FUNDADA POR LEY 14015 DEL 13 DE FEBRERO DE 1962.

El médico que suscribe hace constar que el (la) Señor (a):

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de:…….. años de edad, identificado (a) con DNI:……….……………..……….. Alumno (a) de
la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Nacional de Cajamarca. Ha sido examinado
clínicamente en el consultorio:
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Se expide la presente a solicitud del interesado para los fines que estime conveniente.
Cajamarca…….. de…….. del 2018.