Resumo anamnese 1

1) Introdução

Anamnese significa trazer de volta à mente todos os fatos relacionados à doença e à

pessoa doente. Com isso, ela torna-se a parte mais importante e mais difícil da
medicina, pois é através dela que é estabelecida a relação médico-paciente. Além
disso, uma anamnese bem feita leva ao médico obter um raciocínio clínico esperado a
fim de obter decisões diagnósticas e terapêuticas corretas.

A anamnese pode ser conduzida de duas formas: a primeira, deixando o paciente

relatar livre e espontaneamente suas queixas sem qualquer interferência do
profissional, o qual apenas o ouve (EX: usada pelos psicólogos); a segunda,é também
chamada de Anamnese Dirigida, a qual o médico tem um esquema básico e conduz de
forma amais objetiva. Vale ressaltar que não importa a qual for escolhida, mas deve-se
interpretar o que foi dito pelo paciente e escrever as informações de forma coerente e
correlacionadas. Assim, a história clínica deixa de ser apenas o simples registro de uma
conversa e passa ser o resultado de uma conversação com um objetivo explícito,
conduzida pelo examinador e cujo conteúdo foi elaborado criticamente por ele.

Obs: Uma anamnese malfeita desencadeia uma série de consequências negativas, e

não adianta querer compensar as deficiências ali originadas com a realização de
exames complementares, por mais sofisticados que sejam. Isso só serve para piorar a
situação, pois exames mal solicitados quase sempre desorientam o médico, ao invés
de aponta-lhe o caminho certo.

Obs: Chame o paciente pelo nome, não use termos como “vozinho (a)” para idosos;
demonstre está atento ao que o paciente está falando; o tempo reservado para
anamnese distingue o médico competente do incompetente.

Obs: Anamnese pediátrica deve ser totalmente dirigida

2) Possibilidades e objetivos da anamnese

- Estabelecer condições para relação médico-paciente;

- Fazer a historia clínica e conhecer os fatores pessoais, familiares e ambientais

relacionados ao paciente;

- Estabelecer os aspectos do exame físico que merecem mais investigação;

- Definir a estratégia a ser seguida em cada paciente quanto aos exames

complementares;

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- Escolher procedimento(s) terapêutico(s) mais adequado(s) em função do(s)

diagnóstico(s) e do conhecimento global do paciente.

3) Semiotécnica da anamnese

Facilitar: através da postura, ações e palavras, o médico encoraja o paciente a relatar a

sua queixa.

Reflexão: é a repetição das palavras que o médico considerar as mais significativas

durante o relato do paciente.

Esclarecimento: o médico procura definir de maneira mais clara o que o paciente está
relatando.

Confrontação: consiste em mostrar ao paciente algo acerca de suas próprias palavras

ou comportamento.

Interpretação: o médico faz uma observação a partir do que vai notando no relato ou
comportamento do paciente.

Resposta empática: é a intervenção do médico mostrando “empatia”, ou seja,

compreensão e aceitação sobre alguma coisa expressa pelo paciente.

Obs: a resposta do paciente quase sempre nos coloca diante de um sintoma; é preciso
que se tenha entendido claramente o que ele quis expressar, pois a informação vem
na linguagem comum e o médico deve encontrar o termo científico; ao final da
anamnese o examinador estará em condições de definir o sintoma-guia de sua história
clínica, o qual é o sintoma ou sinal que permite recompor a história da doença atual
com mais facilidade e precisão.

Obs: Passos fundamental para anamnese: saber o que o paciente está sentido, quando
começou e sua evolução.

4) Esquema para análise de um sintoma

-Início: época, modo (gradativo ou súbito), fatores ou situações que desencadearam o

sintoma;

- Duração

- Características do sintoma na época em que iniciou: localização, intensidade, relação

da queixa com funções do organismo

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- Evolução: comportamento ao longo do tempo, modificações de suas características,

influência de tratamentos efetuados

- Relação com outras queixas

- Situação do sintoma no atual momento

5) Elementos componentes da anamnese

. Identificação: nome (abreviado), idade, sexo, cor/raça,naturalidade, estado civil,

profissão (atual e anteriores), local de trabalho, residência(atual e anteriores),
endereço, outros.

Queixa principal (QP): o que levou o paciente a procurar o médico, repetindo se

possível as expressões por ele utilizadas

História da doença atual (HDA): determine o sintoma-guia,marcando a época do seu

início e use-o como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas
com ele. Não esqueça de verificar se a história obtida tem começo, meio e fim. Vale
ressaltar que é nessa etapa que o médico interpreta o que o que foi falado pelo
paciente. Lembre-se, usar termos médicos.

Doenças preexistentes e medicamentos em uso: doença(s) que o paciente apresenta

no presente momento, mas que existia(m) antes da doença atual que motivou a busca
da assistência médica.

Antecedentes pessoais fisiológicos: desenvolvimento físico, início da puberdade,

menarca, sexarca, características do ciclo menstrual, etc.

Antecedentes pessoais patológicos: doenças sofridas pelo paciente, alergias,

operações, traumatismos

Antecedentes familiares

Hábitos de vida e condições socioeconômicas e culturais: alimentação, habitação,

ocupação atual e anteriores, atividade física, tabagismo, etilismo, drogas ilícitas,
condições econômicas, condições culturais, vida conjugal e ajustamento familiar.

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