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J. L. BLÁZQUEZ, M. RÍOS, N. PAUL, ET AL. / ACCIÓN PSICOLÓGICA, 2004, vol. 3, n.

o 3, 225-244 225

TRATAMIENTO NEUROPSICOLÓGICO DE PROBLEMAS


DE CONTROL DE IMPULSOS EN UN CASO DE TRAUMATISMO
CRANEOENCEFÁLICO FRONTAL: ESTUDIO DE UN CASO

NEUROPSYCHOLOGICAL TREATMENT OF IMPULSE CONTROL


IN TRAUMATIC FRONTAL BRAIN INJURY: A CASE STUDY

J. L. BLÁZQUEZ (1), M. RIOS (2), N. PAUL (1, 3), B. GONZÁLEZ (1), J. M. MUÑOZ-CÉSPEDES (1, 4)1.
(1) Unidades de Daño Cerebral. Hospital Beata María Ana. Madrid;
(2) Dpto. Psicología Básica II. Facultad de Psicología. Uned. Madrid;
(3) Dpto. Psiquiatría y Psicología Médica. Facultad de Medicina. UCM. Madrid;
(4) Dpto. Psicología Básica II. Facultad de Psicología. UCM. Madrid

Resumen Abstract
Tras un daño cerebral sobrevienen alteracio- Patients with brain injury suffer cognitive,
nes cognitivas, físicas y emocionales que inter- physical and emotional impairments that inter-
fieren las actividades de la vida diaria del pa- fere with their everyday activities. However, be-
ciente afectado. Sin embargo, son los problemas havioural problems such as aggressiveness and
de conducta (agresividad, irritabilidad, etc.) los irritability affect the normal integration of the
que provocan mayores problemas para la inte- patient in the family, and in social and vocatio-
gración del paciente en la vida familiar, social y nal contexts. Given this, it is important to add a
laboral. En este sentido es importante integrar functional assessment to the classical neuropsy-
en los procedimientos de evaluación neuropsi- chological assessment, in order to identify the
cológica una valoración funcional para la iden- main difficulties and to guide the intervention.
tificación de las principales dificultades en las Traditionally, behavioural disabilities are asso-
actividades diarias que oriente los objetivos más ciated with executive function impairments. The
apropiados de la intervención. Tradicionalmen- intervention implies the compensation and res-
te, este tipo de dificultades se han asociado a al- titution of the function using a wide variety of
teraciones en las funciones ejecutivas. La inter- tools and methodologies. The complexity of
vención sobre estas funciones implica la mejora emotions is relevant to completely understand
para programar la conducta orientada a objeti- the executive functions. The present article re-
vos, para lo cual se aplica una variedad de acti- views the main changes in cognitive, functional
vidades y metodologías destinadas a restaurar and behavioural abilities during neuropsycho-
y/o compensar la función. A su vez el complejo logical rehabilitation. In this purpose, a neu-
campo de las emociones está adquiriendo ma- ropsychological evaluation was carried out to
yor relevancia de cara a la comprensión del pro- decide the objectives of the rehabilitation and a
pio funcionamiento de las funciones ejecutivas. second evaluation aimed to investigate the tre-
En el presente artículo se hace una valoración atment effects. The lenght of the rehabilitation
crítica sobre los cambios en la consecución de program was 18 weeks, with two one-hour ses-
habilidades cognitivas, funcionales y conduc- sions per week. The results show a good reco-
tuales debidos al reentrenamiento de aspectos very on behavioural and cognitive domains,

1
Dirección de contacto: Juan Luis Blázquez. Unidad de Daño Cerebral. Hospital Beata María Ana. C/Vaquerías, 7. 28007 Ma-
drid // Tel: 91 409 09 03 // 91 504 48 61 // Correo electrónico: juanalisente@hotmail.com
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cognitivos y emocionales como una consecuen- what constitutes a higher evidence of the effec-
cia del tratamiento neuropsicológico. Para este tiveness of neuropsychological rehabilitation af-
propósito se realiza una evaluación antes del ter traumatic brain injury.
tratamiento para determinar el déficit neurop-
sicológico y funcional que requiere ser trabaja-
do, y una evaluación posterior al tratamiento
para valorar los cambios ocurridos durante el
tratamiento. El programa de rehabilitación tuvo
una duración de 18 meses con dos sesiones por
semana. Los resultados muestran una evolución
favorable en el funcionamiento cognitivo y con-
ductual, que se suma a otras evidencias arroja-
das en la literatura respecto a la efectividad de
los programas de rehabilitación neuropsicológi-
ca, que hace pensar en la necesidad de aplicar
estos tratamientos para el mayor beneficio de
pacientes con TCE.

Palabras clave Key words


Funciones ejecutivas, emociones, impulsivi- Executive functions, emotion, impulsivity,
dad, TCE, rehabilitación y neuropsicología TBI, rehabilitation and neuropsychology.

Introducción que median entre nuestras percepciones sobre


los estímulos sociales relevantes y el comporta-
En España son algo más de 100.000 los he- miento que causan dichas percepciones (Wood y
ridos por traumatismo craneoencefálico (en Mc Millan, 2001). De forma general, se asocia el
adelante TCE) al año, cifra que convierte esta daño frontal derecho con agitación, ansiedad y
enfermedad en uno de los mayores problemas depresión, mientras que el daño frontal izquierdo
de salud en nuestra sociedad. La etiología es di- se asocia a reacciones de angustia y hostilidad.
versa e incluye accidentes de tráfico, accidentes Por otra parte, las lesiones en torno a la línea
laborales o deportivos y agresiones entre otras media producen labilidad emocional, irritabili-
(Kalsbeek, McLaurin, Harris y Miller, 1980; Mo- dad, perdida de la emoción, y desinhibición. Pero
reno Gea y Blanco Sánchez, 1997). en la clínica es difícil ver síndromes puros, siendo
habitual encontrar una mezcla de estos síntomas
A lesiones en la corteza frontal se atribu- (Pelegrín y Gómez-Hernández, 1996). Además
ye habitualmente la aparición de alteraciones hay que indicar que las lesiones en los TCE no
emocionales y conductuales y algunos proble- son fácilmente localizables en una estructura es-
mas cognitivos, como los déficit denominados pecífica y aislada, ya que además de la posible le-
disejecutivos (Prigatano, 1992; Tirapu, Casi, sión frontal existirá una lesión axonal difusa que
Ugarteburu y Albéniz, 1997; Stuss y Levine, agrava la severidad y extensión de las dificultades
2002). El daño de las estructuras frontales y sus (Bigler, 2001).
conexiones afectan a las experiencias que re-
quieren un control del comportamiento, y sus En líneas generales las personas que sufren
conexiones juegan un papel importante en el tra- un TCE presentan alteraciones físicas y senso-
tamiento farmacológico de alteraciones relacio- riales, así como toda una serie de alteraciones
nadas con el comportamiento social. En parti- cognitivas que incluyen problemas de atención,
cular, la corteza frontal ventromedial, la corteza memoria, pérdida de la capacidad visuoespa-
somatosensorial y la amígdala son estructuras cial y visuconstructiva, lenguaje y funciones eje-
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cutivas. Hay que incluir además toda una serie minación y autorregulación del comporta-
de cambios en las emociones y en la personali- miento. Las alteraciones de iniciación inclu-
dad, que varían desde una grave irritabilidad e yen perdida o disminución de interés o moti-
impulsividad a una apatía extrema, y se mani- vación, apatía, indiferencia, falta de constancia
fiestan entre el 40 y el 60 % de los casos (Jun- y espontaneidad y están relacionadas con le-
qué, 1999). Sus manifestaciones más frecuen- siones en el sistema dorsal del lóbulo frontal
tes además de la apatía y la irritabilidad (Stuss, Gow y Hetherington, 1992). Las difi-
incluyen desinhibición, labilidad emocional y cultades de terminación incluyen perseveracio-
desórdenes de la conciencia de la enfermedad: nes motoras e ideacionales, compulsión, labili-
negación, indiferencia y falta de conciencia. En dad emocional, ansiedad, pensamientos
este sentido, se puede indicar que uno de los recurrentes y depresión. Estas alteraciones se
datos más alarmantes aportados por las familias relacionan con lesiones en el sistema ventral
de afectados con TCE es que la violencia au- del lóbulo frontal. Los desórdenes de autorre-
menta de un 15% a un 54% en los primeros 5 gulación se manifiestan en forma de egocen-
años (Pelegrín y Gómez-Hernández, 1996). Son trismo, impulsividad, confabulación, pobre jui-
las alteraciones en el comportamiento social y cio social, o actos antisociales sin conciencia.
emocional las que suponen el principal obstá- La autorregulación es una capacidad que per-
culo en la reintegración social y laboral de los mite alterar el comportamiento en respuesta
afectados, persistiendo la psicopatología aso- a demandas internas y externas. Para ello el
ciada a los TCE graves con el paso del tiempo organismo debe se ser capaz de resistir (inhi-
(Muñoz-Céspedes, Ríos, Ruano y Moreno, 1998; bir) el primer impulso y mantener una con-
1999). Además, supone una sobrecarga y dese- ducta apropiada en cada contexto.
quilibrio emocional para los familiares (God-
Tradicionalmente, el razonamiento se ha
frey, Knight y Bishara, 1991; Pelegrín y Gómez-
considerado un procesamiento mental diferente
Hernández, 1996; Franulic, Horta, Maturana,
y separado del emocional (Ortony y Collins,
Scherpenisse y Carbonell, 2000).
1996). Sin embargo cada vez se esta dando más
Es importante disponer de una taxonomía importancia al efecto que tienen las emociones
que nos pueda ayudar a reorganizar las altera- en el funcionamiento cognitivo. En este sentido,
ciones observadas en el daño cerebral (tabla algunos autores señalan que el defecto en la eje-
I). De acuerdo con Johnston y Stonnington cución de estos pacientes va acompañado por
(1984) se pueden considerar tres componen- una reducción en la reactividad emocional y de
tes de las funciones ejecutivas: iniciación, ter- sentimientos que dificultan la toma de decisio-

TABLA 1. Taxonomía de las funciones ejecutivas (Johnston y Stonnington, 1984)

Habilidad funcional y desordenes relacionados después de daño cerebral.


• Nula espontaneidad
• Perdida del estímulo
INICIACIÓN • Afecto decaído
• Depresión
• dificultad para generar pensamientos
• Perseveraciones
TERMINACIÓN • Barrera al feedback
• desorden de atención alternante
• Impulsividad
• Pobre organización
AUTORREGULACIÓN • Pobre juicio social
• Perdida de la actitud abstracta, estilo de razonamiento concreto
• Déficit de autoconciencia
• Pobre tolerancia a la frustración/ reacción catastrófica
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nes (Bechara, Damasio, Damasio y Anderson, baja conciencia de las dificultades o por la
1994; Damasio, 1996). El aspecto a destacar en negación de algún impedimento.
los diferentes estudios sobre las emociones, por
• La capacidad para cooperar en terapia
ser común a todos ellos, es la importancia de las
esta comprometida por baja tolerancia a
emociones para determinar un sentido y signi-
la frustración, labilidad emocional y de-
ficado, para hacer una valoración de una situa-
sinhibición, así como por la escasa con-
ción o de un evento (Larsen, Diener y Emmons,
ciencia de las dificultades que presentan.
1986). El papel de los lóbulos frontales en la
cognición implica la regulación e integración Por todo esto, no solo se orienta el trata-
de los estados emocionales con el resto de los miento a recuperar los déficits cognitivos que
procesos cognitivos (Gilford, 2002). impiden un adecuado procesamiento de la in-
formación (Wilson et al., 1997), sino también a
que el paciente sea capaz de percibir sus pro-
Evaluación Neuropsicológica pias dificultades, el modo en que se enfrenta a
ellas y cómo le afectan a la hora de actuar. En re-
y Rehabilitación
habilitación, es importante hacer consciente al
paciente de cómo sus dificultades y comporta-
La evaluación neuropsicológica de pacien-
mientos le afectan en las relaciones con las per-
tes con TCE contribuye a determinar su estado
sonas de su entorno (Prigatano, 1999). El traba-
cognitivo y distinguir el conjunto de dificultades
jo con la conciencia de los déficits nos ayuda a
que pueden determinar la reincorporación del
conceptualizar la autorregulación como una he-
paciente en las actividades de la vida diaria. Por
rramienta útil para la rehabilitación de las alte-
otro lado, la gran variedad de alteraciones cog-
raciones del funcionamiento ejecutivo. También
nitivas y motoras que presentan los TCE, hace
es de especial importancia en este proceso de
de la evaluación neuropsicológica un requisito
rehabilitación trabajar los aspectos emociona-
necesario previo al tratamiento, que persigue el
les, en numerosas ocasiones olvidados. No se
desarrollo de un adecuado funcionamiento del
trata sólo de trabajar la capacidad para ser cons-
paciente en el contexto de la vida diaria. En este
ciente de las propias acciones e implicarse emo-
tipo de pacientes se deben tener en cuenta algu-
cionalmente en ellas, sino para ser consciente
nas cuestiones que pueden condicionar la in-
del valor, de la carga afectiva que conllevan
terpretación de los resultados y posteriormente
(Johnston y Stonnington, 1984; Stuss et al.,
el proceso de rehabilitación (B. Wilson, Evans,
1992). Para ello, es necesario un enfoque que
Alderman, Burgess, y Emslie, 1997; Callahan,
focalice la atención del sujeto hacia su propia
2001). Hay que señalar las siguientes, muy rela-
experiencia. El acercamiento ha de ser progresi-
cionadas con las funciones ejecutivas, la con-
vo y adaptado a las demandas del paciente. Para
ciencia de las dificultades y las alteraciones
el adecuado desarrollo de la terapia es de vital
emocionales asociadas a la lesión:
importancia crear una relación empática con el
• Las alteraciones afectan a la capacidad de paciente, además de prestar especial atención a
procesamiento de la información del am- la información del tono emocional, es decir, de-
biente en términos del significado y rele- bemos comprobar si el paciente es capaz de per-
vancia de los eventos (la atención deter- cibir o no el significado adecuado de distintas si-
minara el procesamiento de la tuaciones y contextos, tanto en la terapia como
información). fuera de ella (Botvinick, Nystrom, Fissell, Carter,
y Cohen, 1999; Greenberg y Paivio, 2000).
• Las dificultades ejecutivas impiden el re-
conocimiento de la necesidad de adoptar A modo de resumen se puede señalar que
una estrategia particular o la ejecución de son varios los principios que determinan el pro-
una habilidad en el momento adecuado, greso de la rehabilitación (Wood, 1984; Stuss
resultado de lo cual produce una dismi- et al., 1992; Prigatano, 1999):
nución de espontaneidad.
• Entrenamiento cognitivo en tareas concre-
• Los problemas ejecutivos impiden el tas para recuperar, en la medida de lo posi-
aprendizaje de estrategias, ya sea por una ble, las habilidades cognitivas deficitarias,
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• Utilización de estrategias dirigidas a mi- depresivos, antipsicóticos y ansiolíticos. La me-


tigar las alteraciones conductuales y dicación fue retirada de forma paulatina, per-
emocionales, como las técnicas de auto- maneciendo en la fase final sólo con gabapenti-
control, resolución de problemas, rol na.
play, etc.
En la valoración inicial se detectaron im-
• Trabajo de focalización de la atención del portantes problemas cognitivos (atención, me-
paciente en su propia experiencia, moria y funciones ejecutivas), así como dificul-
tades en la conciencia de los déficits, por lo que
• Establecimiento de una buena relación te-
se recomendó un plan de tratamiento consis-
rapéutica con el paciente, necesaria para
tente en dos sesiones semanales de rehabilita-
trabajar algunas de estas cuestiones. Este
ción neuropsicológica. Al poco tiempo de em-
punto es de especial relevancia en aquellos
pezar el tratamiento rehabilitador el paciente
casos en los que la conciencia del déficit
es dado de alta voluntaria. Doce meses después
es escasa o nula.
vuelve a iniciar el tratamiento, momento en el
La investigación y la evidencia clínica des- que se realiza una segunda evaluación, que se
de diferentes áreas (neuropsicología, terapia repetirá nuevamente a los dieciocho meses (tras
de conducta, psicoterapia) acumulan una gran finalizar la intervención).
cantidad de información sobre las dificul-
tades cognitivas, emocionales y sociales en
personas que han sufrido daño cerebral (Wil- Protocolo de evaluación
son, 2002). Este conocimiento desde diversas
disciplinas nos da la oportunidad de realizar La evaluación neuropsicológica se destinó
intervenciones en el tratamiento de TCE que especialmente a delimitar el perfil neuropsico-
cada vez son más adecuadas. A continuación lógico del paciente, determinando las habili-
se muestra una visión crítica del tratamiento dades en las que presentaba dificultades, así
neuropsicológico aplicado a un paciente con como aquellas que se encontraban preserva-
TCE frontal, realizado en el hospital Beata das. Para enfocar los objetivos del tratamiento
Maria Ana, con el objetivo de poder esclare- es necesario determinar las razones del fracaso
cer qué aspectos de dicho tratamiento fueron en la ejecución de las tareas (Delis, Kramer,
útiles. Fridland y Kaplan, 1990; Delis, Squire, Bihrle y
Massman, 1992; Mapou y Spector, 1995). Así,
se presta especial atención a la ejecución del
Descripción del caso paciente, con el objetivo de describir de forma
precisa el modo en que el paciente realiza las
tareas. En nuestro caso se llevaron a cabo tres
Varón de 21 años de edad, sin antecedentes
evaluaciones: una inicial, que se interrumpió
personales de interés, que sufrió un traumatis-
por alta voluntaria, una segunda al cabo de un
mo craneoencefálico grave a raíz de un acci-
año (que se comenta detenidamente en el si-
dente de tráfico. La puntuación inicial en la es-
guiente apartado), momento en el que el pa-
cala de coma de Glasgow fue de 7 puntos,
ciente voluntariamente vuelve a la terapia, y
permaneciendo en coma 15 días. Además, la du-
una última evaluación al finalizar el trata-
ración de la amnesia postraumática, fue supe-
miento.
rior a dos meses. La lesión evidenciada median-
te TAC al inicio mostraba un hematoma La evaluación recoge fundamentalmente
subdural fronto-parietal derecho con desviación pruebas de atención, memoria y funciones eje-
de la línea media, que requirió evacuación qui- cutivas (tabla 2), y trata de delimitar tanto las
rúrgica. La RM practicada meses después mos- habilidades cognitivas debilitadas como las pre-
traba datos compatibles con lesión axonal difu- servadas. Además es de especial importancia
sa. Siguió control ambulatorio en un centro de obtener información de otras fuentes (familia,
Salud Mental debido a un cuadro de agresividad amigos, observación), que nos ayudan a esta-
y descontrol de impulsos, por el que además re- blecer los parámetros del repertorio conductual
cibía tratamiento anticomicial, junto con anti- de la persona fuera de la consulta.
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Tabla 2. Batería Neuropsicológica empleada

Batería neuropsicológica

Proceso neuropsicológico Prueba neuropsicológica Referencias

Atención y orientación BTA Schretlen et al (1996)


TMT Davies (1968)
Clave de números (WAIS-III) Wechsler (1955, 1997)

Funciones ejecutivas WCST Berg(194), Heaton(1993))


Stroop Stroop(1935)
Torre de Hanoi Glosser y Goodglas, 1990
Mapa del Zoo (BADS) Wilson et al (1996))
Historietas (WAIS-III)) Wechsler (1955, 1997
FAS Benton et al (1994)

Memoria operativa Span verbal (WMS-R Wechsler (1987)


Aritmética (WAIS-III)) Wechsler (1955, 1997)
Letras y números (WAIS-III) Wechsler (1955, 1997

Memoria episódica Wechsler Memory Scale-R (1987) Wechsler (1987)

Memoria semántica Vocabulario (WAIS-III) Wechsler (1955, 1997)


Información (WAIS-III Wechsler (1955, 1997)
Caras y lugares Paúl (1998)
BNT Kaplan et al (1983)

Rendimiento intelectual global WAIS-III Wechsler (1955, 1997)

Valoración funcional Cuestionario de memoria de la vida


Conciencia de los déficit diaria (CMVD)
DEX (BADS) Wilson et la (1996)
Cuestionario de funcionamiento
de la vida diaria

Resultados de la evaluación ción. También podía observarse baja tolerancia


neuropsicológica a la frustración ante tareas complejas y era poco
colaborador, siendo el único objetivo que espe-
En la tabla 3 quedan recogidas las puntua- raba alcanzar mediante el tratamiento llegar a
ciones específicas de cada una de las evaluacio- conducir. Persistían las dificultades conductua-
nes. Nos centraremos en la segunda evaluación les observadas en la entrevista inicial, por lo
ya que fue la considerada para la rehabilitación. que la familia seguía demandando ayuda ante
los problemas de irritabilidad y agresividad que
Durante la evaluación neuropsicológica el mostraba el paciente. La conducta referida por
paciente mostró una actitud de indiferencia, con la familia era la siguiente: agresión física contra
frecuentes interrupciones, además de no respe- objetos y en menor frecuencia contra las perso-
tar los turnos de palabra durante la conversa- nas, conductas autolesivas, falta de cooperación,
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TABLA 3. Resultado de las evaluaciones

RESULTADOS DE LAS EVALUACIONES

FUNCIONES COGNITIVAS PRUEBAS ADMINISTRADAS TEST1 TEST RE-TEST

Atención y orientación BTA(PD) 7 12 14


TMT
Tiempo A 46” 26” 28”
Tiempo B 82” 80” 65”
CLAVE DE NUMEROS 4 4 5

Funciones ejecutivas WCST PD/(%)


Número de tarjetas 128 72 128
Errores 56(43,7) 9(7) 39(29,7)
Perseveranciones 26(20) 7(5) 22(17,2)
nivel conceptual 48(37,5) 61(47,7) 73(57)
STROOP (PD)
Interferencia -12 -5 0
TORRE DE HANOI/ PD
Movimientos y tiempo A 7/30” 14/700” 8/15”
Movimientos y tiempo B 44/210” 31/120” 19/39”
HISTORIETAS 9 11 11
FAS - 26 25

Memoria a corto plazo/memoria MEMORIA DE TRABAJO-WAIS 6 19 18


operativa LETRAS Y NÚMEROS 4 5 5
ARITMÉTICA 10 13 14
DIGITOS 6 7 7
SEMEJANZAS 16 16 17
BÚSQUEDA DE SÍMBOLOS 7 5 8

Memoria semántica y episódica VOCABULARIO 17 15 15


INFORMACIÓN 11 10 11
MEMORIA LOGICA I Y II (WMS-R) 24/24 34/53 73/83

Inteligencia general FIGURAS INCOMPLETAS 9 9 13


MATRICES 10 10 14
COMPRENSIÓN 10 13 18

Cuestionarios funcionales FAMILIAR / PACIENTE


CMVD 13/30 17/21
BADS 47/45 31/30
CFVD 59/56 37/46
PD: puntuación directa
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comportamiento impulsivo y desafiante, al mis- bilidad fundamentalmente debido a la impul-


mo tiempo que pasividad y apatía. sividad y a una limitada conciencia de los défi-
Orientación y atención. Mostraba una ade- cits. Mostraba déficit de autocontrol principal-
cuada capacidad de orientación personal y mente debido a problemas de inhibición de
temporal, si bien se apreciaban dificultades de respuesta e impulsividad. Se puede señalar que
control atencional, (atención selectiva, alter- el comportamiento del paciente estaba carac-
nante y dividida), así como una leve disminu- terizado por las alteraciones ejecutivas, y por la
ción de la velocidad de procesamiento de la dificultad para adecuar su comportamiento si-
información. tuaciones sociales (Goldberg, 2002). Debiendo
señalar que cuando el paciente controlaba la
Aprendizaje y memoria. Presentaba amnesia impulsividad, con ayuda externa, el rendi-
anterógrada, fundamentalmente relacionada miento en tareas de planificación mejoraba sig-
con las fases de codificación de información nificativamente.
verbal y visual, con dificultades para organizar y
determinar el material a aprender (por proble- Conciencia de las dificultades. Las puntua-
mas ejecutivos). De igual forma presentaba difi- ciones obtenidas, tanto por el paciente como
cultades de aprendizaje incidental y alteraciones por sus familiares en los cuestionarios funcio-
en la memoria de trabajo. nales son muy altas, lo que muestra que ambos
se mostraban conscientes de las dificultades del
Capacidades visoespaciales / visoconstructi- paciente. Es destacable la diferencia en la pun-
vas. Se encontraba preservada la capacidad tuación entre la familia y el paciente en el
de percepción, así como la habilidad de orien- CMVD, relacionado con cierta tendencia a so-
tación topográfica y las capacidades práxicas. breestimar por parte del paciente las dificulta-
Funciones ejecutivas. No evidenciaba pro- des de la memoria en su vida diaria. En cuanto
blemas de razonamiento, ni de la capacidad a los problemas de conducta, los registros mos-
de abstracción ante las preguntas de los tests, traban una adecuada conciencia del problema
aunque presentaba alteraciones en la com- por parte del paciente, aunque debido al com-
prensión de situaciones sociales que trascendía portamiento de rechazo hacia la terapia habi-
a la selección del comportamiento correcto. tualmente niega las dificultades. Aun así, esto
Además presentaba dificultades, como se supone un aspecto de gran importancia para la
muestra en la tabla 4, de planificación y flexi- rehabilitación.

TABLA 4. Déficit que muestra el paciente en Funciones Ejecutivas

Elementos del funcionamiento ejecutivo y alteraciones observadas en la clínica


Función ejecutiva Alteraciones observadas
Atención sostenida • Disminución del rendimiento
• Impersistencia
Inhibición de interferencias • Distracción
• Fragmentación
• Desorganización de la conducta
• Conducta de utilización
Planificación • Impulsividad
• Comportamiento errático
Supervisión y control de la conducta • Desinhibición
• Escasa corrección de errores
Flexibilidad conceptual • Perseveración
• Rigidez
• Fracaso ante tareas novedosas
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Proceso de Rehabilitación • progreso jerarquizado de tareas cada vez


más complejas a lo largo del tiempo,
En general, el plan de tratamiento de un pa-
ciente con alteraciones en las funciones ejecuti- • uso de habilidades preservadas para com-
vas consta de tratamiento farmacológico, reha- pensar las dificultades,
bilitación neuropsicológica e intervención • modificación de los recursos personales
familiar, desarrolladas de manera continua a lo para reducir las dificultades ejecutivas,
largo del tiempo del tratamiento. En este caso,
el tratamiento fue individual y cubrió un perio- • manejo contextual: no sobrecargar al pa-
do de 18 meses, siendo la duración de cada se- ciente con tareas,
sión de una hora, con una frecuencia de dos se- • autoinstrucciones: instruirle para seguir
siones por semana. su propio ritmo y tomarse el tiempo nece-
De acuerdo con lo expuesto en el punto an- sario para evitar la sensación de prisa.
terior, los objetivos del tratamiento fueron los si- Un aspecto importante al inicio del trata-
guientes (ver también tabla 5): miento en este tipo de pacientes y que nos
• Motivación. En un primer momento y permitirá controlar el adecuado proceso evo-
para un adecuado proceso de tratamiento, lutivo es tener un adecuado control farmaco-
será esencial implicar al paciente en las lógico, que se irá regulando a lo largo de la re-
tareas realizadas en terapia. Recordemos habilitación (Prigatano, 1999). Sin duda juega
que la segunda vez, el paciente acude a un papel importante en el manejo del com-
consulta por presión de la familia. Para portamiento irascible: su exclusión de progra-
evitar un nuevo abandono de la terapia se mas de rehabilitación, y una baja especializa-
intentó llegar a un acuerdo inicial eligien- ción médica puede tener efectos perjudicia-
do de manera conjunta los objetivos. les en la rehabilitación (Cassidy, 1999). Por lo
tanto, el trabajo conjunto entre ambas disci-
• Conciencia de las dificultades. Aunque el plinas (neuropsicología y psiquiatría) es ne-
paciente parecía consciente de sus con- cesario en el tratamiento de este tipo de pa-
ductas, se negaba a aceptar las dificulta- cientes.
des conductuales, por lo que en un pri-
mer momento no se pudieron abordar El objetivo principal del tratamiento que
directamente. Se intentó enfocar la aten- se expone, se centró en la reducción de la irri-
ción del paciente hacia su propia manera tabilidad del paciente, con la intención de lle-
de actuar ante las actividades realizadas gar a controlar los comportamientos antiso-
en terapia, ayudándole a enfrentarse a ciales y desadaptativos. Como se mencionó
ellas para su adecuada realización. anteriormente, la negación de las limitacio-
nes por parte del paciente no hacía posible un
• Atención y funciones ejecutivas. Las difi- abordaje directo de las dificultades del con-
cultades en el control atencional, relacio- trol social, por lo que era prioritario implicar
nado con las dificultades ejecutivas, con- al paciente en la terapia y aumentar la con-
dicionan la capacidad de procesamiento ciencia sobre alguno de sus problemas. En
de la información. Es necesario disponer este sentido, y para potenciar la motivación
de una adecuada capacidad atencional y del paciente, será importante establecer una
ejecutiva para una correcta interpretación adecuada relación terapéutica (Dixon y Back-
de la información. Para alcanzar este ob- man, 1999).
jetivo emplearon fundamentalmente tare-
as de lápiz y papel y programas de orde- Por esta razón, inicialmente el tratamiento
nador seleccionados para ello. se enfocó en la atención de las propias deman-
das del paciente, negociadas de antemano, fi-
Con el objetivo de minimizar los efectos ne-
jando más adelante los objetivos finales. Ini-
gativos de las disfunciones ejecutivas el trata-
cialmente los objetivos prioritarios para el
miento llevado a cabo se caracterizó por:
paciente se relacionaban con la vuelta a con-
• practica y entrenamiento ducir y estudiar. Éstas son algunas de las metas
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más comunes en este tipo de pacientes, si bien, cognitivos, por lo que es necesaria una inter-
en fases iniciales de la rehabilitación son cla- vención desde el inicio (Leclercq y Azouvi,
ramente desproporcionados y difícilmente al- 2002; Ríos y Muñoz-Céspedes, 2004), ya que
canzables. Por lo tanto es necesario reorientar la mejora en los procesos atencionales permite
los objetivos del tratamiento que el paciente una mejoría en procesos como la memoria y el
pueda comprender, y así llegar a un acuerdo aprendizaje (van Zomeren, Brouwer, y Deel-
para que comience el tratamiento. En este sen- man, 1984; Nissen, 1986; Mateer y Mapou,
tido se trabajó el conocimiento del paciente 1996). Por ello el entrenamiento en la atención
acerca el daño cerebral y su rehabilitación para es clave inicialmente, para cumplir los míni-
que tuviera una orientación hacia la terapia y a mos objetivos terapéuticos. Se trabajó la aten-
los problemas más realista y adecuada, con la ción selectiva, con la intención de evitar las
intención de que llegara a concebir el problema constantes interferencias en la realización de
como una situación superable. Con este objeti- las tareas. Las interferencias se producían prin-
vo se inició un plan educativo, en el que se ins- cipalmente a causa de estímulos internos que
truyó al paciente sobre el daño cerebral, sus el paciente describía como: «invasión de pen-
mecanismos y consecuencias, mediante diversa samientos que nunca llego a terminar». Para
documentación (artículos, lectura de textos, ví- ello también se entrenó al paciente en técni-
deos), con comentarios y aclaraciones poste- cas de relajación, centrando su atención en la
riores. Además se intentó trabajar la valora- propia manera de respirar.
ción y el significado que el problema tenía para
el paciente, intentando aumentar la concien-
cia de autoeficacia (D’Zurilla y Goldfried, Funciones ejecutivas
1971), con la finalidad de que el paciente al-
canzara mayor comprensión e implicación en Una vez aumentada la capacidad de con-
la terapia. trol atencional y atención selectiva el proceso
de rehabilitación se centró en la resolución de
problemas, utilizando para ello actividades de
Objetivos a corto y largo plazo planificación y organización. El objetivo prio-
ritario respecto a la mejora en los procesos
Los objetivos se fijaban a corto plazo, con la ejecutivos era potenciar el auto-control, la co-
intención de que el paciente percibiera su capa- rrección de errores y la regulación del com-
cidad de alcance (los objetivos se iban cum- portamiento en la realización de las tareas,
pliendo) y tuviera sensación de autoeficacia (él constituyendo todo ello el centro de la terapia.
mismo es el responsable de su tratamiento). Este tipo de tareas se llevaron a cabo a través
Dentro de este marco de autovaloración se co- de ejercicios de lápiz y papel, y mediante tareas
menzó a trabajar sobre los objetivos considera- en el ordenador. Algunas de las instrucciones
dos prioritarios por el paciente y el terapeuta. dadas al paciente eran: «antes de hacer la tarea
En este sentido, inicialmente se trabajaron as- deberás planificar y pensar el problema», cen-
pectos atencionales, motivando al paciente a ex- trándonos en la capacidad del paciente para
presar siempre su opinión acerca de las activi- tomar una decisión adecuada. Para confron-
dades que se realizaban, lo que ayudó a crear un tar de una manera controlada y jerarquizada la
clima de confianza tan necesario en estos pa- ejecución del paciente en las tareas de planifi-
cientes. cación se observaron cuestiones como: la bús-
queda de alternativas al problema, valorar las
consecuencias positivas y negativas de tomar
Atención una u otra alternativa, comparar los resulta-
dos esperados en cada alternativa con el obje-
En cuanto a los procesos cognitivos afecta- tivo propuesto, etc. Durante la realización de
dos, uno de los objetivos iniciales fue la mejora estas tareas se intenta dirigir la atención del
del control atencional. Este mecanismo se con- paciente hacia su manera de actuar. Este tipo
sidera un prerrequisito necesario para el co- de estrategias permite a su vez, trabajar la con-
rrecto funcionamiento de otros mecanismos ciencia de las dificultades, aumentando pro-
J. L. BLÁZQUEZ, M. RÍOS, N. PAUL, et al. / ACCIÓN PSICOLÓGICA, 2004, vol. 3, n.o 3, 225-244 235

gresivamente la implicación del paciente en la necesidad de trabajar un conjunto de dificulta-


terapia. des, no trabajados hasta el momento, relacio-
nadas con una serie de ideas irracionales surgi-
das a lo largo del proceso (en consulta); tales
Cambio conductual como «si no pienso soy tonto, entonces tengo
que pensar todas las ideas posibles», «si me por-
Al mismo tiempo se llevó a cabo la realiza- to mal me enviarás al psiquiátrico», etc.
ción de autorregistros para facilitar el cambio
Llegados a este punto se hace necesario
de conducta, e intentar aumentar la conciencia
unir las distintas áreas de tratamiento. Es de-
del paciente en los conflictos diarios, con el ob-
cir, el trabajo separado de las alteraciones cog-
jetivo de que percibiera algún tipo de control
nitivas, la conciencia del déficit, las emociones
sobre las situaciones. Al mismo tiempo la parti-
y los problemas de conducta ya no es posible.
cipación del paciente en el autorregistro ayudó a
Así, retomamos uno de los objetivos priorita-
aumentar la motivación, lo que hizo posible un
rios y principales causas del conflicto del pa-
intento de generalizar lo conseguido en terapia a
ciente, que es la impulsividad en situaciones
otros contextos más cotidianos. El autorregistro
de irritación y las subsiguientes crisis de agre-
se llevó a cabo con el acuerdo del paciente de ir
sividad en situaciones sociales. Al igual que
anotando en una hoja los conflictos ocurridos
en anteriores veces se siguió trabajando la con-
fuera de terapia.
ciencia y la implicación de sus actuaciones,
Esto nos da la oportunidad de trabajar en enfocando la atención del paciente hacia el re-
consulta los conflictos que el paciente tiene en conocimiento de sus estados emocionales du-
su vida diaria. A la vez nos dará la oportunidad rante esos conflictos. El paciente pudo llegar a
de reflexionar y criticar la manera de actuar, sincerarse con sus sentimientos siendo capaz
permitiendo plantear nuevas alternativas de en- de reconocer sentimientos de carga sobre los
frentamiento. Las reflexiones sobre su compor- demás, baja autoestima, soledad y sentimien-
tamiento ayudan al paciente a comprender tos de dolor.
como se comporta, las consecuencias de su con-
Esto hico posible el planteamiento de otros
ducta y la relevancia de los problemas, y, con el
nuevos objetivos, pudiendo trabajar la autoesti-
transcurso del tiempo ayudará al paciente a en-
ma, las habilidades sociales, y la constancia en
frentarse a sus dificultades. Este reconocimien-
la realización de metas (por ejemplo en el estu-
to por parte del paciente permite mostrar la ne-
dio) (Fisher, Ganggel y Trexler, 2004).
cesidad de modificar el modo de enfrentarse en
las situaciones sociales, y también permite plan- La constancia en la consecución de metas
tear el entrenamiento en alguna respuesta al- se enfoca desde un punto de vista lúdico. Ini-
ternativa. cialmente mediante modelado se le enseña al
paciente a disfrutar de las actividades que se
Con el objetivo de extinguir las conductas
hacen en la terapia. Para ello se realizan lec-
incompatibles con el problema, en este caso la
turas de historias cortas enfocando la aten-
agresividad, se trabajó la relajación ante las pri-
ción a aspectos divertidos de la misma. Cada
meras señales de activación desencadenantes
cierto tiempo se revisa con el paciente los pro-
de respuestas impulsivas. La relajación se tra-
gresos respecto a comportamientos objetivos.
bajó fundamentalmente centrando la atención
De manera que el programa se entienda de
del paciente en su respiración.
acuerdo a la evolución del paciente (Fisher et
al., 2004).
Funcionamiento ejecutivo y emocional Finalmente se trabaja la comunicación no
verbal y algunas habilidades sociales a través
A medida que el paciente era más consciente de rol-play con la finalidad de que el paciente
y capaz de afrontar sus dificultades, empezó a sea consciente de su manera de interactuar en
aumentar el sentido de la responsabilidad sien- las relaciones sociales, lo que permite compren-
do progresivamente más responsable de sus der pensamientos, sentimientos y reacciones
comportamientos. En este contexto surgió la que provoca en otras personas.
236 J. L. BLÁZQUEZ, M. RÍOS, N. PAUL, ET AL. / ACCIÓN PSICOLÓGICA, 2004, vol. 3, n.o 3, 225-244

TABLA 5. Resumen de los aspectos trabajados en rehabilitación

Restauración de habilidades del paciente. Habilidades del terapeuta para conseguir los objetivos
Proceso centrado en QUE se trabajo. Proceso centrado en COMO se trabajo.

Mejora del control atencional. Tareas concretas de lápiz y papel o con el ordenador.
Atención selectiva (concentración).
Atención alternante.

Problemas de iniciación Acuerdo inicial. Empezar la rehabilitación reforzando los


objetivos que marque el paciente y crear un entorno tera-
1) Motivación y
péutico de empatía y reconocimiento al paciente en la rea-
2) Establecimiento de objetivos del paciente
lización de tareas.
Toma de medicación.
Intervención familiar para considerar estrategias conduc-
tuales y marcar unas expectativas realistas.
Psicoterapia individual para construir expectativas realistas
en el paciente.

Dificultades en la terminación: Con una base de exposición en tareas de lápiz y papel o de


ordenador se dieron diferentes pautas al paciente durante la
1) Psicoterapia individual y terapia conduc-
tarea.
tual para eliminar comportamiento no de-
seados A) Uso de medicamento
B) Focalizar la realización en como realiza la tarea.
Dificultades de autorregulación: Varios aspectos a desarrollar:
1) Se trabajo la Impulsividad mediante la 1) Enfocar la atención del paciente en su mane-
planificaron de tareas, como prerrequisito ra de actuar. Dejándole tiempo.
necesario antes de hacerlas. 2) Enfocar la atención en como se enfrenta a la
2) Conciencia de los déficits. tarea, si esta tranquilo, etc.
C) Técnicas de control conductual.
1) Registro
2) Relajación, sensaciones corporales, concien-
cia sobre sus emociones, simbolización de
sus emociones, Manejo de ideas irracionales,
comprensión de los demás.

Resultados Neuropsicológicos vioso por intentar hacer bien las tareas. En las
Test-Retest conversaciones respetaba los turnos, miraba a la
cara y no mostraba signos de enfado o malestar,
con un adecuado comportamiento (incluso ante
Se consiguieron los objetivos propuestos ini-
diferentes contextos).
cialmente en torno a la conducta, especialmente
la reducción de la irritabilidad hacia su familia y En la actualidad ha reiniciado estudios de
en sus relaciones sociales. A finales del periodo formación profesional, recibiendo un reconoci-
rehabilitador se eliminó el tratamiento farma- miento social por parte de los compañeros y pro-
cológico, al no observarse problemas conduc- fesores. Los resultados señalan una mejora en el
tuales. La actitud del paciente durante la eva- funcionamiento cognitivo y social del paciente,
luación retest fue radicalmente opuesta a la que se ven corroborados por los informes del
realizada inicialmente. Se mostraba colabora- propio paciente y la familia. Se aprecia en los
dor, incluso mostraba satisfacción cuando se le gráficos siguientes una marcada mejoría en los
reforzaba de manera positiva. Se mostraba ner- distintos procesos trabajados (Gráficos 1 a 6).
J. L. BLÁZQUEZ, M. RÍOS, N. PAUL, et al. / ACCIÓN PSICOLÓGICA, 2004, vol. 3, n.o 3, 225-244 237

GRÁFICO 1. CFVD = cuestionario de funcionamiento de la vida diaria 1.

GRÁFICO 2. BADS: cuestionario DEX 2.

1
Tanto paciente como familiares observan una mejora en el paciente tras el proceso de rehabilitación. Aunque la mejora perci-
bida por la familia es mayor que la percibida por el paciente. Tal vez debido a la mejora del paciente en la conciencia
2
Tanto familiares como pacientes observan una mejora en el paciente.
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GRÁFICO 3. CMVD = cuestionario de memoria de la vida diaria 3.

GRÁFICO 4. TMT = Trail Making Test 4.

3
No hay acuerdo entre paciente y familiar. La familia observa más dificultades que al principio, mientras el paciente observa una
mejora en la memoria. Esto pudiera estar en consonancia con el aumento en la capacidad de la familia para percibir con mayor
exactitud algunas alteraciones mnésicas.
4
No se observa cambios significativos en la primera parte (TMT-A, procesamiento automático). Sin embargo si se observan
cambios en la segunda parte (TMT-B, relacionado con procesos ejecutivos de cambio atencional).
J. L. BLÁZQUEZ, M. RÍOS, N. PAUL, et al. / ACCIÓN PSICOLÓGICA, 2004, vol. 3, n.o 3, 225-244 239

GRÁFICO 5. Torre de Hanoi, movimientos 5.

GRÁFICo 6. Torre de Hanoi, tiempo de ejecución 6.

5
Tanto con tres piezas como con cuatro se observa una reducción en el número de movimientos. Aspecto significativo de la me-
jora en la planificación.
6
Se observa una reducción tanto con tres piezas como con cuatro en el tiempo de ejecución.
240 J. L. BLÁZQUEZ, M. RÍOS, N. PAUL, ET AL. / ACCIÓN PSICOLÓGICA, 2004, vol. 3, n.o 3, 225-244

Discusión Stein, 1999). Teniendo en cuenta que pueden


interactuar con otros factores de índole personal
La rehabilitación neuropsicológica con ayu- (pensamientos negativos, tensión, etc.) o situa-
da de estrategias específicas puede ayudar a re- cional (demandas que requieren una atención
tomar actividades académicas e incluyo a tener más compleja, focalizar la atención en aspec-
reconocimiento social y laboral. En el caso des- tos preferentes). Parece lógico que cada indivi-
crito, se redujeron las dificultades motivaciona- duo debe entenderse como un caso único lo que
les y de iniciativa, consiguiendo una conducta obliga a actuar sobre el síntoma específico y la
más constante. Además se redujo la frecuencia y persona con sus circunstancias idiosincrásicas.
la intensidad de los conflictos generados en su En este sentido será muy importante para la
entorno. Estos datos coinciden con la disminu- efectividad de la terapia definir el síntoma dise-
ción de las puntuaciones en las escalas funcio- jecutivo.
nales en relación a la evaluación inicial y a la
adecuación de las mismas respecto a los ran- Es cierto que puede haber un efecto de re-
gos de normalidad según su grupo de referencia. cuperación espontánea que se puede observar
Además, todo ello se ve avalado por una clara entre la primera y la segunda evaluación, aún
mejora en las puntuaciones de los test cogniti- así, en la tercera evaluación se observa mejoría y
vos. es difícil achacar a la recuperación espontánea
debido al tiempo trascurrido. En la actualidad,
Tras el proceso rehabilitador se observó una dada su implantación e interés en nuestra so-
mejora atencional, mayor capacidad de planifi- ciedad, se están desarrollando determinadas lí-
cación, un uso más efectivo de la memoria y de neas de investigación con el objetivo de deter-
manera especial una mejora en la irascibilidad. minar la efectividad de los programas de
Esto tuvo una gran repercusión sobre las activi- rehabilitación neuropsicológica (Zabala Raba-
dades sociales y cotidianas, y en las relaciones dán, Muñoz Céspedes y Quemada, 2003; Ríos
familiares y sociales, consiguiendo aumentar el et al., 2004).
grupo de amistades, entre otras cosas.
También puede haber un proceso de apren-
Ya que es importante escoger un buen mo- dizaje en las tareas realizadas, aunque lo ver-
delo de funcionamiento ejecutivo que permita daderamente interesante es el cambio observado
orientar la rehabilitación (Burgess, 1997; Kris- en el comportamiento del paciente. En este sen-
tensen, 2004; Muñoz-Céspedes y Tirapu Usta- tido es importante destacar que el entrenamien-
rroz, 2004), en este caso se eligió un modelo ho- to y el refuerzo en las capacidades atencionales
lístico, que permite un acercamiento cognitivo, y de los procesos ejecutivos han ayudado, cuan-
emocional y funcional además de abordar la do menos, a compensar las dificultades conduc-
conciencia individual sobre lo que le sucede al tuales (Prigatano y Wong, 1999; Harmsen,
paciente (Prigatano, 1995, 1999). Para la conse- Geurts, Fasotti y Behart, 2004). Es interesante
cución de los objetivos propuestos fue impor- destacar la necesidad de trabajar las capacida-
tante el trabajo realizado en torno a los procesos des cognitivas alteradas a la vez que se llega a
cognitivos tales como la atención y las funciones un acuerdo con el paciente sobre los objetivos a
ejecutivas. La mejora en estas capacidades per- conseguir. Si bien será necesario jerarquizar el
mitió, facilitó o impulsó el aumento de la con- tratamiento rehabilitador de los procesos cog-
ciencia, que a su vez permitió el trabajo sobre nitivos y conductuales a trabajar (Wood, 1990).
los significados más relevantes de diferentes si-
tuaciones y contextos. Un aspecto que parece esencial en la mejora
del paciente es la integración en el tratamiento
Respecto al trabajo en las funciones ejecuti- de contenidos afectivos. Para ello se intentó tra-
vas es importante tener en cuenta la diversidad bajar sobre la conciencia y la capacidad de
con la que se manifiestas las alteraciones, ya reconocimiento de los propios estados emocio-
sea por dificultad para iniciar conductas (apa- nales. Para lo que es de enorme ayuda la focali-
tía), por falta de inhibición de conductas irrele- zación atencional hacia la información de tono
vantes (impulsividad), o tal vez por una combi- emocional antes de la realización de las tareas o
nación de ambos aspectos (Garavan, Ross y durante la realización de las mismas (Green-
J. L. BLÁZQUEZ, M. RÍOS, N. PAUL, et al. / ACCIÓN PSICOLÓGICA, 2004, vol. 3, n.o 3, 225-244 241

berg y Paivio, 2000), incidiendo en ello poste- 5. La mejora del autocontrol, mediante la
riormente mediante comentarios, observacio- relajación y la toma de conciencia nos
nes o descripciones. ayuda a compensar las dificultades de
comportamiento. El reconocimiento de
La adecuada organización del comporta- las alteraciones y de los propios estados
miento dirigido a una meta requiere, por lo me- afectivos puede incrementar la indepen-
nos en este caso, el desarrollo de mecanismos dencia funcional y mejora de la calidad
de atención (Burgess, 1997), formación de pla- de vida.
nes y orientación de la conducta a planes, me-
tas y objetivos concretos (Prigatano, 1999; Gil- 6. Como muestran otros estudios (Burgess,
ford, 2002), además de la implicación del 1997; Kristensen, 2004) es importante in-
paciente en la toma de decisiones, el reconoci- tegrar en la rehabilitación de las FE dis-
miento de sus afectos en situaciones concretas, tintos aspectos como la aplicación de una
y la adecuación de expectativas a situaciones estrategia de resolución de problemas y la
específicas. intervención sobre procesos cognitivos
relacionados con el adecuado funciona-
A modo de conclusión se puede plantear al- miento ejecutivo (motivación, atención
gunas reflexiones finales: selectiva, memoria de trabajo) (Sohlberg
1. Los procesos ejecutivos requieren la co- y Mateer, 2001). Teniendo en cuenta va-
ordinación e implicación de un conjunto riables relacionadas con la situación, el
de procesos cognitivos diferentes a los interés por la actividad, empleo de técni-
propiamente ejecutivos. Siendo esencial cas de refuerzo diferencial, uso de técni-
comprender su interacción con aspectos cas de modificación de conducta que in-
personales y situacionales. cidan en la impulsividad y estrategias de
generalización. Para ello es importante
2. Las capacidades cognitivas tales como la formalizar criterios consensuados sobre
atención junto a las capacidades emocio- la efectividad de los programas de reha-
nales, juegan un papel necesario en la in- bilitación.
tervención sobre algunas alteraciones re-
lacionadas con procesos ejecutivos, tales 7. Al igual que en estudios anteriores en este
como impulsividad o toma de decisiones. artículo se corrobora los aspectos identi-
Por tanto forman parte del proceso de re- ficados con regiones del hemisferio dere-
habilitación. cho, relacionados con desordenes afecti-
vos y con dificultades para mantener el
3. El planteamiento de programas de reha- foco atencional y en la memoria (Larsen
bilitación en pacientes con problemas eje- et al., 1986).
cutivos necesita partir de una detallada
y exhaustiva evaluación neuropsicológi- 8. Se corrobora la eficacia de la rehabilita-
ca, que proporcione una definición clara ción cognitiva (Harmsen et al., 2004). De
de las capacidades afectadas y conserva- manera que se puede explicar las altera-
das. En este sentido, se deben diseñar ciones funcionales por las dificultades
programas de rehabilitación que tengan cognitivas. Sin embargo, el entrenamiento
en cuenta no solo las variables cogniti- en un área cognitiva queda a veces limita-
vas, sino también las emocionales y con- do cuando se olvidan los aspectos emo-
ductuales. cionales, funcionales o conductuales. En
este sentido la rehabilitación del daño ce-
4. El desarrollo de una relación empática rebral, necesita incluir aspectos cogniti-
paciente-terapeuta, la motivación del pa- vos, que serán fundamentales para el
ciente y otros aspectos relacionados con aprendizaje del comportamiento huma-
al psicoterapia son cuestiones relevantes no, aspectos conductuales para la adqui-
en la rehabilitación. Pero parece más sig- sición de destrezas sociales y funcionales
nificativo, en las FE, por la naturaleza de y la implicación afectiva del paciente en la
sus alteraciones. recuperación (Sohlberg y Mateer, 2001).
242 J. L. BLÁZQUEZ, M. RÍOS, N. PAUL, ET AL. / ACCIÓN PSICOLÓGICA, 2004, vol. 3, n.o 3, 225-244

9. Finalmente consideramos que un funcio- ability: performance of patients with frontal lobe
namiento ejecutivo satisfactorio depen- damage and amnesic patients on a new sorting
derá de un eficiente sistema atencional, test. Neuropsychologia, 30(8), 683-697.
una buena memoria de trabajo, una ade- Dixon, R. A., y Backman, L. (1999). Principles of com-
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