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EL TRIAJE
Y SU
IMPORTANCIA
TRIAJE EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS-EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS1
Introducción
Actualmente la inadecuada utilización de los servicios de urgencias
pediátricos por parte de la población provoca una asistencia masiva y
un incremento de la demanda asistencial, de manera que
aproximadamente el 75% de los niños que demandan nuestra
asistencia podrían ser atendidos en atención primaria.
Con el triaje realizamos un filtro para asegurar que las enfermedades
no urgentes no interfieran en las de verdadera urgencia. Por tanto
nuestro objetivo no es el diagnóstico sino priorizar el grado de urgencia
y ubicar al niño en el lugar que le corresponda y en las condiciones
adecuadas.
“Un triaje bien realizado es la clave de la unidad de urgencias”.
Considerando a la enfermería como elemento constante en la
urgencia infantil es imprescindible su preparación para una buena
tarea de selección, obteniendo enfermeras/os capacitados para
priorizar a los pacientes pediátricos según su gravedad y brindarles la
primera atención basada en protocolos establecidos.
Definición
El concepto de triaje en el ámbito sanitario se entiende como la función de
clasificar a los enfermos antes de que reciban la atención asistencial que precisan.
Por ello, se necesita una escala de clasificación válida, útil y reproducible y de un
equipo tanto humano como material que permita realizar una priorización de los
pacientes en base a su grado de urgencia según un modelo de calidad evaluable y
continuamente mejorable.
La competencia de la enfermera/o en el triaje pediátrico es valorar inicialmente al
niño que acude al servicio, así como clasificarlo y distribuirlo en base a su patología
y necesidades asistenciales. Aplicar y/o realizar si proceden técnicas enfermeras
tanto al niño como a sus acompañantes.
Objetivos
Mejorar la calidad asistencial del servicio garantizando la equidad en la
asistencia valorando el nivel de gravedad y el tiempo de espera.
Diferenciar los casos realmente urgentes de aquellos que no lo son a partir
de una serie de preguntas y protocolos establecidos clasificando a los
enfermos según criterios de gravedad y no de llegada.
Disminuir la ansiedad del paciente y la familia al establecer una
comunicación inicial y proveer información sobre el proceso de atención y
tiempo de espera probable.
Aplicar, si procede, ciertas técnicas iniciales y básicas propias del ejercicio
profesional.
Determinar el área más adecuada para tratar a un paciente que se presenta
en el servicio de urgencias.
Facilitar confort al paciente pediátrico y a sus acompañantes en la medida
de lo posible.
Escalas de Triaje
La comunidad científica internacional coincide en recomendar los sistemas de
triaje basados en escalas de 5 niveles de priorización, uniformes y estandarizadas,
de ámbito nacional, como medida fundamental para garantizar la accesibilidad y
mejorar la calidad de los servicios de urgencias hospitalarios.
Actualmente existen, de acuerdo con las recomendaciones de la Medicina
basada en la evidencia, 5 escalas con suficiente peso especifico para ser
consideradas como de triaje estructurado:
AustralasianTriageScale( ATS). Publicada el 1993 y revisada el 2000.
Canadian Emergency Departament Triage and Acuity Scale(CTAS).
Desarrollada en 1995.
Manchester Triage System (MTS). Introducido en 1996.
EmergencySeverityIndex (ESI). Desarrollado en EEUU en 1999.
Modelo Andorrano de Triaje (MAT). Aprobado por el Servicio Andorrano de
Atención Sanitaria en el año 2000.
Niveles de priorización
Los pacientes serán valorados en el menor tiempo posible por el profesional
encargado del triaje, el cual aplicará los criterios de la escala para asignar el nivel
de urgencia del I al V. El nivel del triaje asignado determinará el orden en que los
pacientes serán atendidos por el personal facultativo y de enfermería.
Nivel I
o Se adjudica a los pacientes que requieren resucitación, con riesgo
vital inmediato.
o Tiempo de atención de enfermería inmediato
o Tiempo de atención del facultativo inmediato
Nivel II
o Pacientes en situación de emergencia o muy urgentes, de riesgo vital
inmediato y cuya intervención depende radicalmente del tiempo.
o Son situaciones de alto riesgo, con inestabilidad fisiológica o dolor
intenso.
o Tiempo de atención de enfermería inmediato
o Tiempo de atención del facultativo 15 minutos
Nivel III
o Lo constituyen las situaciones urgentes, de riesgo potencial, que
generalmente requieren múltiples exploraciones diagnósticas y/o
terapéuticas en pacientes con estabilidad fisiológica (constantes
vitales normales).
o Tiempo de atención de enfermería 30 minutos
o Tiempo de atención del facultativo 30 minutos
Nivel IV
o Son situaciones menos urgentes, potencialmente serias y de una
complejidad-urgencia significativa.
o Suelen necesitar una exploración diagnóstica y/o terapéutica
o Tiempo de atención de enfermería 60 minutos
o Tiempo de atención del facultativo 60 minutos
Nivel V
o Son situaciones no urgentes que generalmente no requieren ninguna
exploración diagnóstica y/o terapéutica.
o Tiempo de atención de enfermería 120 minutos
o Tiempo de atención del facultativo 120 minutos
Existen múltiples trabajos que apoyan la tarea del enfermero en el triaje. Así, los
estudios de Whitby et al. con la escala nacional de triaje para los servicios de
urgencias australianos (National Triage Scale for Australasian Emergency
Departaments : NTS), de Beveridge et al . con la escala canadiense de triaje y
gravedad para los servicios de urgencias ( Canadian Emergency Deparment Triage
and Acuity Scale: CTAS) y de Wuerz et al. con el indice de gravedad de urgencias
(Emergency SeverityI ndex: ESI ) , han demostrado un alto nivel de concordancia
entre médicos y enfermeras en el uso de las diferentes escalas.
Triaje pediátrico
Los niños presentan problemas de riesgo vital con menos frecuencia que los
adultos, pero tienen más riesgo de presentar signos o síntomas de enfermedad
grave de forma sutil, o deterioro rápido. La valoración de los síntomas en el niño,
especialmente en los pequeños, es difícil e interferida por la angustia familiar.
La valoración de la edad pediátrica, del estado fisiológico del niño ajustado a la
edad (nivel de conciencia y reactividad, esfuerzo respiratorio, frecuencia cardiaca y
perfusión) y las reevaluaciones frecuentes son fundamentales en el triaje infantil.
Recursos humanos
Personal Diplomado en Enfermería con formación específica en urgencias de
pediatría, con buena capacidad de comunicación, tacto, paciencia, capacidad de
comprensión y discreción.
Gran capacidad de organización y resolución en situaciones difíciles.
La enfermera del triaje es el primer contacto del paciente pediátrico y su familia
con el servicio de urgencias. La primera impresión deberá:
Transmitir seguridad y control
Informar de lo que ocurre y anticiparse a los procedimientos que van a
seguir
Utilizar un lenguaje comprensible
Dar sensación de control de la situación
Apoyo emocional
EL TRIAGE
Método para la clasificación de heridos en urgencias emergencias
“Se aplica al medio sanitario desde la medicina militar ante el gran número de bajas
en combate”
“Desde hace algún tiempo se incluye en el concepto la dispensación de atención:
asegurar la via aérea, control de las hemorragias externas”
Triar: Separa en grupos que usan medios y tratamientos distintos
Triage(del francés): Clasificar
TRIAGE
• Diferencia entre Clasificación y Triage
- Clasificación: según gravedad
- Triaje: además, según probabilidad de supervivencia (Problemas éticos)
CAUSAS
• En catástrofes se actúa frente a una desproporción de necesidades frente a
unos medios limitados de asistencia
• Es el método de obtener el máximo rendimiento de los medios
• Se prioriza el interés colectivo sobre el individual
• La situación es temporal
TRIAGE
La asistencia sanitaria en catástrofes debe seguir los pasos de la medicina
prehospitalaria
* Etiquetación
* Estabilización
* Evacuación
* DEPENDERÁ DE :
- Tipo y magnitud del desastre
- Número y calidad de heridos
- Cantidad y calidad de recursos
- Características del terreno
- Características de los heridos
• Normas
- Evitarevacuacion es indiscriminadas
- No retener a una víctima para realizar un tratamiento más completo
- Nunca evacuar en sentido retrógrado
- Se realizará triaje en cada punto de la cadena asistencial
Actuación I
El triaje se realiza mediante un reconocimiento y evaluación del estado de la
víctima mediante métodos sencillos
Actuación II
Se hará una valoración funcional de la conciencia, respiración y sistema
cardio-circulatorio (identificar causas de riesgo). Después se hará una clasificación
lesional
TRIAGE
TRIAGE
CRAMS
Circulación Respiración Abdomen/Tórax Motor Sonidos
2=RC normal 2=normal 2=blandos 2=normal 2=normales
o PAS>100
1=RC lento 1=anormal 1=tensos 1=resp. 1=confusos
o 85<PAS<100 al dolor
0=no RC 0=ausente 0=abdomen 0=no resp 0=inteligibles
o PAS<85 duro, tórax inestable ausentes
o lesión penetrante
• CRAMS
Escala mixta
Circulación, respiración, abdomen, tórax, movimientos y sonido
De 0 a 2 cada variable, de 0 a 10 inversamente proporcional con la gravedad
Características
• Es el primer paso, por delante de la estabilización y evacuación
• Rápido, completo, preciso y seguro
• Realizadopor personal sanitário ENTRENADO
• Hecho con serenidad, de forma organizada y con información de los
recursos disponibles
• Realizado mediante métodos muy sencillos
• Es un proceso dinámico (revisar continuamente)
Sistema Mettag
• Verde
• Amarillo
• Rojo
• Negro
• Sistema basado en el criterio de prioridad de evacuación a nivel superior de
asistencia
SISTEMA METTAG
Sistema START
Cataloga en:
Prioridad 1 - NH, NR pero solucionable
FR menor 10 o mayor 30, RC mayor 2 seg
Prioridad 2 - NH y resto normal
FR de 10 a 30, RC menor de 2 seg
Prioridad 3 - Si habla
*Deambulación: *Ventilación
- Anda DEMORABLE - RC + 2 seg
- No anda: Ventilación URGENCIA
*Liberar vía aérea: INMEDIATA
- No respira *RC - 2 seg
IRRECUPERABLE - Nivel conciencia
- Respira + 30 Respuesta verbal
URGENCIA ·negativa URGENCIA
INMEDIATA ·positiva DEMORABLE
Sistema Noto-Larcan-Huquenard
• UA, UrgenciasAbsolutas
- Extremasurgencias
- Primerasurgencias
• UR, UrgenciasRelativas
- Segundasurgencias
- Tercerasurgencias
Sistema Noto-Larcan-Huquenard
° Urgenciasvitales:
* EU
*U1
° Urgencias graves:
*U2
° Urgenciasleves:
*U3
*Lisiados
• Amarillos
-Fx de huesos largos cerradas y de huesos cortos abiertas
- Traumatismos craneales con Glasgow entre 9 y 14
- Luxaciones de grandes articulaciones sin compromiso
- Lesiones en ojos graves no penetrantes
- Traumatismo torácico y abdominal sin compromiso
- Quemaduras de 2º y 3º grado entre 10 y 30%
- Scalp moderado
- Grandes heridas no hemorrágicas o moderadamente hemorrágicas
- Heridas articulares profundas
- Blast ORL
- Intoxicaciones con manifestaciones cutáneas
• Verdes
- Traumatismos cerrados de extremidades
- Pequeñas heridas contusas
- Contusiones moderadas torácicas y abdominales
- Quemaduras inferiores al 10%
- TCE leve co Glasgow 14 - 15, con o sin conmoción
- Luxaciones de articulaciones pequeñas
* Urgencias sobrepasadas
Urgencias sobrepasadas
(desahuciados)
• Verdes
- PCR no presenciada
- Quemaduras de 2º y3º grado con una SC
superiores al 80%
- Hundimientos toraco-abdominales y craneales
- Estados preagónicos
TRIAGE
EXTREMAS URGENCIAS
Pacientes que requieren reanimación inmediata para lograr su evacuación
Representan alrededor del 10% de las víctimas atendidas
1. EXTREMAS URGENCIAS
• Distres respiratórios agudos:
- Hipovolemias por pérdidas masivas( externas, internas, quemaduras 2º y3º
grado de más del 50% de superficie corporal
- Normovolémico con intoxicación masiva, hipotermia profunda y hematomas
extradurales
- PCR presenciadas
PRIMERAS URGENCIAS I
Necesitan cuidados antes de la evacuación
Presenta riesgo de insuficiencia respiratoria o circulatoria
Necesidad de vigilancia durante el transporte
No demorar tto más de 6 horas
Representan el 20% de las víctimas atendidas
PRIMERAS URGENCIAS II
» Politraumatismos
» Traumatismos torácicos sin alteración respiratoria
» Traumatismos abdominales con hemorragia sin shock
» Heridas vasculares
» Fxabiertas de grandes huesos
» Grandes heridas musculares
» TCE en coma profundo
2. URGENCIAS RELATIVAS
SEGUNDAS URGENCIAS I
• Representan el 30% de las víctimas atendidas
• Su tto definitivo puede demorarse de 6 a 18 horas
• Evacuación sin un control especial
SEGUNDAS URGENCIAS II
¤ Fx. Cerradas diafisarias
¤ Fx. abiertas de huesos pequeños
¤ Heridas de partes blandas no excesivamente hemorrágicas
¤ Scalps moderados
¤ TCE con ligera clínica neurológica
¤ Quemaduras 2º y3º grado inferiores al 20% y superiores al 10% de SC
TERCERAS URGENCIAS I
• Patología cuyo tto puede demorarse 18 horas
• Representa un 40% de las víctimas atendidas
• Requieren escasos cuidados
• Posibilidad de transporte en sedestación
TERCERAS URGENCIAS II
Traumas cerrados de extremidades
Pequeñas heridas contusas
TCE con pérdida inicial de conciencia
Contusiones moderadas torácicas y abdominales
Quemadurasinferiores al 10%
3. URGENCIAS SOBREPASADAS
Víctimas con lesiones con pocas/nulas posibilidades de sobrevivir
¿Tratamiento paliativo?(administraran algésicos...)
Sólo aplicables en grandes catástrofes
URGENCIAS SOBREPASADAS
PCR no presenciada
Quemaduras de 2º y3º grado mayores al 80% de la superficie corporal
Hundimientos toraco-abdominales y craneales
Estados preagónicos
PROBLEMAS
Éticos
Organización material
De rendimiento:
*Gravedad y estado clínico
*Agravación o mejoría sin tratamiento
*Previsión de evolución bajo tto
TARJETAS DE TRIAGE
La tarjeta de triaje clásica tiene solapas con los colores, siendo el más grave
negro, el más proximal, y el más leve verde, el distal
Se cortan las solapas según prioridad
También se pueden colocar cintas de sujección de colores según prioridad
Helicóptero medicalizado:
Pacientes con tarjeta roja
Pacientes que precisen traslados a centros alejados del accidente
El triage junto al transporte sigue las reglas de las tres E o de las tres T:
Etiquetado-Estabilización-Evacuación
Triage-Tratamiento-Transporte
EL TRIAJE
Definición de triaje
Triar en Español es escoger, separar, entresacar. Dicho de las abejas: entrar y salir
con frecuencia de una colmena que está muy poblada y fuerte. En Español. RAE.
Triar. (De or. inc.). 1. tr. Escoger, separar, entresacar. 2. intr. Dicho de las abejas:
Entrar y salir con frecuencia de una colmena que está muy poblada y fuerte. 3. prnl.
Dicho de una tela: Clarearse por usada o mal tejida. 4. prnl. rur. Ar. Dicho de la
leche: cortarse.
Clasificación de triaje
Triaje en desastres
Se trata del proceso de clasificación tanto para los que acuden a un Servicio de
Urgencias, hospitalario o extrahospitalario. Entendemos por triaje de urgencias el
proceso de valoración clínica preliminar que ordena los pacientes antes de la
valoración diagnóstica y terapéutica completa según su grado de urgencia, de
forma que en una situación de saturación del servicio o de disminución de recursos,
los pacientes más urgentes son tratados los primeros, y el resto son controlados
continuamente y revaluados hasta que los pueda visitar el equipo médico. El triaje
de emergencias extrahospitalario tiene dos componentes: (1) Triaje telefónico,
entendido como el proceso de clasificación de los pacientes por el Centro
Coordinador o Regulador de Emergencias, con base en la valoración protocolizada
de su grado de urgencia, de forma que se establezcan los tiempos de espera
razonables para ser atendidos y tratados por el equipo sanitario y se active el mejor
recurso de atención para su caso y/o el mejor medio de transporte sanitario al
centro sanitario más adecuado, independientemente del orden de la demanda
asistencial; y (2) el Triaje de Emergencias, entendido como el proceso de
clasificación de los pacientes por un equipo sanitario de atención pre hospitalaria,
de acuerdo a la valoración protocolizada de su grado de urgencia, de forma que se
establezca los tiempos de espera razonables para ser atendidos y tratados por el
equipo sanitario y el mejor medio de transporte sanitario al centro sanitario más
adecuado.
En caso de que por falta de recursos no pudiera cumplirse con estos tiempos se
debería retriar, es decir volver a valorar la situación del paciente. Cabe señalar que
a nivel hospitalario el triaje es una actividad especializada de los servicios de
emergencia o urgencia, que se caracteriza por un registro escrupuloso de las
funciones vitales, escalas e índices diversos, los que son constantemente
evaluados para mejorar los resultados, evitando el sobretriaje o subtriaje,
asegurando la calidad de atención.
Triaje estructurado
1. DEFINICIÓN:
3. CARACTERÍSTICAS GENERALES:
4. PROCESO DE TRIAJE:
1º paso: TEP:
o Alteración de 3 lados del triángulo: nivel I
o Alteración de 2 lados del triángulo: nivel II
o Alteración de 1 lado del triángulo: nivel III
I II III IV SEMI- V NO
RESUCITACIÓN EMERGENCIA URGENCIA URGENCIA URGENCIA
DR moderada DR leve
DR severa
con DR sin DR
Traumatism
o torácico
Trauma torácico menor sin
con DR DR
Inhalación
tóxico
Tos persistente
DH severa DH moderada
(frio, ojos muy (irritable o
hundidos, decaído, boca
diminución seca, ojos
nivel algo hundidos)
Hemorragia
conciencia)
(exanguinating)
Hemorragia
menor
Hemorragia incontrolable
severa
incontrolable
Dolor Esguince,
articular/cojera contusión
+fiebre
Avulsión diente
definitivo
Inflamación
extremidad
(afebril)
Trauma dental
(fractura,
luxación)
Celulitis+
Exantema Celulitis Exantema
Fiebre local
purpúrico febril localizado
Herida
complicada:pro
funda/genitales
/afecta vasos o Herida Picadura
tendones simple:supe
rficial,
<10cm,
Masa Sospecha
inguinal/dolor ITU
(alteración
Retención en orina en
urinaria >24h Retención ambulatorio
urinaria>8h , disuria,
polaquiuria)
Parafimosis
Metrorragia
Metrorragia
severa
Sordera aguda
Dolor de Tos ronca
garganta con afonía, sin
babeo/estridor Hemorragia estridor
post IQ ORL (laringitis
leve)
Dificultad
tragar/dolor
garganta
posttrauma
Comportamient
o agresivo Agitado
Depresión
* Los pacientes con los siguientes motivos de consulta serán ubicados en zona
ambulatoria, aunque sean de nivel III, salvo que en el resto de la evaluación
correspondan a un nivel de mayor gravedad (TEP alterado, constantes muy
alteradas…)
- Lactante 3-36m con fiebre
- Cefalea aguda
- Vómitos y diarrea < 2 años
- Sospecha de apendicitis
- Rectorragia con constantes normales
- Pacientes dolor moderado por patología leve (dolor oído, dolor dental, dolor
de garganta, …)
- Yeso apretado
- Retención urinaria>8h
- Rechazo de tomas en lactante >1mes.
• En ausencia de otros criterios, el que más le duele es justo que sea atendido
antes (bien por enfermería para recibir analgésico en patologías menores o
por el médico)
• En todos los pacientes con dolor se ha de intentar hacer una evaluación
objetiva de este. Para ello han de usarse escalas de dolor que utilizada
conjuntamente con el motivo de consulta, permite asignar a los pacientes
con problemas similares en diferentes niveles.
ESCALA OBSERVACIONAL
ÍTEM 0 1 2
ANEXO II
CONSTANTES FISIOLÓGICAS
VENTANA REEVALUACIÓN
BIBLIOGRAFÍA
1. http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion10/capitulo171/capitulo171.htm
http://www.col.legidemetges.ad/sum/cursdetria.pdf
http://www.col.legidemetges.ad/sum/Triatge.html
http://www.enfermeriadeurgencias.com/
http://www.acmcb.es/societats/urgencies/quaderns/Qu26/P1.htm
www.seup.org/seup/becas/pdj/LubecacasenFleet.pd/
www.acem.org.au/open/document/triage.htm
http://www.sum.ad/Triage.html
http://www.sum.ad/Triage/EjemploPAT.pdf
http://www.sum.ad/termtriaje.pdf
http://www.sum.ad/Encuesta.pdf
http://www.sum.ad/pat.html
http://www.sum.ad/Triage.html
http://www.sum.ad/Gestion MAT.pdf
Gómez Jiménez J. Triatgeestructuratd’urgències. Model Andorra de Triatge
(MAT). Bases conceptuales del programa de ayuda al Triaje(ãweb_ePATversió
3.0â). (Revisado en junio 2003)
Gómez Jiménez J. Clasificación de pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias: Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y
emergencias 2003;15:165-175
Gómez Jiménez J,Torres Trillo M, López Pérez J,Jiménez Murillo L. Curso de
formación de triaje estructurado de urgencias y emergencias. Sistema Español
de Triaje (SET). Madrid.Manual de formación de la Sociedad Española de
Urgencias y Emergencias (SEMES);2004
2. Nuevo sistema de triaje en la unidad de pediatría del hospital de Cruces, puede
ser visto en la siguiente pagina web:
http://www.google.com.pe/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=20&ved=0
CG8QFjAJOAo&url=http%3A%2F%2Fextranet.hospitalcruces.com%2Fdoc%2Fad
juntos%2FDOCUMENTO%2520PR%25C3%2581CTICO.doc&ei=85obUdPEAoLa
9ATk8oDwCw&usg=AFQjCNELt9E9NxfF3k5aR2its1_WN29gNw&bvm=bv.42261
806,d.eWU
3. el triaje, puede ser visto en la siguiente pagina web:
www.es.goldenmap.com/Triaje
"Sistema Español de Triaje", ISBN 84-87450-86-5
"Clasificación de pacientes en los servicios de urgencias y emergencias: Hacia
un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias.",[2]
"Urgencia, gravedad y complejidad: un constructo teórico de la urgencia
basado en el triaje estructurado", [3]
"Triaje de Urgencias Hospitalarias. Grupo de Triaje Manchester", ISBN 84-609-
5536-2
"Emergencias y Desastres en el Perú", ISBN 9972-33-309-4