Dirección Provincial de Educación Superior y Capacitación Educativa

Escuela Normal Superior “Gral. José G. Artigas”

Instituto Superior de Formación Docente N°117
3 de febrero 1810 – San Fernando -
T.E.: 4744-6381- e-mail: ensartigas@gmail.com
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FICHA PSICOFÍSICA
DATOS PERSONALES (LLENARLO COMPLETO)

APELLIDO:____________________________________NOMBRES:_________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO_______/_______/_______ EDAD:_______SEXO:_______ ESTADO CIVIL:________________________
DOMICILIO:_________________________________N°:______________________LOCALIDAD:__________________________
MAIL:__________________________________________________
TELÉFONO: (_______)__________________________ CELULAR: (_______)________________________________________

EXAMEN CLÍNICO
ESTADO ACTUAL (N - NORMAL O – OBSERVADO NE – NO EXAMINADO)
EVALUACION CLINICA (LO LLENA EL PROFESIONAL)

N O NE N O NE
1. CABEZA 9. ABDOMEN
2. CUELLO 10. HERNIAS-EVENTRACIONES
3. TORAX 11. UROGENITALES
4. PULMONES 12. COLUMNA
5. GLANDULAS MAMARIAS 13. EXTREMIDADES
6. CORAZON 14. SISTEMA NERVIOSO
7. EXAMEN VASCULAR PERIF. 15. MARCHA Y POSTURA
8. TENSION ARTERIAL
Describir en forma explícita y concreta toda anomalía (precediendo al comentario el N° de ítem)

CLINICA MÉDICA:

________________________
Fecha:___/____/____ Firma y Sello del Médico
OFTALMOLOGÍA:

________________________
Fecha:___/____/____ Firma y Sello del Médico
PSICOLOGÍA:

________________________
Fecha:___/____/____ Firma y Sello del Médico
ODONTOLOGÍA:

________________________
Fecha:___/____/____ Firma y Sello del Médico
RADIOLOGÍA:

________________________
Fecha:___/____/____ Firma y Sello del Médico
OBSERVACIONES:

________________________
Fecha:___/____/____ Firma y Sello del Médico
CONCLUSIONES:

Fecha:___/____/_____

_____________________________ ______________________
SELLO Firma y Sello del Médico
CENTRO DE SALUD / CLINICA / HOSPITAL

OPCIONALMENTE:
PUEDE ADJUNTAR INFORME DE: DECLARACIÓN JURADA, PLACA RX, INFORME DEL LABORATORIO Y PSICÓLOGO
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DECLARACIÓN JURADA

APELLIDO y NOMBRE:

DNI:
Enfermedades Neurológicas: Cefalea. Epilepsia Convulsiones. Pérdida de conocimiento. Derrames
cerebrales. Parálisis. Otros…
Enfermedades Visuales: Miopía. Astigmatismo. Presión ocular. Otros…
Enfermedades Auditivas: Zumbidos. Otitis a repetición. Disminución de la audición. Sordera. Uso de
audífonos. Otros….
Enfermedades respiratorias: Tuberculosis. Asma Bronquial. Alergias. Bronco espasmos. Neumonías. Otros…
Enfermedades Cardiacas: Palpitaciones. Infartos. Marcapasos. Presión alta. Indique que valor………
Dolor en el Pecho. Cardiopatía congénita. Otros…
Enfermedades Abdominales: Digestión Lenta. Gastritis. Ulceras. Afecciones de vesícula. Cálculos.
Hepatitis. Pancreatitis. Moviliza Intestino diariamente? SI, NO. Enfermedades renales. Cálculos.
Infecciones Urinarias a repetición. Hemorroides. ¿ha tenido pérdida de sangre?. Hernias.
Eventraciones. Apendicitis.
Enfermedades Ginecológicas: Menstrua mensualmente. Presenta flujo vaginal. ¿se ha realizado
Papanicolaou? ¿Cuándo? Colposcopia. ¿Cuándo? Mamografía. ¿Cuándo? Embarazos ¿Cuántos? Partos
¿Cuántos? Cesarías ¿Cuántos? Abortos ¿Cuándo? Hijos ¿Cuántos? Vivos ¿Cuántos? ¿Presento presión alta o
diabetes en el embarazo? Prolapsos. Tratamientos Hormonales. Tumores. Otros…
Enfermedades Metabólicas: Diabetes. Gota. Enfermedades de Tiroides. Colesterol Alto.
Enfermedades Locomotoras: Amputaciones. Malformaciones. Prótesis. Perdida de fuerzas. Hernias de
disco. Desviaciones de columnas.
Otras enfermedades:
Indicar Peso y altura:
Cirugías: ¿Cuáles y Cuando?
Fuma: ¿Qué? ¿Cuántos por día?
Bebe: ¿Qué? ¿Cuántos vasos?

¿consume tranquilizantes u otros

remedios? Vacunas: BCG. Hepatitis.
Antigripal. Otras.
Antecedentes Familiares
PADRE: Vivo. Fallecido. Enfermedades padecidas.
MADRE: Viva. Fallecida. Enfermedades padecidas.

Lugar y Fecha: Firma del Ingresante:

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CUESTIONARIO DE PSICOLOGÍA
(Deberá presentarse completo al momento de la entrevista).

Apellido y Nombre: __________________________________DNI: ____________________________

Edad: ______ Tarea: __________________________________________________________________

1. Padece o ha padecido crisis de: - Llanto

- Tristeza
- Angustia
Causas? ______________________________________________________________

2. Tiene o ha tenido episodios de insomnio? Los pudo resolver de alguna forma, cómo?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

3. Mencione experiencias traumáticas que le hayan sucedido:

____________________________________________________________________________________

4. A qué situaciones le teme? Ha buscado resolverlas de alguna forma:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

5. Sufrió golpes en la cabeza ? Motivo:____________________________________________________

____________________________________________________________________________________

6. Tiene o ha tenido convulsiones? Conoce las causas: ________________________________________

7. Reconoce tener conductas que lo ponen en riesgo? Cuáles?:_________________________________

___________________________________________________________________________________

8. Qué tareas realiza fuera del horario laboral?______________________________________________

___________________________________________________________________________________

9. Frente a situaciones estresantes qué síntomas tiene?________________________________________

10. Ha realizado Tratamiento: - Psicológico

- Psiquiátrico
- Neurológico
Cuándo?____________________________________________________________________________

11. Ha estado con tratamiento psicofarmacológico? En qué momento, causas que lo originaron:
_______________________________________________________________________________________
Medicación (Nombre y dosis administrada) ________________________________________________

12. Dentro de las tareas laborales que realiza, cuáles lo motivan y que preferiría no hacer:
___________________________________________________________________________________
_____
___________________________________________________________________________________

CONCLUSIONES:

Firma del Psicólogo Sello del Psicólogo.

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INFORME DE LABORATORIO
APELLLIDO y NOMBRE: Fecha:…./…../…….
DNI: EDAD: PESO (Kg): Talla: (m)

ANÁLISIS DE SANGRE

Hemograma: Análisis Químico:

(método: Contador hematológico automático) (método: Enzimático/cinético con autoanalizador)

Leucocitos/mm3………………. Glucosa…………………….. Mg/dl

Eritrocitos/mm3………………. Urea…………………………. Mg/dl
Hematocrito……………………. Ácido Úrico………………. Mg/dl
Hemoglobina………………….. %g/dl Creatinina…………………. Mg/dl
V.C.M…………………………….. u3 Clearence de creatinina………… Mg/dl
H.C.M……………………………. pg Colesterol Total………………… Mg/dl
C.H.M.C………………………….. % Colesterol HDL………………….. Mg/dl

Plaquetas/mm3………………….. Colesterol LDL………………….. Mg/dl

. Colesterol VLDL………………… Mg/dl
. Riesgo Aterogénico………………

Triglecéridos………………………. Mg/dl
Formula Leucocitaria:

Neutrófilos……………… %
Eosinófilos………………. % T.G.O…………………………… U/l
Basófilos…………………. % T.G.P…………………………… U/l
Linfocitos………………… % Fosfatasa Alcalina……….. U/l
Monocitos………………. % Gamma-GT…………………. U/l
Eritrosedimentacion:

1 hora………………………… mm

Marcadores serológicos para Sífilis:

V.D.R.L…….. TP-PA…………….
Marcadores serológicos para Chagas: H.A.I………..
A.P.G……….
E.I.A…………
I.F.I…………
ANÁLISIS DE ORINA
1. Examen Fisicoquímico 2. Examen microscópico
PH………………………….. Leucocitos……………………………..
Densidad…………………… Células epiteliales……………………
Proteínas…………………….. Glóbulos de pus……………………….
Glucosa………………………. Hematíes…………………………………
Hemoglobina……………….. Mucus……………………………………..
Cuerpos cetonicos…………… Cilindros………………………………..
Pigmentos Biliales…………….. Cristales…………………………………
Otros: Otros:

OBSERVACIONES

FIRMA Y SELLO