AFECTAREA NEUROLOGICA SI PATOLOGIA SOMNULUI

La pacientul cu afectare renala, uremia se poate asocia cu semne de afectare nervoasa atat
centrala cat si periferica. Odata cu initierea dializei, doar o parte din manifestarile neurologice
ale uremiei cronice se estompeaza, in ciuda unor parametrii de eficienta ai dializei in limite
normale. Principalele tulburari neurologice intalnite la pacientul hemodializat sunt reprezentate
de: encefalopatia uremica, sindromul de dezechilibru de dializa, hemoragia intracerebrala,
convulsiile si anomalii ale somnului.

TUBURARI ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Aceste manifestari se instaleaza de obicei brusc fiind cauzate fie de uremia severa in absenta
dializei sau in cazul unei dialize ineficiente, fie legate de tulburari metabolice in timpul sau dupa
dializa sau legate de o afectare cerebro-vasculara (accident vascular cerebral ischemic sau
hemoragic).

1. Encefalopatia uremica

Reprezinta simptomul principal al uremiei netratate, manifestandu-se prin iritabilitate, modificari

de comportament,afectari ale statusului cognitiv, iar in stadii avansate, prin dezorientare, stare
confuzionala, delir si coma. La aceste manifestari clinice se pot asocia mioclonii, flapping
tremor, accentuarea refexelor osteo-tendinoase. Aceste manifestari necesita un diagnostic
diferential cu infectii ale sistemului nervos central (meningite, encefalite), cu encefalopatia
hipertensiva, cu hemoragia subarahnoidiana sau subdurala, cu intoxicatia medicamentoasa (ex:
cefalosporine, derivati morfinici, etc.). Pentru diagnsticul diferential sunt utile efectuarea
electroencefalogramei, potentiale evocate, examenul lichidului cefalo-rahidian in caz de
suspiciune de meningita sau coputer-tomografie/rezonanta magnetica cerebrala in caz de
suspiciune clinica de accident vascular cerebral recent sau pentru evaluarea stadiului de afectare
organica cerebrala. Din punct de vedere terapeutic, encefalopatia uremica se diferentiaza de toate
aceste afectiuni prin faptul ca se amelioreaza la cateva zile dupa initierea hemodializei.

2. Sindromul de dezechilibru de dializa

Reprezinta un sindrom potential amenintator de viata datorat unei reactii sistemice (predominant
cu manifestari neurologice) care se poate produce in cursul sedintei de hemodializa sau imediat
dupa incheierea acesteia. Manifestarile principale, intr-o prima faza, sunt reprezentate de greata
severa, varsaturi, cefalee intensa si agitatie. Cefaleea este cel mai frecvent simptom, apare la
70% din pacienti, pulsatila si bilaterala, simuland atacul migrenos. Celelate simptome au o
incidenta mai redusa, de doar 5-10 %, in special la pacientii cu sedinte rapide de dializa sau in
cadrul primelor sedinte. De obicei survin la 3-4 ore de la debutul manevrei si persista mai multe
ore. Ulterior pot apare obnubilare, convulsii si coma. Cauza SDD pare sa fie edemul cerebral sau
conform ultimelor studii, unei secretii inadecvate de hormon antidiuretic. In urma reduceri
rapide a nivelului sanguin al unor substante osmotic active (ale unor solviti) in cursul sedintei de
dializa, plasma sangvina devine hipotna in rraport cu tesutul cerebral, ceea ce determina trecerea
apei din sange in creier. Variatiile bruste ale pH-ului in lichidul cefalo-rahidian par sa joace de
asemenea un rol in geneza SDD. SDD apare exclusiv in cazul primelor sedinte de hemodializa
efectuate prea energic, la pacientii cu retentie azotata importanta (tipic, la pacientii cu coma
uremica). Deoarece numarul pacientilor adresati extrem de tarziu nefrologului a scazut, iar
pericolul de declansare a acestui sindrom este bine –cunoscut medicului de dializa, frecventa
acestor cazuri s-a redus considerabil in ultimul deceniu.

Manifestarile clinice ale unui SDD minor (cefalee, agitatie, crampe si intoleranta digestiva) sunt
nespecifice, putand fi datorate unor multiple alte cauza. Totusi, contextul clinic al unui pacient la
primele sedinte de HD, cu retentie azotata foart importanta, este sugestiv.

Dezechilibrul de dializa necesita un diagnostic diferential cu dezechilibre metabolice

(hipercalcemia, hipoglicemia, hiponatremia) accidentul vascular cerebral ischemic sau
hemoragic, hipotensiune cauzata de ultrafitrare excesiva, aritmii cardiace, infarct miocardic sau
soc anafilactic.

Tratamentul SDD

Tratamentul SDD se adreseaza simptomelor. Se va reduce debitul fluxului sanguin, pentru a

reduce eficienta dializei, eventual se va opri prematur sedinta de HD. Utilizarea solutiilor
hipertone pot amenda frecvent simptomatologia..

In cazul unor manifestari severe, cu stare confuziva, convulsii si coma, sedinta de HD va fi oprita
imediat. Se va face diagnostticul diferential al SDD, in principal cu alte complicatii neurologice
severe (hemoragii intracraniene, accidente vasculare ischemice, complicatii metabolice, etc.)
instalate brusc. Managementul convulsiilor consta in mentinerea patentei cailor aeriene,
recoltarea de probe biologice (glicemie, calcemie, alti electroliti), administrarea de diazepam i.v.
lent 5-10 mg. Dozele pot fi repetate la interval de 5 minute, fara a depasi doza totala de 30 mg.
Fenitoina este de asemenea utila ca anticonvulsivant (15 mg/kgc), cu riscul dezvoltarii
bradicardiei sau a blocurilor atrio-ventricuare.

Preventia SDD

Principiul general al preventiei SDD este evitarea unei sedinte de hemodializa agresiva la un
pacient incident in dializa. Reducerea propusa a ureei plasmatice la prima sedinta de dializa nu
trebuie sa depaseasca 40%. La pacientul uremic cu hipernatremie se vor utiliza concentratii
crescute crescute de Na+ in lichidul de dializa, corectia hipernatremiei urmand sa se efectueze
ulterior, de exemplu cu ser glucozat. La pacientul normonatremic, la primele 2-3 sedinte de HD
se vor utiliza concentratii ale Na+in baia de dializa de 140 mmol/l, iar ale glucozei de cel putin
200 mg/dl. La pacientii cu mare risc de SDD poate vi utilizata o concentratie foarte crescuta de
N+: 145-150 mmol/l in primele doua ore de dializa, cu reducerea progresiva a concentratiei
sodice in lichidul de dializa. Nivelul ridicat al sodiului in baia de dializa va contracara efectele
osmotice ale reducerii bruste a ureei (si a altor solviti) din lichidul de dializa. De asemenea sunt
utilizate filtre mici, debite mici(sange si dializat) sau flux sanguin si dializat la nivelul filtrului de
dializa dispus concurent si nu in contracurent ca in cazul dializei cronice.

3. Hemoragia intracraniana

Reprezinta o complicatie grava, care poate fi precipitata de tratamentul anticoagulant, necesitand

diagnostic diferential cu sindromul de dezechilibru intradialitic.

Cele mai frecvente sunt hemoragiile subdurale, insa localizari hemoragice subarahnoidiene sau
intraparenchimatoase pot aparea de asemenea. In trecut acestea erau atribuite sindromului de
dezechilibru intradialitic, raportandu-se incidentte de pana la 3-4 %, totusi ultimele studii
contesta tot mai mult acest tip de etiologie. Aceasta complicatie trebuie banuita la toti pacientii
cu boala polichistica renala la care se instaleaza cefalee brusca sau varsaturi datorila asocierii
bolii polichistice cu anevrismele la nivel cerebral.

Managementul hemoragiei intracerebrale este similar cu cel pentru populatia generala,

incluzand:

 Evaluarea clinica neurologica;

 Asigurarea stabilitatii hemodinamice, permeabilitatii cailor aeriene, oxigenoterapie la
pacientii hipoxici;
 Efectuare de electrocardiograma si probe sanguine (hemoleucograma, enzime cardiace,
electroliti, uree, creatinina, plicemie, timpi de coagulare, probe hepatice);
 Computer-tomografie cranio-cerebrala;
 Punctie lombara daca este suspectata hemoragie subarahnoidiana si CT-ul cerebral este
negativ sau RMN care prin tehnicile noi (ex. Gradient echo) poate identifica cu mare
acuratete prezenta colectiei sanguine intracraniene;
 Screening toxicologic (cocaina, amfetamina);
 Gaze arteriale la pacientii cu hipoxie;
 Masuri de scadere a presiunii intracerebrale: a) ridicarea capului intr-un unghi de 30 de
grade, dupa ce hipovolemiaeste exclusa; b) manitol administrat intra-venos – bolus de
1g/kgc urmat de 0,25-0,5 g/kg la fiecare 6 ore timp de maxim 48-72 ore; c) cateterism
intraventricular pentru drenajul lichidului cefalorahidian(in caz de hemoragii
subarahnoidiene sau efractii intraventriculare ale hemoragiilor parenchimatoase care
dezvolta hidrocefalie); d) anestezie cu barbiturice, reducandu-se astfel metabolismul
cerebral si consecintele neuronale ale hipoxiei; e) masuri de scadere a tensiunii arteriale
(nu mai putin de 130 mmHg pentru TA sistolica), cu reducere elenta (cu 25% in 24 ore);
  Efectuarea sedintei de hemodializa fara heparina;
 Administrarea de hemostatice precum factorul VII a recombinat, in afara de vitamina K
(cu exceptia asocierii supradozarii de anivitamine K);
 Uneori, in special in cazul hemoragiilor subarahnoidiene este necesara preventia
infarctului cerebral datorat spasmului arterial determinat de prezenta sangelui si a
produselor intermediare de metabolizare ale acestuia cu administrare de blocanti calcici (
ex. Nimodipina);
 Tratament chirurgical pentru evacuarea hematoamelor subdurale/intraparenchimatoase
conform unor criterii clare.

4. Convulsiile

Reprezinta o patologie care poate aparea la pacientul dializat, avand o etiologie multifactoriala
precum:

 Encefalopatia uremica;
 Dezechilibrul de dializa;
 Intoxicatia cu aluminiu;
 Encefalopatia hipertensiva;
 Hemoragia/infarctul cerebral;
 Sevrajul etanolic;
 Cauze metabolice (hiper- sau hiponatremia, hipoglicemia, hipocalcemia);
 Anoxia (aritmii, anafilaxie, hipotensiune severa, embolismul aeric);
 Epilepsia preexistenta.

Managementul convulsiilor cuprinde pe de o parte o evaluare atenta clinco-biologica, imagistica

(computer-tomografie sau rezonanta magnetic) simelectrofiziologica pentru diagnosticul
etiologic al acestora. De asemenea, o alta pate a managemantului o constituie masurile
preventive si tratamentul curativ.

Preventia

Cuprinde un set de masuri ce vizeaza:

 Identificarea pacientilor susceptibili de a dezvolta convulsii (alcoolici cronici, pacientii

cu episoade anterioare de convulsii, hipertensiunea severa, leziuni preexistente cerebrale,
etc.);
 Limitarea duratei si a fluxului sanguin la primele sedinte de dializa;
 Mentinerea unui sodiu in dializat mai mare decat natremia pacientuui;
  Utilizarea unui dializat cu 1,75 sau 2 mmol/l calciu la cei cu hipocalcemie severa;
 Controlul atent al hipertensiunii arteriale;
 Doze adecvate de medicatie cu risc “epileptogen” – penicilinele, cefalosporinele,
meperidona, teofilina, antidepresivele triciclice litiumul si metoclopramidul.

Tratamentul include:

 Oprirea sedintei de hemodializa;

 Asigurarea permeabilitatii cailor aeriene superioare, plasare pacientului intr-un mediu
“sigur” (pericol de traumatisme) cu evitarea aspiratiei(decubit lateral) existand riscul
crescut al varsaturilor (contractiile abdominale din timpul convusiilor, dezechilibrul
ionic, etc.);
 Corectarea eventualelor anomalii biologice (hipoglicemie, hipocalcemie, hipo-
/hipernatremie);
 Diazepam (5mg i.v.), iar in caz de persistanta se pot repeta administrarile la fiecare 5
minute pana la o doza totala de 30 mg.

Dupa un episod de convulsii fara o cauza tratabila complet (ex. Epilepsia, tumori
expansive cerebrale inoperabile, etc.) se impune un tratament de durata, acesta constand in
administrarea cronica de carbamazepina, acid valproic sau fenitoina (Tabel 1). Carbamazepina si
acidul valproic se administreaza la pacientii hemodializati in doza de 75-100 % fata de doza
normala.

Carbamazepina nu este dializabila decat intr-o proportie mica, in timp ce acidul valproic
este dializabil dar in cazul dializoarelor high-flux. Sunt discutate tot mai mlt anticonvulsivantele
de noua generatie, avand avantajul unui profil de siguranta mult mai sigur. Astfel,
carbamazepina, care este blocant al canalelor de Na necesita prudenta la pacientii cu dezechilibru
electrolitic im;portant, avand si risc hepatotoxic si de depresie medulara, prezente si in cazul
valproatului.

Doza normala Doza HD Dializabil

Carbamazepina 600-1600 mg 100% Nu
Clonazepam 0,5-20 mg 100% Nu
Diazepam 5-10-30 mg i.v. 50-100% Nu
Fenobarbital 60-200 mg 75% Da
Fenitoina 300-600 mg 100% Partial
Acid valproic 750-2000 mg 75-100% Partial
Vigabatrin 2000-4000 mg 25% Partial

Tabelul 1. Dozele principalelor anticonvulsivante la pacientul dializat

 5. Anomalii ale somnului
Tulburarile somnului apar la aproximativ 50% din pacientii dializati si se manifesta in
special prin insomnii care pot duce la somnolenta diurna, aceasta fiind frecvent independenta
dea nxietate sau depresie. Disfunctiile hipnice pot interfera cu functiile cognitive, parametrii
afectivi si afecta calitatea vietii.

5.1 Apneea de somn

Studiile utilizand polisomnografia au demonstrat faptul ca apneea de somn apare la 50-

70% dintre pacientii cu tulburari ale somnului. Apneea de somn se clasifica in obstructiva,
centrala si mixta.
Apneea de somn obstructiva este secundara unui colaps al tractului respirator superior in
timpul somnului. Afecteaza aproximativ 4% dintre barbati si 2% dintre femeile din populatia
generala. Identificarea apneei de somn obstructive are o importanta deosebita deoarece aceasta se
asociaza cu o morbi-mortalitate crescuta. In apneea centrala, cauza este o disfunctie a centrilor
respiratori de la nivel cerebral.

5.2 Sindromul picioarelor nelinistite

Reprezinta un fenomen frecvent intalnit la cei dializati. Pacientii o descriu ca fiind o

senzatie iritativa, de disconfort in portiunea distala a membrelor inferioare, senzatie ce se
amelioreaza odata cu deplasarea acestora, aparand o nevoie imperioasa de miscare (acatisie).
Aceste simptome apar de obicei in repaus, inainte se a adormi. Etiologia este complexa, printre
factorii incriminati dominand prezenta polineuropatiei. Este frecvent subestimata de catre
clinicieni, fapt regretabil, deoarece poate raspunde prompt la administrarea de agonisti
dopaminergici.
5.2.1 Diagnosticul
Se stabileste pe baza simptomatologiei descrise de pacient precum si prin intermediul
studiilor polisomnografice (in cazul apneei de somn). Polisomnogafia reprezinta tehnica prin
care se inregistreaza simultan electroencefalografia, electrooculografia si electrocardiografia
impreuna cu monitorizarea zgomotelor emise in timpul somnului, efortul respirator saturatia in
oxigen.
5.2.2 Tratamentul
Prezenta tarelor multiple si a bolii renale avansate ce limiteaza utilizarea multor agenti
terapeutici, impune acordarea unei atentii sporite metodelor nonfarmacologice de tratament.
Astfel, corectia tulburarilor cognitive si de dispozitie, controlul greutatii (obezitatea asociindu-se
frecvent cu apneea de somn), consilierea psihologica a unui pacient supus unor manevre
terapeutice invazive pe termen lung amelioreaza atat complianta la tratament cat si reducerea
dozelor farmacologice, dar si a impactului asupra calitatii vietii pacientului. Bolnavii vor fi
ajutati sa constientizeze simptomatologia si indemnati sa-si identifice posibilitatile de evitare a
factorilor declansatori ai tulburarilor mentionate (prin completarea unor “jurnale” de somn,
realizarea unor activitati recreative in orele premergatoare acestuia, tehnici de relaxare, etc.)
Pentru apneea obstructiva de somn inca nu s-au identificat agenti farmacologici cu
adevarat eficienti pe loturi semnificative de pacienti. Benzodiazepinele sunt contraindicate in
acest caz datorita riscului de depresie a centrilor respiratori sau a desaturarii. Dializa nocturna
pare sa amelioreze simptomatologia, fara a se cunoaste inca mecanismul fiziopatologic exact.
Ventilatia non-invaziva cu presiune pozitiva tip C-PAP/BiPAP a fost raportata ca fiind benefica
in cazul pacientilor cu apnee obstructiva sau centrala, insa problema principala o reprezinta
complianta scazuta la tratament.
In cazul sindromului picioarelor nelinistite, tratamentul cuprinde masuri simple precum
evitarea consumului de alcool, cafea sau alte excitante neuronale, precum si administrarea de
benzodiazepine (clonazepam - Rivotril® 0,5 mg/zi) sau precursori dopaminergici (ex. Sinemet®
25/100 mg/zi). Agonistii cu durata mai lunga de actiune – ropinirolul (Requip®) sau
pramipexolul (Mirapexin®) tebuie utilizati cu precautie la pacientii hemodializati.