Historia clínica

Alumno: Luis Emilio Matamala Claro

25-10-2017 Hora: 9:30

Paciente: Lucila del Carmen Donoso Castro

Edad: 81 años
Rut: 3590366-k
Sala: 626-1

Paciente sexo femenino con antecedentes DM2, HTA, ambas diagnosticadas hace 15 años
en tratamiento y control. Fumadora no activa desde hace 30 años IPA 20. Con
antecedente de Deterioro Cognitivo leve diagnosticado hace 1 año y baja de peso de 15
kg en el mismo periodo.
Paciente presenta hace 6 meses disnea inexplicada de instalación insidiosa asociada a tos
irritativa, sin Ortopnea, sin DPN. En satisfactorias condiciones hasta hace 5 días, donde
presenta disnea de reposo, con tos productiva, sin fiebre, sin dolor.

Anamnesis remota:

Antecedentes mórbidos:

 Médicos: HTA y DM2 en tratamiento, no recuerda fármaco.

 Quirúrgicos: colecistectomía
 Traumáticos: (-)

Antecedentes Gineco-obstetricos: GAP(202).

Hábitos:

Tabaco: Fumadora crónica hasta los 50 años con IPA 20

OH: social
Drogas: (-)
Deposiciones: habitualmente 1 cada 3 días.
Micciones: 4-5 veces al día, nocturna (-)
Medicamentos: No recuerda droga ni dosis para HTA, DM.
Alergias: AINES
Vacunas: (-)
Alimentación: no consignada
Antecedentes Sociales: Vive con hija.
Antecedentes Familiares: no consignado
Examen Físico:

FC 75 RR2T FR 22 Sat 96% con FiO2 28% PA: no cuantificada T: 37.6 HGT 122
Peso: no cuantificado Deposiciones (+) Diuresis (+)

General: Paciente indiferente pero activo.

Consiente, lucida, Desorientada en tiempo. Bien hidratada y perfundida, cianosis (-), llene
capilar menor a 2 segundos

Cabeza y Cuello: Sin ingurgitación yugular, sin soplos carotideos. Mucosas hidratadas,
conjuntivas rosadas

Cardiaco: RR2T sin soplos

Pulmonar: MP disminuido con crépitos bibasales tipo”velcro”, a la percusión matidez

bibasal , patrón respiratorio torácico , sin uso de musculatura accesoria, sin alteraciones
morfológicas torácicas. Paciente no presenta espiración prolongada ni torax
hiperinsuflado.

Abdominal: RHA (+), blando, depresible, indoloro a la palpación. No se palpan masas ni

viceromegalias, sin signos de irritación peritoneal.

EESS: leve hipocratismo digital

EEII: Pulsos pedio presentes y simétricos, sin edema, sin signos de TVP

Diagnostico Sindromático:

 Síndrome de Condensación
 Deterioro cognitivo leve.

Diagnóstico diferencial:

 Enfermedad pulmonar Restrictiva.

 Enfermedad pulmonar Obstructiva
 Enfermedad neoplásica pulmonar

Diagnostico Etiológico:

 NAC
Plan terapéutico

Respiratorio: La paciente presenta una alta sospecha de NAC por signos clínicos de tos
productiva, crépitos y matidez bibasales. Signos imagenológicos RX presentan un patrón
de leve condensación bibasal en bases con volumen pulmonar disminuido y signos de
fibrosis. Laboratorio con leucocitosis 11500, PCR 28 , BUN/CREA 31/1.0 Na/K/Cl
146/4.8/101 Hto 45 Hb 14.4

Hospitalizar con diagnóstico de NAC ATS III ( >65 años , BUN>23 ) Iniciar terapia
antibiótica empírica con ceftriaxona 2 gr EV por 7 días. Realizar Hemocultivo, análisis de
esputo (gram y cultivo).

Una vez resuelto el cuadro agudo se sugiere realizar estudio de función pulmonar para
descartar /confirmar diagnósticos diferenciales ya que al ser fumadora de tan larga data
se podría asociar a EPOC por su Tos, expectoración y disnea, sin embargo no presenta
patrón de respiración espiratorio, ni hiperinflación torácica ni cianosis. Además, la RX
muestra pulmones levemente disminuidos en volumen y signos de fibrosis más examen
físico de hipocratismo y crepito tipo velcro lo que podría sugerir enfermedad pulmonar
difusa (fibrosis pulmonar), este último Dg. es probable entre los dos , ya que ambos son
mutuamente excluyentes.

Realizar: TAC torax AR, test de espirometria, test caminata de 6 minutos, laboratorio
inmunológico como aproximación inicial. TAC de tórax además entregara información
sobre sospecha de NEO pulmonar.

Neurológico: paciente evidencia deterioro de capacidades cognitivas superiores

(memoria), se debe profundizar con familia sobre antecedentes y clínica de la paciente
debido a su deterioro cognitivo para precisar mas su historia y tomar conducta.