Restauraciones indirectas del sector posterior.

En aquellos dientes que han perdido gran cantidad de estructura dentaria coronaria, ya sea por la
presencia de caries o por fracturas de las mismas, no se puede realizar la restauración directa
mediante la colocación de resinas compuestas o amalgamas. En éstos casos debemos realizar otro
tipo de restauraciones, llamadas restauraciones indirectas: que son aquellas restauraciones, que se
realizan en un modela de yeso, requieren más de una sesión clínica y se fijan a la estructura
dentaria por medio de un agente de cementación.

Ventajas de la realización de la restauración en un modelo de yeso:

 Realización de una correcta forma anatómica.

 Devolver una adecuada relación de contacto.
 Lograr conseguir una buena armonía óptica.

Las restauraciones indirectas realizadas en el sector posterior, durante muchos años y actualmente,
son las restauraciones coladas de oro con aleaciones nobles, debido a que éstas tienen una alta
longevidad y presentan buenas propiedades al funcionar dentro de la boca. Sin embargo, estas
restauraciones no nos proporcionan estética; debido al desarrollo de la tecnología adhesiva y a la
mejora en las propiedades de las materiales de resina compuesta y de cerámica se ha permitido la
realización de éste tipo de restauraciones indirectas del sector posterior con estos materiales.

Indicaciones:

 Pacientes con bajo riesgo a caries

 Estética.
 Reemplazo de restauraciones por falla del material restaurador en cavidades medianas o
amplias.
 Lesiones de caries para cavidades clase II o clase VI medianas o amplias.
 Desgaste de la superficie oclusal por atricción o bruxismo.
 Nivelación del plano oclusal.
 Dientes tratados endodónticamente, donde se haya perdido cantidad considerable de
estructura dentaria.
 Márgenes ubicados supragingivales, para poder realizar el adecuado control del campo
operatorio con aislamiento absoluto.
 Todos los bordes cavitarios deben estar ubicados en esmalte.

Contraindicaciones:

 Pacientes con riesgo a caries alto.

 Lesiones de caries muy extensas.
 Espesores de esmalte insuficientes.
 Paredes gingivales en cemento dentario.
 Imposibilidad del control del campo operatorio, por medio del aislamiento absoluto.
 Dientes con corona clínica corta.
 Pacientes con hábitos parafuncionales. No es una contraindicación como tal, sino una
limitación, ya que podemos controlar al paciente con una férula ortostática de
recubrimiento total.
Ventajas:

 Excelente estética.
 Manejo y control sobre los contornos y contactos proximales.
 Control sobre los contactos oclusales.
 Mejor adaptación marginal.
 Se evitan los problemas inherentes a la contracción por polimerización.
 Mejores propiedades físicas.
 Protección de la estructura dentaria remanente.
 Estas restauraciones pueden ser reparadas.

Desventajas:

 Requieren más de una sesión clínica.

 Se necesitan realizar procedimientos de laboratorio.
 Costo elevado.
 El clínico debe tener un buen entrenamiento y una buena capacitación para realizar este tipo
de restauración.
 Preparación cavitaria menos conservadora.
 Técnica más sensible.
 No se admiten espesores delgados.

Clasificación de las restauraciones indirectas del sector posterior:

 Inlay: Netamente intracoronaria, abarcando una o dos capas del diente.

 Onlay: Extracoronaria, con protección de una o más cúspides o con protección completa de
la superficie oclusal.

Principios para la preparación cavitaria:

 Pricipios biológicos:

1. Se debe preservar la vitalidad pulpar.

2. Preservación de las estructuras periodontales.
3. Preservación de la estructura dentaria. Al encontrar socavados de dentina o esmalte sin
apoyo dentinario, podemos recurrir al vidrio ionomérico (más recomendable) o a la resina
compuesta para obtener el diseño cavitario necesario, sin desgastar tejido sano
innecesariamente.

 Principios mecánicos:

1. Preservación de la estructura dentaria.

2. Evitar los contactos oclusales en la interfase diente-restauración.
3. Integridad marginal.
4. Tallado con características de retención y resistencia.
5. Proporcionar la rigidez estructural, necesaria, del material de restauración, es decir, espesor
adecuado.
 Características de tallado:

 Diseñada de acuerdo a las condiciones del diente.

 Observar el espesor de las paredes, los rebordes marginales y la conservación de la vitalidad
pulpar.
 Paredes divergentes. Realizado con fresas troncocónicas lisas de punta redondeada o
piedras de diamante lisas de punta redondeada.
 Características de pulsividad. La restauración debe entrar y salir fácilmente.
 No se bisela el borde cavo superficial.
 Ángulos redondeados.
 Piso pulpar plano.
 Tener en cuenta los espesores para el material.
 Profundidad: desde el surco medial, de 1.5 a 2 mm.
 El cajón proximal debe ser divergente en sentido gingivo-oclusal y divergente en sentido
proximo-proximal, terminando el borde cavo en un ángulo recto.
 Espesores mínimos: 2 mm cajón proximal.
1.5-2 mm en la pared axial.
2mm mínimo en la longitud intercuspídea.

Es importante respetar las dimensiones que debe tener la preparación sobre todo en el espacio de
unión entre el cajón oclusal y el proximal, debido a que en ese sitio se van a crear altas tensiones,
sino se da un espesor adecuado la restauración podría fracturarse a ese nivel.

Presencia de cúspide de mantenimiento de céntrica debilitada: Se puede recurrir al recubrimiento

de la misma, para evitar la fractura por cargas oclusales, debido a que las tenciones producidas en
una restauración extracoronaria son menores que en una restauración intracoronaria. Debemos tener
esto en cuenta cuando la longitud de la distancia intercuspídea supera la mitad de la misma. Se
realiza con piedras de diamante troncocónicas punta redonda y debe ser divergente, en el sentido
interno vamos a tener una convergencia hacia oclusal y de ser posible 1 mm de espesor de material
en la línea de terminación del material.

RESUMEN:

Características de tallado inlay:

 Paredes lisas.
 Ángulos redondeados.
 Ángulo cavo superficial a 90 º, sin bisel.
 Pared axial del cajón proximal convergente hacia oclusal, de 6 a 10º.
 Paredes V L-P divergentes del cajón oclusal hacia oclusal, de 10 a 15º.
 Paredes V L-P del cajón proximal divergentes en sentido gingivo-oclusal de 10 a 15º, y en
sentido próximo-proximal.
 Profundidad mínima de 1,5 a 2mm.
 Amplitud mínima de 1,5 a 2 mm.
 Liberación completa del contacto proximal.
 Márgenes supragingivales en esmalte.

Características de tallado onlay:

  Paredes lisas.
 Ángulos redondeados.
 Pared axial del cajón proximal convergente hacia oclusal, de 6 a 10º.
 Márgenes supragingivales en esmalte.
 Paredes V L-P del cajón oclusal divergentes hacia oclusal, de 10 a 15º.
 Paredes V L-P del cajón proximal divergentes en sentido gingivo-oclusal de 10 a 15º, y en
sentido próximo-proximal.
 Profundidad mínima de 1,5 a 2mm.
 Amplitud mínima de 1,5 a 2 mm.
 Liberación completa del contacto proximal.
 Márgenes supragingivales en esmalte.
 Desgaste de las cúspides de mantenimiento de céntrica, de 2 mm.
 Desgaste de las cúspides no funcionales, en caso de ser necesario recubrirlas, de 1,5 a 2
mm.
 Línea de terminación en chaflán profundo, con un espesor mínimo de 1 a 1,5 mm.

Luego de terminar la preparación cavitaria, se debe realizar una protección temporal mientras se
confecciona la restauración, para: Mantener la estabilidad proximal y el espacio interoclusal.
Proteger el órgano dentino-pulpar.
Promueve la salud periodontal
Verificar la posibilidad de espacio para la restauración.
Este tipo de protección temporal, se hacen con resinas acrílicas, ya sea auto o
termopolimerizables, y existen varias técnicas para su realización:
 Sobre todo en el caso de restauraciones intracoronarioas, preparar la resina esperando que
empiece su proceso de polimerización y realizar un dadito con ella, aplicándolo en la
restauración eliminando los excesos y posteriormente se le da la forma definitiva (es la
menos recomendada).
 Se realiza una impresión de nuestro modelo encerado, posteriormente se realiza una matriz
de material termoplástico de vinil, con esto se realiza la copia del encerado; allí vamos a
colocar el acrílico y luego lo colocamos en la restauración, o aplicamos el acrílico
previamente prepolimerizado sobre la restauración y colocamos la matriz, luego la
retiramos recortamos excesos, hacemos el rebasado de la misma y la colocamos hasta
lograr un buen adaptado ( debe cementarse con cementos temporales no eugenólicos, ya
que interviene con la polimerización de la resina compuesta).

Selección de Material restaurador:

 Resinas compuestas: Estos materiales sufren una contracción por el proceso de polimerización,
que pudiera ocasionar fracturas o microfracturas cohesivas de la restauración, flexión de las
cúspides, fracturas o microfracturas del esmalte, provocando fisuras marginales en el borde cavo
superficial. En éste tipo de restauraciones, la polimerización de realiza fuera de boca, eliminando
los problemas de contracción por polimerización. Además de las ventajas proporcionadas como:
Realización de contornos adecuados, relación de contacto adecuada, mayor grado de conversión por
polimerización porque se pueden utilizar otros métodos para la polimerización (no sólo los
halógenos), mejores propiedades del material, estabilidad cromática a largo plazo, integridad
marginal y menor sensibilidad postoperatoria. Las resinas utilizadas para éste tipo de restauración
son las resinas híbridas o microhíbridas.
 Técnicas para la realización de la restauración indirecta con resina:

1. Técnica directa: se va a realizar directamente en la boca, se necesita una sola sesión

clínica, no necesitamos la toma de impresiones y se realiza en el consultorio. Se coloca un
material aislante a base de glicerina, en la preparación, y se empieza la confección de la
restauración con resina, primero en el piso pulpar y cajón proximal, se remueve con presión
con palanca y posterior a esto, se vuelve a aislar el diente y se coloca la restauración. Se va
confeccionando gradualmente, separándola del diente vecino con una matriz de celuloide y
una cuña de madera. La realización del contacto proximal, debe realizarse fuera de la boca
y luego se va adaptando a la restauración, posterior a la fotopolimerización, al remover la
estructura final de la restauración se pueden utilizar elementos adicionales para la
polimerización por calor a 120 - 125 º C por un tiempo de 7 a 15 minutos, dependiendo del
sistema.
2. Técnica indirecta: luego de la preparación cavitaria, se toma una impresión, se obtiene un
modela de trabajo y el procedimiento se realiza en el laboratorio fuera de la boca. Se
obtiene un mejor grado de conversión por polimerización, porque se utilizan elementos para
mejorar la polimerización. Una vez obtenida la restauración, se cementa en boca.
3. Técnica semidirecta o mixta: Combinación de las dos técnicas anteriores. Se va a realizar
sobre un modelo en el consultorio, en una o dos sesiones clínicas y es una alternativa a la
técnica indirecta. Se realiza la preparación, se toma la impresión con un material de silicona
por condensación, se realiza un modelo para troquel en polivinilsiloxano o silicona por
adición. Luego se confecciona la restauración, el troquel flexible permite la remoción fácil
del material del modelo de troque, se realiza el acabado y pulido y la cementación en boca.
Ventajas: Menor costo, menor exigencia clínica, permite obtener contornos y contactos
más exactos que en el método directo y permite ganar tiempo clínico en restauraciones
múltiples.
Desventajas: Mayor tiempo clínico del paciente en el sillón odontológico y el modelo
elástico no es tan confiable como los modelos de yeso.

 Resinas compuestas de segunda generación o cerómeros (ceramic optimized polymer): Son

resinas microhíbridas, con alto relleno cerámico submicrométrico de 0.05 a 0.8 µm. Con un alto
porcentaje en volumen entre 66-80 % en peso, lo que le da unas mejores propiedades mecánicas a
las resinas compuestas convencionales. Se polimerizan en unidades específicas provistas por el
fabricante y garantizan un mayor grado de conversión. La polimerización del material puede
realizarse por fotopolimerización más tratamiento térmico bajo presión, también en ausencia
completa de oxígeno mejora las propiedades por la pérdida de la capa inhibida de oxígeno, o en
presencia de otros gases como una atmósfera controla de de nitrógeno; y hay otro sistemas que
utilizan la polimerización a través de agua, calor y luz.
Combinan las propiedades de las cerámicas y las resinas compuestas. La fase inorgánica de
cerámica nos va a proporcionar una estética duradera, alta resistencia a la abrasión y alta
estabilidad. La fase orgánica de resina compuesta nos va a proporcionar un pulido mayor, adhesión
al agente de cementación, menor fragilidad, facilidad de adaptado y posibilidad de reparación.

 Cerámicas: Ventajas: Proporciona una excelente estética, traslucidez similar al esmalte, buena
adaptación marginal, refuerzo a la estructura dentaria, es biocompatible, no reacciona con la
mayoría de los líquidos álcalis o ácidos, coeficiente de expansión térmica similar al del la estructura
dentaria, excelente estabilidad del color y resistencia al desgaste. Desvantajas: material de
naturaleza frágil. Sistemas cerámicos: Cerámicas basadas en sílice: cerámicas feldespáticas,
cerámicas feldespáticas reforzadas con leucita, cerámicas vítreas (disilicato de litio).Cerámica de
óxido de aluminio, cerámica de óxido de aluminio infiltradas con vidrio, cerámicas de óxido de
aluminio y magnesio.
Se realizan en el laboratorio por técnica de escaneo de la preparación y fresado mecánico o por
técnica de la cera perdida.
Pasos: Preparación dentaria: eliminación de la caries, colocación de base cavitaria, tallado. Se toma
una impresión de análisis, impresión definitiva, impresión de la arcada antagonista y registros
intermaxilares. Vaciado de la impresión y confección en el troquel que nos permite: libre acceso a la
zona proximal, posibilita la reconstrucción adecuada de la cara proximal, adaptación del margen del
piso gingival y generación de la relación de contacto con el diente antagonista. Se le debe dar las
indicaciones al laboratorio, primera prueba en el modelo (si llega a todos los márgenes, buena
relación de contacto y oclusión), prueba de restauración en boca, adaptación, cementación con
cementos resinosos preferiblemente de curado dual: utilizando aislamiento absoluto, grabado
ácido, lavado, y técnica adhesiva, se realiza el arenado de la superficie interna de la retauración con
partículas de óxido de aluminio de 50 µm a través de dispositivos de aire abrasivo, si la restauración
se contamina con saliva u otro fluido orgánico debemos hacer una limpieza de la superficie con gel
de ácido fosfórico al 37% durante 15 seg (o en un baño de isopropanol) para retirar los restos de las
partículas de óxido de aluminio y los contaminantes,se lava y se seca, se coloca el adhesivo y se
hace la cementación.

En el caso de cerómeros: Se realiza el arenado con óxido de aluminio, se aplica el baño con
isopropanol, limpieza de la superficie con gel de ácido fosfórico al 37% durante 15 seg, se lava y se
seca, y se aplica el adhesivo. Esta totalmente prohibido el uso de ácido fluorhídrico en éste tipo
de restauraciones, porque vamos a causar un degradación del material perjudicando el éxito
clínico de la restauración. El uso de agentes de silanización es opcional, depende de las
indicaciones del fabricante.

Cerámicas de óxido de silicio: se realiza la prueba final antes del tratamiento de la superficie y
se deben utilizar guantes libres de polvo de almidón o tomar la restauración con otro tipo de
instrumental, para evitar disminuir los valores de resistencia de unión. Si la restauración se expuso a
algún contaminante ácido fosfórico al 37% por 15 seg, solo va a limpiar la superficie de la
restauración y la va a activar para recibir su tratamiento sin crear ningún tipo de microrugosidades
rugosidades. La manipulación debe ser cuidadosa para evitar fracturas. Luego hacemos el
tratamiento de la superficie, puede ser con ácido fluorhídrico al 4,9 a 9,6% por 60 o 90 seg teniendo
precaución al utilizarlo de protegernos a nosotros y al paciente, ya que tiene efectos cáusticos, otra
opción es el bifluoruro de amonio durante 60 seg o Bifluorurofosfato acidulado 10 min.; luego va a
haber una pequeña degradación de la superficie, creando microvellosidades que harán una traba
micromecánica con el agente de cementación, esto va a dejar precipitado contaminando la
restauración por eso se debe colocar en un baño de isopropanol al 95%de 4 a 5 min se coloca una
solución activa de silano y se permite la evaporación del solvente; se aplica el adhesivo sobre la
restauración y finalmente el cemento resinoso.
 Cerámicas basadas en óxido de aluminio: se realiza la prueba final antes del tratamiento de la
superficie y se deben utilizar guantes libres de polvo de almidón. Si la restauración se expuso a
algún contaminante ácido fosfórico al 37% por 15 seg, se realiza el arenado de la superficie interna
de la retauración con partículas de óxido de aluminio de 110 µm a una distancia de 10 mm
perpendicular a la superficie durante 13 seg, se retiran los residuos de óxido de aluminio en un baño
ultrasónico con isopropanol, se aplica el silano siguiendo las indicaciones del fabricante. Aplicación
del adhesivo y cemento resinoso convencional o un cemento que contenga en su composición
esteres fosforados (ya que se une químicamente a los óxidos metálicos) durante el tiempo que
indique el fabricante. Se realiza una primera polimerización durante 3, 5 o 10 segundos y
removemos los excesos grandes de los márgenes con hilo dental para prótesis fijas en sentido
ocluso-gingival, debemos asentar con un instrumento romo. Se realiza la polimerización final,
según el fabricante, por unos 40 a 60 seg por todas las caras de la restauración y del diente. Si
quedan excesos, se pueden utilizar piedras de diamante de grano fino o ultrafino de punta fina o
bisturí de hojas curvas nº 12, otros autores recomiendan curetas para raspados radiculares. Pulido
con puntas siliconadas, previa remoción del aislamiento. Ajuste de la oclusión, utilizando papelde
articular y piedras de diamante de grano fino o ultrafio o fresas multihojas si son resinas o
cerómeros. Si es cerámica, gomas específicas para este tipo de cerámicas y antes de la cementación
debemos tenerlas en nuestro material de trabajo (sino no cementar).

Conclusiones:

 Son restauraciones que nos proporcionan estética, duraderas; si se realizan con una técnica
minuciosa.
 Debemos respetar los espesores para el material.
 La cementación: es importante el material restaurador que estamos utilizando.
 El 90% del éxito clínico de ésta restauración depende de la cementación.