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  Fecha aplicación
CUESTIONARIO PARA ESTUDIANTES PSC‐Y 
SECCIÓN PARA LLENADO POR EQUIPO:  
 

RBD              ‐     
Escuela  ( nombre ‐ sigla)   Comuna
 
                         
  CURSO (incluir 
letra): 
Profesor(a): 
 
  Iniciales  _____________________ 

profesor(a):   

(usar siempre la misma)    
 
nombre   

FAMILIA DEL NIÑO ES BENEFICIARIA DEL CHILE SOLIDARIO 1.SI (1) 2. NO (2)

 
 
Nombre del 
estudiante  Ap. Paterno  Ap. Materno  Nombres 
 
 

RUT                     _ Dirección:
 

 
 
 
A continuación, marca con un círculo la alternativa (sólo una) que represente mejor tu situación: 
 
a)  Actualmente, ¿vives con tu mamá y papá en el mismo  1) Sí, vivo con ambos (mamá y papá). 
hogar?  2) No, vivo sólo con mi mamá. 
3) No, vivo sólo con mi papá. 
4) No vivo con mis padres. 
 b) ¿Tienes una enfermedad que te hace faltar al colegio  1) SI 2) NO 
frecuentemente? 
c)  ¿Vives en el mismo hogar con un familiar que sigue un  1) SI  2) NO 
tratamiento médico especializado por enfermedad mental o 
psiquiátrica? 
d)  En tu tiempo libre fuera de la escuela  ¿participas  1) SI  2) NO 
frecuentemente en grupos organizados como clubes 
deportivos, agrupaciones culturales, agrupaciones de iglesia, u 
otros grupos? 
CUESTIONARIO
Por favor marca con un círculo la alternativa que corresponda mejor a lo que te pasa o cómo te 
sientes.