PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Dengan Hormat,
Peneliti yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : INDAH BAKAT S
NIM : 108 216024
Judul Penelitian : Hubungan Dukungan Perawat Dan Keluarga Dengan Tingkat
Kebutuhan Spiritual Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik yang
Menjalani Hemodialisis di Ruang Hemodialisa RSUD Cilacap
tahun 2017
Bermaksud akan melakukan kegiatan penelitian sebagai rangkaian studi saya
pada Program Studi Ilmu Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Al-Irsyad Al-
Islamiyyah Cilacap. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui Hubungan
Dukungan Perawat Dan Keluarga Dengan Tingkat Kebutuhan Spiritual Pada Pasien
Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis di Ruang Hemodialisa RSUD
Cilacap tahun 2017
Peneliti mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi responden penelitian ini
dengan memberikan jawaban yang sejujur jujurnya atas kuesioner yang diajukan.
Kuesioner ini semata-mata hanya untuk kepentingan ilmu pengetahuan saja tanpa
maksud lain dan akan dijaga kerahasiaannya oleh peneliti. Atas bantuan dan peran
Bapak/Ibu, Saudara, peneliti ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum warohmatullahi wabarakatuh

Peneliti

Indah Bakat S
 INFORMED CONSENT

Saya bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan bersedia untuk berpartisipasi sebagai subyek penelitian yang
dilaksanakan oleh mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Al-Irsyad Al-IslamiyyahCilacap yang bernama Indah Bakat S dengan
judul penelitian “Hubungan Dukungan Perawat Dan Keluarga Dengan Tingkat
Kebutuhan Spiritual Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis
di Ruang Hemodialisa RSUD Cilacap tahun 2017”
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap, .............................................

Responden

( )
 LEMBAR KUESIONER UNTUK PASIEN

I. KUESIONER A1
A. Petunjuk pengisian:
1. Isilah titik-titik di bawah ini dengan jelas dan benar
2. Berilah tanda (√) pada jawaban yang dipilih
3. Jawaban dirahasiakan
B. Data Demografi
Nama/Inisial : ………………………………
Usia : …... Tahun
Alamat : ………………………………
Jenis Kelamin :L / P
Program HD : ………………… Seminggu
Lama Terapi HD : ………………… Bulan
Pekerjaan : ………………………………
Jenis Jaminan Kes : ………………………………
Penghasilan/bulan : ………………………………
Tingkat pendidikan
: SD : DIPLOMA
: SMP : SARJANA
: SMA : …………..

LEMBAR KUESIONER UNTUK KELUARGA

II. KUESIONER A2
C. Petunjuk pengisian:
4. Isilah titik-titik di bawah ini dengan jelas dan benar
5. Berilah tanda (√) pada jawaban yang dipilih
6. Jawaban dirahasiakan
D. Data Demografi
Nama/Inisial : ………………………………
Usia : …... Tahun
Alamat : ………………………………
Jenis Kelamin :L / P
Pekerjaan : ………………………………
Status Perkawinan : ………………………………
Penghasilan/bulan : ………………………………
Tingkat pendidikan
: SD : DIPLOMA
: SMP : SARJANA
: SMA : …………..
 LEMBAR KUESIONER UNTUK PERAWAT
III. KUESIONER A3
E. Petunjuk pengisian:
7. Isilah titik-titik di bawah ini dengan jelas dan benar
8. Berilah tanda (√) pada jawaban yang dipilih
9. Jawaban dirahasiakan
F. Data Demografi
Nama/Inisial : ………………………………
Usia : …... Tahun
Alamat : ………………………………
Jenis Kelamin :L / P
Lama bekerja : ………………………………
Tingkat pendidikan
: SD : DIPLOMA
: SMP : SARJANA
: SMA : …………..
B. Kuesioner Dukungan Keluarga

Petunjuk pengisian:
Isilah pertanyaan berikut pada tempat yang disediakan. Berikan tanda cek list (√) pada
salah satu kolom jawaban yang telah disediakan sesuai kondisi anda.

Kadang- Tidak
No Pernyataan Selalu Sering
kadang Pernah

Saat dirumah keluarga saya mengajak saya

1
untuk ikut dalam kajian rohani

Keluarga saya selalu menyisihkan waktu

2
untuk saya

Keluarga saya selalu mengingatkan saya

3
untuk beribadah

Keluarga memberikan saya tentang bacaan

4
keagamaan

Keluarga selalu menyemangati saya dan

5
menemani saya untuk berobat

Sikap keluarga terhadap saya membuat saya

6
lebih berarti

Keluarga sering mengajak saya untuk

7
bertemu dengan saudara – saudara saya

8 Keluarga mengajak saya berdoa

9 Keluarga memberikan saya kenyamanan

Keluarga sering mengajak saya untuk

10
membicarakan masalah rohani

Keluarga selalu menanyakan adakah yang

11 bisa dibantu keluarga dalam memenuhi

kebutuhan beribadah saya

Keluarga memberi pujian dan perhatian

12
kepada saya

Keluarga mengingatkan saya untuk HD

13
secara teratur

Keluarga membantu saya untuk memperoleh

14 kenyamanan dengan kondisi lingkungan

yang dihadapinya saat

Keluarga meningkatkan dan mengajarkan

15 kepada saya untuk selalu berfikiran positif

terhadap semua cobaan yang dialami

Menciptakan suasana lingkungan yang

16
tenang dan tidak menimbulkan keributan

17 Keluarga selalu mendengarkan apa yang saya

 perbincangkan

Keluarga memberikan dukungan spiritual

18
terhadap saya

Keluarga sesekali menanyakan saya apakah

19
ada yang mau dibiocarakan soal penyakitnya

Keluarga sesekali menawarkan lagu lagu

20
rohani kepada saya

Keluarga selalu mendukung saya dalam

21
perawatan saya

Keluarga saya tidak membuat saya merasa

22
sendiri

Keluarga menganjurkan saya untuk

23 senantiasa untuk berisgtigfar dan mengingat

sang pencipta

Terkadang Keluarga mendatangkan

24
seseorang untuk konsling rohani

Keluarga menawarkan untuk berdoa

25
bersama

Keluarga telah mendorong saya untuk

26
berbicara tentang cara mengatasi masalah
 spiritual saya.

27 Keluarga merawat saya dengan sabar

Keluarga membantu saya untuk melanjutkan

28
kebiasaan dan ritual spiritual hariannya

Keluarga mendengarkan pembicaraan saya

29
tentang masalah spiritual saya

Keluarga sesekali memainkan music

30
religious
C. Kuesioner Dukungan Perawat

Petunjuk pengisian:
Isilah pertanyaan berikut pada tempat yang disediakan. Berikan tanda cek list (√) pada
salah satu kolom jawaban yang telah disediakan sesuai kondisi anda.
Kadang- Tidak
No Pernyataan Selalu Sering
kadang Pernah

1 Perawat mengajak saya berdoa

Perawat mengajak saya berbincang bincang

2
tentang sang pencipta

Perawat mengajak saya berbicang bincang

3
tentang agama saya

Perawat memberikan dukungan spiritual

4
terhadap saya

Perawat menyediakan alat atau barang untuk

5
memenuhi kebutuhan spiritual saya

Perawat menyediakan bacaan tentang agama

6
untuk saya

7 Perawat sesekali memainkan music religious

Perawat memotivasi saya untuk melakukan

8
kegiatan keagamaan

9 Perawat menganjurkan saya untuk senantiasa

 mengingatkan saya untuk berisgtigfar dan

mengingat sang pencipta

Perawat sesekali memberikan saya kumpulan

10
doa sehari hari untuk saya

11 Perawat seselaki mendoakan saya

Perawat bertanya tentang bagaimana

12
kegiatan spiritual saya dirumah

Perawat menanyakan bagaimana perasaan

13
saya dan pendapat saya tentang penyakit ini

14 Perawat menghargai agama yang saya anut

Perawat mengajak saya berdiskusi

15 kepercayaan dan nilai spiritual yang saya

miliki

Perawat mendengarkan pembicaraan saya

16
tentang masalah spiritual saya

Perawat mendengarkan pembicaraan saya

17 tentang wawasan spiritual saya dengan

kesehatan dan penyakit kronis.

Perawat selalu mendengarkan dan menerima

18
pengalaman dari saya
 Perawat bertanya kepada saya tentang apa

19 yang memberi saya makna dan tujuan hidup

saya di tengah penyakit kronis

Perawat mendorong saya untuk berbicara

tentang bagaimana penyakit kronis ini

20
mempengaruhi hubungan saya dengan Tuhan

Perawat membantu saya untuk melanjutkan

21
kebiasaan dan ritual spiritual hariannya

Terkadang perawat mendatangkan

22
seseorang untuk konsling rohani

23 Perawat menawarkan untuk berdoa bersama

Perawat telah mendorong saya untuk

24 berbicara tentang cara mengatasi masalah

spiritual saya.

25 Perawat merawat saya dengan sabar

Perawat memberi pujian dan perhatian

26
kepada saya

Perawat mengingatkan saya untuk HD secara

27
teratur
 Perawat membantu saya untuk memperoleh

28 kenyamanan dengan kondisi lingkungan yang

dihadapinya saat perawatan.

Perawat meningkatkan dan mengajarkan

29 kepada saya untuk selalu berfikiran positif

terhadap semua cobaan yang dialami

Menciptakan suasana lingkungan yang tenang

30
dan tidak menimbulkan keributan
 Kuesioner D
Tingkat Kebutuhan Spiritual
Setiap orang memiliki sudut pandang sendiri dan unik. Pernyataan berikut disebutkan oleh beberapa
pasien lain, dan belum tentu hal tersebut sesuai dengan anda. Bacalah pernyataan berikut dengan
cermat, tandailah seberapa benar masing-masing pernyataan itu sesuai dengan diri anda, dan sesuai
dengan keadaan anda saat ini dengan melingkari nomor di setiap barisnya.
Lakukan dengan jujur dan benar: tidak ada jawaban “salah” ataupun “benar”
Jika YA,
Selama beberapa waktu ini, apakan anda Persetujuan Seberapa besar
mempunyai kebutuhan untuk …….. kebutuhan itu?
Tidak Ya Agak Sangat Amat
sangat
N2 Berbicara dengan orang lain mengenai ketakutan 1 2 3
  
dan kekhawatiran anda?
N3 Bahwa seseorang dalam lingkungan kita 1 2 3
  
(seperti pemuka agama) peduli dengan anda?
N4 Merenungkan kembali hidup anda sebelumnya?    1 2 3
N5 Menghilangkan aspek keterbukaan dalam   
1 2 3
hidup anda? (menjadi orang yang lebih
tertutup) (menikmati) dengan keindahan alam?
N6 Menyatu    1 2 3
N7 Tinggal di tempat yang tenang dan damai?    1 2 3
N8 Menemukan kedamaian batin?    1 2 3
N10 Menemukan makna dalam sakit dan 1 2 3
  
atau penderitaan?
N11 Berbicara dengan orang lain tentang makna 1 2 3
  
akan kehidupan?
N12 Berbicara dengan orang lain tentang 1 2 3
  
kemungkinan kehidupan setelah meninggal?
N13 Beralih menjadi orang yang penuh cinta kasih?    1 2 3
N14 Memberikan sesuatu untuk diri anda sendiri?    1 2 3
N15 Menjadi pelipur lara orang lain?    1 2 3
N16 Memaafkan seseorang dari waktu yang berbeda 1 2 3
  
dari hidup anda?
N17 Dimaafkan?    1 2 3
N18 Berdoa dengan orang lain?    1 2 3
N19 Bahwa seseorang berdo’a untuk anda?    1 2 3
N20 Berdo’a untuk diri anda sendiri?    1 2 3
N21 Berpartisipasi dalam upacara keagamaan?    1 2 3
N22 Membaca buku spiritual atau buku keagamaan?    1 2 3
N23 Beralih dan mendekat dalam keagungan 1 2 3
akan kehadiran yang lebih tinggi (keesaan,   
Tuhan, malaikat)?
N24 Merasa lengkap dan aman?    1 2 3
N25 Merasakan terhubung (dekat) dengan keluarga?    1 2 3
N26 Berbagi pengalaman hidup kepada yang lain?    1 2 3
N27 Diyakinkan bahwa hidup anda bermakna dan   
1 2 3
punya arti?
N28 Dilibatkan kembali oleh keluarga anda   
1 2 3
dalam berbagai urusan?
N30 Mendapat dukungan yang lebih dari keluarga?    1 2 3
Berunding dengan anak atau cucu?    1 2 3

© Prof. Dr. Arndt Büssing, Witten/Herdecke University (Indonesian translation: Nur Laili Fithriana; Staff PSIK FK UNDIP)
 Panduan Penghitungan Tingkat Kebutuhan Spiritual

Oleh : Muhammad Muniruzzaman

Panduan Penghitungan Tingkat Kebutuhan Spiritual menggunakan

Spiritual Needs Questionnaire (SpNQ) oleh Prof. Dr. med. Arndt Büssing,

University Witten/Herdecke, Germany. Kuesioner ini digunakan sebagai alat

diagnostic yang memiliki 27 item pertanyaan yang mana dibagi menjadi 4

dimensi yaitu dimensi religius, kedamaian, existensi, dan generativitas. Berikut

kisi-kisi kuesioner dari 4 dimensi tingkat kebutuhan spiritual yaitu :

CODE OF
PERTANYAAN QUESTION MAIN FACTOR
VARIABLE

v1 N2 To talk with others about your fears and worries? EXISTENTIAL

That someone of your religious community (i.e. pastor)

v2 N3 * GENERATIVITI
cares for you?
v3 N4 To reflect your previous life? EXISTENTIAL

v4 N5 To dissolve open aspects of your life? EXISTENTIAL

v5 N6 To plunge into beauty of nature? INNER PEACE

v6 N7 To dwell at a place of quietness and peace? INNER PEACE

v7 N8 To find inner peace? INNER PEACE

v8 N10 To find meaning in illness and/or suffering? EXISTENTIAL

To talk with someone about the question of meaning in

v9 N11 EXISTENTIAL
life?
To talk with someone about the possibility of life after
v10 N12 EXISTENTIAL
death?

v11 N13 To turn to someone in a loving attitude? GENERATIVITI

v12 N14 To give away something from yourself? INNER PEACE

v13 N15 To solace someone? GENERATIVITI

 v14 N16 To forgive someone from a distinct period of your life? EXISTENTIAL

v15 N17 To be forgiven? EXISTENTIAL

v16 N18 To pray with someone? RELIGIOUS
v17 N19 That someone prays for you? RELIGIOUS
v18 N20 To pray for yourself? RELIGIOUS

v19 N21 To participate at a religious ceremony (i.e. service)? RELIGIOUS

v20 N22 To read religious / spiritual books? RELIGIOUS

v21 N23 To turn to a higher presence (i.e.,God, Allah)? RELIGIOUS

v22 N24* For being complete and safe? INNER PEACE

v23 N25* To feel connected with family? GENERATIVITI

v24 N26 To pass own life experiences to others? GENERATIVITI

To be assured that your life was meaningful and of

v25 N27 GENERATIVITI
value?
To be assured that your life was meaningful and of
v26 N28 GENERATIVITI
value?
To be assured that your life was meaningful and of
v27 N30 GENERATIVITI
value?

Ringkasan Pertanyaan Kuesioner SpNQ :

DIMENSI KEBUTUHAN SPIRITUAL NOMOR PERTANYAAN JUMLAH

EXISTENTIAL 1,3,4,8,9,10,14,15 8

GENERATIVITI 2,11,13,23,24,25,26,27 8

INNER PEACE 5,6,7,12,22 5

RELIGIOUS 16,17,18,19,20,21 6
Jawaban pada setiap pertanyaan dibagi menjadi 3 sesuai keadaan yang

dirasakan pengisi kuesioner saat diambil data yaitu :

1) Skor 1 : Agak dibutuhkan,

2) Skor 2 : Dibutuhkan

3) Skor 3 : Sangat Dibutuhkan

Untuk menetukan tingkat kebutuhan spiritual pada masing-masing dimensi

kebutuhan spiritual dengan cara mengunakan rumus rata – rata sebagai berikut

Rumus menentukan tingkat kebutuhan spiritual

JUMLAH
DIMENSI KEBUTUHAN
PERTANYAAN RUMUS
SPIRITUAL
(V)

EXISTENTIAL 8 JML SKOR/JML PERTANYAAN

GENERATIVITI 8 JML SKOR/JML PERTANYAAN
INNER PEACE 5 JML SKOR/JML PERTANYAAN
RELIGIOUS 6 JML SKOR/JML PERTANYAAN

Hasil dari rata-rata diatas menentukan tingkat kebutuhan spiritual pada masing

masing dimensi. Nilai dari hasil rata-rata kemudian dibagi menjadi 4 kategori

yaitu :

 Tidak Dibutuhkan = 0 – 0,99

 Agak dibutuhkan = 1 – 1,99

  Dibutuhkan = 2 – 2,99

 Sangat dibutuhkan = 3

Contoh :

JUMLAH
DIMENSI KEBUTUHAN
JUMLAH SKOR PERTANYAAN HASIL
SPIRITUAL
(V)

EXISTENTIAL 2,2,2,2,2,3,3,3 = 19 8 2,375

GENERATIVITI 3,3,3,3,2,2,2,2 = 20 8 2,5

INNER PEACE 2,3,2,3,3 = 13 5 2,6

RELIGIOUS 3,3,3,3,3,3 = 18 6 3

DIMENSI KEBUTUHAN SPIRITUAL KATEGORI

EXISTENTIAL 2 = Dibutuhkan

GENERATIVITI 2 = Dibutuhkan

INNER PEACE 2 = Dibutuhkan

RELIGIOUS 3 = Sangat Dibutuhkan

Untuk menentukan kebutuhan spiritual secara umum yang meliputi dimensi

existensi, generativitas, kedamaian, dan religius maka digunakan rumus rata-
rata sebagai berikut dengan menggunakan nilai dari dimensi kebutuhan
spiritual yang telah dikategorikan :
 JUMLAH NILAI KATEGORI TK.SPIRITUAL
Tingkat Kebutuhan Secara Umum = BANYAKNYA DIMENSI

Untuk menentukan tingkat kebutuhan spiritual secara umum. Nilai dari hasil
rata-rata dibagi menjadi 4 kategori untuk menentukan tingkat kebutuhan
spiritual secara umum yaitu :
 Tidak Dibutuhkan = 0 – 0,99
 Agak dibutuhkan = 1 – 1,99
 Dibutuhkan = 2 – 2,99
 Sangat dibutuhkan =3

Contoh :

DIMENSI KEBUTUHAN SPIRITUAL KATEGORI

EXISTENTIAL 2 = Dibutuhkan

GENERATIVITI 2 = Dibutuhkan

INNER PEACE 2 = Dibutuhkan

RELIGIOUS 3 = Sangat Dibutuhkan

JUMLAH NILAI KATEGORI TK.SPIRITUAL

Tingkat Kebutuhan Secara Umum =
BANYAKNYA DIMENSI

2+2+2+3
Tingkat Kebutuhan Secara Umum =
4

9
Tingkat Kebutuhan Secara Umum = = 2,25
4

Tingkat Kebutuhan Secara Umum = 2,25 = Dibutuhkan