una gas-
troscopia normal10. Alrededor del 10% de los consumidores
crónicos de AINE suspenden su uso por la aparición de efec-
tos secundarios GI8.
Daño gastrointestinal secundario a AINE con importancia
clínica incierta
Este tipo de daño incluye la combinación de hemorragias
subepiteliales, erosiones y ulceraciones. Estas alteraciones
aparecen en un 30-50% de los consumidores de AINE, pero
en la mayoría no producen sintomatología, son insignifican-
tes, desaparecen o se reducen en número con la toma cróni-
ca, probablemente por el efecto de la adaptación de la mu-
cosa gástrica11. Sólo el 15-30% de los consumidores de
AINE presentan úlceras gastroduodenales confirmadas por
endoscopia10,11. El antro gástrico es la zona más frecuente-
mente afectada, pero pueden aparecer en cualquier parte del
tracto GI.
Úlceras sintomáticas y complicaciones gastrointestinales
La hemorragia GI, perforación y obstrucción (fig. 2), se pre-
sentan en un 1-1,5% de los pacientes que toman AINE clá-
sicos durante el primer año12-15 y si se consideran las úlceras
sintomáticas la cifra sube hasta un 4-5%16. El valor del riesgo
relativo de sufrir complicaciones GI es 3-5 veces mayor en
pacientes consumidores de AINE. Algunos estudios sugieren
que el riesgo es mayor durante los 2 primeros meses de tra-
tamiento12,13. La toma de AINE y AAS se considera el factor
Fig. 2. Visión endoscópica de una gastritis hemorrágica aguda.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)
TABLA 2
Factores de riesgo de complicaciones gastrointestinales en pacientes en
tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), en orden de
importancia (el de máximo riesgo arriba)
Historia previa de úlceras complicadas
Uso concomitante de anticoagulantes
Uso de múltiples AINE, incluyendo AAS en dosis bajas
Historia previa de úlcera no complicada
Dosis alta de AINE (o uso de ketorolaco o piroxicam)
Edad superior a 60 años
Enfermedad grave
Infección por Helicobacter pylori
Uso concomitante de corticosteroides
AAS: ácido acetilsalicílico.
de riesgo más importante en pacientes con sangrado secun-
dario a úlceras gastroduodenales (tabla 2), se encuentra hasta
en el 53% de las casos de úlcera sangrante con H. pylori po-
sitivo14.
Mortalidad
A pesar de los avances actuales en terapéutica, diagnóstico y
prevención, la mortalidad por sangrado GI alto sigue siendo
un problema clínico importante. Es la complicación respon-
sable de la mayor parte de la mortalidad por úlcera péptica.
En un estudio realizado en España, en el año 2001, se identi-
ficaron 50.114 casos de sangrado GI alto con 18.191 compli-
caciones GI y 1.022 muertes atribuidas al uso de AINE/AAS.
La tasa de mortalidad en este estudio se estimó en 15,3 muer-
tes por cada 100.000 consumidores de AINE/AAS. Como
consecuencia de las mejoras en el tratamiento de las úlceras
pépticas y sus complicaciones con los IBP, terapéutica endos-
cópica y erradicación de H. pylori, se esperaría una reducción
en la tasa de mortalidad e incidencia. Sin embargo, los datos
publicados llegan a conclusiones contradictorias. En un estu-
dio recientemente publicado por nuestro grupo17 se concluye
que la mortalidad tanto por complicaciones GI altas como
bajas permanece constante en el periodo comprendido entre
1998-2006.
Prevención
El principal objetivo del manejo de los pacientes en trata-
miento con AINE es la prevención de las complicaciones GI.
Otros objetivos son el tratamiento de las lesiones de la mu-
cosa y el tratamiento y prevención de la dispepsia inducida
por AINE. Finalmente, a la hora de tratar a estos pacientes,
hay que tener en cuenta la asociación de los AINE y coxibs
con el aumento del riesgo cardiovascular. Posteriormente,
vamos a enumerar las diferentes estrategias de prevención
existentes hoy en día para el daño GI secundario al uso de
AINE (tabla 3).
Actuar sobre los factores de riesgo modificables
Existen factores de riesgo que no se pueden modificar
(la edad, etc.). Pero la mayoría de ellos son modificables. La
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TABLA 3
Estrategias de prevención en pacientes con factores de riesgo
gastrointestinales que necesitan antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Reglas generales
Usar AINE más seguros” (coxibs, diclofenaco, aceclofenaco, ibuprofeno, etc.)
Usar la dosis mínima eficaz durante el mínimo período de tiempo
Evitar el uso de un AINE con la toxicidad gastrointestinal más elevada (ketorolaco,
piroxicam, ketoprofeno)
Evitar la terapia concomitante con anticoagulantes, corticosteroides, AAS en dosis
bajas o agentes antiplaquetarios
Erradicar Helicobacter pylori en pacientes con antecedentes de historia ulcerosa
previa
Uso de estrategias de prevención
Sin factores de riesgo cardiovascular
 Sin factor de riesgo gastrointestinal: usar AINE convencionales (no hay necesidad
de estrategias de prevención)
 Presencia de uno o más factores de riesgo gastrointestinal: coxib (dosis estándar)
solo o AINE convencional más IBP o misoprostol
 Historia previa de úlcera sangrante: evitar AINE convencionales. Coxib más IBP.
Erradicar H. pylori
Historia de eventos cardiovasculares o riesgo cardiovascular > 10% en 10 años
(tratamiento con AAS en dosis baja)
 Presencia de uno o más factores de riesgo gastrointestinal: AINE convencional en
dosis baja o coxib más IBP. En Europa, si existe evento cardiovascular previo, la
EMEA prohíbe el uso de coxibs
 Historia previa de úlcera sangrante: evitar AINE convencional o coxib. Si es
necesario, coxib más IBP. Erradicar H. pylori
AAS: ácido acetilsalicílico; IBP: inhibidores de la bomba de protones.
mejor manera de prevenir el daño mucoso es eliminar la
toma de AINE y sustituirlos por otros fármacos menos lesi-
vos para el tracto GI como el paracetamol. Si la toma de
AINE es necesaria, hay que tener en cuenta que el riesgo GI
aumenta con la dosis. Por lo tanto, hay que utilizar la dosis
mínima eficaz y el tiempo menor posible de ingesta en cada
paciente. Siempre que sea posible hay que utilizar un solo
AINE. Es preferible consumir los AINE más seguros. Aun-
que la mayoría de las diferencias de riesgo GI observadas con
los diferentes tipos de AINE son secundarias a las dosis uti-
lizadas en la práctica clínica, existe un consenso acerca de que
ibuprofeno y diclofenaco son los AINE con riesgo relativo
de sangrado GI mas bajo (4,1 [3,1-5,3] y 2,1 [1,6-2,7] respec-
tivamente)18. El uso de AAS en dosis cardiovascular, cortico-
esteroides, anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios
asociados a la toma de AINE ha de ser evitado, ya que han
demostrado aumentar el riesgo relativo de sangrado14,15,19. La
erradicación de la infección por H. pylori reduce la incidencia
de úlceras pépticas, al menos, en consumidores de AINE.
Uso de protectores gástricos asociados a AINE
En los pacientes con factores de riesgo que necesitan tomar
AINE, este tiene que administrarse asociado a un protector
gástrico.
Misoprostol
Varios estudios clínicos han demostrado que la incidencia de
erosiones o úlceras observadas por endoscopia en consumi-
dores de AINE puede ser reducida con el uso concomitante
de misoprostol20. Es el único fármaco gastroprotector que ha
demostrado en un estudio aleatorizado, doble ciego, contro-
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lado con placebo en pacientes con artritis reumatoide redu-
cir de manera significativa la presencia de úlceras sintomáti-
cas (riesgo relativo [RR] 0,36 [0,20-0,67]) y las complicaciones
GI graves (RR 0,57[0,36-0,91]). Si embargo, su utilización se
ha visto limitado por su mala tolerabilidad. Presenta alta fre-
cuencia de efectos secundarios GI, como dolor abdominal y
diarrea. Además, su uso está contraindicado en mujeres en
edad fértil debido a su efecto teratogénico y abortivo.
Antagonistas de los receptores H2
Ranitidina y famotidina han demostrado reducir la inciden-
cia de úlceras duodenales en varios estudios endoscópicos
comparados con placebo. Un metaanálisis demostró que los
antagonistas de los receptores H2 (anti-H2) no reducen de
manera significativa el riesgo de úlceras sintomáticas en pa-
cientes tomadores de AINE (RR 1,46 [0,06-35,3]). Sin em-
bargo, estudios recientes han demostrado que la famotidina
es efectiva en la prevención de úlceras gástricas y duodenales
en pacientes que consumen AAS en dosis bajas21.
Inhibidores de la bomba de protones
Estos fármacos son significativamente más eficaces que los
anti-H2 para el tratamiento y la prevención de las enferme-
dades derivadas del ácido22. Los IBP reducen de manera sig-
nificativa la presencia de úlceras sintomáticas en los pacien-
tes en un 91% (95% intervalo de confianza [IC]; 53–98%)23.
El aumento del uso de IBP se ha asociado con una reducción
del 41,1-25,4% en la incidencia de úlceras pépticas y sus
complicaciones18. En un estudio caso-control publicado por
Lanas A, et al. se demuestra que los IBP reducen el riesgo de
complicaciones GI altas en consumidores de AINE. El uso
de IBP se asocia a una reducción del riesgo GI en pacientes
consumidores de AINE tradicionales, AAS en dosis bajas y
clopidogrel24. Estos fármacos son unos de los más seguros
del mercado pero, aun así, se asocian con algún efecto secun-
dario. Se han publicado datos que sugieren que los IBP pue-
den aumentar el riesgo de infección intestinal y neumonía25.
También hay publicaciones que sugieren que la toma de IBP
puede estar asociada a un aumento en la incidencia de frac-
turas de cadera, pero la evidencia disponible no es potente26.
Además, recientemente Ho PM y sus colaboradores publica-
ron en la revista JAMA27 que el uso de IBP asociado a clopi-
dogrel tras el alta hospitalaria por síndrome coronario agudo
aumentaba de manera significativa el riesgo de efectos adver-
sos cardiovasculares comparado con el clopidogrel en mono-
terapia. Otros estudios han explorado esta interacción con
resultados negativos28-30. El único ensayo clínico disponible
que puede responder específicamente esta pregunta es el Clo-
pidrogrel and the Optimization of Gastrointestinal Events Trial
(COGENT)31, en el que se demuestra que no existe un im-
pacto clínico relevante con el uso de omeprazol en pacientes
en riesgo cardiovascular que se encuentran en tratamiento
con clopidogrel y AAS.
Inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2
Un metaanálisis revela que el riesgo de úlceras sintomáticas
y complicaciones GI altas asociadas a la toma de inhibidores
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Gastritis
selectivos de la COX-2 (coxibs) es más bajo que el existente
con el uso de AINE (RR 0,49 [0,38-0,62] y 0,55 [0,38-0,80])23
respectivamente. Los datos sobre los nuevos coxibs (lumira-
coxib y etoricoxib) confirman la seguridad de estos fármacos
en el tracto GI15,32. En el estudio CLASS14 se demuestra que
celecoxib (400 mg) produce menos úlceras que los AINE no
selectivos (0,44% frente a 1,27%; p = 0,04). En pacientes que
toman AAS en bajas dosis este efecto beneficioso desaparece.
En el estudio TARGET se demuestra que lumiracoxib es
menos tóxico que los AINE para el tracto GI en pacientes
que no toman AAS15. Cuando recetamos estos fármacos hay
que tener en cuenta su efecto nocivo cardiovascular. En Eu-
ropa los coxibs están contraindicados en pacientes con episo-
dios cardiovasculares previos y/o hipertensión arterial no
controlada.
Uso combinado de inhibidores de la bomba de
protones con inhibidores selectivos de la
ciclooxigenasa 2
En la práctica clínica, la evidencia disponible indica que los
pacientes con historia de sangrado GI ulceroso previo que
están tomando AINE tradicionales más IBP o coxibs tienen
una alta tasa de sangrado a los 6 meses, y que ambas estrate-
gias de prevención son igual de eficaces33,34. Tal y como se ha
visto recientemente, la unión de un IBP con un coxib es la opción
más segura en pacientes con alto riesgo de sangrado GI. Esta com-
binación es coste-efectiva35, añadiendo un 50% de reducción
adicional en la incidencia de complicaciones comparado con
las otras estrategias (IBP+AINE; coxib en monoterapia). Esto
sugiere que el uso concomitante de coxibs más IBP sería be-
neficioso para pacientes con factores de riesgo de sangrado
GI, pero son necesarios más estudios específicamente diseña-
dos para establecer esta recomendación. Existe un pequeño
estudio aleatorizado controlado que compara la estrategia de
administración IBP más coxib frente a coxib más placebo. En
la rama de coxib+IBP no se observan episodios de resangra-
do; en cambio, en la rama de placebo hay un 8,9%36.
La correcta adherencia a la medicación prescrita es un
problema adicional. Un estudio de Sturkenboom y sus cola-
boradores37 demuestra que más del 30% de los pacientes que
toman AINE e IBP no lo hacen de manera correcta, aumen-
tando esta cifra hasta el 61% en los pacientes que toman 3 o
más fármacos. Se demuestra, a su vez, que estos pacientes
tienen un riesgo mayor de complicaciones GI que los que
realizan una toma correcta. Los predictores de mala adhe-
rencia son la toma de altas dosis de AINE y el uso prolonga-
do de los mismos (más de 90 días). Los predictores de buena
adherencia son la toma de AAS en bajas dosis, el uso de an-
ticoagulantes y la existencia de historia previa de sangrado
GI alto, entre otros.
Erradicación de Helicobacter pylori
La erradicación de la infección por H. pylori es la piedra an-
gular del tratamiento de los pacientes ulcerosos con infección
activa por esta bacteria. Estudios aleatorizados han demostra-
do que la erradicación de H. pylori en pacientes naive para la
toma de AINE se asocia con una reducción significativa en la
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)
incidencia de úlceras demostradas por endoscopia en pacien-
tes que empiezan a tomar AINE38,39. Este beneficio es menos
patente en consumidores crónicos de AINE o en aquellos
con historia previa de úlcera o complicaciones derivadas de la
misma, donde es necesaria la terapia combinada con IBP. En
pacientes que toman AAS en dosis bajas, se ha demostrado
que el riesgo de resangrado es similar en pacientes que toman
IBP asociado a aquellos a los que se les erradica H. pylori. En
pacientes que consumen AINE se observa una clara mejoría
de los IBP sobre la erradicación de H. py­lori. Por lo tanto,
parece evidente que en pacientes que consumen de manera
habitual AINE o AAS en dosis bajas es necesaria la toma de
IBP después de una correcta erradicación de H. pylori. Antes
de comenzar un tratamiento crónico con antiagregantes es
necesario detectar y tratar la infección por H. pylori, esto no
queda tan claro en pacientes que van a tomar AINE. Análisis
post-hoc del estudio VIGOR sugieren que la erradicación de
H. pylori mejora la seguridad GI de los co­xibs40.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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