Protocolo de Tratamento

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ProtocoloAssistencial
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Protocolo Gerenciado de Sepse e Choque Séptico no Paciente Adulto
1. Escopo
Essa diretriz é destinada a pacientes com idade acima de 18 anos, com presença de sepse
suspeita ou confirmada decorrente de uma infecção clinicamente relevante, atendidos nos
diversos setores envolvidos no cuidado e na experiência do paciente, como Unidades de Pronto
Atendimento, Unidades de Internação e Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert
Einstein (HIAE).
2. Destaques e fluxogramas
A sepse é definida pela presença de uma disfunção orgânica ameaçadora a vida devido uma resposta
desregulada do organismo à infecção;
Todos os pacientes com infecção clinicamente relevante que apresentem escore qSOFA positivo ou
suspeita clínica de sepse ou presença de fatores de risco ativos devem ter o protocolo de sepse aberto
a
imediatamente, com a coleta do Pacote SEPSE e inicio do PACOTE DE 1 HORA;
a
No PACOTE DE 1 HORA, deve-se garantir a coleta de lactato sérico, coleta de culturas e início de
antibiótico endovenoso apropriado dentro de 1 hora. Os pacientes que apresentem hipotensão arterial ou
hipoperfusão tecidual (lactato sérico maior que 36 mg/dL), devem receber expansão volêmica inicial com, no
mínimo, 1000 ml de cristaloides (preferencialmente soro Ringer lactato) em 1 hora;
As evidências atuais apontam para redução das taxas de mortalidade hospitalar quanto mais
precocemente for realizado o início da antibioticoterapia, a coleta de culturas e do lactato sérico;
Os pacientes que não apresentem estabilidade hemodinâmica sustentada após a expansão volêmica
inicial ou lactato inicial maior ou igual a 36 mg/dL, devem ser conduzidos dentro do PACOTE DE 6 HORAS.
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HIAE ASSISTENCIAL MEDICO Aprovado
Código Legado Código do Documento Versão Data Criação Data Revisão
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Danilo Teixeira Danilo Teixeira Noritomi Leonardo Jose 16/11/2017
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Fluxograma de atendimento inicial dos pacientes com suspeita de sepse

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3. Visão geral
A sepse é a principal causa de morte decorrente de infecção, sobretudo se não reconhecida

precocemente e o tratamento não prontamente instituído [1]. Estima-se no Brasil, que
aproximadamente 13% de todas as mortes registradas no período entre 2002 a 2010 foram
relacionadas à sepse, acometendo principalmente os extremos de idade e os homens [2].
Dessa forma, a sepse representa um importante problema de saúde pública no país, e a adoção
de medidas para sistematização do atendimento dos pacientes com suspeita de sepse é
imperativo. Com esse objetivo, desde 2002, o Surviving Sepsis Campaign
(www.survivingsepsis.org) elabora diretrizes para tratamento da sepse e do choque séptico, com
evidências crescentes que a adoção efetiva dessas diretrizes é associada a redução de
mortalidade por sepse e dos custos associados ao tratamento [3].
4. Epidemiologia
As taxas de mortalidade por sepse e choque séptico em unidades de terapia intensiva brasileiras
ainda são bastante elevadas, atingindo até 50-60% [4]. No HIAE, após a implementação de um
protocolo com intuito de sistematizar o atendimento e o tratamento dos pacientes com suspeita
de sepse, houve uma redução de mortalidade por sepse de 54% em 2005 para 8% em 2016.

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Esses são dados extremamente relevantes, e demonstram a importância da abordagem
protocolada da sepse na nossa instituição, bem como da adesão de todos os colaboradores do
HIAE às diretrizes e recomendações presentes no protocolo de sepse institucional.
5. Determinantes da doença
A sepse é uma síndrome clinica desenvolvida a partir da interação entre fatores do patógeno e
do hospedeiro (como idade, sexo, comorbidades e fatores ambientais), levando a uma nova
disfunção orgânica decorrente de uma resposta desregulada do organismo a infecção [1].
A disfunção orgânica induzida pela sepse também pode ser oculta, principalmente na presença
de alguns fatores de risco, como uso de quimioterapia, pacientes imunossuprimidos ou com
hepatopatia grave.
6. Apresentação clinica e achados físicos
Os critérios de síndrome de resposta inflamatória sistêmica não devem ser utilizados para
identificar pacientes com sepse, devido sua baixa sensibilidade e especificidade [1]. Assim, para
adequada identificação dos pacientes com suspeita de sepse, deve-se atentar para a presença de
sinais e sintomas que possam sugerir a presença de uma disfunção orgânica nova. Dessa forma,
destaca-se a seguinte definição:
Suspeita clínica de sepse: pacientes com infecção presumida ou confirmada com sinais clínicos
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de disfunção orgânica nova, como hipotensão arterial, saturação de oxigênio baixa pela oximetria
de pulso, dispneia com aumento da necessidade de oxigênio/suporte respiratório, alteração do
nível de consciência ou oligúria [5].
Adicionalmente, a presença de alguns sinais clínicos pode auxiliar na identificação dos pacientes
com infecção com maior risco de gravidade clínica. Com esse objetivo, recomenda-se utilizar o
escore quick-SOFA (qSOFA) como ferramenta de rastreamento para identificar os pacientes que
apresentam risco elevado de apresentar desfechos clínicos desfavoráveis [1]. O escore qSOFA é
considerado positivo quando o paciente apresenta pelo menos dois dos seguintes critérios
clínicos:
- Frequência respiratória maior ou igual a 22 incursões por minuto;
- Alteração do nível de consciência (escore segundo a Escala de Coma de Glasgow

inferior a 15);
- Pressão arterial sistólica menor ou igual a 100mmHg.
7. Diagnóstico

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Todos os pacientes com infecção clinicamente relevante que apresentem escore qSOFA positivo
ou suspeita clínica de sepse ou presença de fatores de risco ativos devem ter o protocolo de
sepse aberto imediatamente, com a coleta do Pacote SEPSE para diagnóstico de sepse.

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Atualmente, a sepse é definida pela presença de uma infecção associada a uma disfunção
orgânica nova, que é determinada pelo aumento maior ou igual a 2 pontos do escore total do
SOFA basal do paciente (Sequential Organ Failure Assessment) (Tabela 1) [1].
Para o diagnóstico de choque séptico, utiliza-se como critério a presença de hipotensão arterial
com necessidade de vasopressor para manter a pressão arterial média maior ou igual a 65
mmHg e lactato sérico acima de 18 mg/dL, após ressuscitação volêmica adequada [1].
Tabela 1. Escore SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

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Observações:
1. Deve-se considerar o SOFA basal do paciente como zero nos casos de disfunção orgânica
prévia não conhecida.
2. Em casos de disfunção orgânica ambulatorial (por exemplo, doença renal crônica não
dialítica) deve-se considerar o aumento de pelo menos 2 pontos para o diagnóstico de
sepse, na presença de infecção.
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8. Escore de gravidade, indicações de internação, ou indicação de avaliação do

especialista.
8.1 Escore de gravidade
Os pacientes com suspeita de sepse com escore qSOFA positivo apresentam maior probabilidade
de apresentar desfechos clínicos desfavoráveis, como maior tempo de internação na UTI e
mortalidade hospitalar. O subgrupo de pacientes com sepse que evoluem com choque séptico ou
hiperlactatemia também apresentam maior probabilidade de mortalidade hospitalar [1].
8.2 Indicação de internação
Atualmente, entende-se que a sepse é uma condição grave, caracterizada pela presença de ao
menos uma disfunção orgânica potencialmente fatal decorrente de um quadro infeccioso, com
necessidade de internação hospitalar. Contudo, não se recomenda a internação de pacientes
com sepse na unidade de internação. Assim, para adequada alocação e fluxo de pacientes com
sepse no HIAE, deve-se atentar para os critérios de admissão nas unidades semi-intensiva e
UTI: 

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Unidade de Terapia Intensiva:  
Critérios de admissão na UTI:  
• Pacientes com sepse com hipotensão arterial, necessidade de vasopressor ou valores de lactato
maior ou igual a 36mg/dl;
• Pacientes com sepse e disfunção respiratória com necessidade de ventilação mecânica não-
invasiva ou invasiva;
• Pacientes com sepse com outras indicações de UTI contempladas em outros protocolos
institucionais;
• Pacientes com sepse que não apresentem os critérios acima para internação na UTI, porém que
se julgue apresentar alto risco de deterioração clínica subsequente, conforme discussão com
equipe médica titular e/ou médico do TRR.
Unidade Semi-intensiva:
Critérios de admissão na Unidade Semi-intensiva:
• Pacientes com diagnóstico de sepse que não apresentem critérios para internação em UTI.

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8.3 Indicação de avaliação do especialista
8.3.1 Pacientes atendidos nas UPAs externas
O médico responsável pelo atendimento nas UPA poderá entrar em contato com o médico do
Time de Resposta Rápida (TRR) da Unidade Morumbi para discussão do caso. Isto visa auxiliar e
aumentar o sucesso na adesão ao protocolo e devida alocação do paciente com sepse na
instituição (transferência para Unidade Morumbi).
Caso seja indicada, a transferência do paciente com sepse ou choque séptico da UPA externa para
a unidade Morumbi deverá ser feita o mais breve possível, após estabilização do paciente e que
haja a segurança necessária para a realização do transporte.
8.3.2 Pacientes atendidos na UPA Morumbi
O médico responsável pelo atendimento na UPA poderá entrar em contato com o médico do
Time de Resposta Rápida (TRR) da Unidade Morumbi para discussão do caso. Isto visa auxiliar e
aumentar o sucesso na adesão ao protocolo e definir a devida alocação do paciente nas áreas
criticas no HIAE (UTI ou Semi-Intensiva).  

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9. Tratamento
Nos casos de pacientes com suspeita de infecção e qSOFA positivo, o protocolo SEPSE dever ser
aberto imediatamente e as medidas do PACOTE DE 1a HORA prontamente iniciadas, caso ainda
não tenham sido realizadas. Esse grupo de pacientes apresenta risco elevado de desfecho clinico
desfavorável, assim, toda atenção situacional da equipe multidisciplinar envolvida nos
cuidados desses pacientes deve ser dispendida para identificação precoce de eventual
deterioração clinica e cumprimento efetivo das recomendações presentes nos PACOTES DE 1a e
DE 6 HORAS. Os pacientes que não apresentarem qSOFA positivo, porém tiverem suspeita
clínica de sepse ou possuírem fatores de risco ativos, também devem ter o protocolo sepse
aberto imediatamente, com o início do pacote de 1a hora.
No PACOTE DE 1a HORA, deve-se garantir a coleta de lactato sérico (dentro de 30 minutos),

coleta de culturas e início de antibiótico endovenoso apropriado dentro de 1 hora. Os pacientes
que apresentem hipotensão arterial ou hipoperfusão tecidual (lactato sérico maior que 36
mg/dL), devem receber expansão volêmica inicial com, no mínimo, 1000 ml de cristaloides em 1
hora [6], preferencialmente soro Ringer lactato. Deve-se atentar também, adicionalmente ao
início da antibioticoterapia, à necessidade de procedimentos cirúrgicos para controlar o foco da
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infecção se indicado, como drenagem de abscessos, retirada de dispositivos invasivos,
desbridamentos de feridas, dentre outros.
Os pacientes que não apresentem estabilidade hemodinâmica sustentada após a expansão
volêmica inicial ou tiverem lactato inicial maior ou igual a 36 mg/dL, devem ser conduzidos
dentro do PACOTE DE 6 HORAS [3]. Nesse pacote, após expansão volêmica inicial, deve-se
reavaliar constantemente o paciente para definir nova necessidade de expansão volêmica
adicional, com 500-1000 ml de cristaloides, conforme a presença de sinais de má perfusão
periférica (sinais vitais, tempo de enchimento capilar > 3 segundos, extremidades frias ou
presença de livedo) e/ou hipotensão arterial. Vale lembrar que a Surviving Sepsis Campaign
preconiza a expansão volêmica nas primeiras 3 horas com 30 ml/Kg de cristaloides [3].
Dessa forma, caso o paciente apresente sinais de má perfusão periférica (tempo de
enchimento capilar maior que 3 segundos, presença de livedo ou frialdade cutânea) ou
hipotensão arterial nas reavaliações clinicas seriadas, é razoável receber alíquotas de
fluidos que totalizem uma expansão volêmica de no mínimo 30 ml/kg de cristaloides
durante as 3 primeiras horas de atendimento, salvaguardado contraindicações clinicas
para ressuscitação volêmica agressiva.
Caso a hipotensão arterial persista em detrimento da expansão volêmica, deve-se iniciar
Noradrenalina, como vasopressor de primeira escolha, com objetivo de manter a PAM acima de
65 mmHg. Em casos de hipotensão arterial ameaçadora a vida (como PAS abaixo de 70 mmHg),
pode-se considerar o início de Noradrenalina enquanto se realiza a expansão volêmica.
Não há evidências atuais que a utilização de monitorização invasiva com a presença de cateter
venoso central para aferição de pressão venosa central e da saturação venosa central seja
superior aos critérios clínicos (tempo de enchimento capilar > 3 segundos, extremidades frias e

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presença de livedo) para adequada ressuscitação hemodinâmica em pacientes com sepse [7].
Dessa forma, recomendam-se os critérios clínicos para reavaliações subsequentes dos pacientes
com sepse.
Deve-se garantir também a coleta de nova dosagem de lactato sérico dentro do PACOTE DE 6
HORAS, nos pacientes que tenham valor de lactato elevado inicialmente. A tendência de
normalização do lactato sérico em pacientes com sepse e choque séptico após a reanimação
inicial é relevante, pois é associado a melhores desfechos clínicos [3].
Dessa forma, podemos resumir as recomendações dos PACOTES DE 1a HORA e de 6 HORAS

abaixo:
RECOMENDAÇÕES
PACOTE 1a HORA: para pacientes com infecção clinicamente relevante que apresentem
escore qSOFA positivo ou suspeita clínica de sepse ou presença de fatores de risco ativos:
1. Coletar lactato sérico. Nos pacientes que não tenham indicação de coleta de gasometria
arterial, a coleta deve ser realizado do sangue venoso periférico;
2. Colher culturas apropriadas antes do inicio do antibiótico. Sempre coletar ao menos dois
pares de hemoculturas (aeróbico e anaeróbico). Não se deve atrasar o inicio da

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antibioticoterapia para coleta de demais culturas (urocultura, secreção traqueal, dentre
outras);
3. Administração de antibióticos de amplo espectro na primeira hora, de acordo com o foco
infeccioso;
4. Reposição volêmica de, no mínimo, 1000 ml de cristaloides em 1 hora, para os pacientes
com hipotensão arterial sistêmica e/ou com hipoperfusão tecidual;
a. Hipoperfusão tecidual: lactato sérico maior que 36 mg/dL;
b. Hipotensão arterial sistêmica: pressão arterial sistólica menor que 90 mmHg ou
pressão arterial média menor que 65 mmHg.
É importante destacar que as evidências atuais apontam para redução das taxas de
mortalidade hospitalar quanto mais precocemente for realizado o início da
antibioticoterapia, a coleta de culturas e do lactato sérico [8].
PACOTE 6 HORAS: para pacientes com lactato sérico maior que 36 mg/dL ou que não
apresentem estabilidade hemodinâmica sustentada (PAM abaixo de 65 mmHg) após
expansão volêmica inicial:
1. Reavaliar a volemia e a perfusão tecidual para definição da necessidade de nova expansão

volêmica de 500-1000 ml de cristaloides:

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o Deve-se utilizar parâmetros clínicos, como sinais vitais, tempo de enchimento
capilar (> 3 segundos), presença de livedo e temperatura de extremidades;
o Pode-se também utilizar, alternativamente, parâmetros avançados de
monitorização, como ecocardiografia point-of-care e ou métodos dinâmicos de
avaliação de fluido-responsividade (leg raising);
2. Iniciar Noradrenalina para manter pressão arterial média acima de 65 mmHg nos
pacientes que não apresentaram resposta à expansão volêmica;
3. Nova coleta de lactato sérico se a medida inicial estiver elevada. Nos pacientes que não
tenham indicação de coleta de gasometria arterial, a coleta deve ser realizado do sangue
venoso periférico;
10. Indicadores de qualidade
Os protocolos gerenciados buscam, por meio da instituição de diretrizes assistenciais e da

monitorização contínua de indicadores de qualidade, garantir a implementação de ações
específicas baseadas na melhor evidência científica disponível.
Dessa forma, foi estabelecido indicadores de processo e de desfecho que avaliam a qualidade
assistencial do atendimento aos pacientes com sepse monitorizados pelo protocolo na nossa
instituição.
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5. Indicadores de processo:
1. Tempo entre a elegibilidade clínica (escore qSOFA, suspeita clinica de sepse ou
presença de fatores de risco) e abertura do protocolo sepse;
2. Tempo médio de coleta do lactato sérico (meta 30 minutos); 
3. Tempo médio da administração do antibiótico (meta 1 hora); 
4. Adesão ao Pacote de 1 hora e de 6 horas;
5. Acurácia dos triggers de entrada (escore qSOFA, suspeita clinica de sepse ou presença
de fatores de risco) no protocolo em predizer sepse;
6. Mediana da quantidade de fluidos administrados no pacote de 6 horas.
6. Indicadores de desempenho:
1. Mortalidade por sepse e choque séptico dos pacientes admitidos pelas unidades de
pronto atendimento;
2. Mortalidade por sepse estratificada pela presença do escore qSOFA positivo;
3. Mortalidade geral por sepse.

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Coleta, gerenciamento e divulgação dos dados: Um formulário específico para coletar os
dados e os indicadores de qualidade é utilizado. Os dados são armazenados em banco de dados,
do qual são gerados relatórios de monitorização. Estes relatórios serão, posteriormente,
divulgados para as equipes envolvidas (feedback);
Ações: A partir dos resultados dos indicadores são desenhadas ações conjuntas para garantir a
melhoria contínua da prática clínica.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Singer
M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, Bellomo R, Bernard

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GR, Chiche JD, Coopersmith CM, Hotchkiss RS, Levy MM, Marshall JC, Martin GS, Opal SM,
Rubenfeld GD, van der Poll T, Vincent JL, Angus DC. JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10
2. Taniguchi LU, Bierrenbach A, Toscano CM, Schettino G, Azevedo L. Sepsis-related deaths in
Brazil: an analysis of the national mortality registry from 2002 to 2010. Crit Care.
2014;18:608.
3. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W et al (2017) Surviving sepsis campaign: international
guidelines for the management of sepsis and septic shock—2016. Int Care Med.
doi:10.1007/s00134-017-4683-6
4. Machado FR, Carrara FS, Bozza FA, Lubarino J, Azevedo LC, Salomão R. Prevalência e
mortalidade por sepse grave e choque séptico em unidades de terapia intensiva brasileiras.
Rev Bras Terapia Intensiva. Supl 1:S14.
5. Machado FR, de Assunção MSC, Cavalcanti AB, Japiassú AM, de Azevedo LCP, Oliveira MC.
Getting a consensus: advantages and disadvantages of Sepsis 3 in the context of middle-
income settings. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2016;28(4):361-365.
doi:10.5935/0103-507X.20160068.
6. The ARISE Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group . Goal-directed resuscitation for
patients with early septic shock . N Engl J Med 2014;371:1496-1506.

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Título Documento
7. The PRISM Investigators. Early, goal- directed therapy for septic shock — a patient-level
meta-analysis. N Engl J Med 2017;376:2223-34.
8. Seymour CW, Gesten F, Prescott HC, Friedrich ME, Iwashyna TJ, Phillips GS, et al. Time to
Treatment and Mortality during Mandated Emergency Care for Sepsis. N Engl J Med.
2017;376(23):2235–44. Epub 2017/05/23. pmid:28528569.
Danilo Teixeira Noritomi (14/11/2017 02:49:27 PM) - Atualização do protocolo de sepse e choque
séptico

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suspeita ou confirmada decorrente de uma infecção clinicamente relevante, atendidos nos

diversos setores envolvidos no cuidado e na experiência do paciente, como Unidades de Pronto

Atendimento, Unidades de Internação e Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert

Fluxograma de atendimento inicial dos pacientes com suspeita de sepse

Diretoria Espécie Especialidade Status

A sepse é a principal causa de morte decorrente de infecção, sobretudo se não reconhecida

Diretoria Espécie Especialidade Status

6. Apresentação clinica e achados físicos

- Frequência respiratória maior ou igual a 22 incursões por minuto;

- Alteração do nível de consciência (escore segundo a Escala de Coma de Glasgow

- Pressão arterial sistólica menor ou igual a 100mmHg.

Diretoria Espécie Especialidade Status

Diretoria Espécie Especialidade Status

Tabela 1. Escore SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

Diretoria Espécie Especialidade Status

8. Escore de gravidade, indicações de internação, ou indicação de avaliação do

8.1 Escore de gravidade

8.2 Indicação de internação

Diretoria Espécie Especialidade Status

Unidade de Terapia Intensiva:

Critérios de admissão na UTI:

Critérios de admissão na Unidade Semi-intensiva:

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8.3 Indicação de avaliação do especialista

8.3.1 Pacientes atendidos nas UPAs externas

8.3.2 Pacientes atendidos na UPA Morumbi

Diretoria Espécie Especialidade Status

No PACOTE DE 1a HORA, deve-se garantir a coleta de lactato sérico (dentro de 30 minutos),

Diretoria Espécie Especialidade Status

Dessa forma, podemos resumir as recomendações dos PACOTES DE 1a HORA e de 6 HORAS

Diretoria Espécie Especialidade Status

1. Reavaliar a volemia e a perfusão tecidual para definição da necessidade de nova expansão

Diretoria Espécie Especialidade Status

10. Indicadores de qualidade

Os protocolos gerenciados buscam, por meio da instituição de diretrizes assistenciais e da

1. Tempo entre a elegibilidade clínica (escore qSOFA, suspeita clinica de sepse ou

presença de fatores de risco) e abertura do protocolo sepse;

2. Tempo médio de coleta do lactato sérico (meta 30 minutos);

3. Tempo médio da administração do antibiótico (meta 1 hora);

4. Adesão ao Pacote de 1 hora e de 6 horas;

de fatores de risco) no protocolo em predizer sepse;

6. Mediana da quantidade de fluidos administrados no pacote de 6 horas.

2. Mortalidade por sepse estratificada pela presença do escore qSOFA positivo;

3. Mortalidade geral por sepse.

M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, Bellomo R, Bernard

2. Taniguchi LU, Bierrenbach A, Toscano CM, Schettino G, Azevedo L. Sepsis-related deaths in

3. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W et al (2017) Surviving sepsis campaign: international

Rev Bras Terapia Intensiva. Supl 1:S14.

Getting a consensus: advantages and disadvantages of Sepsis 3 in the context of middle-

income settings. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2016;28(4):361-365.

patients with early septic shock . N Engl J Med 2014;371:1496-1506.

Diretoria Espécie Especialidade Status

meta-analysis. N Engl J Med 2017;376:2223-34.

2017;376(23):2235–44. Epub 2017/05/23. pmid:28528569.

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Unidade de Terapia Intensiva:  

Critérios de admissão na UTI:  

2. Tempo médio de coleta do lactato sérico (meta 30 minutos); 

3. Tempo médio da administração do antibiótico (meta 1 hora); 

Rev Bras Terapia Intensiva. Supl 1:S14.